Diagnostic et traitement de l'insuffisance cardiaque - R Habbal - fmpc
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Diagnostic et traitement de
l’insuffisance cardiaque
R HabbalConséquences hémodynamiques
Tableaux MultiplesConséquences hémodynamiques
• Signes fonctionnels
– Dyspnée, Douleurs thoraciques, palpitations,
perte d’appétit,
• Examen
– Œdème des MI, gros foie, ascite, TVJ,
– PA basse, pâleur , cyanose, Râles crépitants,
épanchement pleural, Br de galop, souffle d’IMFormes cliniques • Insuffisance cardiaque aigue : OAP • Insuffisance cardiaque par dysfonction systolique ou à fonction systolique conservée (diastolique). • IC à débit augmenté ou abaissé. • IC aiguë ou chronique. • IC gauche, droite ou globale.
Insuffisance cardiaque gauche
Signes fonctionnels et généraux
• Dyspnée d’effort à quantifier
– Classe NYHA
– épreuve de marche des 6 minutes
• Dyspnée de décubitus : orthopnée
• Dyspnée paroxystique nocturne: OAP ou
formes frustes.
• Toux, hémoptysie.
• Altération de l’état général, amaigrissementClassification de la NYHA
• Stade I : patient asymptomatique
• Stade II : dyspnée pour des efforts inhabituels
• Stade III : dyspnée pour des efforts de la vie
quotidienne
• Stade IV : dyspnée permanente de repos et
s’aggravant au moindre effortInsuffisance cardiaque gauche
Signes physiques
• Déviation du choc de pointe.
• Tachycardie.
• Pouls pincé voire alternant.
• Bruit de galop.
• Souffle d’IM fonctionnelle.
• Signes pulmonaires: râles crêpitants, signes
d’épanchement pleural.Insuffisance cardiaque droite
Signes fonctionnels
• Hépatalgie d’effort.
• Hépatalgie spontanée.
• Hépatalgie permanente.
• Dyspnée fréquente en rapport avec l’étiologie.Signes physiques de l’IC droite (1)
Signes cardiaques
• Signes de dilatation du VD
– Harzer : chambre de remplissage
– Soulèvement infundibulaire: chambre
– d’éjection.
• Tachycardie.
• Galop xiphoïdien présystolique.
• Souffle d’insuffisance tricuspidienne
fonctionnelle.
• Signes d’HTAPSignes physiques d’IC droite (2)
Signes périphériques
• Turgescence jugulaire.
• Foie cardiaque.
– hépatomégalie douloureuse,
– donnant un reflux hépato-jugulaire
– foie accordéon.
• Dans les formes chroniques : subictère,
splénomégalie, OMI, oligurie, cyanose.Electrocardiogramme • Absence de signes spécifiques * bloc de branche gauche * surcharge ventriculaire gauche • Dépistage des troubles du rythme. • Un ECG normal possède une grande valeur prédictive négative ( >95% ) et doit en pratique faire remettre en cause le diagnostic.
Radiographie pulmonaire • Cardiomégalie, volume cardiaque normal en cas d’insuffisance cardiaque aiguë ou parfois dans l’ insuffisance cardiaque diastolique. • Signes d’hypertension veino-capillaire; • Importance de la durée et de la sévérité de la dysfonction VG.
Echocardiogramme
Examen complémentaire essentiel pour
le diagnostic, le mécanisme et l’étiologie
• Appréciation de la fonction systolique.
• Appréciation de la fonction diastolique.
• Renseignements étiologiques.
• Appréciation des pressions pulmonaires.
• Echogénicité souvent médiocre chez le
bronchopathe chronique.Estimation des diamètres VG
Evaluation échocardiographique de la
fonction systolique VG
• Mesure des diamètres diastolique et
systolique du VG.
• Pourcentage de raccourcissement du petit axe
insuffisant en cas de trouble segmentaire de la
contractilité.
• La fraction d’éjection VG est le paramètre le
plus important (méthode de Simpson).
