DOSSIER D'ADHÉSION 2021 - www.ciamt.org

La page est créée Catherine Buisson
 
CONTINUER À LIRE
DOSSIER D'ADHÉSION 2021 - www.ciamt.org
DOSSIER D’ADHÉSION
             www.ciamt.org

Ciamt

                             Ciamt

                  Centre
                  Ciamt

                2021
DOSSIER D'ADHÉSION 2021 - www.ciamt.org
COMPOSITION DU DOSSIER
• Calcul de la cotisation ...........................................................P. 1                                                                                                                                                                                                                           • Règlement intérieur .............................................................P. 7
• Contrat d’adhésion (à retourner signé) + cachet ................P. 2                                                                                                                                                                                                                                              • Les centres du Ciamt ...........................................................P. 8
• Déclaration d’effectif (à retourner signée) + cachet ..........P. 3                                                                                                                                                                                                                                               • Prestations du Ciamt ( offres de services ) — Annexe (1)
• Fiche de suivi individuel de l’état de santé du salarié .........P. 4                                                                                                                                                                                                                                             • Nomenclature PCS — Annexe (2)
• Questionnaire (à retourner complété) ................................P. 5                                                                                                                                                                                                                                         • Réunions de sensibilisation — Annexe (3)
• Statuts du Ciamt ...................................................................P. 6

 CALCUL DE VOTRE COTISATION ANNUELLE*                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        *par année civile et par salarié

Effectif total de l’établissement (suivant déclaration d’effectif)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             personne(s) x 110 € HT                                                                                             € HT

TVA (20 %)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        € HT

TOTAL à nous régler                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               € TTC

                                                                                                                                      Mode de règlement : par chèque signé à l’ordre du Ciamt.
                                                                                                                                          Sans ce règlement et sans KBIS de trois mois,
                                                                                                                                       nous ne pouvons prendre en compte votre adhésion.

                                                                                    Pour une adhésion effective à notre association, nous vous demandons de nous retourner
                                                                                                                                                                                                                                                           les documents suivants au

                                                                                                                                                  Ciamt — Service adhésion — 1, rue Saint-Georges - 75009 PARIS

                                                                                              Vous pouvez également adhérer en ligne sur notre site www.ciamt.org

                             Contrat d’adhésion                                                                                                                        Déclaration d’effectif                                                                                                                                                                 Questionnaire                                                                                                           Exemple de KBIS de trois mois

                                                                                                                                                                               1, rue Saint-Georges – 75009 PARIS
                                                                                                                                                                               Service Adhésions. Tél. : 01 53 53 00 15
                                                                                                                                                                               Mail : adherer@ciamt.org
                                                                                                                                                                                                                           Association à but non lucratif, Loi 1901         DÉCLARATION DU PERSONNEL
                                                                       1, rue Saint-Georges – 75009 PARIS                                                                      Fax : 01 48 74 11 72
                                                                                                                                                                                                                           www.ciamt.org
                                                                                                                                                                                                                                                                            ANNÉE 2021                                                                                                                                 QUESTIONNAIRE POUR MIEUX
                                    Association à but non lucratif,    Service Adhésions. Tél. : 01 53 53 00 13           CONTRAT D’ADHÉSION                                   Pour les DUE, code Urssaf 175

                                    Loi 1901                           Mail : adherer@ciamt.org
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        Association à but non lucratif,
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       VOUS SENSIBILISER AUX RISQUES
                                    www.ciamt.org                      Fax : 01 48 74 11 72                               ANNÉE 2021                                                                                                                                                                                                                                    Loi 1901
                                                                       Pour les DUE, code Urssaf 175
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        www.ciamt.org
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       EN MILIEU DE TRAVAIL ( suite )
                                                                                                                                                                                                                                                                           N° D’ADHÉRENT
                                                                                                                                                                                                                                                                           (réservé au Ciamt)

                                                                                                                                                                                                                          INFORMATION SUR L’ENTREPRISE

                                                                                                                                                      RAISON SOCIALE                                                                    NOM COMMERCIAL

                                                                                                     N° D’ADHÉRENT
          ÉTABLISSEMENT ADHÉRENT                                                                     (réservé au Ciamt)
                                                                                                                                                      N° SIRET                                                                          STRUCTURE JURIDIQUE
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     RAISON SOCIALE                                                                                   N° D’ADHÉRENT
                                                                                                                                                      TVA Intracommunautaire                                                            CODE NAF (4 chiffres + 1 lettre)                                                                                                                                              (réservé au Ciamt)

         Raison sociale                                                                         Structure juridique                                   EMAIL de facturation                                  @

         Nom commerciale
                                                                                                                                                      Adresse
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    SITUATIONS DE TRAVAIL DE VOS SALARIÉS
         Particulier employeur                                                                  N° PAJE ou CESU                                       Code postal                                                                       Ville
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           RISQUES
                                                                                                                                                      Pays                                                                              N° de téléphone
         Activité de l’entreprise                                                               Date de création                                                                                                                                                                                                    MANUTENTION DE CHARGE : porter, déplacer ou lever des charges (objets ou personnes).                                                 Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    POSITIONS CONTRAIGNANTES : adopter des position contraignantes (bras en l’air, dos penché, bras tendus, genoux au sol,
         Code NAF (4 chiffres + 1 lettre)                                                       N° Siret                                              Adresse de facturation                                                                                                                                        maintien statique debout, travail assis posté…).                                                                                     Oui   Non   Je ne sais pas

