Développer la recherche en médecine générale et en soins primaires en France : Propositions
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Développer la recherche en médecine générale
et en soins primaires en France : Propositions
Rapport remis à
Monsieur le Ministre de la Santé
Monsieur le Ministre Délégué à la Recherche
par Gérard de Pouvourville,
Directeur de Recherche au CNRS,
Coordonnateur du Comité d’Interface INSERM/Médecine Générale.
31 mai 2006
1Introduction ................................................................................................................................ 3
1. Qu’est-ce que la recherche en médecine générale ?.............................................................. 4
La recherche et les médecins généralistes. ............................................................................. 4
La recherche en soins primaires. ............................................................................................ 9
2. La recherche en médecine générale en France : état des lieux ........................................... 10
Les « producteurs de recherche » ......................................................................................... 10
La production scientifique française en médecine générale................................................. 15
Un milieu dynamique mais des ressources insuffisantes et dispersées ................................ 16
3. Propositions d’action ........................................................................................................... 17
Créer les bases d’un potentiel de recherche universitaire .................................................... 17
Une organisation en pôles inter-régionaux........................................................................... 20
La filière universitaire en médecine générale ...................................................................... 20
Le rôle des sociétés savantes ................................................................................................ 23
La formation à la recherche .................................................................................................. 24
Le financement de la recherche ............................................................................................ 28
Le développement de bases de données ............................................................................... 29
4. Synthèse des propositions..................................................................................................... 30
Annexe 1- Liste des personnalités rencontrées ........................................................................ 34
Annexe 2 : Compte-rendu d’entretien ...................................................................................... 36
Professeur Didier Giet .......................................................................................................... 36
Annexe 3 – La recherche en médecine générale au Royaume-Uni. ......................................... 38
Annexe 4- La recherche en médecine générale aux Pays-Bas ................................................. 40
2Développer la recherche en médecine générale et en soins primaires en France :
Propositions
Introduction
Pour toutes les spécialités médicales, la recherche est un moteur essentiel de l’amélioration de
la qualité de soins. Or, la médecine générale souffre indéniablement en France d’un handicap
par rapport aux autres spécialités médicales, tant en matière de formation à et par la recherche
au cours des études médicales, que par la faiblesse quantitative et l’éparpillement des travaux
qui sont conduits sur l’amélioration de la prise en charge des malades par les services de santé
de première ligne. Certes, il existe des travaux de très grand intérêt conduits avec abnégation
par des médecins « missionnaires », au sein des Départements Universitaires de Médecine
Générale, des sociétés savantes et au sein de réseaux qui se sont constitués pour répondre aux
besoins de recherche. Mais ces initiatives peinent à atteindre une masse critique, en
comparaison avec ce qui se passe dans d’autres pays développés, qui ont investi bien avant
notre pays dans la recherche en soins primaires et dans l’organisation de la médecine de
première ligne. Aujourd’hui, l’accession à l’internat de la médecine générale et au statut de
spécialité qui y est attaché est l’occasion de structurer de façon durable dans notre pays une
recherche conduite par des médecins généralistes sur leurs pratiques et sur leur rôle dans le
système de soins.
Par lettre de mission du 4 novembre 2005, M. le Professeur Gérard Bréart, au nom de M. le
Ministre de la Santé, M. Xavier Bertrand, et M. le Professeur Philippe Thibault, au nom de M.
le Ministre Délégué à la Recherche, M. François Goulard, m’ont demandé de présenter des
propositions d’actions pour le développement de la recherche en médecine générale. Au cours
de cette mission, j’ai mené près de quarante entretiens avec des représentants des
Départements Universitaires de Médecine Générale, des sociétés savantes de la spécialités,
avec des doyens de Faculté de Médecine, des représentants des trois Ministères concernés, la
Santé, L’Education Nationale et l’Enseignement Supérieur, la Recherche ; les trois Médecins
Conseils Nationaux des régimes d’assurance maladie, le Président du Conseil Scientifique de
la CNAMTS, les représentants de syndicats médicaux, de l’URML de l’Ile-de-France et du
syndicat des internes ; enfin, j’ai effectué des missions au Royaume-Uni, aux Pays-Bas, et en
Belgique. Je remercie tous mes interlocuteurs de leur écoute, et je peux témoigner qu’ils ont
tous manifesté leur soutien à l’idée du développement d’une recherche forte réalisée par des
médecins généralistes ayant reçu une formation de qualité aux méthodes scientifiques. Je les
remercie aussi pour les idées qu’ils m’ont suggérées, et sur les conditions de la faisabilité des
mes propres idées. Néanmoins, selon la formule consacrée, la synthèse de ces entretiens est de
ma responsabilité et les propositions qui en découlent n’engagent que moi. Enfin, je n’ai pas
pu organiser tous les entretiens que j’aurais souhaité tenir, et je m’en excuse auprès de ceux
qui ont un point de vue légitime et important sur le sujet.
