Dyspnée aiguë de la femme enceinte - Olivier Sanchez SRFL Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité
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Dyspnée aiguë de la femme enceinte
Olivier Sanchez
Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité
Service de Pneumologie et Soins Intensifs,
HEGP, AP-HP, Paris
Prise en charge des urgences
vitales de la femme enceinte
SRFL
Mardi 26 juin 2012
Mme M., 30 ans • Asthme intermittent bien équilibré sous salbutamol à la demande • Enceinte 20 SA sans complication • Dyspnée d’intensité croissante sur 72h + oppression thoracique depuis 24h + angoisse • FC 102/mn PA 105/65 FR 25/mn SpO2 en AA 96% T °37.2°C • Auscultation pulmonaire + cardiaque normale, jambes lourdes mais mollets indolores • Examen obstétrical: RAS
Quel(s) examens complémentaires
demandez-vous en 1ère intention ?
• Une radiographie thoracique
• Un ECG
• Une NFS
• Des gaz du sang
• Une échocardiographie
• Des épreuves fonctionnelles respiratoires
• Aucun examen car la dyspnée est banale chez la
femme enceinte
Quel(s) examens complémentaires
demandez-vous en 1ère intention ?
• Une radiographie thoracique
• Un ECG
• Une NFS
• Des gaz du sang
• Une échocardiographie
• Des épreuves fonctionnelles respiratoires
• Aucun examen car la dyspnée est banale chez la
femme enceinte
Dyspnée chez la femme enceinte
• Symptôme fréquent chez la
femme enceinte
– Modifications physiologiques CV et
respiratoires
• ↑ FC ↑ DC ↑ Volume sanguin
• ↓ des volumes (ascension du
diaphragme) ↑ V min (↑ VT) VEMS idem
• … et pourtant causes multiples et
potentiellement graves
– I Resp Aiguë : 10 à 35% des causes
d’admission en réanimation
• Evaluation rigoureuse
indispensable ++++
Quel(s) examens complémentaires
demandez-vous en 1ère intention ?
• Une radiographie thoracique: NORMALE
• Un ECG: TACHYCARDIE SINUSALE ISOLEE
• Une NFS: Hb 11.2 g/dL
• Des gaz du sang
• Une échocardiographie
• Des épreuves fonctionnelles respiratoires
• Aucun examen car la dyspnée est banale chez la
femme enceinte
Quel diagnostic suspectez-vous? • Une crise d’asthme • Un œdème pulmonaire cardiogénique • Une pneumopathie infectieuse • Une embolie pulmonaire • Une crise d’angoisse
Quel diagnostic suspectez-vous? • Une crise d’asthme • Un œdème pulmonaire cardiogénique • Une pneumopathie infectieuse • Une embolie pulmonaire • Une crise d’angoisse
Grossesse et triade de Virchow
•Incidence TVP 3 x +
fréquente que EP
•85% du côté gauche
•TV pelvienne isolée
• EP = 4ème cause de
DC au cours de la
grossesse
• Risque x 7 à 10 pdt
grossesse
• Risque x 15 à 35 ap
accouchement Retour à la
normale des
anomalies de
coagulation en
6 semainesFacteurs de risque de thrombose
au cours de la grossesse
> 35 ans
James Am J Obstet Gynecol 2006;194:1311-15; McColl Thromb Haemost 1997;78:1183-8;
Jacobsen J Thromb Haemost 2008;6:905-12Asthme et grossesse
• « 1/3 s’améliore, 1/3 n’est pas modifié, 1/3 s’aggrave »
– Mais 8% du groupe « mieux » et 17% du groupe « pareil »
ont consulté aux urgences …
– Schatz JACI 1988
• Exacerbations + fréquentes entre 24 et 36 semaines
• Exacerbations souvent liées à un traitement insuffisant
• Une prise en charge à améliorer +++
– Les CSI ne sont pas contre-indiqués pendant la grossesse
– Ne pas changer un traitement de fond qui marche!
– Prise en charge pneumologique +++OAP et grossesse
• Décompensation d’une cardiopathie sous-jacente
– Cardiopathies rythmiques, ischémiques, valvulaires, congénitale
– Modifications physiologiques CV
• Cardiomyopathie du peripartum
– Dernier mois de grossesse (+ rarement 17SA) → 5 mois post-partum
– Cardiomyopatie dilatée avec défaillance ventricualire gauche
• DTDVG 2.7 cm/m2 FeVG < 45%
– Physiopathologie mal comprise
• Carence alimentaire en sélénium, auto-Ac antimyocarde, virus?