                                                                                                                                                      Code postal                                                                       Ville
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    GESTES RÉPÉTÉS : faire des gestes répétitifs (répétitions de gestes, travail à la chaîne, machine à cadence automatique).            Oui   Non   Je ne sais pas
         Motif d’adhésion                                                                       (KBIS obligatoire de 3 mois)
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    TRAVAILLER ASSIS AU BUREAU : travailler assis à un bureau (cadres, secrétaires, administratifs, informatique, centres d’appels…).    Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                      Pays                                                                              N° de téléphone
         Si vous n’avez pas de KBIS et si vous n’êtes pas le gérant, merci de nous communiquer un document attestant la capacité légale                                                                                                                                                                             RPS : être soumis à des facteurs de risques psycho-sociaux (par exemple : conflits entre individus, charges élevée/sous
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    charge, pression, délais courts, interruption fréquente de tâche, charges émotionnelles fortes, horaires atypiques, craintes         Oui   Non   Je ne sais pas
         à signer le contrat d’adhésion, la copie de votre pièce d’identité, un numéro de portable et une adresse mail.                                                                                                                                                                                             économiques…).
                                                                                                                                                      Adresse de convocation
         Si vous êtes le gérant : merci de nous communiquer la copie de votre pièce d’identité, un numéro de portable et une adresse mail.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    TRAVAIL DE NUIT : travailler de nuit entre 21h et 6h ou être en astreinte de nuit.                                                   Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                      Code postal                                                                       Ville
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    HORAIRES ATYPIQUES : travailler en équipes alternantes (2x8, 3x8) ou travailler en discontinu (longue coupure en journée)
         TVA Intracommunautaire                                                                                                                                                                                                                                                                                     ou travailler le week-end.                                                                                                           Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                      Pays                                                                              N° de téléphone
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    CONDUITE D’ENGINS : conduire des engins de chantier (tractopelle, engins à chenille…) ou de manutention/levage (grue à tour,
         Nom du dirigeant                   Madame         Monsieur                                                                                                                                                                                                                                                 chariot à conducteur porté, nacelle, PEMP, grue mobile, grue auxiliaire).                                                            Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    VIBRATIONS MAIN-BRAS : utiliser des machines et outils portatifs vibrants type meuleuse, ponceuse, tronçonneuse, visseuse,
         Interlocuteur du Ciamt             Madame         Monsieur                             Poste occupé
                                                                                                                                                                                                                                                                                  NOMBRE TOTAL DE SALARIÉS          marteau-piqueur, clé-à-choc…                                                                                                         Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    RISQUE ÉLECTRIQUE : travailler sur des installations électriques (accès aux armoire électriques, transformateurs, lignes
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    hautes tension, branchements fréquents…).                                                                                            Oui   Non   Je ne sais pas
         Adresse                                                                                                                                                                                                                             P. 3
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    RAYONNEMENTS IONISANTS : être exposé à des rayonnements ionisants (rayonnement alpha, béta, gamma, X…) par exemple :
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    radiologie médicale, médecine nucléaire, centrale nucléaire…                                                                         Oui   Non   Je ne sais pas
         Code postal                                                                            Ville
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    RAYONNEMENTS NON-IONISANTS : être exposé à des machine ou des outils émettant des rayonnements non-ionisants de
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    type laser, infra-rouge (chalumeau, fonderie, forge), UV (soudage à l’arc, chauffage halogène), électromagnétique (ligne haute       Oui   Non   Je ne sais pas
         Pays                                                                                                                                                                                                                                                                                                       tension, micro-ondes, induction, téléphonie, radar, soudage par point…).
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    ULTRASON : utiliser des machines ou outils émettant des ultrasons (bacs de lavage ou de dégraissage, échographie…).                  Oui   Non   Je ne sais pas
         N° de téléphone ( champ obligatoire )                                                  N° de fax                                                                                                                                                                                                           BRUIT : travailler en environnement bruyant (outils bruyants, machines, soufflettes, ventilation…) ou être gêné par le bruit (open
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    space, travail à proximité de sources de bruits…).                                                                                   Oui   Non   Je ne sais pas
         N° de portable                                                                         E-mail                      @                                                                                                                                                                                       TRAVAIL SOUS INTEMPÉRIES : travailler en cas d’intempéries (vent, pluies…).                                                          Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    TEMPÉRATURES EXTRÊMES : travailler dans des ambiances thermiques extrêmes (chaudes : travail avec des métaux en fusion,
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    proximité d’un four… ou froides : chambre froide…).                                                                                  Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    ÉCLAIRAGE GÊNANT : travailler dans un environnement dont l’éclairage est source de gêne (éblouissement, surface
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    réfléchissante, environnement trop peu éclairé…).                                                                                    Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    HYPERBARE : travailler dans un environnement haute pression/hyperbare (plongée tunnelier, aquarium…).                                Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    RISQUE CHIMIQUE : manipuler des produits chimiques ou être exposés à des fumées, des gaz, des poussières, des émanations.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Exemples de produits chimiques : produits chimiques étiquetés, produits d’entretien ou de nettoyage, produits cosmétiques,
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         Oui   Non   Je ne sais pas
          ADRESSE DE CONVOCATION ( si différente de l’établissement )                                                                                                                                                                                                                                               poudre, dissolvants, colorants, peintures… Exemples de fumées, gaz, poussières, émanations : sciure de bois, poussière
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    d’amiante, ciment, farine, fumée d’échappement, émanations de préparations chimiques, émanations d’essence, d’huile chaude…
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    AGENTS BIOLOGIQUES : manipuler ou être exposés à des produits biologiques (animaux, soins aux personnes, manipulation
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    de cadavres, déchets biologiques, virus, boues…)                                                                                     Oui   Non   Je ne sais pas
         Adresse
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    RISQUE PANDÉMIQUE (COVID-19) : évaluer les risques face à la crise sanitaire liée au COVID-19 au sein de son entreprise.             Oui   Non   Je ne sais pas
         Code postal                                                                            Ville                                                                                                                                                                                                               TRAVAIL EN HAUTEUR : travailler en hauteur, accéder à des zones en hauteur ou travailler à proximité de fosses, puits,
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    regards…                                                                                                                             Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    ENSEVELISSEMENT : travailler dans des tranchées, fosses, puits, regards, carrières, cimenteries… où un ensevelissement
         Pays                                                                                                                                                                                                                                                                                                       de la personne peut se produire.                                                                                                     Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    DÉPLACEMENT EN VÉHICULE : conduire un véhicule (missions, rendez-vous client, déplacements entre sites, livraisons,
         Code SIRET                                                                             Code NAF                                                                                                                                                                                                            transport routier courte ou longue distance, taxi, ambulance…) à l’exclusion des simples trajets domicile-travail.                   Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    RISQUE DE CHUTE : travailler dans un environnement propice aux chutes, heurts avec des personnes ou engins en mouvement
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    (escaliers, sol glissant, sol pentu, obstacle, zones étroites, zones avec plafond bas, zones mal éclairées, convoyeurs…)             Oui   Non   Je ne sais pas
         Si pas de SIRET, pourquoi ?
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    PRODUITS INFLAMMABLES OU EXPLOSIFS : manipuler ou stocker des produits inflammables ou explosifs ou comburants
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    (produits étiquetés comme tels, bois, céréales, gaz, poussières, appareils sous pression…)                                           Oui   Non   Je ne sais pas
         Interlocuteur du CIAMT             Madame          Monsieur                            Poste occupé

                                                                                                                                                               Chèque de règlement
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    RISQUE INCENDIE : risque incendie dans l’entreprise.                                                                                 Oui   Non   Je ne sais pas
         N° de téléphone ( champ obligatoire )                                                  N° de fax                                                                                                                                                                                                           RISQUE DE BRÛLURE/GELURE : manipuler des produits ou pièces pouvant entrainer des brûlures ou des gelures (éléments
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    ou produits atteignant les 65°C, produits corrosifs, éléments refroidis sous les -20°C)                                              Oui   Non   Je ne sais pas
         N° de portable                                                                         E-mail                      @                                                                                                                                                                                       RISQUES DE PROJECTIONS : manipuler ou travailler à proximité d’éléments liquides ou solides pouvant être projetés
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    (étincelles, copeaux, particules entrainées par air comprimé, liquide corrosif, huile chaude…).                                      Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    RISQUE DE COUPURE/PIQÛRE : manipuler des pièces, objets ou outils pouvant entraîner des coupures ou des piqûres (cutters,
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    ciseaux, arrêtes tranchantes, bavures, aiguilles, poinçons…)                                                                         Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    SITUATION INDIVIDUELLE PARTICULIÈRE : être dans une situation individuelle nécessitant un suivi particulier (femme enceinte
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    ou allaitante, mineur, handicapé, titulaire d’une pension d’invalidité…).                                                            Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    SITUATION SPÉCIFIQUE À L’ENTREPRISE : travailler dans des situations spécifiques nécessitant un suivi individuel renforcé
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    (habitation ou formation particulière, mannequin, poste représentant un risque particulier pour la sécurité de l’employé             Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    ou de ses collaborateurs.
                                                                                                                                    TOURNEZ SVP
                                                                                       P. 2

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Ces 5 documents
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       sont indispensables
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       pour l’enregistrement
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       de votre dossier.

                                                                                                                                   Pour tout renseignement complémentaire, contactez le 01 53 53 00 13
                                                                                                                                                 ou envoyez un mail à adherer@ciamt.org
                                                                                                                                                                                                                                                                                                             P. 1
DOSSIER D'ADHÉSION 2021 - www.ciamt.org
1, rue Saint-Georges – 75009 PARIS
                           Association à but non lucratif,    Service Adhésions. Tél. : 01 53 53 00 13
                                                              Mail : adherer@ciamt.org
                                                                                                                 CONTRAT D’ADHÉSION
                           Loi 1901
                           www.ciamt.org                      Fax : 01 48 74 11 72
                                                              Pour les DUE, code Urssaf 175
                                                                                                                 ANNÉE 2021

                                                                                            N° D’ADHÉRENT
 ÉTABLISSEMENT ADHÉRENT                                                                     (réservé au Ciamt)

Raison sociale                                                                         Structure juridique

Nom commercial

Particulier employeur                                                                  N° PAJE ou CESU

Activité de l’entreprise                                                               Date de création

Code NAF (4 chiffres + 1 lettre)                                                       N° Siret

Motif d’adhésion                                                                       (KBIS obligatoire de 3 mois)

Si vous n’avez pas de KBIS et si vous n’êtes pas le gérant, merci de nous communiquer un document attestant la capacité légale
à signer le contrat d’adhésion, la copie de votre pièce d’identité, un numéro de portable et une adresse mail.
Si vous êtes le gérant : merci de nous communiquer la copie de votre pièce d’identité, un numéro de portable et une adresse mail.

TVA Intracommunautaire

Nom du dirigeant                   Madame         Monsieur

Interlocuteur du Ciamt             Madame         Monsieur                             Poste occupé

Adresse

Code postal                                                                            Ville

Pays

N° de téléphone ( champ obligatoire )                                                  N° de fax

N° de portable                                                                         E-mail                      @

 ADRESSE DE CONVOCATION ( si différente de l’établissement )
Adresse

Code postal                                                                            Ville

Pays

Code SIRET                                                                             Code NAF

Si pas de SIRET, pourquoi ?