C’est en tant que coordinateur du Comité d’Interface INSERM/Médecine Générale que cette
mission m’a été confiée. Ce comité a été créé en 2000 par M. le Professeur Claude Griscelli,
3alors Directeur Général de l’INSERM, qui avait compris l’importance de ce domaine de
recherche en santé. J’ai été confirmé dans mes fonctions par M. le Professeur Christian
Bréchot, actuel Directeur Général de l’INSERM, qui a pris l’initiative en 2003 de
l’organisation d’un premier appel d’offre permettant d’accueillir des médecins généralistes au
sein d’unités de recherche de l’Institut, dans un partenariat avec les Départements
Universitaires de Médecine Générale et les principales sociétés savantes de la spécialité. La
Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés a également soutenu cette
initiative. Cet appel d’offre s’est renouvelé en 2005.
Mon rapport est organisé en trois parties. Dans un premier temps, il importe de répondre à la
question : qu’est-ce que la recherche en médecine générale ? Quelle place a-t-elle dans la
recherche médicale, et plus généralement, dans la recherche en santé ? Dans une deuxième
partie, l’organisation actuelle de la recherche française en médecine générale sera analysée, au
regard de l’organisation existante au niveau international. La troisième partie sera consacrée
aux propositions détaillées d’action. La quatrième partie est une synthèse de l’ensemble du
rapport.
1. Qu’est-ce que la recherche en médecine générale ?
La recherche et les médecins généralistes.
Ce rapport repose sur un principe général : la recherche est une condition nécessaire à
l’existence d’une médecine de haute qualité. Ce principe a été à la base de la réforme de 1958,
dont un des objectifs a été de mettre la recherche scientifique au cœur des facultés de
médecine, pour encourager le progrès des connaissances et leurs diffusions dans les pratiques.
L’existence d’une masse critique de spécialistes formés à la recherche et consacrant une
partie significative de leur temps à des projets scientifiques, la possibilité pour un plus grand
nombre de futurs médecins généralistes de recevoir au cours du troisième cycle une formation
à et par la recherche, aura des retombées positives à la fois sur la formation de l’ensemble des
étudiants et sur les pratiques médicales. A l’heure où en France, comme dans la plupart des
pays développés, on encourage la diffusion d’une culture médicale fondée sur les preuves
(l’evidence based medicine) il paraît difficile de soustraire la moitié des médecins à une
formation leur permettant de comprendre les méthodes scientifiques et la valeur des preuves
qu’elles apportent.
On pourrait penser que la médecine générale est principalement un domaine d’application, de
diffusion de connaissances produites par les recherches en sciences de la vie et les recherches
en santé. Dans cette conception, la seule question pertinente serait celle des conditions d’un
transfert optimal de connaissances produites en amont dans les pratiques des médecins de
ville. Il s’agit en soi d’une question de recherche, dont on conçoit mal qu’elle puisse se
conduire sans une participation active des intéressés, qui seront a priori bien placés pour
analyser les conditions de leurs pratiques et la transposition de résultats obtenus dans des
contextes expérimentaux. Ce point de vue est cependant trop restrictif.
En effet, la médecine générale occupe dans les systèmes de santé de nos pays une place
particulière, qui justifie l’existence d’un questionnement scientifique spécifique qui n’est pas
à l’heure actuelle (du moins dans notre pays) pris en charge par les autres spécialités, à
l’exception partielle de la santé publique.