– 1/3000 naissances
– Âge maternel élevé et multiparité…mais 1/3 sont jeunes et primipares
– Mortalité 9 à 15% , récupération 23 à 31% des cas dans les 6 à 12 mois post-
partumQuels examens complémentaires prescrivez-vous? • Des D-Dimères • Une échographie veineuse des membres inférieurs • Un angioTDM thoracique • Une scintigraphie pulmonaire • Une angiographie pulmonaire • Une échocardiographie
Algorithme diagnostique
suspicion d’EP non à haut risque (sans état de choc)
Evaluer la probabilité clinique
Score ou implicite
Probabilité clinique faible/moyenne Probabilité clinique forte
D-dimères
Négatifs Positifs
Pas de traitement AngioCT multibarrettes AngioCT multibarrettes
CT négatif CT positif CT négatif CT positif
Pas de traitement Traitement Pas de traitement Traitement
Ou poursuivre
les explorations ?Diagnostic de l’EP au cours de la grossesse
• Aucune étude spécifique chez la femme enceinte
• Hors un diagnostic de certitude est indispensable
– Risque de récidive mortelle d’une EP non diagnostiquée
– Risque hémorragique si traitement anticoagulant curatif pour une EP
non confirmée
• Inquiétude disproportionnée par rapport au risque lié à
l’irradiation et l’injection de produit de contraste pour le
foetusRisk factors for inappropriate management • Age > 75 years • Cardiac insufficiency • Chronic respiratory disease • Pregnancy • Lack of written diagnostic algorithm in the emmergency department
Scores probabilité clinique et grossesse
Signes cliniques de
MVTE encore moins
sensibles et spécifiques
au cours de la grossesse
Aucun score validé!Dosage des D-dimères et grossesse
• Nombre de D-dimères à
réaliser pour exclure une
EP:
– < 30 semaines: 3
– 30 à 42 semaines: 4
• Les performances
diagnostiques restent
inchangées +++
• Un test négatif exclut donc
l’EP avec la même sécurité
++++
Chabloz Br J Haematol 2001;115:150-2Irradiation induite par les examens radiologiques
doses absorbées par le foetus
• Radiographie thoracique: < 0.01 mGy
• Scintigraphie pulmonaire • ITG conseillée si
– Perfusion 0.1 à 0.2 mGy dose > 100 mGy
– Ventilation 0.3 à 0.5 mGy • Risques
– Dose absorbée par la mère 0.28 mGy
malformations
• Angioscanner spiralé
– 1er trimestre 0.003 à 0.02 mGy fœtales nuls si dose
– 2ème trimestre 0.008 à 0.08 mGy < 50 mGy
– 3ème trimestre 0.05 à 0.13 mGy • Risques de
– Dose absorbée par la mère (seins) 10 mGy
leucémie et cancer
• Angiographie pulmonaire
– Voie brachiale 0.5 mGy induits nuls si dose
– Voie fémorale 20 à 30 mGy < 10 mGy
Torbicki Eur Heart J 2008;29:2276-315Examens radiologiques
produits de contraste iodés
• Possibilité de dysthyroïdie fœtale transitoire (hypothyroïdie)
• Prévenir l’équipe pédiatrique après le 2ème trimestre
Tous les examens d’imagerie sont
réalisables au cours de la grossesse.
Privilégier les examens les moins invasifs.
FAIRE LE DIAGNOSTIC +++
SFR 2005AngioTDM thoracique et grossesse
• Non invasif et disponible
• Peu irradiant pour le fœtus
– ≤ 2ème trimestre
• Mais injection d’iode
• Excellentes performances diagnostiques
• Réglages spécifiques ++++
– apnée simple (pas d’inspiration profonde)
– 120cc produit de contraste (au lieu de 100)
– Débit 4cc/sec
– Délai fixe 20 secondes avant acquisition
– 100 kV si < 75 kg ; 120 kV si > 75 kg
Ridge AJR 2011
Karabulut Eur Radiol 2009 – Tablier de plomb sur l’abdomen APRES le
scout, voire cache bismuth sur les seinsScintigraphie pulmonaire V/Q et grossesse
• Simple, non invasif, rapide
• Peu disponible
• Irradiation fœtale supérieure
• Pas d’injection d’iode
• Moindre irradiation maternelle
• Critères PIOPED ++++
– Normale: exclut l’EP
– Haute probabilité: au moins 2
défects perfusionels segmentaires
et ventilation normale, affirme l’EP
– Indéterminée: ???