Interlocuteur du CIAMT             Madame          Monsieur                            Poste occupé

N° de téléphone ( champ obligatoire )                                                  N° de fax

N° de portable                                                                         E-mail                      @

                                                                                                                           TOURNEZ SVP
                                                                              P. 2
DOSSIER D'ADHÉSION 2021 - www.ciamt.org
1, rue Saint-Georges – 75009 PARIS
                            Association à but non lucratif,     Service Adhésions. Tél. : 01 53 53 00 13
                                                                Mail : adherer@ciamt.org
                                                                                                             CONTRAT D’ADHÉSION
                            Loi 1901
                            www.ciamt.org                       Fax : 01 48 74 11 72
                                                                Pour les DUE, code Urssaf 175
                                                                                                             ANNÉE 2021 ( suite )

  Jours d’ouverture                lundi                      mardi                   mercredi                jeudi               vendredi

  Horaires de travail :
  Dates de fermeture de votre Établissement :

  Avez-vous des entités déjà adhérentes au Ciamt ? Si oui, merci de préciser le numéro d’adhérent ainsi que la raison sociale

  Avez-vous déjà été adhérent au Ciamt ? Si oui, merci de préciser votre ancien numéro adhérent

  Comment avez-vous connu le Ciamt ?

 UTILISATEUR DU PORTAIL ADHÉRENT
Nom                                                                                Prénom

Fonction

N° de téléphone ( champ obligatoire )                                              E-mail ( champ obligatoire )                       @

  Je soussigné,

  Nom                                                                                       Prénom

  Agissant en qualité de

  Certifie l’exactitude des renseignements figurant dans le présent document, déclare avoir pris connaissance des statuts du Ciamt ainsi que
  des conditions d’envoi des convocations et m’engage à les respecter.

  Fait à                                                                                    Le

  Commentaires / urgences particulières :

           ATTENTION : Conservez impérativement un double de ce document rempli avant de nous le retourner. Dans le cadre de notre démarche
            “développement durable”, nous vous invitons à privilégier les copies numériques (scannées, au format PDF) aux photocopies papier.

                Pour l’entreprise (signature et cachet)                                                    Pour l’association Ciamt
                         Mention obligatoire
DOSSIER D'ADHÉSION 2021 - www.ciamt.org
1, rue Saint-Georges – 75009 PARIS
                         Service Adhésions. Tél. : 01 53 53 00 15
                                                                     Association à but non lucratif, Loi 1901         DÉCLARATION DU PERSONNEL
                         Mail : adherer@ciamt.org
                                                                     www.ciamt.org
                         Fax : 01 48 74 11 72                                                                         ANNÉE 2021
                         Pour les DUE, code Urssaf 175

                                                                                                                     N° D’ADHÉRENT
                                                                                                                     (réservé au Ciamt)

                                                                    INFORMATION SUR L’ENTREPRISE

RAISON SOCIALE                                                                    NOM COMMERCIAL

N° SIRET                                                                          STRUCTURE JURIDIQUE

TVA Intracommunautaire                                                            CODE NAF (4 chiffres + 1 lettre)

EMAIL de facturation                                  @

Adresse

Code postal                                                                       Ville

Pays                                                                              N° de téléphone

Adresse de facturation

Code postal                                                                       Ville

Pays                                                                              N° de téléphone

Adresse de convocation

Code postal                                                                       Ville

Pays                                                                              N° de téléphone

                                                                                                                            NOMBRE TOTAL DE SALARIÉS

                                                                                       P. 3
DOSSIER D'ADHÉSION 2021 - www.ciamt.org
1, rue Saint-Georges – 75009 PARIS
                 Service Adhésions. Tél. : 01 53 53 00 13
                                                            Association à but non lucratif, Loi 1901               DÉCLARATION DU PERSONNEL
                 Mail : adherer@ciamt.org
                                                            www.ciamt.org
                 Fax : 01 48 74 11 72                                                                              ANNÉE 2021 ( suite )
                 Pour les DUE, code Urssaf 175

                                                                                                                 N° D’ADHÉRENT
                                                                                                                 (réservé au Ciamt)

                                                                  LISTE DES CONTACTS

 SEXE      NOM                                  PRÉNOM                          TÉLÉPHONE                                                EMAIL

❑H ❑F
                                   Veuillez cocher le(s) rôle(s) du contact
FONCTION                           ❑ Principal ❑ Convocations ❑ Comptabilité        ❑ Déclaration ❑ Santé et sécurité ❑ Ressources humaines ❑ Est externe à l’entreprise

 SEXE      NOM                                  PRÉNOM                          TÉLÉPHONE                                                EMAIL

❑H ❑F
                                   Veuillez cocher le(s) rôle(s) du contact
FONCTION                           ❑ Principal ❑ Convocations ❑ Comptabilité        ❑ Déclaration ❑ Santé et sécurité ❑ Ressources humaines ❑ Est externe à l’entreprise

 SEXE      NOM                                  PRÉNOM                          TÉLÉPHONE                                                EMAIL

❑H ❑F
                                   Veuillez cocher le(s) rôle(s) du contact
FONCTION                           ❑ Principal ❑ Convocations ❑ Comptabilité        ❑ Déclaration ❑ Santé et sécurité ❑ Ressources humaines ❑ Est externe à l’entreprise

 SEXE      NOM                                  PRÉNOM                          TÉLÉPHONE                                                EMAIL

❑H ❑F
                                   Veuillez cocher le(s) rôle(s) du contact
FONCTION                           ❑ Principal ❑ Convocations ❑ Comptabilité        ❑ Déclaration ❑ Santé et sécurité ❑ Ressources humaines ❑ Est externe à l’entreprise

 SEXE      NOM                                  PRÉNOM                          TÉLÉPHONE                                                EMAIL

❑H ❑F
                                   Veuillez cocher le(s) rôle(s) du contact
FONCTION                           ❑ Principal ❑ Convocations ❑ Comptabilité        ❑ Déclaration ❑ Santé et sécurité ❑ Ressources humaines ❑ Est externe à l’entreprise

 SEXE      NOM                                  PRÉNOM                          TÉLÉPHONE                                                EMAIL

❑H ❑F
                                   Veuillez cocher le(s) rôle(s) du contact
FONCTION                           ❑ Principal ❑ Convocations ❑ Comptabilité        ❑ Déclaration ❑ Santé et sécurité ❑ Ressources humaines ❑ Est externe à l’entreprise
DOSSIER D'ADHÉSION 2021 - www.ciamt.org
1, rue Saint-Georges – 75009 PARIS
                               Service Adhésions. Tél. : 01 53 53 00 15
                                                                               Association à but non lucratif, Loi 1901                 DÉCLARATION DU PERSONNEL
                               Mail : adherer@ciamt.org
                                                                               www.ciamt.org
                               Fax : 01 48 74 11 72                                                                                     ANNÉE 2021 ( suite )
                               Pour les DUE, code Urssaf 175

                                                                                                                                      N° D’ADHÉRENT
                                                                                                                                      (réservé au Ciamt)

                                                                                     LISTE DES SALARIÉS

      SEXE           NOM                         PRÉNOM                    NOM DE NAISSANCE               NÉ(E) LE ll/mm/AAAA            TÉLÉPHOE                                     EMAIL

   ❑H ❑F
POSTE 1                                                Code CSP           Type de contrat                 Date d’embauche       Date de fin de contrat     Motif de fin de contrat

POSTE 2                                                Code CSP           Type de contrat                 Date d’embauche       Date de fin de contrat     Motif de fin de contrat

POSTE 3                                                Code CSP           Type de contrat                 Date d’embauche       Date de fin de contrat     Motif de fin de contrat

  1          2   3   4     5       6         7          8         9       10       11        12          13       14      15     16       17       18         19       20        21      22   23   24

      SEXE           NOM                         PRÉNOM                    NOM DE NAISSANCE               NÉ(E) LE ll/mm/AAAA            TÉLÉPHOE                                     EMAIL

   ❑H ❑F
POSTE 1                                                Code CSP           Type de contrat                 Date d’embauche       Date de fin de contrat     Motif de fin de contrat

POSTE 2                                                Code CSP           Type de contrat                 Date d’embauche       Date de fin de contrat     Motif de fin de contrat

POSTE 3                                                Code CSP           Type de contrat                 Date d’embauche       Date de fin de contrat     Motif de fin de contrat

  1          2   3   4     5       6         7          8         9       10       11        12          13       14      15     16       17       18         19       20        21      22   23   24

      SEXE           NOM                         PRÉNOM                    NOM DE NAISSANCE               NÉ(E) LE ll/mm/AAAA            TÉLÉPHOE                                     EMAIL

   ❑H ❑F
POSTE 1                                                Code CSP           Type de contrat                 Date d’embauche       Date de fin de contrat     Motif de fin de contrat

POSTE 2                                                Code CSP           Type de contrat                 Date d’embauche       Date de fin de contrat     Motif de fin de contrat

POSTE 3                                                Code CSP           Type de contrat                 Date d’embauche       Date de fin de contrat     Motif de fin de contrat