4Une première façon de positionner la médecine générale est de rendre compte de son
importance quantitative dans les soins délivrés. Si l’on raisonne en termes de contacts avec les
patients, en 2003, les omnipraticiens libéraux ont réalisé environ 294 millions de
consultations et visites, soit 4,9 contacts par habitants. Par comparaison, l’ensemble des
médecins spécialistes libéraux ont réalisé environ 123 millions de consultations, visites et
actes techniques, soit 42% du volume des contacts des omnipraticiens et 2 contacts par
habitant. Enfin, en cumulant toutes les modalités de prise en charge à l’hôpital, on aboutit à
une activité de 39,7 millions de venues sur la même année, soit 13% des contacts réalisés par
les omnipraticiens et 0,7 contact par habitant.
Le carré de White
En 1961, White et al. ont publié un article dans le New England Journal of Medicine un article intitulé
The Ecology of Medical Care. En se fondant sur plusieurs sources, les auteurs avaient estimé pour les
Etats-Unis et la Grande Bretagne que dans une population de 1000 habitants, 750 signalaient une
maladie, 250 consultaient un médecin, 9 étaient hospitalisés, 5 dirigés vers un autre médecin et 1
hospitalisé dans un centre universitaire. White a réactualisé ses travaux en 1997, ainsi que Green et al.
en 2001. Sur la base d’une enquête sur un échantillon représentatif de la population américaine, les
auteurs ont réactualisé les premiers résultats de White et ont trouvé des résultats très similaires. Ce
résultat a conduit tant aux Etats-Unis qu’en Grande Bretagne à préconiser un rééquilibrage de la
formation médicale et de la recherche clinique de l’hôpital et les spécialités vers la médecine de
première ligne. Les résultats initiaux de White avaient été présentés sous la forme de carrés emboîtés
qui ont contribué à diffuser l’argument selon lequel il n’était pas raisonnable de laisser en friche
l’étude des problèmes de santé les plus fréquents dans la population.
White KL, Williams TE, Greenberg BG. The Ecology of Medical Care. N Engl J Med 1961 265:885-92
White K. The ecology of medical care: origins and implpications for healthcare research. Health Serv Res 1997; 32:11-21
Green L, Fryer G, Yawn B, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited. N Engl J Med 2001; 344:2021-25.
5Adultes
Population consultant
adulte à 1000 un médecin
risque ou plus par
750 mois
9 adultes
hospitalisés
250 par mois
Adultes déclarant
une maladie ou plus
par mois 5 adultes
consultant
un autre
médecin
par mois
1 adulte hospitalisé
dans un centre
tertiaire
Ces trois segments des services de soins ne prennent pas en charge les mêmes problèmes de
santé, même s’ils se coordonnent et se complètent. De ce fait, il est peu réaliste de prétendre
que les travaux de recherche en santé existants permettent de couvrir toutes les questions
pertinentes relatives au domaine de la médecine générale.
La recherche cognitive en sciences de la vie n’a pas vocation première à produire des résultats
immédiatement applicables à la pratique médicale, et on ne saurait lui imputer d’ignorer un
secteur plus qu’un autre. Il y a également peu de chances que la recherche clinique menée
soit à l’hôpital, soit en médecine de spécialité à pratique ambulatoire, soit centrée directement
sur les problèmes de santé de la patientèle de médecins généralistes. Seule la recherche
épidémiologique, qui a vocation à observer, analyser et rechercher les facteurs explicatifs de
la survenue des maladies et leur histoire, peut inclure dans ses investigations les problèmes
qui sont pris en charge en première instance par les médecins de ville. Cependant, si cette
recherche peut avoir besoin des médecins généralistes comme investigateurs associés au cours
des études qui sont menées, les questions de recherche elles-mêmes émergent principalement
de la communauté des épidémiologistes (qui peuvent certes être alertés par des médecins de
première ligne sur l’émergence de problèmes nouveaux ou sur la persistance de problèmes
mal étudiés).
