Traitement de l'hypertension artérielle du sujet âgé - Capacité de gériatrie - DES de gériatrie
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Traitement de l’hypertension
artérielle
du sujet âgé
Capacité de gériatrie – DES de gériatrie
Dr Olivier TOULZA
Mai 2019
Prévalence de l’HTA après 80 ans
>70%
JAMA. 2005;294:466-472
La PAS augmente avec l’âge
La PAD augmente jusqu’à 50-55ans puis
diminue
Elévation de la
rigidité aortique
Elévation des RVP
SYST
PRESSION
PULSEE DIAST
25 35 45 55 65 75 > 80 ans
Third National Health and Nutrition Examination Survey
Burt VL and al. Hypertension 1995;26:305-313
Black et al., 2001
Artère souple (sujet jeune)
Sys.
Dia.
Artère rigide (sujet âgé)
Sys.
SYSTOLIQUE
Dia.
DIASTOLIQUE
Variétés tensionnelles de l’HTA du sujet âgé
HTA SYSTOLIQUE PURE
Franklin S. Am J Hypertens 2004 ; 17 : 49S-54S.
HTA du sujet âgé • 1 - Pourquoi traiter ? • 2 - Quels traitements ? • 3 - Quels objectifs ? • 4 - Quel suivi ?
1 - Pourquoi traiter ?
• Parce que les sujets âgés hypertendus
sont particulièrement à risque
Exemple du patient
avec PAS = 160
si patient de 55
ans: risque X 10
si patient de 80
ans: risque X 128
Le risque cardio-vasculaire absolu attribuable à l’HTA est plus
élevé chez le sujet âgé que chez le sujet jeune :
< 60 ans, TA > 16/10 RCVA = 3% à 6 ans
>80 ans, TA> 16/10 RCVA = 24,7% à 6 ans
Framingham Heart Study JAMA 2005, 294:466-472
1 - Pourquoi traiter ? • Parce que les sujets âgés hypertendus sont particulièrement à risque • Pour la qualité de vie Principales étiologies de la perte d’autonomie chez le sujet âgé : – Démence – Accidents vasculaires cérébraux HTA – Insuffisance cardiaque – Chutes – Troubles sensoriels
1 - Pourquoi traiter ? • Parce que les sujets âgés hypertendus sont particulièrement à risque • Pour la qualité de vie • Parce que les traitements sont efficaces, même chez le sujet âgé !
HTA du sujet de plus de 80 ans
Rappel historique et évolution des idées
• 1963 : « il faut traiter l’hypertension du vieillard
comme le vieillard lui-même : la respecter »
LENEGRE
• 1974 : « les traitements de l’HTA ne procurent pas
de bénéfice chez les plus de 65 ans » FRY
• 1978 : « pas d’antihypertenseur chez le malade âgé
tant que les chiffres sont inférieurs à 200/100 » édito
BMJ• 1990 à 1997 : plusieurs études SHEP, STOP, MRC Old, SYSTEUR démontrent le bénéfice du traitement antihypertenseur chez le sujet âgé (plus de 60 ans) • Des méta-analyses des patients de plus de 80 ans dans ces études sont en faveur du traitement pour la prévention des AVC mais…
Meta-analysis of Randomised Controlled
Trials
Treatment better Control better
0 0.2 0.6 0.4 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0
Stroke events –Stroke : RR=0.66, -34 %, p=0.014
–Major CV events : RR=0.78, -22
%, p=0.01
Total mortality –Heart Failure : RR=0.61, -39 %,
p=0.009
Major cardiovascular
events ? –Coronary events : non significant
favorable trend
–Non significant deleterious trend
for total mortalty
–6 % relative excess of death from
Heart failure all causes
Double-blind
All trials
Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96Etude HYVET
The Hypertension in the very Elderly Trial
NEJM 2008;358
3 845 hypertendus ≥ 80 ans
+ perindopril 4 mg
+ perindopril 2 mg
indapamide LP 1,5 mg
placebo Pression artérielle cible
Systolique < 150 mmHg
Diastolique < 80 mmHg
M-2 M-1 placebo
+ placebo
+ placebo
M0 M12 M24 M36 M48 M60Résumé (84 ans)
(Indapamide ± Périndopril) HR 95% CI
All Stroke Critère principal 0.70 (0.49, 1.01)
Stroke Death 0.61 (0.38, 0.99)
All cause 0.79 (0.65, 0.95)
mortality
NCV/Unknown 0.81 (0.62, 1.06)
death
CV Death 0.77 (0.60, 1.01)
Cardiac Death 0.71 (0.42, 1.19)
Heart Failure 0.36 (0.22, 0.58)
CV events 0.66 (0.53, 0.82)
0.1 0.2 0.5 0 2Mortalité par AVC
- 39 %Insuffisance cardiaque
- 64 %Mortalité Totale
- 21 %Est-ce que l’étude HYVET change la
prise en charge de l’Hypertendu
Agé ?