  1          2   3   4     5       6         7          8         9       10       11        12          13       14      15     16       17       18         19       20        21      22   23   24
                                                                                                  P. 4
DOSSIER D'ADHÉSION 2021 - www.ciamt.org
1, rue Saint-Georges – 75009 PARIS
                                              Service Adhésions. Tél. : 01 53 53 00 15
                                                                                              Association à but non lucratif, Loi 1901                      DÉCLARATION DU PERSONNEL
                                              Mail : adherer@ciamt.org
                                                                                              www.ciamt.org
                                              Fax : 01 48 74 11 72                                                                                          ANNEXE
                                              Pour les DUE, code Urssaf 175

                               LISTE DES SITUATIONS DE TRAVAILS                                                                      TYPE DE CONTRAT                        MOTIF DE FIN DE CONTRAT
                                                                                                                      •   CDI                                      •   Fin de CDI (démission ou licenciement)
1 Âgé(e) de moins de 18 ans affecté(e)                  12 Exposé(e) aux agents cancérogènes,                         •   CDD                                      •   Fin de CDD
  à des travaux réglementés                                mutagènes ou toxiques pour la reproduction
                                                           mentionnés à l’article R. 4412-60                          •   Prestataire ou Externe                   •   Changement de contrat
2 Suivi renforcé pour risques particuliers pour la                                                                    •   Intérimaire                              •   Changement de poste
  santé ou la sécurité du travailleur(se) ou pour       14 Exposé(e) aux agents biologiques
  celles de ses collègues ou des tiers évoluant            des groupes 3 et 4                                         •   Stagiaire                                •   Mutation
  dans l’environnement immédiat de travail                                                                            •   Apprenti                                 •   Retraite
                                                        15 Exposé(e) au risque hyperbare                              •   Dirigeant non salarié                    •   Retraite anticipée
3 Port de charge > 55 kg
                                                                                                                      •   Absence longue durée                     •   Décès
                                                        16 Exposé(e) au plomb dans les conditions
4 Mannequin                                                prévues à l’article R. 4412-160                            •   Intermittent                             •   Raison de rupture inconnue
                                                                                                                      •   Autre type de contrat                    •   Erreur
5 Habilitation électrique                               17 Autorisation de conduite (avec ou sans CACES)
                                                                                                                      •   Saisonnier
6 Habilitation ou formation particulière                18 Âgé(e) de moins de 18 ans                                  •   Contrat aidé
  nécessitant un examen d’aptitude
                                                                                                                      •   Titulaire (Fonction publique)
                                                        19 Travailleur(se) de nuit
7 Exposé(e) à la poussière de silice                                                                                  •   Contractuel (Fonction publique)
                                                        20 Titulaire d’une pension d’invalidité                       •   Contrat de professionnalisation
8 Exposé(e) à la poussière de bois
                                                                                                                      •   CDI Intérimaire
                                                        21 Handicapé(e)
9 Exposé(e) à l’amiante
                                                        22 Femme enceinte, allaitante ou venant
10 Exposé(e) aux risques de chute lors des                 d’accoucher
   opérations de montage et de démontage
   d’échafaudages                                       23 Exposé(e) à des champs électromagnétiques
                                                           si VLE dépassée
11 Exposé(e) aux rayonnements ionisants
   catégorie B                                          24 Exposé(e) aux agents biologiques du groupe 2

12 Exposé(e) aux rayonnements ionisants
   catégorie A
DOSSIER D'ADHÉSION 2021 - www.ciamt.org
SUIVI INDIVIDUEL
                          DE L’ÉTAT DE SANTÉ DU SALARIÉ
                                    NOUS VOUS INFORMONS QUE CHAQUE SALARIÉ FAIT DÉSORMAIS
                                            L’OBJET D’UN SUIVI MÉDICAL INDIVIDUALISÉ

  SUIVI INDIVIDUEL GÉNÉRAL (SIG)                                                                                                                          SIG
Tout salarié qui n’entre pas dans la catégorie des travailleurs affectés à des            •     À l’embauche :
emplois à risques bénéficie d’une Visite d’Information et de Prévention (VIP),            -     au plus tard dans les 3 mois après la prise de poste
réalisée par des membres de l’équipe pluridisciplinaire (tous professionnels              -     2 mois pour les apprentis
de santé), donnant lieu à une attestation de suivi.                                       •     Au moins tous les 5 ans (2 ans pour les intérimaires)

  SUIVI INDIVIDUEL ADAPTÉ (SIA)                                                                                                                           SIA
Les travailleurs de moins de 1 8 ans, les travailleurs de nuit, ceux exposés              • À l’embauche : préalablement à l’affectation au poste
aux agents biologiques de groupe 2 et ceux exposés à des champs                           • Au moins tous les 3 ans
électromagnétiques supérieurs à la valeur limite d’exposition bénéficient d’un            Les travailleurs handicapés ou invalides bénéficient également d’un SIA mais
Suivi Individuel Adapté (SIA) avec une Visite d’Information et de Prévention (VIP),       avec une VIP initiale, dans les 3 mois après la prise de poste, réalisée par
réalisée par des membres de l’équipe pluridisciplinaire (tous professionnels              le médecin du travail, et une VIP périodique, réalisée par des membres de
de santé), donnant lieu à une attestation de suivi.                                       l’équipe pluridisciplinaire, au moins tous les 3 ans.

  SUIVI INDIVIDUEL RENFORCÉ (SIR)                                                                                                                         SIR
Tout salarié affecté à un poste présentant des risques particuliers pour sa               • Agents biologiques pathogènes de groupe 3 (ils peuvent entraîner
santé ou sa sécurité bénéficie d’un Suivi Individuel Renforcé (SIR) : examen              une maladie grave, mais il existe une prévention ou un traitement – travaux
médical réalisé par le médecin du travail avec délivrance d’un avis d’aptitude.           habituels dans les égouts, les abattoirs, équarrissage, collecte et traitement des
                                                                                          ordures, personnel des établissements de santé…) et de groupe 4 (il n’existe pas
• À l’embauche : avant l’affectation au poste                                             de prévention ni de traitement – certains laboratoires de recherche).
• Au moins tous les 4 ans (une visite intermédiaire est effectuée par un                  • Agents CMR (Cancérogènes, Mutagènes ou Reprotoxiques) avérés (catégorie 1 )
professionnel de santé, au maximum à 2 ans)                                               ou fortement suspectés (catégorie 2).

RISQUES PARTICULIERS
Le CIAMT a pour mission exclusive d’éviter toute altération de la santé du                    Ils sont étiquetés
fait du travail.
• Amiante : salariés des chaufferies, plombiers…
• Rayonnements ionisants A et B : professions médicales et vétérinaires                   AFFECTATIONS PARTICULIÈRES
(radiologie, chirurgie, cabinets dentaires, centres anticancéreux, cabinets
                                                                                          • Manutention manuelle > 55 kg
vétérinaires…), certains laboratoires d’analyses médicales, contrôle des pièces
en industrie, sous-traitants de l’industrie nucléaire…                                    • Jeunes affectés aux travaux dangereux
• Plomb : fabrication et récupération des accumulateurs au plomb, des                     • Équipement avec autorisation de conduite
batteries et des vieux métaux, interventions sur des surfaces recouvertes de              • Habilitation électrique
peintures au plomb (découpe, décapage), soudage étain-plomb, imprimerie,
composants antidétonants des carburants…
• Risque hyperbare : scaphandriers, plongeurs, personnel des caissons…                    AUTRES
• Risque de chute de hauteur lors des opérations de montage et de démontage               • Risques employeur (à justifier par écrit, après discussion avec
d’échafaudage                                                                             le médecin du travail, CHSCT, DP)

                                          NOUS VOUS RAPPELONS QU’UNE VISITE EST OBLIGATOIRE :

• Après une absence d’au moins 30 jours pour cause d’accident du travail,                     • Après une absence pour cause de maladie professionnelle,
de maladie, d’accident non professionnel et en cas d’absences répétées pour                   après un congé de maternité.
raison de santé.