La justification première d’une recherche en médecine générale est donc qu’il existe un vaste
domaine de soins offerts à la population qui ne bénéficie pas, ou peu, d’investigations
scientifiques rigoureuses, alors que celles-ci sont considérées comme nécessaires et
6incontestables en médecine hospitalière, avec des retombées pour la médecine spécialisée de
pratique ambulatoire. Ces investigations scientifiques ne relèvent pas d’une recherche en
sciences de la vie : il s’agit essentiellement de recherche clinique et épidémiologique dont le
domaine d’application est celui des patients pris en charge en médecine générale. Cette
patientèle a des caractéristiques et présente des problèmes de santé spécifiques, qui sont ceux
que l’on observe en médecine de première ligne.
Celle-ci remplit plusieurs fonctions. Lors d’un premier contact avec un patient, ou d’un
contact pour un nouveau problème de santé d’un patient ancien, le médecin généraliste doit
conduire une démarche diagnostique lui permettant d’écarter des hypothèses de risques graves
évitables requérant une prise en charge urgente en milieu hospitalier, ou relevant d’une autre
spécialité médicale. Une caractéristique importante des affections présentes en médecine
générale est que la probabilité de la présence d’une affection grave suggérée par l’examen
clinique accompagné ou non d’examens complémentaires est en général faible, mais non
nulle. Une fois que le médecin a écarté provisoirement l’hypothèse d’un risque grave, il doit
apporter une réponse à la plainte du patient, en proposant au patient une réassurance, un
traitement et une surveillance adéquats, jusqu’à la disparition de l’affection ayant justifiée le
recours. Cette fonction diagnostique, de prise en charge première et de surveillance est le
fondement des modèles existants de « gatekeeper », ou, selon la conception française
entérinée par la réforme de 2004, de médecin traitant. Il est celui qui doit orienter à bon
escient le patient dans le système de soins, soit en lui évitant des soins inutiles, soit en le
guidant vers les compétences spécialisées requises par son état. L’efficacité de cette
intervention est également la garantie d’une efficience dans l’utilisation de ressources
spécialisées, donc plus coûteuses. De ce fait, le médecin généraliste prend en charge des
affections que ne verront pas les autres intervenants du système de santé.
Du fait de sa position de premier contact, le médecin généraliste est également en position
privilégiée pour mener des actions de prévention primaire et de dépistage, et également de
prévention secondaire par la gestion des facteurs de risque pour ses patients ayant eu un
premier épisode de maladie et présentant un risque de récidive. Il peut également jouer un
rôle important en matière d’éducation à la santé.
Enfin, dans son rôle de médecin traitant, il doit adopter une démarche globale de prise en
charge qui prenne en compte les dimensions biologiques, psychologiques et sociales des
affections présentées par ses patients. Cette démarche s’inscrit dans la durée.
Ces dimensions sont également présentes dans la pratique de ville d’autres spécialités mais
dans une moindre mesure : le spécialiste d’organe ou de maladie de système met en œuvre ses
compétences principalement pour résoudre un problème de santé bien identifié après
orientation, ou pour confirmer la présence d’une affection chez des patients préalablement
triés par la première ligne. Il n’a pas vocation à gérer l’ensemble des problèmes de santé du
patient sur la durée. Certes, dans le système de santé français, il se peut qu’un médecin
spécialiste devienne le médecin traitant d’un patient (ce qui est prévu dans la réforme de
l’Assurance Maladie d’août 2004), mais dans les faits ce choix est resté marginal.
Ces dimensions sont également présentes à l’hôpital. Cependant, à l’exception des
pathologies chroniques, requérant des séquences multiples de recours à l’hôpital, une
hospitalisation est un contact isolé dans le temps et non répétitif. La dimension sociale
interviendra principalement aux urgences, pour les personnes âgées fragiles et les personnes
socialement défavorisées. Dans le premier cas, une part importante des problèmes pris en
7charge sont des problèmes de médecine de première ligne, dans le contexte de l’urgence mais
sans la continuité des soins. Dans le second cas, l’hôpital ne peut prendre en charge ces
patients seul, et doit collaborer avec la médecine de ville.