• Variabilité interobservateur.Evaluation échocardiographique de
la fonction diastolique VG
• Analyse du flux mitral
• Analyse du flux veineux pulmonaire
• Vitesse de déplacement de l’anneau mitral en
doppler tissulaire
• Indices combinésAutres examens complémentaires • Etude isotopique: mesure de la FE VG et VD. Meilleure reproductibilité que l’écho. • IRM cardiaque: méthode la plus fiable et la plus reproductible pour déterminer les volumes et l’épaisseur pariétale du VG. Problème de disponibilité. • L’épreuve d’effort avec VO2max a surtout une valeur pronostique. • Les explorations invasives sont surtout utiles dans un but étiologique.
Le peptide natriurétique B • Initialement mis en évidence dans le cerveau , d’où son nom: Brain Natriuretic Peptide. • Secrété quasi exclusivement par les myocytes ventriculaires sous forme d’un précurseur: le pro- BNP clivé secondairement en BNP et séquence N- terminale. • Le principal stimulus de synthèse puis de sécrétion : est l’étirement des myocytes. • Bonne corrélation entre le taux de BNP et la sévérité clinique de l’insuffisance cardiaque.
Etiologie de l’IC gauche • Hypertension artérielle • Insuffisance coronarienne. • Cardiopathies valvulaires. • Myocardiopathie: dilatée, hypertrophique,restrictive. • Cardiopathies congénitales. • Etiologies rares
Etiologie de l’IC droite • Insuffisance cardiaque gauche. • Rétrécissement mitral. • Cœur pulmonaire chronique respiratoire ou embolique. • Cardiopathies congénitales. • Valvulopathies isolées du cœur droit.
Facteurs déclenchants
Cardiaques
• Fibrillation auriculaire.
• Autre trouble du rythme .
• Bradycardie.
• Insuffisance mitrale.
• Ischémie myocardique.
• Réduction excessive de la pré charge.Facteurs déclenchants
Non cardiaques
• Mauvaise adhérence au traitement.
• Ecarts de régime (sel, alcool).
• Infection, anémie.
• Embolie pulmonaire.
• Dysthyroidie.
• Insuffisance rénale.TRAITEMENT
Buts du traitement • Prévention des récidives: traitement étiologique ou d’un facteur déclenchant. • Traitement d’une dysfonction VG asymptomatique. • Amélioration de la qualité de vie. • Prolongation de la survie.
Traitement non médicamenteux
• Surveillance pondérale.
• Restriction hydro sodée.
• Arrêt alcool et tabac.
• Adaptation de l’activité.
• Compliance thérapeutique.
• Médicaments déconseillés: AINS,
antiarythmiques de classe I, anticalciques,
corticoïdes, lithium, antidépresseurs
tricycliques.Traitement médicamenteux • IEC ou ARAII, • Diurétiques • Betabloquants • Digoxine • Autres : ATA, ATC, canaux If
Inhibiteurs de l’Enzyme de
conversion (IEC)IEC et insuffisance cardiaque • Les IEC sont recommandés en cas d’altération de la fonction systolique VG ( FE < 40 ou 45%). • Ils doivent être utilisés en premier, seul ou en association avec les diurétiques en cas de rétention hydro sodée. • Les doses s’étant montrées efficaces dans les essais thérapeutiques doivent être utilisées.
Posologie des IEC
Dose initiale Entretien (mg)
(mg)
Benazepril 2.5 5 – 10 * 2
Captopril 6.25 * 3 25 – 50 * 3
Enalapril 2.5 20 - 40
Lisinopril 2.5 5 - 40
Perindopril 2 4
Ramipril 1.25 – 2.5 2.5 - 5 * 2Mise en œuvre des IEC • Eliminer une contre-indication: sténose des artères rénales ou antécédent d’angio-œdème sous traitement. • Début à faible dose le soir. • Augmentation progressive des doses jusqu’à la dose thérapeutique ou la dose maximale tolérée.