Au verso, le visuel récapitulatif de suivi individuel de l’état de santé du salarié.
                                                                                       P. 5
SUIVI INDIVIDUEL DE L’ÉTAT DE SANTÉ DU SALARIÉ ( suite ) —                                                                                                 SOUS L’AUTORITÉ DU MÉDECIN DU TRAVAIL

                                                                           AVANT                      2 MOIS      3 MOIS               1 AN                2 ANS                3 ANS                4 ANS       5 ANS
                                                                                                                                                                                                                    VIP
                      CAS GÉNÉRAL                                                                                                                                                                               PÉRIODIQUE
   SIG                • Pas de risque                                                                               VIP
                                                                                                                 EMBAUCHE

Suivi                                                                                                                                                        VIP
                      • Intérimaires                                                                                                                     PÉRIODIQUE
Individuel
Général                                                                                                  VIP                                                                                                        VIP
                      • Apprentis                                                                     EMBAUCHE                                                                                                  PÉRIODIQUE

                                                                                              A
                      • Travailleur handicapé ou invalide                                                           VIP
                                                                                              F                  EMBAUCHE
   SIA                                                                                        F
                      • Travailleur de nuit                                                   E
                                                                                                                                                                                  VIP
                                                                            VIP               C                                                                               PÉRIODIQUE
Suivi                 • < 1 8 ans
                                                                         EMBAUCHE             T
Individuel            • Agents biologiques groupe 2
                                                                                              A
Adapté                • Champs électromagnétiques
                        supérieurs à la valeur limite                                         T
                                                                                              I
                                                                                              O                                      EXAMEN
                      RISQUES PARTICULIERS                                                                                          MÉDICAL
   SIR                                                                                        N                                     APTITUDE
                      • Rayonnements ionisants A                                                                                   PÉRIODIQUE

                      •   Amiante
                                                                                              A
                      •   Plomb                                                               U
Suivi                 •   Agents CMR
Individuel            •   Agents biologiques groupes 3 et 4                                   P
Renforcé              •   Rayonnements ionisants B
                                                                                              O
                      •   Hyperbare
                                                                           EXAMEN             S
                      •   Échafaudages
                                                                          MÉDICAL             T
                                                                          APTITUDE
                      AFFECTATIONS PARTICULIÈRES                         EMBAUCHE             E                                                                                                      EXAMEN
                                                                                                                                                            VIP                                     MÉDICAL
                      •   < 1 8 ans et travaux dangereux                                                                                               INTERMÉDIAIRE                                APTITUDE
                      •   Autorisation de conduite                                                                                                                                                 PÉRIODIQUE
                      •   Habilitation électrique
                      •   Manutention manuelle > 55 kg

                      RISQUES EMPLOYEURS
                      • Sur demande écrite de l’employeur
                      Après discussion avec le médecin du travail/
                      CHSCT/DP

 VIP Visite d’information et de prévention                                                                        Visite de reprise après congé maternité ; absence > 30 jours pour AT, maladie ou accident
      Visite réalisée par un médecin du travail, un infirmier, un collaborateur médecin, un interne               non professionnel ; maladie professionnelle quelle que soit la durée.
      Visite réalisée par le médecin du travail                                                                   Possibilité de visite médicale à la demande du salarié (notamment pour les femmes
      Attestation de suivi                 Avis d’aptitude                      Suivi périodique                  enceintes, venant d’accoucher ou allaitantes) de l’employeur, du médecin du travail.
QUESTIONNAIRE POUR MIEUX
                                                    Association à but non lucratif,
                                                    Loi 1901                                    VOUS SENSIBILISER AUX RISQUES
                                                    www.ciamt.org
                                                                                                EN MILIEU DE TRAVAIL ( suite )

 RAISON SOCIALE                                                                                N° D’ADHÉRENT
                                                                                               (réservé au Ciamt)

INFORMATION SUR L’ENTREPRISE
                                                                         INFORMATIONS GÉNÉRALES
EXISTE-T-IL UN CSE (COMITÉ SOCIAL ET ÉCONOMIQUE) DANS VOTRE ENTREPRISE ?
(ou selon les anciennes dénominations des délégués du personnel, un comité d’entreprise ou un CHSCT ?)              Oui   Non   Je ne sais pas

Combien d’accident du travail ont été déclarés au cours de l’année passée ?
Parmi ceux-ci, combien ont fait l’objet d’un arrêt de travail de plus de 3 jours ?
Combien de maladies professionnelles ont été déclarées l’année passée ?

                                                                          SÉCURITÉ ET PRÉVENTION
DISPOSEZ-VOUS D’UN SALARIÉ DÉSIGNÉ COMPÉTENT EN PROTECTION ET PRÉVENTION ?                                          Oui   Non   Je ne sais pas
ESTIMEZ-VOUS ÊTRE SUFFISAMMENT INFORMÉ SUR LA CONDUITE À TENIR EN CAS D’ACCIDENT SUR LE LIEU DE TRAVAIL ?
        Sécurisation de la victime                                                                                  Oui   Non   Je ne sais pas
        Sécurisation des lieux de travail                                                                           Oui   Non   Je ne sais pas
        Aspect administratifs                                                                                       Oui   Non   Je ne sais pas
        Évaluation et correction de la situation                                                                    Oui   Non   Je ne sais pas

 Je souhaite ajouter un commentaire :

                                                                                     ÉQUIPEMENT
DES ÉQUIPEMENTS SUIVANTS EXISTENT-ILS DANS VOTRE ENTREPRISE ?

        Salle de repos                                                                                              Oui         Non
        Vestiaires                                                                                                  Oui         Non
        Sanitaires                                                                                                  Oui         Non
        Douche hors douche de sécurité                                                                              Oui         Non
DES VÊTEMENTS PROFESSIONNELS SONT-ILS MIS À LA DISPOSITION DES SALARIÉS ?                                           Oui         Non
LE NETTOYAGE DES VÊTEMENTS PROFESSIONNELS EST-IL ASSURÉ PAR L’ENTREPRISE ?                                          Oui         Non
EN CE QUI CONCERNE LA VENTILATION, EXISTE-T-IL ?
          Des volets d’aération naturelle (fenêtres, ouverture extérieures…)                                        Oui         Non
          Un système de ventilation générale (VMC..)                                                                Oui         Non
          Un système de ventilation localisé (aspiration à la source des polluants…)                                Oui         Non

 Je souhaite ajouter un commentaire :

                                                                          ÉVALUATION DES RISQUES
DISPOSEZ-VOUS D’UN DOCUMENT UNIQUE D’ÉVALUATION DES RISQUES PROFESSIONNELS (DUERP) ?
(à jour ou dernièrement mis à jours)                                                                                Oui   Non   Je ne sais pas

Avez-vous rédigé un plan d’action de prévention en lien avec le document unique ?                                   Oui   Non   Je ne sais pas
                                                                         SITUATIONS PARTICULIÈRES
AVEZ-VOUS DES SALARIÉS DANS L’UNE DE CES SITUATIONS
        En situation de handicap                                                                                    Oui   Non   Je ne sais pas
        Titulaire d’une pension d’invalidité                                                                        Oui   Non   Je ne sais pas
        Mineurs (moins de 1 8 ans)                                                                                  Oui   Non   Je ne sais pas

 Je souhaite ajouter un commentaire :

                                                                                        P. 6
QUESTIONNAIRE POUR MIEUX
                                                     Association à but non lucratif,
                                                     Loi 1901                                       VOUS SENSIBILISER AUX RISQUES
                                                     www.ciamt.org
                                                                                                    EN MILIEU DE TRAVAIL ( suite )

 RAISON SOCIALE                                                                                   N° D’ADHÉRENT
                                                                                                  (réservé au Ciamt)