L’ensemble de ces caractéristiques conduit à esquisser un premier contour de la recherche
faite par des médecins généralistes. C’est d’abord une recherche clinique et épidémiologique,
portant sur les problèmes de santé rencontrés en première ligne. Elle vise à qualifier et à
quantifier ces problèmes, en analyser si possible les facteurs déterminants, à en déduire des
modalités d’intervention, à évaluer les prises en charge existantes (démarches diagnostiques et
thérapeutiques) de façon rigoureuse, de façon à énoncer des recommandations de pratiques
adaptées au contexte de la médecine de première ligne. C’est aussi une recherche qui va
emprunter aux méthodes des sciences humaines et sociales dans le but d’analyser les
comportements des médecins, des malades et leur interaction. C’est donc principalement une
recherche finalisée vers l’amélioration des pratiques médicales ; c’est également une
recherche dont les résultats ont vocation à être opérationnels.
Esquisse d’une typologie de la recherche en médecine générale.
Toute recherche peut se définir par ses objets, ses concepts et ses méthodes, et ses effecteurs. En matière de
médecine générale, on peut distinguer dans un premier temps des recherches en médecine générale, et des
recherches sur la médecine générale. Des recherches en médecine générale vont inclure de la recherche clinique,
épidémiologique, de la recherche évaluative, etc. dont les objets seront les maladies et les malades pris en charge
par les médecins généralistes. Des recherches sur la médecine générale porteront par exemple sur la
démographie de la profession, le lien entre les modes de rémunération et les comportements de prise en charge,
les stratégies de sélection des patients, etc. En matière de méthodes et de concepts, on distinguera les méthodes
expérimentales (recherche clinique, épidémiologie, évaluation d’intervention) et leurs outils statistiques, les
méthodes d’évaluation des pratiques (audit clinique), l’observation directe, et les méthodes et concepts d’autres
disciplines (notamment de sciences humaines et sociales : psychologie, psycho-sociologie, sociologie,
anthropologie, économie, etc.). Les effecteurs peuvent être des médecins généralistes formés aux méthodes de la
recherche, aidés ou non d’autres spécialistes, ou des spécialistes d’autres disciplines scientifiques s’intéressant à
la médecine générale. Dans le premier cas, ce sont les médecins généralistes qui sont à l’origine du
questionnement, dans le deuxième cas ils sont objet d’observation.
Un exemple de recherche en médecine générale : une étude d’épidémiologie clinique aux Pays-Bas.
Pour évaluer les risques de morbidité et de mortalité cardio-vasculaire chez les patients diabétiques de Type 2
non insulino-dépendants pris en charge en médecine générale, une étude de cohorte a été réalisée à partir de
quatre cabinet de groupe de la région de Nimègue utilisant un enregistrement systématique de la morbidité.
Chaque nouveau cas de diabète de Type 2 a été apparié à un cas contrôle. L’inclusion a commencé en 1967 et a
durée 22 ans en tout, chaque patient ayant été suivi 7 ans en moyenne. Le risque relatif de morbidité cardio-
vasculaire était de 1,76 ( 1,34-2,30) pour les patients diabétiques, le risque de mortalité de 1,54 (1,07-2,23). Le
taux de mortalité à dix ans était de 36% dans le groupe des diabétiques contre 20% dans le groupe contrôle.
L’étude a contribué à sensibiliser les médecins généralistes sur l’importance d’une prise en charge et d’un suivi
rigoureux des diabétiques de type 2 aux Pays-Bas.
de Grauw WJ, van de Lisdonk EH, van den Hoogen HJ, van Weel C. Cardiovascular morbidity and mortality in
type 2 diabetic patients: a 22-year historical cohort study in Dutch general practice. Diabet Med 1995
Feb;12(2):117-22.
Dans les trois pays que nous avons pu analyser au cours de la mission, c’est d’abord ce type
de recherche clinique et épidémiologique sur les problèmes de santé des patients pris en
charge en première ligne qui a été développé, par les médecins généralistes eux-mêmes. Au
Royaume-Uni, le Royal College of General Practitioners (RCGP) a joué un rôle moteur dans
8l’initiation de recherches de ce type. Aux Pays-Bas, la création de chaires universitaires de
médecine générale date de la fin des années 60, correspondant à l’accès de la médecine
générale au statut de spécialité médicale. C’est de cette époque que date l’essor de travaux de
recherche en médecine générale. La création de postes universitaires pour la médecine
générale date de 1992, et a été également à l’origine du développement de travaux
scientifiques. Pour les deux premiers pays, l’organisation des soins primaires et le rôle de
« gatekeeper » dévolu à la médecine générale a été un facteur de facilitation du
développement de travaux, par la constitution de patientèles quasi-captives qui pouvaient être
suivis sur la durée.