Après HYVET:
Les personnes de plus de 80 ans «ambulatoires»
avec une PAS>160mmHg doivent être traités et
contrôlés (PAS2013
HTA du sujet âgé • 1 - Pourquoi traiter ? • 2 - Quels traitements ? • 3 - Quels objectifs ? • 4 - Quel suivi ?
2 – Quels traitements ? • Traitements médicamenteux – IEC – ARA2 – Inhibiteur calcique – Vasodilatateurs – Béta bloquants – Diurétiques – Antihypertenseurs d’action centrale – Inhibiteur direct de la Rénine
CHOIX D’UNE ASSOCIATION THERAPEUTIQUE
IEC
Bloquant ARA II PANIER 1
SUJET AGE
Diu. Thiazidique PANIER 2
ICa
Association de classes thérapeutiques efficaces (effets additifs ou
potentialisation) et validée par les études cliniquesStratégies thérapeutiques
adaptées
• L’adaptation selon la stratégie dite « des paniers
thérapeutiques »
• Chez le sujet âgé il est recommandé de commencer par un
médicament du panier 2
• En cas d’échec de la monothérapie→ bithérapie, en
associant un médicament du panier 1
• L’association des deux médicaments du panier 2 est aussi
possible, car efficace chez le sujet âgé
• En général la bithérapie permet de contrôler 60-70% des
patients âgés.
Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle
essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsfStratégie des paniers thérapeutique chez le
sujet âgé
Panier 2
bithérapie Panier 2 + Panier 1 ou 2
trithérapie Panier 1 + 2 + 2Stratégies thérapeutiques
adaptés >80 ans
• Commencer par une monothérapie ou une bithérapie
faiblement dosée
• Ne pas dépasser la prescription de plus de 3
antihypertenseurs (dont un diurétique thiazidique)
• Le choix du traitement doit être adapté à la situation clinique
de chaque patient en tenant compte des pathologies
associées et des polymédications particulièrement fréquentes
chez les sujet âgé
• « en l’absence d’indications particulières,les traitements de
1ère intention chez le sujet âgé sont : les diurétiques
thiazidiques ou les inhibiteurs calciques de type
dihydropyridine
Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle
essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsfChoix du traitement antihypertenseur basé sur des essais
contrôlés, en cas de situations particulières
Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles
Sujet âgé, hypertension systolique Diurétique thiazidique
ICa DHP de longue durée d’action
Néphropathie diabétique (type1) à partir du IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique
stade de microalbuminurie Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Néphropathie diabétique (type 2) ) à partir ARA 2 ou IEC - Diurétique thiazidique
du stade de microalbuminurie Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Néphropathie non diabétique IEC ou ARA 2 - Diurétique thiazidique
Diurétique de l’anse (si IR sévère)
Cardiopathie post IDM IEC - Bêta-bloquant
Maladie coronarienne Bêta-bloquant - ICa de longue durée d’action
Insuffisance cardiaque systolique Diurétique thiazidique – diurétique de l’anse
IEC (1° intention) ou ARA2 (en cas
d’intolérance IEC)
Bêta-bloquant – Antialdostérone (aux stades III et
IV de la NYHA
Hypertrophie ventriculaire gauche ARA 2 - diurétique thiazidique
Antécédents d’accident vasculaire cérébral Diurétique thiazidique - IECLes associations antihypertensives
• ARA2 + Thiaz : 7
• ARA2 + Ica : 3
• ARA2 + Ica + Thiaz : 1
• BB + diuretique : 7
• BB + Ica : 2
• IEC + Thiaz : 9
• IEC + Ica : 3
32 associations
…
• …HTA du sujet âgé • 1 - Pourquoi traiter ? • 2 - Quels traitements ? • 3 - Quels objectifs ? • 4 - Quel suivi ?
Pourcentage de Hyperlipi
HTA Diabète
patients démie
% de patients
diagnostiqués 69 47 65
(estimation)
% de patients
diagnostiqués 53 17-23 73
traités
% de patients
45 14-38 33
traités contrôlés
Phillips LS et al., Clinical inertia, Ann Intern Med 2001 ; 135 : 825‐834.