SITUATIONS DE TRAVAIL DE VOS SALARIÉS
                                                                                       RISQUES
MANUTENTION DE CHARGE : porter, déplacer ou lever des charges (objets ou personnes).                                                 Oui   Non   Je ne sais pas
POSITIONS CONTRAIGNANTES : adopter des position contraignantes (bras en l’air, dos penché, bras tendus, genoux au sol,
maintien statique debout, travail assis posté…).                                                                                     Oui   Non   Je ne sais pas
GESTES RÉPÉTÉS : faire des gestes répétitifs (répétitions de gestes, travail à la chaîne, machine à cadence automatique).            Oui   Non   Je ne sais pas
TRAVAILLER ASSIS AU BUREAU : travailler assis à un bureau (cadres, secrétaires, administratifs, informatique, centres d’appels…).    Oui   Non   Je ne sais pas
RPS : être soumis à des facteurs de risques psycho-sociaux (par exemple : conflits entre individus, charges élevée/sous
charge, pression, délais courts, interruption fréquente de tâche, charges émotionnelles fortes, horaires atypiques, craintes         Oui   Non   Je ne sais pas
économiques…).
TRAVAIL DE NUIT : travailler de nuit entre 2 1h et 6h ou être en astreinte de nuit.                                                  Oui   Non   Je ne sais pas
HORAIRES ATYPIQUES : travailler en équipes alternantes (2 x8, 3x8) ou travailler en discontinu (longue coupure en journée)
ou travailler le week-end.                                                                                                           Oui   Non   Je ne sais pas
CONDUITE D’ENGINS : conduire des engins de chantier (tractopelle, engins à chenille…) ou de manutention/levage (grue à tour,
chariot à conducteur porté, nacelle, PEMP, grue mobile, grue auxiliaire).                                                            Oui   Non   Je ne sais pas
VIBRATIONS MAIN-BRAS : utiliser des machines et outils portatifs vibrants type meuleuse, ponceuse, tronçonneuse, visseuse,
marteau-piqueur, clé-à-choc…                                                                                                         Oui   Non   Je ne sais pas
RISQUE ÉLECTRIQUE : travailler sur des installations électriques (accès aux armoire électriques, transformateurs, lignes
hautes tension, branchements fréquents…).                                                                                            Oui   Non   Je ne sais pas
RAYONNEMENTS IONISANTS : être exposé à des rayonnements ionisants (rayonnement alpha, béta, gamma, X…) par exemple :
radiologie médicale, médecine nucléaire, centrale nucléaire…                                                                         Oui   Non   Je ne sais pas
RAYONNEMENTS NON-IONISANTS : être exposé à des machine ou des outils émettant des rayonnements non-ionisants de
type laser, infra-rouge (chalumeau, fonderie, forge), UV (soudage à l’arc, chauffage halogène), électromagnétique (ligne haute       Oui   Non   Je ne sais pas
tension, micro-ondes, induction, téléphonie, radar, soudage par point…).
ULTRASON : utiliser des machines ou outils émettant des ultrasons (bacs de lavage ou de dégraissage, échographie…).                  Oui   Non   Je ne sais pas
BRUIT : travailler en environnement bruyant (outils bruyants, machines, soufflettes, ventilation…) ou être gêné par le bruit (open
space, travail à proximité de sources de bruits…).                                                                                   Oui   Non   Je ne sais pas
TRAVAIL SOUS INTEMPÉRIES : travailler en cas d’intempéries (vent, pluies…).                                                          Oui   Non   Je ne sais pas
TEMPÉRATURES EXTRÊMES : travailler dans des ambiances thermiques extrêmes (chaudes : travail avec des métaux en fusion,
proximité d’un four… ou froides : chambre froide…).                                                                                  Oui   Non   Je ne sais pas
ÉCLAIRAGE GÊNANT : travailler dans un environnement dont l’éclairage est source de gêne (éblouissement, surface
réfléchissante, environnement trop peu éclairé…).                                                                                    Oui   Non   Je ne sais pas
HYPERBARE : travailler dans un environnement haute pression/hyperbare (plongée tunnelier, aquarium…).                                Oui   Non   Je ne sais pas
RISQUE CHIMIQUE : manipuler des produits chimiques ou être exposés à des fumées, des gaz, des poussières, des émanations.
Exemples de produits chimiques : produits chimiques étiquetés, produits d’entretien ou de nettoyage, produits cosmétiques,
poudre, dissolvants, colorants, peintures… Exemples de fumées, gaz, poussières, émanations : sciure de bois, poussière               Oui   Non   Je ne sais pas
d’amiante, ciment, farine, fumée d’échappement, émanations de préparations chimiques, émanations d’essence, d’huile chaude…
AGENTS BIOLOGIQUES : manipuler ou être exposés à des produits biologiques (animaux, soins aux personnes, manipulation
de cadavres, déchets biologiques, virus, boues…)                                                                                     Oui   Non   Je ne sais pas
RISQUE PANDÉMIQUE (COVID-1 9) : évaluer les risques face à la crise sanitaire liée au COVID-19 au sein de son entreprise.            Oui   Non   Je ne sais pas
TRAVAIL EN HAUTEUR : travailler en hauteur, accéder à des zones en hauteur ou travailler à proximité de fosses, puits,
regards…                                                                                                                             Oui   Non   Je ne sais pas
ENSEVELISSEMENT : travailler dans des tranchées, fosses, puits, regards, carrières, cimenteries… où un ensevelissement
de la personne peut se produire.                                                                                                     Oui   Non   Je ne sais pas
DÉPLACEMENT EN VÉHICULE : conduire un véhicule (missions, rendez-vous client, déplacements entre sites, livraisons,
transport routier courte ou longue distance, taxi, ambulance…) à l’exclusion des simples trajets domicile-travail.                   Oui   Non   Je ne sais pas
RISQUE DE CHUTE : travailler dans un environnement propice aux chutes, heurts avec des personnes ou engins en mouvement
(escaliers, sol glissant, sol pentu, obstacle, zones étroites, zones avec plafond bas, zones mal éclairées, convoyeurs…)             Oui   Non   Je ne sais pas
PRODUITS INFLAMMABLES OU EXPLOSIFS : manipuler ou stocker des produits inflammables ou explosifs ou comburants
(produits étiquetés comme tels, bois, céréales, gaz, poussières, appareils sous pression…)                                           Oui   Non   Je ne sais pas
RISQUE INCENDIE : risque incendie dans l’entreprise.                                                                                 Oui   Non   Je ne sais pas
RISQUE DE BRÛLURE/GELURE : manipuler des produits ou pièces pouvant entrainer des brûlures ou des gelures (éléments
ou produits atteignant les 65°C, produits corrosifs, éléments refroidis sous les -2 0°C)                                             Oui   Non   Je ne sais pas
RISQUES DE PROJECTIONS : manipuler ou travailler à proximité d’éléments liquides ou solides pouvant être projetés
(étincelles, copeaux, particules entrainées par air comprimé, liquide corrosif, huile chaude…).                                      Oui   Non   Je ne sais pas
RISQUE DE COUPURE/PIQÛRE : manipuler des pièces, objets ou outils pouvant entraîner des coupures ou des piqûres (cutters,
ciseaux, arrêtes tranchantes, bavures, aiguilles, poinçons…)                                                                         Oui   Non   Je ne sais pas
SITUATION INDIVIDUELLE PARTICULIÈRE : être dans une situation individuelle nécessitant un suivi particulier (femme enceinte
ou allaitante, mineur, handicapé, titulaire d’une pension d’invalidité…).                                                            Oui   Non   Je ne sais pas
SITUATION SPÉCIFIQUE À L’ENTREPRISE : travailler dans des situations spécifiques nécessitant un suivi individuel renforcé
(habitation ou formation particulière, mannequin, poste représentant un risque particulier pour la sécurité de l’employé             Oui   Non   Je ne sais pas
ou de ses collaborateurs.
2 6, rue Marbeuf - 75008 PARIS
                                                       Tél. : 01 40 74 00 14                          STATUTS
                                                       Fax : 01 43 59 73 06