La recherche en soins primaires.
Le domaine de recherche qui vient d’être défini est connexe à un autre champ de travaux
scientifiques, la recherche sur (ou en) les soins primaires. Celle-ci recouvre des thèmes qui
vont porter non seulement sur la médecine générale, mais sur l’ensemble des services de soins
de santé de première ligne : autres spécialités médicales de premier recours (par exemple la
pédiatrie de ville), les soins dentaires, les troubles de la vue (rôle important joué par les
optométristes non médecins dans les pays anglo-saxons), les soins infirmiers, kinésithérapie,
les intervenants du champ médico-social, etc. La recherche en soins primaires intègre
également une autre dimension du fonctionnement des services, qui est celui de la
coordination entre les différents acteurs : coordination entre médecins et autres professionnels
de santé et du secteur médico-social, coordination médecine générale/autres spécialités
médicales, coordination ville/hôpital. Dans ces cas, les questions de recherche visent à évaluer
le fonctionnement des services au regard de critères d’efficacité sur l’état de santé des
individus, mais également au vu de critère d’accessibilité, d’équité et d’efficience
économique. Ce type de travaux, qui s’inscrit dans la tradition anglo-saxonne de la « health
services research », mobilise des médecins généralistes, mais aussi des chercheurs d’autres
disciplines : santé publique, économie, et sciences humaines et sociales, principalement. Ils
peuvent aussi impliquer des membres des autres professions de santé qui auraient acquis une
formation à la recherche. Les équipes de recherche qui investiront dans ce domaine devront
donc organiser cette multi-disciplinarité.
Au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, c’est la reconnaissance par le payeur de l’importance du
bon fonctionnement des soins primaires pour la mise en œuvre de politiques de santé publique
et pour la maîtrise des dépenses de santé, qui a permis l’essor des travaux de recherche
réalisés par des médecins généralistes. En particulier, la publication en 1997 du rapport
présenté par le Professeur David Mant au Département de Santé du gouvernement du
Royaume-Uni, intitulé « R&D in primary care » a été à l’origine du lancement d’un plan de
soutien à la recherche dans ce domaine. La préface du document est signée par le Professeur
John Swales, Directeur de la Recherche et du Développement au Service National de Santé
(NHS), et pourrait s’appliquer mot pour mot à la France :
“Primary care is at the heart of NHS decision-making. The stated objective of a primary
care led NHS only recognises a fact of life where most patient interactions and most
treatment is delivered through primary care. It also carries a heavy responsibility in
carrying out strategies to prevent disease. The opportunities are great, but as a field of
research, it is still relatively under-explored. It is a field where collaboration between
workers with different disciplinary backgrounds is essential. It requires the development
of new methods to address its own specific questions and needs. It requires to develop its
own structures for carrying out effective investigation, but most of all it needs the
enthusiastic dedicated individuals who will ask the right questions and set about finding an
9appropriate way of answering them. Our task is to ensure that they are given every
encouragement and obstacles are removed.”
Quels contours pour la recherche en médecine générale ?
En résumé :
- il est nécessaire de produire des connaissances scientifiques utiles aux professionnels de
santé qui sont en première ligne pour répondre aux besoins des patients, et dont l’activité
recouvre une part majeure des soins dispensés dans le système de santé.
- il est illusoire de penser que les besoins de recherche dans ce domaine pourront être couverts
par les forces déjà existantes, que ce soit dans les autres spécialités médicales et en santé
publique, même si les travaux de recherche réalisés par ces disciplines ont des retombées
importantes pour la médecine de première ligne. Celles-ci sont mobilisées par leur propre
domaine d’une part, et d’autre part, les problèmes de santé pris en charge en médecine de
première ligne ne sont pas les mêmes que ceux qui sont traités à l’hôpital ou en médecine
spécialisée de ville.
