DIU oncogériatrie: Cancer de l'oesophage et de l'estomac - Traitements systémiques: Chimiothérapie et immunothérapie
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
DIU oncogériatrie:
Cancer de l’oesophage et de
l’estomac
Traitements systémiques:
Chimiothérapie et immunothérapie
Daniel Lopez – Trabada Ataz
Oncologie Médicale
Mars 2021
Traitement systémiques
• Introduction
• Chimiothérapie
– Cancer de l’estomac:
• Localisé
• Métastatique
– Cancer de l’œsophage:
• Localisé
• Métastatique
• Immunothérapie
• Conclusion
Introduction • Prescrire une chimiothérapie : – Bien choisir le moment et l’indication – Traitements toxiques, potentiellement dangereux – Traitements de longue durée – Quelle est mon objective? – Quelle est le bénéfice attendu? • Peu d’études spécifiques chez le sujet âgé
Cancer de l’estomac
Spécificités chez le sujet âgé
Histologie
• Localisation distale (2/3 des cas)
• Adénocarcinome 90%
• Type intestinal (90% des cas)
• Tumeur différenciée
• Évolution métastatique hépatique > péritonéale
Traitements multimodaux
• Bénéfiques quel que soit l’âge dans les études de phase III mais population très sélectionnée
• Dans les études rétrospectives spécifiques : bénéfice surtout si stade avancé (III)
• SG très variable selon les études : 25,5 – 63 mois
Cancer de l’estomac localisé
Cancer de l’estomac localisé
T1N0 T2-4 ou N+
Chimiothérapie
néoadjuvante (3 mois)
• ECF
• Cisplatine - 5FU
• (Folfox)
• FLOT
Chirurgie Chirurgie Chirurgie
Si R1
ou R2
Chimiothérapie
Chimiothérapie Radio- adjuvante (3 mois)
adjuvante (6 mois) chimiothérapie avec • ECF
• Xelox / Folfox 5FU • Cisplatine - 5FU
• Cisplatine - 5FU (surtout si N+ ou R1) • (Folfox)
• FLOTCancer de l’estomac localisé
Cancer de l’estomac localisé
Cancer de l’estomac localisé
Traitement adjuvant • Compléter un traitement principal • Prévenir un risque • Traitement de sécurité
Traitement adjuvant • Plusieurs méta-analyses • En faveur de la chimiothérapie adjuvant • Bénéfice faible • Sous-groupe des patients N+
Traitement adjuvant • Pas de standard • Mono ou bi-chimiothérapie à base de fluoropyrimidines • En France, FOLFOX • L’essai CLASSIC: – augmentation significative de la SSP – (74% versus 59% à 5ans, p < 0,0001)
Traitement adjuvant
Traitement adjuvant = FOLFOX
• 5FU:
– Bolus: Tox hemato
– Continu: Tox digestive, SPP
– Déficit en DPD
• Oxaliplatine:
– Neuropathie périphérique
• Évaluation de la marche
• Risque de chute
• FOLFOX ‘adapté’:
– 5FU 1200 mg/m² J1J2
– Pas de bolus
– Oxaliplatine 85 mg/m²
– En cas de neuropathie:
• Arrêt de l’oxali et poursuite par Lv5FUCancer de l’estomac localisé
Traitement péri opératoire
Deux études de phase III
MAGIC ACCORD07
Nombre de patients 503 224
Âge médian au diagnostic 62 (23-85) 63 (36-75)
% de patients âgés ≥ 70 ans = 20.5% limite d'âge pour inclusion à 75A
3ECF 3CDDP-5FU
Protocole réalisé chirurgie chirurgie seule chirurgie chirurgie seule
3ECF 3CDDP-5FU
% de patients opérés 91.6% 96.4% 96.5% 99.1%
% de patients ayant reçu
l'intégralité du plan de 41.5% 50%
traitement
SG à 5ans 36% 23% 38% 24%
Complications
46% 45% 25.7% 19.1%
post opératoires
Toxicités grade 3/4 38%Traitement péri opératoire
• Epirrubicine • Cisplatine
• Cisplatin • 5FU
• 5-FU
Produits Effets secondaires
5FU (IV ou po) - Spasme coronarien
- Diarrhées
- Syndrome mains/pieds
- Aphtes
Platines : cisplatine - néphropathie
- ototoxicité
Anthracyclines : épirubicine - Insuffisance cardiaque