INERTIE THERAPEUTIQUE60 / 80 ans < 140/90
mmHg
Sans hypoTA
orthostatique +++
< 150
Sujet > 80 ans
mmHg
- baisse de 20-30 mmHg représente déjà parfois un objectif satisfaisant
HAS. Recommandations - Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle- Actualisation 2005. 23‐ 150 ‐ 130mmHg
‐ Évaluation gériatrique MAI 2016
‐ Dépistage de la fragilité
‐ Traitement prudent
‐ Recherche hypotension
Patients en EHPAD ?TA systolique < 130 ET 2 ou plus ttt antiHTA
?2013 2018
>65 ans et >80 ans :
objectif PAS < 130-139 mHgEtude SPRINT
2510 patients de plus de 75 ans (79,8 ans de moyenne)
groupe « traitement intensif » (PAS < 120 mmhg) VS groupe « standard » (PAS < 140 mmHg)
3 sous groupes : robustes, semi robustes, fragiles
Critères d’exclusion :
- Diabète
- AVC, AIT
Population de plus
- Insuffisance de 75 ans
cardiaque ambulatoire : lors des 6 derniers mois
symptomatique
- Diagnostic de trouble cognitif
- - Traitement « intensif
Survie estimée » (A ce jour, en France…
HTA du sujet âgé • 1 - Pourquoi traiter ? • 2 - Quels traitements ? • 3 - Quels objectifs ? • 4 - Quel suivi ?
Surveillance de l’hypertendu âgé • Rechercher une hypotension orthostatique, tout au long du suivi
Rechercher une hypotension orthostatique (HO)
PAS 20 mmHg ou PAD 10 mmHg
après 1 et 3 mn d’orthostatisme
Prévalence = 15 à 30 % (792 personnes, âge moyen 76 ans)
Facteur indépendant de morbi-mortalité
MALAISES
CHUTES
HO
PEUR DE LA CHUTE
FRACTURES
MORBIDITÉ
MORTALITÉ
PERTE
D’AUTONOMIE
ALTÉRATION
DE LA QUALITÉ DE VIE INSTITUTIONNALISATION
14Décembre 2014
• A rechercher systématiquement après 65 ans
• Origine neurogène = dysautonomie, à évoquer si :
– Sd extrapyramidal, trouble du transit, hypersudation, troubles
mictionnels
• MAPA : TA basse au lever et en post prandial, absence de baisse
nocturne, variabilité tensionnelle exagérée.• A rechercher systématiquement après 65 ans
• Origine neurogène = dysautonomie, à évoquer si :
– Sd extrapyramidal, trouble du transit, hypersudation, troubles
mictionnels
• MAPA : TA basse au lever et en post prandial, absence de baisse
nocturne, variabilité tensionnelle exagérée.• Prise en charge de l’hypotension orthostatique :
– Conseils hygiéno-diététiques
– Contention veineuse (force 2)
– Éducation du patient
– Réévaluation du traitement :
• Arrêt, diminution, changement horaires,
• Si HTA nocturne : ICa le soir
• Si origine neurogène et symptomatique :
– Midodrine GUTRON
– Fludrocortisone (non)Surveillance de l’hypertendu âgé • Rechercher une hypotension orthostatique, tout au long du suivi • Surveillance régulière de la fonction rénale en cas de traitement par les IEC, diurétiques et ARAII ( lors de l’initiation, puis au minimum tous les 6 mois et lors de chaque événement aigu) • Recherche du retentissement de l’HTA sur les organes cibles(cœur, cerveau,rein) doit prendre en compte la détection de troubles cognitifs Recommandations HAS juillet 2005 Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle.http://www.has-sante.fr/anaes/anaesparametrage.nsf
Que rechercher devant une
HTA qui résiste ?
« Trithérapie dont un diurétique »
• Une mauvaise prise du traitement
• Une HTA « blouse blanche »
• Une HTA mal traitée : absence de diurétique
• Une HTA secondaire ???
– Très peu chez le très âgé
– Surtout hyper‐aldostéronisme mais hypokaliémie
– Et sténose des artères rénales mais la fonction rénale
s’altère sous IEC• En pratique ?
