Hémorragie digestive Diagnostic et prise en charge immédiate - Le 20/04/2017 Dr Nicolas Carbonell Unité de soins intensifs d'hépatologie Hôpital ...
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Hémorragie digestive
Diagnostic et prise en charge
immédiate
Dr Nicolas Carbonell
Unité de soins intensifs d’hépatologie
Hôpital Saint Antoine
Le 20/04/2017
DU: Transport médicalisé et soins intensifs en milieu aéronautique
Hémorragies digestives
Hémorragies hautes (> angle de treitz): 80%
– Liées à l’HTP
• VO,
• varice gastrique
• Gastropathie d’HTP
– Ulcères peptiques
• Ulcères gastro duodénaux,
• Exulcération de Dieulafoy
• Hémorragies basses: 20%
– Diverticulaire, angiodysplasies, colite…
Hémorragies digestives réfractaires
• Plusieurs cas de figures:
– Hémorragie cataclysmique: rare
– Hémorragies résistantes au traitement de première
intention:
Les grands principes • Hospitaliser • Perfuser • Réanimer • « Grouper » • Evaluer la gravité de l’hémorragie • Evaluer le terrain sous jacent • Préparer à l’endoscopie
Quelques pièges…
• L’hémodynamique doit être évaluée avec
prudence:
– Tachycardie liée au sevrage
– Absence de tachycardie sous Bbloquants
– L’hémocue ne reflète pas forcement la gravité de
l’hémorragie
• Fausse hémorragie digestive:
– Epistaxis, hémoptysie, gingivorragie
Facteurs favorisants un saignement • Age > 60 ans • AINS (début de traitement jusqu'à J30) • Aspirine • Corticoïdes: augmentent le risque de saignement si prescrits avec les AINS • Anticoagulants • Rôle d'Hélicobacter Pylori
Facteurs cliniques prédictifs de
mortalité
• Age (>60 ans)
• Terrain : comorbidités
• Signes de choc
• Récidive hémorragique
Evolution récente
1993/1994 2000
Hémorragie ulcéreuse 40% 46%
Incidence 13,4/100000 12/100000
hémorragie/UD
Récidive hémorragique 22% 20%
Mortalité 15% 14%
van Leerdam. Am J Gastroenterol 2003
Score de Blatchford
Score de Rockall
Score de Rockall
Sonde gastrique?
Endoscopie précoce?
• Malade réanimé
• Recommandation: dans les 6 à 12h
• Intérêt:
diagnostic
Pronostic
Thérapeutique
Bénéfice: coût /efficacité*Principales causes d’Hémorragie
digestive haute
• Ulcères gastro-duodénal 35-50%
• Hypertension portale: 30%
– VO, VCT, gastrite d’HTTP
• Gastrite et duodénite aiguë 10-20%
• Sd de Mallory-weiss 5-15%
• Tumeur maligne 5%
• Hernie Hiatale 5%
• Oesophagite peptique 2%
• Exulcération simplex de Dieulafoy 1%
• Anomalies vasculaireStratégie restrictive: Transfusion Hb 7g/dl, obj 7-9 g/dl Stratégie libérale: Transfusion à partir de 9g/dl, obj 9-11g/d Randomisation avec stratification sur la présence d’une cirrhose
39 massive HD
329 minimes
70 terrain ischémique
50 HDB
75 deja inclus
139 138 cirrhoses5%
9%Analyse de survie DC par hémorragie: 3 v/s 14 DC par comorbidités: 19 v/s 25
Récidive hémorragique Augmentation du gradient PVH dans le groupe libéral et du risque d’OAP
recommandations • Transfusion à la phase initiale: – Si HTP: à partir de 7g/dl – Pas d’HTP: 8g/dl – Si coronaropathie: à partir de 9 g/dl
Rupture de varices oesophagienne
Foie normal: aucune résistance au flux
intrahépatique
VSH
Sinusoïdes
Veine coronaire
Veine stomachique
porte
Veine
spléniqueFoie cirrhotique: augmentation
de la résistance intrahépatique
Collatérales
porto-
systémiques
Remaniements
architecturaux
sinusoïdes
Veine
porte
o Rupture varices oesophagiennes Splénomégalie
o Rupture varices cardio-tubérositaires
o Ulcère gastro-duodénal
o …Traitement Conventionnel
• Concept sous remplissage
Remplissage • Objectif Hb: 7g/dl à la phase initiale
Drogues • Le + tôt possible
• Somatostatine (ou dérivés
Vasoactives sandostatine)/terlipressine
• Fluoroquinolones 1ère intention
Antibiothérapie • C3G si Child C et résistance FQ (Atlanta)
• Timing: Endoscopie: < 12h, ou le + tôt
Endoscopie possible (Baveno)
• Ligature VO/Obturation VCT, VG
Lebrec, Eur J Hepatol Gastroenterol 2004
De Franchis, J Hepatol 2015