- alopécieTraitement péri opératoire: FLOT • Essai de PHASE III – FLOT: 4 pre-op et 4 post-op – ECF/ECX: 3-Chir-3 • Tumeur avancée (81 % de T3/T4, 80 % de N+) • Age moyen: 62 (25 % >70 ans) • Supériorité en – réponse histologique complète (16 % versus 6 %) – survie sans récidive (30 versus 18 mois) – survie globale (50 versus 35 mois)
Traitement péri opératoire: FLOT • docetaxel 50 mg/m2 • oxaliplatin 85 mg/m² + GCSF • leucovorin 200 mg/m² • 5-FU 2600 mg/m² 24h
Traitement péri opératoire: FLOT • docetaxel 50 mg/m2 • oxaliplatin 85 mg/m² + GCSF • leucovorin 200 mg/m² • 5-FU 2600 mg/m² 24h
Traitement péri opératoire: FLOT
• Effets secondaires:
– Anémie – Dysgeusie
– Thrombopénie – Perte d’ appetit
– Neutropénie – Asthénie
–
–
Diarrhées
Nausées et vomissements
–
–
Alopécie
Hypersensibilité
+ GCSF et…
– Syndrome main pieds – Sècheresse cutanée
– Neuropathie périphérique – Rétention H2O
– Spasme coronarienne – Hépatotoxicité
– Mucite
– Onycolyse
– MyalgiesTraitement péri opératoire • Stratégie recommandée par les sociétés savantes (ESMO, NCCN, ASCO) • Sujet âgé: FOLFOX péri opératoire (6 pré/6 post) – Si contre-indication au cisplatine • Traitement post opératoire a adapter (PS post chirurgie) – Lv5FU +/- oxaliplatine
Patients MSI • Pas de prise en charge standardisée différente • Mais moins de bénéfice de la chimiothérapie peri operatoire • A discuter au cas par cas • Essai cliniques (immunothérapie)
Résumé: Cancer estomac • Traitement adjuvant: FOLFOX
Résumé: Cancer estomac • Traitement adjuvant: FOLFOX • Traitement per-opératoire: – CDDP 5 FU – FLOT – FOLFOX • Patients MSI a discuter
Cancer de l’estomac métastatique/localisé non opérable
Chimiothérapie palliative • Survie globale: 1 an/moyenne • Pronostic moins bon si : - carcinose péritonéale - métastases hépatiques - état général altéré - PAL augmenté • But principal: – Amélioration/maintien de la qualité de vie • Le bénéfice en survie est variable
Chimiothérapie palliative • Nécessite un bon état général: – plus le patient est fatigué – plus la CT sera toxique – moins elle sera efficace • Chaque changement doit être réfléchit et discuté: – rapport qualité/désagréments • Si patient alité > 50% de la journée (PS=3): STOP
Chimiothérapie palliative
=
StratégieTRAITEMENT – forme métastatique
Chimiothérapie palliative: 1 ère ligne
• La référence théorique :
– Trithérapie:
• 5FU
• platine
• anthracyclines ou taxanes
• MAIS bénéfice surtout montré chez les patients
jeunes en très bon état généralTRAITEMENT – forme métastatique
Chimiothérapie palliative: 1 ère ligne
• En pratique :
– Temps de progression après traitement peri-op/adj
– FOLFOX plutôt que 5FU-cisplatine :
• même efficacité, mieux toléré (Al Batran, 2008)
• Dose adapté (80 %-60% ASCO 2019)
– + Trastuzumab si Her2+ (15%) (étude Toga)
• surveillance cardiaqueChimiothérapie palliative: 2 eme ligne
FOLFIRI/Irinotecan Taxol Hebdo/Docetaxel
• 5FU + Irinotecan • Taxol 80 mg/m² J1-J8-J15
• Irinotecan monothérapie • Taxol 80 mg/m² J1-J8
• Toxicité digestive • Docetaxel 75 mg/m² J1-J21
• Déficit UGT1A1 – Neuropathie
• Différents schémas: – Onycholyse
– FOLFIRI: – Alopécie
• 5FUc 1200 mg/m²
– Tox hemato
• 5FUb 400 mg/m²
• Irinotecan 180 mg/m²
– Irinotecan 180 mg/m² /2sem
– Irinotecan 350 mg/m /3 semTRAITEMENT – Nouveautés
Thérapies ciblées
• Autres que les anti Her2
o Echec de toutes les thérapies ciblées testées : bevacizumab,
cetuximab, panitumumab, everolimus, rilotumumab….