- il est donc logique de donner les moyens à la médecine générale, devenue spécialité
médicale au même titre que les autres, de produire les connaissances scientifiques nécessaires
au progrès de leur pratique. Si l’on reconnaît l’utilité de la recherche clinique à l’hôpital pour
l’amélioration de la qualité des soins, comment le refuser aux médecins de ville, et
particulièrement aux médecins généralistes ?
- cette recherche sera d’abord clinique et épidémiologique, à l’instar de celle qui est conduite
à l’hôpital et par les spécialistes de santé publique. Mais elle devra aussi intégrer les
dimensions psychologiques et sociales de la demande de soins qui leur est adressée par les
patients, et l’analyse des comportements des médecins et des malades tiendra dans ces travaux
une part importante.
- cette recherche devra par ailleurs s’inscrire dans une perspective plus large, qui est celle de
la recherche en soins primaires. Cette ouverture implique la création d’équipes multi-
disciplinaires.
2. La recherche en médecine générale en France : état des lieux
Cette partie a été rédigée à partir des entretiens réalisés, des documents et publications
disponibles et de la connaissance acquise au sein du Comité d’Interface INSERM/Médecine
Générale. Elle ne prétend pas à une vision exhaustive du potentiel de recherche en médecine
générale existant aujourd’hui en France complétée d’une évaluation bibliométrique de sa
production scientifique. Elle vise à dégager les grandes caractéristiques de cette recherche,
avec ses forces et ses faiblesses.
Les « producteurs de recherche »
On peut identifier aujourd’hui trois sortes de lieux de production de connaissance au sein
desquels les médecins généralistes jouent un rôle dominant. Par ailleurs, des équipes
universitaires de santé publique, des EPST et autres mènent de projets touchant à la médecine
générale et à l’organisation des soins primaires. Les médecins généralistes sont aujourd’hui
peu présents dans ces équipes.
10Les départements universitaires de médecine générale
Outre les enseignants-généralistes, les Départements Universitaires de Médecine Générale
mobilisent leurs étudiants de troisième cycle et se servent de la rédaction de la thèse
d’exercice comme support principal de production de connaissance scientifique.
L’encadrement des thèses est confié non seulement aux PU et aux MCU associés, mais aussi
aux maîtres de stage. Ceux-ci sont par ailleurs sources de proposition de sujet. Les DUMG se
sont efforcés au cours du temps d’augmenter les exigences de qualité scientifique des travaux,
en offrant des formations à la méthodologie de la recherche. On dispose avec la thèse de
Vincent Hélis1 d’une analyse récente des conditions de réalisation des thèses d’exercice par
les médecins généralistes. On retiendra de ce travail les enseignements suivants. En premier
lieu, la formation à la recherche ne se fait pas par l’acquisition d’une maîtrise ou d’un
DEA/DESS (ancien système). Dans les 27 UFR de médecine qui ont répondu (sur 34), la
majorité des formations à la recherche se fait par des enseignements ad hoc offerts soit au
cours du 2ème cycle ou du 3ème cycle. Les stages pratiques sont rares.
Avec les thèses d’exercice, il est cependant difficile de maintenir un niveau homogène de
pertinence et de qualité. Dans le fonctionnement actuel de la filière, très peu d’étudiants de
3ème cycle en médecine générale s’inscrivent en Maîtrise ou DEA/DESS et maintenant en
Master. En général, les certificats de maîtrise obtenus au cours du 1er et 2ème cycle sont
tournés vers la clinique, et rarement sur l’apprentissage de l’épidémiologie, de la statistique et
de la méthodologie des essais cliniques. De l’avis même des enseignants-généralistes avec
lesquels nous avons pu discuté depuis la création du Comité d’Interface INSERM/Médecine
Générale, il est difficile de coordonner les travaux de telle façon que plusieurs étudiants
investissent un même domaine dans le cadre d’un projet de recherche structuré ; les étudiants
manquent de temps, les DUMG manquent de moyens matériels et financiers pour monter des
enquêtes ambitieuses, et peu de thèses seront valorisées par un article publié.