Surveillance d’un traitement par IEC • Hypotension orthostatique. • Hyperkaliémie • Insuffisance rénale ( favorisée par une hypo volémie sous diurétiques ). • Toux chronique.(substituer par un ARAII)
Antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine II
• Ils constituent une alternative aux IEC.
• Comme pour les IEC, les doses s’étant
montrées efficaces dans les essais
thérapeutiques doivent être utilisées.Posologie des antagonistes des
récepteurs de l’angiotensine II
Dose (mg/j)
Losartan 50 - 100
Valsartan 80 - 320
Irbésartan 150 - 300
Candesartan 4 - 16
Telmisartan 40 - 80Diurétiques
Classification des diurétiques • Les diurétiques de l’anse agissent sur la branche ascendante de l’anse de Henle. • Les diurétiques thiazidiques et apparentés agissent sur la partie proximale du tube distal. • Les diurétiques distaux agissent plus en aval sur le tube contourné distal. Ils se divisent en diurétiques distaux d’action directe et diurétiques distaux antialdostérone.
Diurétiques
Furosémide Lasilix C 20, 40 G 60
Bumetanide Burinex mg
C 1 et 5 mg
Hydrochlorothiazide Esidrex C 25mg
Indapamide Fludex C 2,5 et 1,5mg
Spironolactone Aldactone C 25, 50 et 75Diurétiques et insuffisance cardiaque • Ils sont indispensables dans le traitement de la rétention hydro sodée. • Ils doivent être administrés en association aux IEC à la posologie minimale efficace. • Les diurétiques de l’anse sont les plus efficaces et gardent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale. • Les thiazidiques ont un effet synergique et peuvent être associés dans les formes sévères
Spironolactone et insuffisance
cardiaque
• Les diurétiques distaux sont préférés aux sels de
K+ en cas d’hypokaliémie sous diurétiques et IEC.
• La spironolactone est recommandée dans les
formes sévères (classe 3 et 4) en association avec
les IEC et les diurétiques de l’anse à la posologie
de 12.5 à 50 mg/j.
• Surveillance kaliémie et créatinine .
• En cas de gynécomastie : eplerenone.Effets indésirables des diurétiques • Troubles fonctionnels: asthénie, troubles sexuels avec la spironolactone. • Hypokaliémie habituellement modérée. • Hyperkaliémie avec les diurétiques distaux. • Hyperlipidémie. • Hyperglycémie. • Hyper uricémie avec possible crises de goutte.
Bétabloquants
Bêta bloquants et insuffisance cardiaque • Les bêta bloquants sont recommandés dans le traitement des insuffisants cardiaques en association avec les IEC (et les diurétiques). • Leur introduction doit être faite chez un sujet hemodynamiquement stable, à petites doses avec une augmentation très progressive de la posologie.
Posologie des bêtabloquants
1 ère dose Dose cible
(mg) (mg)
Bisoprolol 1.25 10
Metoprolol 5 150
Carvedilol 3.125 50Autres médicaments
Digitaliques et insuffisance cardiaque • Les digitaliques ont un effet neutre sur la mortalité de l’insuffisance cardiaque. • Ils peuvent être utilisés en cas de fibrillation auriculaire pour ralentir la cadence ventriculaire. • L’association de digitaliques et de bêtabloquants serait plus efficaces que chaque agent isolément.
Inotropes positifs et insuffisance cardiaque • Les inotropes positifs sont utilisés dans le traitement des poussées d’insuffisance cardiaque terminale. • Leur usage prolongé entraîne un surcroît de mortalité. • Dobutamine ou inhibiteur de la phosphodiestérase.
Traitement antithrombotique et
insuffisance cardiaque
• HBPM en prévention de la maladie thrombo-
embolique veineuse dans les poussées aiguës.
• AVK en cas de fibrillation auriculaire.
• Traitement spécifique de la cardiopathie sous-
jacente.Ivabradine : Coralan*
Traitement électrique
Dispositifs electriques
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