Chan Arch Intern Med 2002;162:1170-5 • Meilleure rentabilité diagnostique
pendant la grossesseEvaluation d’un algorithme diagnostique chez la femme enceinte: étude CTEP5
Une EP est confirmée, quel traitement proposez-vous? • Héparine non fractionnée à la seringue électrique • HBPM • AVK • Fondaparinux • Dabigatran • Rivaroxaban • Un filtre cave
AVK et risques pour le foetus
• Passage placentaire → AVK contre-indiqués (grade 1A)
• Tératogénicité et saignements chez le fœtus
• 1er trimestre (6 à 12 SA): embryopathie (hypoplasie nasale,
ponctuation des épiphyses)
• Toute la grossesse: anomalie du SNC
• Risque hémorragique pendant la grossesse et le travail
• Absence de risque pendant les 6 1ères semaines
9th ACCP Bates Chest 2012;141:691-736Avantages des HBPM pendant la grossesse
• HBPM préférées à HNF (grade 1B)
• Pas de passage de la barrière placentaire
• Pas d’effet malformatif ou foetotoxique chez l’animal
• Moindre risque d’ostéoporose que l’HNF
• Meilleure efficacité tolérance hors grossesse
• Pas d’étude spécifique sur l’efficacité chez la femme enceinte
• Tolérance: quelques séries publiées
• Extension d’AMM en prophylaxie aux 2ème et 3ème trimestres
9th ACCP Bates Chest 2012;141:691-736Traitement anticoagulant curatif
au cours de la grossesse (TVP ou EP)
• HBPM: dose adaptée au poids
• HNF IVSE au moins 5 jours puis relais HNF SC : dose adaptée
pour TCA 2 à 3 x témoin.
– Si I Rénale, état de choc, haut risque hémorragique
• Durée: toute la grossesse + jusqu’à 6 semaines post-partum et
au moins 3 mois de traitement (facteur de risque transitoire)
(Grade 2C)
9th ACCP Bates Chest 2012;141:691-736Traitement anticoagulant curatif
au cours de la grossesse (TVP ou EP)
• Fondaparinux: trace d’activité antiXa (≈ 10%)
– Quelques cas d’utilisation chez les femmes enceintes
– Utilisation limitée aux patientes avec une CI absolue aux HBPM (TIH par ex)
(grade 2C)
• Danaparoïde: pas passage placentaire
• Hirudine: passage placentaire, donc CI
• Nouveaux anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban…): CI (grade 1C)
9th ACCP Bates Chest 2012;141:691-736Traitement anticoagulant curatif
et la délivrance
• Conseils simples et éducation de la parturiente
• Équipe multidisciplinaire: maternité, médecin traitant, spécialiste
• Accouchement programmé après arrêt héparine 24h et reprise
12h après l’accouchement
• HBPM et péridurale: 24h d’arrêt si ttt curatif, 12h si préventif (1B)
• Situations à très haut risque
– EP + TVP dans les 4 semaines avant
– Relais HNF IVSE, fenêtre 4 à 6 h
– Filtre cave inutile et potentiellement dangereux (migration, pose difficile+++)
9th ACCP Bates Chest 2012;141:691-736Traitement anticoagulant et allaitement
• AVK: warfarine, acenocoumarol autorisés aux Etats-Unis (grade 1A)
• HNF: grade 1A
• HBPM: grade 1B
• Fondaparinux: passage minime dans le lait maternel donc CI (2C)
• Nouveaux AC: CI (grade 1C)
9th ACCP Bates Chest 2012;141:691-736Conclusion • La dyspnée est un motif fréquent de Cs chez la femme enceinte et requiert une prise en charge rigoureuse • La MVTE est une complication redoutée au cours de la grossesse • Sa gravité est souvent due à un retard ou l’absence de diagnostic • Un diagnostic de certitude est indispensable • Aucun examen d’imagerie n’est contre-indiqué • Le traitement curatif repose sur les HBPM avec les mêmes schémas que ceux validés hors grossesse • Prise en charge multidisciplinaire pour l’accouchement
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