Article 1 – Constitution dénomination                             Article 7 – Perte de la qualité de membre                     Elle entend les rapports sur la gestion du conseil
Entre les entreprises et personnes physiques ou morales           La qualité de membre de l’association se perd par :           d’administration et sur la situation financière et morale de
qui adhèrent aux présents statuts, il est constitué,                                                                            l’association.
                                                                  • la démission
conformément aux dispositions de la loi du 1er juillet 1901,                                                                    Elle approuve les comptes de l’exercice clos, donne quitus
une association qui prend le nom de « CIAMT », Centre             L’adhérent qui entend démissionner doit en informer           au Bureau, vote le budget de l’exercice suivant, fixe, sur
Interentreprises et Artisanal de Médecine du Travail, qui         l’association par lettre recommandée avec avis de             proposition du conseil d’administration, le montant
peut communiquer sous l’enseigne « CIAMT Santé au                 réception avec un préavis d’un mois. La démission prend       forfaitaire ou le taux des cotisations dues par les diverses
Travail ».                                                        effet immédiatement.                                          catégories d’adhérents.
                                                                  • la perte du statut d’employeur,                             Elle pourvoit, s’il y a lieu, au renouvellement des
Article 2 – Objet                                                 • la radiation prononcée par le bureau pour retard de         membres employeurs du conseil d’administration et de la
L’association a pour objet, d’une part, l’organisation, le          paiement des droits et cotisations,                         commission de contrôle.
fonctionnement et la gestion du service interentreprises          • pour infraction aux statuts ou au règlement intérieur de
de santé au travail en vue de l’application des dispositions        l’association, inobservation des obligations incombant      Article 1 3 – Votes
relatives à la santé au travail et, d’autre part, la fourniture     aux adhérents au titre de la réglementation ou tout acte    Les décisions de l’assemblée générale sont prises à la
d’une prestation « santé travail » comprenant notamment             contraire aux intérêts de l’ensemble des associés. Dans     majorité des voix des membres présents ou représentés.
une activité de prévention des risques dans le cadre                ce cas l’adhérent soumis à la radiation est prévenu par
d’équipes pluridisciplinaires ainsi que des actions                                                                             Le vote a lieu à main levée ou à bulletin secret si la
                                                                    écrit et peut, sur sa demande écrite, être entendu par le   moitié des membres présents en fait la demande avant
redéployées sur le milieu de travail.                               conseil d’administration.                                   l’ouverture du vote.
L’association CIAMT Santé au Travail est organisée
conformément aux textes légaux et réglementaires en               Article 8 – Solde des cotisations                             En cas de partage des voix, la voix du président est
vigueur.                                                                                                                        prépondérante.
                                                                  Les cotisations restent dues pour l’année civile entamée.
L’association peut dans ce cadre notamment favoriser,             Demeurent exigibles les sommes dues par l’adhérent            Article 1 4 – Assemblée extraordinaire
grouper, gérer toutes institutions et tous organismes             démissionnaire ou radié. Dans les deux cas, il n’est fait
répondant aux dispositions légales et réglementaires, dont        aucun remboursement sur la cotisation de la période en        L’association se réunit en assemblée générale
les lois du 11 octobre 1946 et du 20 juillet 2011, et de tout     cours.                                                        extraordinaire à la demande du président du conseil
texte modificatif nouveau qui pourrait venir les préciser ou                                                                    d’administration ou du tiers du nombre total des voix
substituer.                                                       Article 9 – Responsabilité des membres                        des membres de l’association. Dans ce dernier cas, la
                                                                                                                                convocation de l’assemblée générale extraordinaire doit
                                                                  Le patrimoine de l’association répond seul des                être demandée par écrit au Président de l’association.
Article 3 – Siège                                                 engagements contractés par elle ou des condamnations
Le siège de l’association est fixé : 26, rue Marbeuf – 75008      qui pourraient être prononcées à son encontre sans
Paris.                                                            qu’aucun de ses membres, même ceux qui participent à          TITRE IV / CONSEIL D’ADMINISTRATION
Il peut être transféré en tout autre endroit par simple           son administration, ne puisse être tenu personnellement
décision du conseil d’administration. Dans son ressort            responsable vis-à-vis des tiers.                              Article 1 5 – Composition
géographique, l’association peut, sous réserve de                                                                               L’association est administrée par un conseil
l’accomplissement des formalités requises, créer des
centres locaux de santé au travail répondant à des besoins        TITRE III / ASSEMBLÉE GÉNÉRALE                                d’administration de 10 membres, dont 5 membres élus
                                                                                                                                employeurs et 5 représentants des salariés.
déterminés des entreprises adhérentes.
                                                                  Article 1 0 – Modalité                                        Le Président, employeur de l’association, et les autres
                                                                                                                                membres élus le sont dans le cadre de l’assemblée
Article 4 – Durée                                                 Les membres adhérents de l’association se réunissent en
                                                                                                                                générale pour une durée de 4 ans et renouvelable.
                                                                  assemblée générale ordinaire ou extraordinaire.
La durée de l’association est illimitée.
                                                                  L’assemblée générale se réunit sur convocation du             Les représentants des salariés sont, conformément aux
                                                                  Président ou du Bureau toutes les fois que celui-ci le juge   articles du Code du travail en vigueur, des membres
TITRE II / COMPOSITION                                            utile et au moins une fois par an.                            salariés de la commission de contrôle, désignés par ses
                                                                                                                                membres salariés.
Article 5 – Qualité de membres                                    Article 1 1 – Composition                                     En tout état de cause, ces représentants participent avec
Peuvent adhérer à l’association toutes entreprises relevant                                                                     voix délibérative au conseil d’administration.
                                                                  L’assemblée générale comprend tous les membres
du champ d’application de la santé au travail définie selon       adhérents.                                                    Ils sont désignés pour une durée de 4 ans.
les textes en vigueur au titre II du sixième livre de la                                                                        Leur désignation doit faire l’objet d’un accord entre le
                                                                  Les adhérents peuvent se faire représenter par un
quatrième partie du Code du travail. L’adhésion est donnée                                                                      Président de l’association et les organisations syndicales
                                                                  mandataire muni d’un pouvoir régulier ; un adhérent ne
sans limitation de durée.                                                                                                       représentatives.
                                                                  peut se faire représenter que par un autre adhérent ayant
Peuvent également passer convention annuelle                      lui-même le droit de participer à l’assemblée générale.       Les fonctions d’administrateur sont gratuites. Toutefois,
renouvelable avec l’association les collectivités et                                                                            peuvent être prévus l’attribution de frais de mandat
                                                                  Les membres correspondants assistent à l’assemblée
établissements relevant de la médecine de prévention dès                                                                        et le remboursement des frais de déplacement et de
                                                                  générale avec voix consultative.
lors que la réglementation le leur permet. Cette convention                                                                     représentation.
ne leur donne pas le droit de faire partie de l’assemblée         Seuls les membres à jour de leur cotisation, un mois avant
générale ni de voter.                                             l’assemblée générale, peuvent participer à l’assemblée        Les candidats aux fonctions d’administrateurs éligibles
                                                                  générale.                                                     doivent être des personnes physiques en activité ; il s’agit
L’association    peut      comprendre        des   membres                                                                      du chef d’une entreprise ou du dirigeant d’un organisme
correspondants qui sont agréés par le conseil                                                                                   adhérent ou de son représentant qu’il aura préalablement
d’administration, en considération du concours qu’ils             Article 1 2 – Convocation, tenue
                                                                                                                                désigné à sa convenance.
peuvent apporter à l’œuvre commune. Ce titre ne leur              L’assemblée générale est convoquée quinze jours au
confère pas le droit de faire partie de l’assemblée générale      moins avant la date de la réunion prévue.                     La qualité d’administrateur élu se perd dans les cas
ni de voter.                                                                                                                    suivants :
                                                                  Ce délai est porté à trois semaines en cas d’élection aux
                                                                  fins de recueillir l’avis des organisations d’employeurs.     • la démission du poste d’administrateur qui doit être
Article 6 – Conditions d’adhésion                                 Cette convocation peut se faire soit par l’envoi de lettre
                                                                                                                                  notifiée par écrit au président,
Pour faire partie de l’association, les postulants doivent :      ordinaire à chacun des adhérents, soit par tout autre         • la radiation ou la perte du statut d’employeur de
                                                                  mode, notamment électronique, permettant d’atteindre            l’adhérent,
• adresser au Président une demande écrite,
                                                                  l’ensemble des adhérents.                                     • en cas d’absence persistante et non justifiée aux
• accepter les présents statuts et le règlement intérieur,                                                                        réunions des administrateurs.
                                                                  Cette convocation fixe l’ordre du jour ; toutefois, tout
• s’engager à payer le droit d’entrée et la cotisation            adhérent peut saisir le conseil d’administration, 10 jours    En cas de vacances d’un membre élu au conseil
  annuelle dont le montant est fixé chaque année                  francs au moins avant la date de la réunion, d’une ou         d’administration ou d’un membre employeur de la
  conformément aux dispositions des présents statuts et           plusieurs questions qui devront être délibérées le jour       commission de contrôle, les autres membres élus
  du règlement intérieur.                                         de l’assemblée générale, lesdites questions s’ajoutant à      pourvoient provisoirement à son remplacement par
                                                                  celles prévues à l’ordre du jour fixé.                        cooptation. Il est procédé à son remplacement définitif
                                                                  Les annexes à l’ordre du jour sont disponibles sous forme     par la plus prochaine assemblée générale ordinaire. Les
                                                                  électronique et sur demande.                                  pouvoirs des membres ainsi élus prennent fin à l’époque
                                                                                                                                où devait normalement expirer le mandat des membres
                                                                                                                                élus remplacés.