• Mr Fer MER, 85 ans, 73 kg, 1m76, (IMC = 23). Principaux antécédents : • Hypertension artérielle • Démence de type Alzheimer diagnostiquée en 2015 • Insuffisance cardiaque systolique • Hypertrophie bénigne de la prostate
Bilan biologique : •Na+ : 130 mmol/L (N:135 ‐ 145mmol/L) •K+ : 5.0 mmol/L (N:3,6 ‐ 5mmol/L) •Protéines : 65 g/L (N:60 – 80 g/L) •Urée : 8.5 mmol/L (N: 2,5‐7,5mmo/L) •Créatinine : 115 μmol/L ‐> Clairance (Cockcroft) = 42 ml/min •Glucose : 4.8 mmol/L •Constantes : PA à 135/80, FC à 70 bpm
Traitement médicamenteux
• INEXIUM® (ésoméprazole) 40 mg : 0 – 0 ‐ 1
• LEXOMIL® (bromazépam) 6 mg : ¼ ‐ ¼ ‐ ½
• SEROPRAM® (citalopram) 20 mg : 2 – 0 – 0
• TERCIAN® (cyamémazine) 25 mg : 2 – 0 ‐ 1
• LASILIX® (furosémide) 40 mg : 1 – 0 – 0
• ESIDREX® (hydrochlorothiazide) 25 mg : ½ ‐ 0 – 0
• COVERSYL® (perindopril) 10 mg : 1 – 0 – 0
• LOXEN® (nicardipine) 20 mg : 1 – 0 ‐ 1
• ADANCOR® (nicorandil) 10 mg : 1 – 0 – 1
• MECIR® LP (tamsulosine) 0.4 mg : 0 – 0 ‐ 1
TA 120/70Traitement médicamenteux • INEXIUM® (ésoméprazole) 40 mg : 0 – 0 ‐ 1 • LEXOMIL® (bromazépam) 6 mg : ¼ ‐ ¼ ‐ ½ • SEROPRAM® (citalopram) 20 mg : 2 – 0 – 0 • TERCIAN® (cyamémazine) 25 mg : 2 – 0 ‐ 1 • LASILIX® (furosémide) 40 mg : 1 – 0 – 0 • ESIDREX® (hydrochlorothiazide) 25 mg : ½ ‐ 0 – 0 • COVERSYL® (perindopril) 10 mg : 1 – 0 – 0 • LOXEN® (nicardipine) 20 mg : 1 – 0 ‐ 1 • ADANCOR® (nicorandil) 10 mg : 1 – 0 – 1 • MECIR® LP (tamsulosine) 0.4 mg : 0 – 0 ‐ 1
Prise en charge de l’HTA
• COVERSYL® (perindopril) 10 mg : 1 cp le matin
• ESIDREX® (hydrochlorothiazide) 25 mg : ½ cp le matin
• LOXEN® (nicardipine) 20 mg : 1 cp matin et soir
Risque d’hypotension ++++
Association de 3 antihypertenseurs + Mecir + Adancor
+ LasilixTraitement médicamenteux • INEXIUM® (ésoméprazole) 40 mg : 0 – 0 ‐ 1 • LEXOMIL® (bromazépam) 6 mg : ¼ ‐ ¼ ‐ ½ • SEROPRAM® (citalopram) 20 mg : 2 – 0 – 0 • TERCIAN® (cyamémazine) 25 mg : 2 – 0 ‐ 1 • LASILIX® (furosémide) 40 mg : 1 – 0 – 0 • ESIDREX® (hydrochlorothiazide) 25 mg : ½ ‐ 0 – 0 • COVERSYL® (perindopril) 10 mg : 1 – 0 – 0 • LOXEN® (nicardipine) 20 mg : 1 – 0 ‐ 1 • ADANCOR® (nicorandil) 10 mg : 1 – 0 – 1 • MECIR® LP (tamsulosine) 0.4 mg : 0 – 0 ‐ 1
Commentaire d’ordonnance
• La prescription de 4 antihypertenseurs ou plus expose à un
risque iatrogène important* .
• La prescription de 2 diurétiques ou plus expose à un risque
iatrogène important*. Hyponatrémie sous LASILIX®,
ESIDREX®, SEROPRAM® et INEXIUM.
• LOXEN® : prescription inappropriée chez le sujet âgé (Liste de
Laroche).
Préférer un autre inhibiteur calcique : AMLOR®
*(indicateurs de pratique clinique AMI (Alerte Maîtrise Iatrogénie)Médicaments potentiellement inappropriés
Antihypertenseurs
Adrénolytiquse à action périphérique
centraux
Alphabloquants
• Méthyldopa (Aldomet®)
• Clonidine (Catapressan®) • Urapidil (Eupressyl®)
• Moxonidine (Physiotens®) • Prazosine (Alpress®)
• Rilménidine (Hypérium®).. • Doxazosine (Zoxan®)
Inhibiteurs calciques Vasodilatateurs
à liberation immediate périphériques
• Nicardipine (Loxen 20mg®) • Naftidrofuryl (Praxilène®)
• Nifedipine (Adalate®) • Pentoxifylline (Pentoflux®)
• Vincamine (Vincarutine®)
• Vinburnine (Cervoxan®)..HTA du Sujet Agé :
Conclusions
• Baisser la PASMerci de votre attention
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