Table Ronde: Le diabète de type 1, des enjeux qui évoluent La mesure du glucose en continu: Pourquoi, pour qui, comment ? - JPP
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Journées Parisiennes de Pédiatrie – 5 et 6 Octobre 2018
Table Ronde: Le diabète de type 1, des enjeux qui évoluent
La mesure du glucose en continu:
Pourquoi, pour qui, comment ?
Dr Elise Bismuth, Praticien Hospitalier
Service d’Endocrinologie et Diabétologie Pédiatrique.
Hôpital Universitaire Robert Debré - Paris
Cet intervenant :
n’a pas de conflit d’intérêt
Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.
Fil conducteur
Les outils disponibles
Historique et
Contexte
Principe de la Pour un bon
MCG Usage de la MGC
Des étapes de l’histoire ..
1921 1970 1980-1985 1990 2000 2007 2010 2013 2017
…
Mesure
Continue Le
Découverte du Glucose Pancréas
de l’insuline en Temps Réel Artificiel
Banting et Best par voie
Mesure HBA1c sous-
cutanée
Lecteurs de glycémie
Auto surveillance
glycémique Mesure
Continue du
Glucose
en Holter
N. Tubiana 2011– Version adaptée
Importance de l’autosurveillance
TD1X (n= 20555 dont 11641 ≤18 ans)
13-26 ans
1-13 ans
26-50 ans
≥50 ans
HbA1c Cible Relation entre nombre d’autosurveillances journalières
et équilibre métabolique
Données 2015-2016 des registres TD1 Importance de l’auto-surveillance glycémique
exchange (US) et DPV (Allemagne-Autriche).
HbA1c moyenne par année d’âge Consensus ISPAD 2018:
• Self-monitoring of capillary blood glucose
(SMBG) is an essential tool in the optimal
≤ 30% des enfants management of diabetes in children and
dans les objectifs recommandés ! adolescents with type 1 diabetes as established
by the landmark DCCT trial (90).
• it has been well documented the frequency of
SMBG correlates with improved HBA1c levels
and reduced acute complications (91-93).
Hermann JM et Al. 2017 – P-1392 ADA
Miller KM et Al. Diabetes Care 2013
Principe de la mesure du taux de glucose interstitiel
Mesure en continu du taux de
glucose dans le tissu interstitiel
Méthode de la glucose oxydase
Reflet de la glycémie capillaire
(288 mesures par jour)
Grâce à un capteur placé dans
le tissu sous-cutané.
D’après « Diabétologie, 55 démarches cliniques en pratique
médicale courante » Louis Monnier – Ed. Elsevier Masson,
2017
Un nouveau référentiel ..
Glycémie
Glycémie capillaire
Glycémie interstitielle
Glycémie Capillaire Taux de Glucose interstitiel
Temps (minutes)
5 10 15 20 25 30 35 40
Dynamique
Statique
162 mg/dl 240 280 202 174 154 mg/dl
Types d’informations collectées
Dans l’historique
Sur l’écran du lecteur
du lecteur (selon les dispositifs)
Lors du téléchargement des données
De nouveaux indicateurs
Exposition au glucose
10ème-90ème Pc (80% des valeurs)
25ème-75ème Pc (=50% des valeurs)
Risque d’hypoglycémie Variabilité Glycémique
« TIR »: Time in range (70-180)
Nouveau marqueur de l’équilibre
métabolique
Le profil de glucose ambulatoire (AGP)
Pourquoi la MCG ?
Elle améliore l’HbA1c…
MCG Monitoring of blood glucose
…et diminue le temps en hypoglycémie
Pickup J, BMJ 2011A qui bénéficie la MCG
ISPAD Consensus 2018
« Real-time continuous glucose monitors (CGM) can be used effectively for
lowering HbA1c, reaching target HbA1c, reducing glucose variability (both for
insulin pumps and multiple daily injections (MDI)), and increasing Time in
Range (TIR) in the pediatric population with T1D (A). »
1/ The effectiveness of CGM in 2/ Routine downloading of diabetes
children and adolescents with T1D is devices (blood glucose monitors,
significantly related to the amount of pumps, or CGM) is associated with
sensor use (A). better glycemic control, though
overall rates of patients downloading
their devices are extremely low (C).
Rôle de l’éducation thérapeutique ++La fin des glycémies capillaires ?
Evaluation de la précision des capteurs
pour l’utilisation non adjuvante de la Comparaison des capteurs en face-à-face
mesure en continu du glucose (1)
2013
Kovatchev BP et al. Assessing sensor accuracy for non-
adjunct use of continuous glucose monitoring. Diabetes
Technol Ther. 2015 ; 17 (3) : 177-86.
2017 12
Ajjan RA et al. Accuracy of flash glucose monitoring
and continuous glucose monitoring technologies: Implications for
Dexcom G6 clinical practice.Diab Vasc Dis Res.
Dexcom G5 (0 calibrations) 2018 May;15(3):175-184
(1 calibration/j) FDA / CE Acciaroli et al. ATTD 2018. OR 169Les différents dispositifs disponibles en France
Remboursement de 3 systèmes
depuis juin 2017 !