                                                                                             P. 7
2 6, rue Marbeuf - 75008 PARIS
                                                      Tél. : 01 40 74 00 14                          STATUTS ( suite )
                                                      Fax : 01 43 59 73 06

La qualité d’administrateur salarié désigné se perd dans         La fonction de trésorier est incompatible avec celle de         2- des cotisations fixées annuellement par l’assemblée
les cas suivants :                                               président de la commission de contrôle.                         générale sur proposition du conseil d’administration
• la démission du poste d’administrateur désigné est                                                                             pour chaque catégorie d’adhérents et payables selon les
                                                                 Article 16.4 – Autres membres                                   modalités arrêtées par ledit Conseil ;
  notifiée par écrit au Président,
                                                                 Le secrétaire s’assure de l’établissement des procès-           3- du remboursement des dépenses exposées par le
• la perte du mandat notifiée au Président par                   verbaux de séances et les signe.
  l’organisation syndicale concernée,                                                                                            Service, notamment pour examens, enquêtes, études
                                                                 Le trésorier adjoint et le secrétaire adjoint assistent leurs   spéciales occasionnés par les besoins des adhérents, non
• la radiation de l’adhérent dont il est salarié,                                                                                prévus comme une contrepartie mutualisée à l’adhésion
                                                                 homologues et les remplacent en cas de besoin.
• la perte de statut de salarié de l’adhérent.                                                                                   par le règlement intérieur des adhérents ;
Les membres du conseil d’administration ou de la                 Article 1 7 – Convocations                                      4- du revenu des biens et de toutes autres ressources
commission de contrôle, qu’ils soient élus ou représentants      Le conseil d’administration se réunit au moins 3 fois           autorisées par la loi.
désignés, ne peuvent être issus d’une entreprise exerçant        par an et chaque fois qu’il est convoqué par le Président       Un rapport comptable d’entreprise, certifié par un
le même objet que le CIAMT ou lié à lui seulement par            lorsque celui-ci le juge utile.                                 commissaire aux comptes, est mis à disposition du conseil
convention.                                                                                                                      d’administration et de la commission de contrôle au plus
                                                                 La convocation du Conseil est obligatoire lorsqu’elle est
En cas de faute grave d’un des membres du conseil                demandée par la majorité de ses membres.                        tard avant la fin du premier semestre suivant l’exercice
d’administration, quelle que soit sa fonction, il suffit d’une                                                                   considéré.
demande de réunion du Conseil par un membre ou d’une             Article 1 8 – Votes
proposition du Bureau pour que ce cas soit examiné et
sanctionné s’il y a lieu par vote à bulletin secret – les deux   La présence du tiers des membres du Conseil est                 TITRE IX / ASSEMBLÉES GÉNÉRALES
                                                                 nécessaire pour que celui-ci puisse délibérer valablement.
tiers des membres du conseil d’administration devant être                                                                        EXTRAORDINAIRES
présents ou représentés.                                         Les votes se font à la majorité des membres présents
                                                                 ou représentés.                                                 Article 23 – Modalités, modification des statuts
Article 1 6 – Bureau                                             Un membre a la faculté de donner pouvoir à un autre             Seule une assemblée générale extraordinaire convoquée
                                                                 membre pour le représenter au Conseil.                          spécialement à cet effet peut modifier les statuts ou
Article 16.1 – Constitution
                                                                 Le Président, ou son représentant mandaté, a une voix           prononcer la dissolution de l’association.
Sur proposition du Président, le conseil d’administration
                                                                 prépondérante en cas de partage des voix.                       Pour délibérer valablement, l’assemblée générale
constitue un bureau comprenant au minimum, outre le
Président choisi parmi les membres élus :                        Il est tenu des procès-verbaux des séances qui sont signés      extraordinaire doit comprendre, dans les deux cas visés
                                                                 par le Président ou un vice-président et le secrétaire.         à l’alinéa précédent, un nombre de membres présents ou
• un trésorier choisi parmi les membres salariés                                                                                 représentés, réunissant au moins la moitié du nombre total
                                                                 Un compte rendu de chaque réunion du conseil
Sur proposition du Président, le conseil d’administration                                                                        des voix. Si cette proportion n’est pas atteinte, l’assemblée
                                                                 d’administration est tenu à la disposition du Directeur
peut adjoindre d’autres membres au Bureau.                                                                                       est convoquée de nouveau à quinze jours d’intervalle au
                                                                 Régional du Travail, de l’Emploi et de la Formation
• un vice-président, élu parmi les administrateurs                                                                               moins et peut alors délibérer valablement quel que soit le
                                                                 Professionnelle.                                                nombre de voix.
  employeurs,
• un secrétaire.                                                 Article 1 9 – Rôles                                             Dans tous les cas, la modification des statuts, ou la
                                                                                                                                 dissolution de l’association, ne peut intervenir qu’à la
Un trésorier adjoint et un secrétaire adjoint peuvent être       Le conseil d’administration exerce les pouvoirs les plus        majorité des deux tiers des voix réunies.
élus en complément                                               étendus pour agir au nom de l’association, gérer ses
                                                                 intérêts et, en conséquence, décider tous les actes et
Le Bureau est élu pour 4 ans ou partiellement en cas                                                                             Article 25 – Dissolution
de renouvellement d’un ou plusieurs membres.                     opérations relatifs à son objet.
                                                                                                                                 En cas de dissolution, l’assemblée générale
Ses membres sont rééligibles.                                    Article 20 – Directeur                                          extraordinaire désigne un ou plusieurs commissaires
Le Bureau a pour principale fonction d’assurer la                                                                                chargés de la liquidation des biens de l’association.
                                                                 Sur proposition du Président, le conseil d’administration       Elle décide, dans le cadre de la réglementation en vigueur,
préparation des travaux du Conseil. Le Bureau n’a pas            nomme un directeur, salarié par l’association.
de pouvoir exécutif.                                                                                                             de l’attribution de l’actif net de l’association.
                                                                 Le Président fixe les pouvoirs du directeur par délégation et
Article 16.2 – Président                                         en informe le Conseil, qui fournit les moyens nécessaires à     Article 26 – Fusions
                                                                 cette délégation.
Le Président représente l’association dans tous les actes                                                                        La fusion de la société, avec une ou plusieurs autres
de la vie civile. Il représente notamment l’association en       Le directeur met notamment en œuvre, sous l’autorité du         associations ayant le même but, peut être prononcée sur
justice, dans toutes procédures, tant en demande qu’en           Président, les décisions du conseil d’administration dans       proposition du conseil d’administration, par le vote d’une
défense sur délégation expresse.                                 le cadre du projet de service pluriannuel.                      assemblée générale extraordinaire des adhérents. Le vote
Le Président, qui dispose d’une voix prépondérante en cas        Il rend compte de son action au Président et au conseil         étant acquis à la majorité absolue
de partage des voix, préside les réunions des différentes        d’administration.
instances de l’association dont il est membre, à l’exception
de la commission de contrôle.                                    Article 21 – Mandataires
                                                                                                                                 TITRE X / DISPOSITIONS DIVERSES
Il est chargé de veiller à la conforme exécution des             Enfin, le conseil d’administration peut désigner des            Article 27 – Évolutions
décisions arrêtées par le conseil d’administration.              mandataires, choisis parmi ses membres ou en dehors
                                                                                                                                 Tous changements survenus dans l’administration ou la
Le Président est habilité à ouvrir et faire fonctionner,         d’eux, dont il est responsable devant l’association. Leurs
                                                                                                                                 direction de l’association, ainsi que toutes modifications
dans tous les établissements de crédit ou financiers, tous       pouvoirs doivent faire l’objet d’une délégation écrite.
                                                                                                                                 apportées aux statuts, doivent être portés à la connaissance
comptes et tous placements.                                                                                                      du Préfet et du Directeur Régional du Travail et de l’Emploi,
Le Président peut consentir à tout mandataire de son choix       TITRE VIII / ORGANISATION                                       dans les trois mois du jour où ils sont devenus définitifs.
toutes délégations de pouvoir qu’il juge nécessaires dans
la limite des pouvoirs qui lui sont conférés. Il en informe le   FINANCIÈRE                                                      Article 28 – Honorariat
conseil d’administration.                                                                                                        L’association peut nommer des membres honoraires et
                                                                 Article 22 – Ressources
                                                                                                                                 des présidents d’honneur n’ayant pas de voix délibérative
Article 16.3 – Trésorier                                         Les ressources de l’association se composent :
                                                                                                                                 au sein du conseil d’administration.
Le trésorier suit les comptes pour l’exécution du budget         1– des droits d’entrée demandés aux nouveaux adhérents.
et s’assure de la présentation d’un rapport à destination        Le montant est fixé par le conseil d’administration ;           Article 29 – Règlement intérieur
du conseil d’administration sur la situation financière
de l’association, la fixation des cotisations et autres                                                                          Un règlement intérieur est établi par le conseil
ressources, le recouvrement des droits et cotisations.                                                                           d’administration, qui pourra également le modifier.
Le trésorier a un devoir d’alerte du conseil d’administration                                                                    Ce règlement complète les présents statuts et fixe les
en cas de menace pesant sur la capacité financière de                                                                            divers points non prévus par ceux-ci.
l’association à faire face à ses engagements.                                                                                    Ce règlement intérieur et ses modifications éventuelles
Il exerce ses fonctions aux côtés du Président, des services                                                                     sont portés à la connaissance des adhérents.
comptables, de l’expert-comptable et du commissaire aux                                                                          Statuts approuvés par l’assemblée générale extraordinaire
comptes de l’association, sans interférer dans leur propre                                                                       le 21 octobre 2019.
mission.
Vous pouvez aussi lire