• Le ramucirumab (anti VEGFr2):
o Seul (étude REGARD) : survie augmente de 3,8 à 5,2 mois (Fuchs 2014)
o En association au Taxol (étude RAINBOW) : survie augmente de 7,4 à
9,6mois Wike 2014
o Effets secondaires: HTA, Protéinurie, Evènements thromboemboliques
o Pas de remboursement
o Essai SOCRATEChimiothérapie palliative: 3 eme ligne • Lonsurf: Trifluridine/tipiracil • Supériorité versus soins de support en survie globale (5,7 vs 3,6 mois ; HR = 0,69 ; p < 0,001) • Schéma: – 35 mg/m2 deux fois par jour J 1-5 J8-12 /28 j • Toxicité hematologique
Résumé: Cancer estomac • Traitement adjuvant: FOLFOX • Traitement per-opératoire: – CDDP 5 FU – FLOT – FOLFOX
Résumé: Cancer estomac • Traitement adjuvant: FOLFOX • Traitement per-opératoire: – CDDP 5 FU – FLOT – FOLFOX • Chimiothérapie palliative: – FOLFOX/FOLFIRI – Taxanes – +/- thérapie ciblée (si her2+) – Lonsurf – SOINS de SUPPORT
Cancer de l’œsophage
Cancer de l’œsophage localisé
Localisé: Localement avancé:
Stade I/IIA Stade IIB, IIIA-B-C
•Pas de ganglions •Ganglions positives
•Muscularis propia •Atteinte de la séreuse
non dépassée •Tumeur résécable envahissant la
plèvre, le péricarde ou le diaphragme
Chirurgie
Résécable Non résécable
Opérable Résécable non opérable
Pas de
traitement Chirurgie Chimio-radiothérapie Chimio-radiothérapie
Chimio-radiothérapie
adjuvant
neoadjuvante à discuter:
CDDP 5FU/ carbo taxol
Chirurgie
Chimiothérapies:
Pas de
traitement
Cisplatine -5FU
adjuvant Carboplatine Taxol
FolfoxCancer de l’oesophague métastatique
Stade IV:
•Tumeur non résécable envahissant structures adjacentes (trachée, Aorte, corps vertébraux)
•Ou métastatique
Chimiothérapie palliative
Épidermoïde Adénocarcinome
Première ligne:
Sel de platine en association: Traitement comme
CDDP-5 FU l’adénocarcinome de l’estomac
FOLFOX
Carbo taxol HER2 NEU +:
DCF Trastuzumab
Deuxième ligne:
Pas standard (taxanes, CPT-11, IT)
Soins de
Essai clinique
Soins palliatifs comfortCarboplatine taxol • Plusieurs protocoles – Carboplatine AUC 6 – Paclitaxel 175 mg/m² (21J) – Carboplatine AUC 2 – Paclitaxel 60 mg/m² (hebdo) – Carboplatine AUC 5 (3s) (monothérapie) • Toxicité: – Hématologique – Neurotoxicité (taxol) – Unguéal / Alopécie – Nausées /Vomissements
DCF modifié
• Combinaison: • Attention aux toxicités:
– Anémie
– Thrombopénie
– Docetaxel – Neutropénie
– Diarrhées
– 5FU – Nausées et vomissements
Syndrome main pieds
– Cisplatine (oxali/carbo) –
– Neuropathie périphérique
– Spasme coronarienne
– Mucite
• Plusieurs protocoles – Onycolyse
– Myalgies
– Dysgeusie
• Patients très sélectionnés –
–
Perte d’ appetit
Asthénie
– Alopécie
– Hypersensibilité
– Sècheresse cutanée
– Rétention H2O
+ GCSFImmunothérapie
Immunothérapie • En cours de développement dans toutes les indications
Immunothérapie
• Adénocarcinome estomac M+:
– Chimiothérapie + nivolumab L1
ATTRACTION-3 Check MATE 649
Phase III L1 Phase III L1
Nivo + CT vs CT CT vs Nivo + CT
Score
• Cancer de l’oesophague M+: Adk/Epid
– Chimiothérapie + pembrozilumab L1
CPS
KEYNOTE 590
Phase III L1
Pembro + CT vs CT
• Cancer de la JOG localisé après chimio-R + chirurgie
– Nivolumab adjuvant (si résidu tumoral dans la pièce
opératoire)
Check MATE 577
Phase III Adj
NivolumabEffets secondaires
Essais en cours
• FOLFOX • Arrivée de l’inmunothérapie • Décision réfléchi • Adapté au patient et a sa pathologie • Besoin d’essais • Il faut savoir s’arreter
Vous pouvez aussi lire