Sans Alarmes Avec alarmes En aveugle
Couplé à une Couplé à Récepteur / IPRO 2 (medtronic)
Free Style Libre Pompe à insuline Smartphone (6 jours)
(14j)
Guardian Connect (6j)
Free Style libre Pro
(14j)
Medtronic 640G (6j)
Dexcom G4, G5 (7j)
Alternative à Outils diagnostic
l’autosurveillance Problématique hypoglycémique ou déséquilibre de l’équilibre
capillaire Systèmes adjuvants au GC métaboliqueLa MCG en soins courants
- Pré-calibrer en usine
- Concept du « flash Monitoring »
- Absence d’alerte
- Alternative à l’autosurveillance capillaire Le Free Style Libre ®
(Abbott)
- 1er « capteur » remboursé en France (01/06/2017) !
Adultes et Enfants DT1 âgés de plus de 4 ans traités
par au moins 3 injections par jour
- Pas de critères d’équilibre métaboliqueAuto surveillance Flash : Vers une utilisation optimale …
Utilisation optimisée
du lecteur
Utilisation avec analyses
des profils
Utilisation comme
Auto surveillance
- Je m’aide des flèches de tendance
pour agir et anticiper
- J’annote les événements
- Je regarde mon historique
- Je remplace les GC
- J’interprète mon temps passé
dans le cible, en hypo
- Je télécharge et analyse
régulièrement
J’améliore mon équilibre: de l’outils soignant à l’outil patient !Les inconvénients
Inconvénients
- Décollement
- Réactions cutanées
- « Validé uniquement aux bras »
- Absence de prise en charge pour les
Moins de 4 ans..MCG et délivrance automatisée de l’insuline
1 pompe Minimed 640G - Prise en charge chez les enfants
1 capteur enlite (6j) - DT1 à partir de 2 ans
1 lecteur countour Next Link 2.4
A1c sup 8% ou hypoglycémie sévère dans l’année
- Sous pompe depuis 6 mois
- Fonction disponible sur la pompe
Medtronic Minimed 640 G ®
depuis 2015.
- But: minimiser le risque
d’hypoglycémie mineure et
d’hypoglycémie sévère
- Principes du SmartGuard ®
Algorithme de prédiction du
glucose
Fonction arrêt Prédictif Hypo
Fonction arrêt Hypo (D’après « Mon livret d’éducation CGM » de Medtronic)Efficacité de la fonction PLGS chez les enfants
• Réduction significative hypoglycémies
diurnes et nocturnes quand le
système est activé
• Augmentation significative du temps
passé avec une glycémie > 140 mg/dl.
• Essai randomisé, contrôlé
• N = 100 enfants et ado DT1 sous pompe + capteur
• Randomisés soit fonction PLGS activée, soit fonction
inactivée
• Pdt 14 joursCas Clinique (1/3) Yani.K DID en Mars 2017 sur ACD à l’âge de 7 mois ½ - Père DID à 15 ans - Sœur DID à 6 ans (GAD+), utilise FSL - Mère Basedow en 2009 - GAD+ 2.3 UI/ml (N
Cas Clinique (2/3) Suivi à distance par envoi de téléchargement 1 mois: Adaptation des doses 16% de basal 2 mois: Amélioration des profils PLGS permettant l’adaptation sereine des doses mais rebond post arrêts
Cas Clinique (3/3)
Cas Clinique 3/3
A 3 mois de la découverte, HbA1c = 7.7% sans hypoglycémie
0.7 Ui/kg/j
18% basal
A 6 mois de la découverte: HbA1c = 7.5% sans hypoglycémie
0.7 Ui/kg/j
18% basalVers le pancréas artificiel en soins courants
Des
algorithmes de
contrôle
calculent
l’insuline
Le dispositif de de façon
mesure de la automatisée
la pompe sous
glycémie en
cutanée
continu
délivre l’insuline
Minimed 670 G insulin pump system !
- 1er système de pancréas artificiel hybride approuvé aux USA en sept 2016
- En attente en Europe 2018A chacun son système ..
Dexcom G4
- Non couplé à une pompe à insuline
- Prise en charge chez les enfants
DT1 à partir de 2 ans
- A1c sup 8% ou hypoglycémie sévère dans l’année
Capteur implantable (180j)
- Intérêt des alarmes ++
- Alternative en cas d’allergie au FSLDans tous les cas: une éducation thérapeutique pas à pas
Education à l’utilisation pratique et à l’interprétation de la mesure continue du glucose: position d’experts français
Médecine des maladies métaboliques – Juin 2017Des indications et des critères d’initiation
FSL : pas de prescription initiale par le MG
Réévaluation de l’atteinte des objectifs
Enlite 640G: Initiation hospitalière (centre
Initiateur de pompe)
- Programme ETP ARS
Et bien sur des critères d’évaluation !La MCG au début du diabète ?
- Confort du patient - Nécessite ETP renforcée
(appropriation des 2 référentiels
- Simplicité capillaire et interstitiel)
- Adaptation des doses facilitée - Réticence à l’insertion / port permanent
(téléchargement) d’un dispositif
- Visualisation des profils par le patient / - Réticence aux contrôles capillaires
objectifs pas à pas (cétone) lors du port du dispositif
- Prévention des hypo (Alarmes, système - Inefficacité si non couplé à une analyse
couplé) régulière des résultats par la famille (carnet ++,
annotations, historique, téléchargement)Conclusions - Avancée technologique majeure dans la prise en charge du diabète - Prise en charge des systèmes récente - Nécessité d’adapter nos messages éducatifs, importance de l’ETP dans l’efficacité du système - Efficacité métabolique sur le moyen long terme reste à démontrer - Chainon indispensable des systèmes délivrance automatisée de l’insuline
Merci pour votre attention !!
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