Garcia-Tsao, Hepatology 2007Ligature de VO
Laine, Annals of Intern med 1993
Conférence de consensus Baveno VI 2015Evolution après traitement 1ère ligne
Rupture VO
1ère ligne:
Traitement médical
Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie
+ TTT endoscopique
Succès: 80-90% Echec: 10-20%
Cirrhose sévère Child-Pugh C
Saignement actif
Survie à S6: 90% GPH > 20 mmHg
Carcinome hépatocellulaireTIPS Sauvetage Prévention récidive hémorragique
TIPS de Sauvetage
Auteur Nb Patients Child A/B/C Contrôle Mortalité
Hémorragique
Mc Cormick 20 1/7/12 100% 55%
Jalan 19 3/3/13 100% 42%
Sanyal 30 1/7/22 100% 40%
Chau 112 5/27/80 98% 37%
Gerbes 11 1/3/7 100% 27%
Banares 56 11/22/23 96% 28%
Azoulay 58 3/8/47 93% 30%TIPS de sauvetage:
expérience de la Pitié
N=41
Faisabilité du TIPS 100%
Contrôle hémorragie 76%
Survie J42
ChildProthèse oesophagienne: sonde de tamponnement 1 Le ballon est gonflé dans l’estomac et remonté en traction jusqu’au cardia 2 La prothèse est larguée 3 Le ballon est dégonflé et retiré
Traitement vasocatif + Traitement d’hémostase
endoscopique + Antibiotiques
Ligature + Médicaments TIPS
N=31 N=32
Tt conventionnel pendant 5 Mise en place d’une
J puis BB + DN + LVO prothèse couverte < 72h
Si échec
TIPS de “sauvetage”Echec du contrôle de l’hémorragie
ou de la prévention de la récidive
100
PTFE-TIPS
Probabilité d’être indemne
97%
du critère de jugement
80
pSurvie
96%
100
PTFE-TIPS
80
pEncephalopathie
100
Probabilité d’être indemne
80
72% PTFE-TIPS
d’encéphalopathie
60 p =0,13
60% LVO + M
40
20
0
0 6 12 18 24 mois
PTFE-TIPS 32 21 13 9 5
LVO + M 31 14 8 7 3Facteur VII recombinant activé Placebo
rFactor VIIa
8x100 ug/kgEchec du traitement
Critere composite: non controle de l’hémorragie, récidive ou deces dans les 5
jours
25 NS 23%
NS
20%
P=0.03
20
16%
14%
15
% of failures
Placebo
10%
rFVIIa
10 8%
5
0
All patients Variceal Variceal bleeders
bleeders Child-Pugh B-C
Gastroenterology 2004 Bosch J et al.Conclusion HTP Optimiser la prise en charge médicale initiale TIPS de sauvetage: à discuter au cas par cas chez les malades les plus sévères TIPS précoce: bénéfice sur la survie? Meilleure sélection des malades?
Classification de Forrest:
ulcères hémorragiques
Ia Ib II a
(récidive ~ 80-100%) (récidive ~ 60%) (récidive ~ 50%)
Forrest JA, Lancet 1974Les IPP: pourquoi, quand
et à quelle dose?
Baisse acidité
gastrique IPP>antiH2
(stabilise caillot)
Objectif pH>6
Après la FOGD: améliore
récidive hémorragique,
Avant la FOGD: chirurgie et survie vs placebo
améliore la visibilité
des lésions
Forte dose (bolus?) 72h si Netzer, Am J Gastroenterol 1999
traitement endoscopique Labenz, Gut 1997
Lau, NEJM 2007
Lau NEJM 2001
Sachar JAMA 2014En cas de récidive hémorragique • Retraitement endoscopique +++ • Facteur d’echec d’un traitement endoscopique: – Diamètre de l’ulcère >2 cm – Etat de choc • Traitement chirurgical: - Suture simple - Gastrectomie • Embolisation artérielle
Que faire en cas d’échec du
traitement endoscopique et
pharmacologique?
Chirurgie EmbolisationDonnées actuelles:
embolisation
13
travaux
Rétrospectifs IPP / anti H2! Populations
(biais) Pas de fortes doses non homogènes
Essai randomisé contrôlé
en cours à Hong KongRecommandations françaises
9. Chez l’adulte, en cas de Forrest Ia et Ib, il faut probablement proposer en première intention une
embolisation artérielle sélective par voie radiologique lors de l’échec primaire du traitement endoscopique
(accord faible).
10. Chez l’adulte, en cas de Forrest Ia et Ib et d’hémorragie cataclysmique, il faut probablement proposer
en première intention un traitement chirurgical d’hémostase lors de l’échec primaire endoscopique si les
conditions locales ne permettent pas de réaliser une artérioembolisation (accord fort).
Réanimation 2012HEMOSPRAY
En cas d’hémorragie inexpliquée Vidéo capsule
Hémorragie digestive
inexpliquéeVous pouvez aussi lire