Cet état de fait résulte de l’absence, jusqu’à présent, d’une filière universitaire. Sans
perspective de carrière de recherche universitaire, il est difficile d’inciter des jeunes médecins
à investir dans une formation à et par la recherche. Les enseignants généralistes ne sont pas en
règle générale titulaires d’une thèse de sciences, et d’un diplôme d’habilitation à diriger des
recherches. Certains d’entre eux sont titulaires d’une maîtrise, d’un DU ou d’un DEA. Selon
les facultés de médecine, ils peuvent compter sur un soutien méthodologique des autres
disciplines médicales, en santé publique, en recherche clinique, en thérapeutique ou en
médecine interne. Dans la collaboration avec les autres spécialités médicales, la capacité à
mobiliser des investigateurs de terrain (les maîtres de stage et d’autres médecins non
enseignants, les résidents de médecine générale eux-mêmes) est une ressource précieuse qui
permet de monter des projets de recherche plus ambitieux. Par exemple, l’existence dans un
CHU d’un Centre d’Investigation Clinique (CIC) est un facteur facilitant : le CIC offre une
aide logistique et méthodologique et un savoir-faire dans la réponse aux appels d’offre, les
DUMG apportant le potentiel d’investigateurs autour de projets dont les objectifs sont
négociés entre les deux parties. C’est le cas de deux lauréats du premier appel d’offre
INSERM/CNAMTS, dont les projets s’appuient sur les CIC de leur faculté. Au cours de
l’évaluation intermédiaire de leur projet, les responsables des CIC ont fait valoir tout l’intérêt
1
Hélis V. Quelle est aujourd’hui en France, la formation à la recherche des thésards en médecine générale ?
Thèse pour le Diplôme d’Etat de Docteur en médecine, soutenue le 16 décembre 2005, Université de Poitiers.
11qu’ils trouvaient à pouvoir développer leurs problématiques vers la médecine de ville (par
exemple, la prise en charge de l’obésité) en s’appuyant sur les réseaux du DUMG.
Dans le cadre d’une filière universitaire permettant aux DUMG de disposer de temps et de
compétences méthodologiques solides, la capacité à mobiliser des réseaux d’investigateurs
deviendra un atout encore plus précieux pour mener des recherches ambitieuses. Par ailleurs,
la création de la filière incitera plus de jeunes médecins à acquérir une formation à la
recherche et à obtenir au moins un diplôme de M2, et donc à devenir plus tard des
investigateurs intéressés et avisés dans le cadre de leur pratique.
Les sociétés savantes
Les sociétés savantes de médecine générale sont un deuxième lieu de production de
recherche. Elles fonctionnent également comme des lieux d’animation de réseaux de
médecins investigateurs adhérents. Elles ont une double fonction de formation continue et de
recherche. La formation représente la part la plus importante de leur activité : il existe en effet
des financements institutionnels permanents et abondants, et dès lors qu’une organisation
professionnelle obtient un agrément, elle peut émarger aux budgets prévus. Les projets
financés par ce biais peuvent servir à financer indirectement des opérations de recherche, mais
ceci est rarement optimal pour la qualité du protocole du point de vue des objectifs de
recherche par rapport aux objectifs d’enseignement. En revanche, ces financements
permettent d’investir dans la recherche pédagogique, et ceci peut expliquer pourquoi les
médecins généralistes sont en général en avance dans ce domaine sur les autres spécialités
médicales. Un autre thème de recherche important est celui de l’action sur les comportements
des médecins (comportement de prescription par exemple) : la réflexion pédagogique se
prolonge par une réflexion sur les modalités de formation et d’intervention les plus efficaces
pour obtenir une inflexion vers des attitudes et des comportements jugés souhaitables du point
de vue de la santé publique, ou en fonction des connaissances fondées sur les preuves (par
exemple la prescription des antibiotiques, ou le suivi de recommandations de bonne pratique
dans la prise en charge des patients diabétiques, etc.) Enfin, la création du Fonds d’Action
Pour la Qualité des Soins de Ville (FAQSV) a également été l’occasion pour les sociétés
savantes de développer des expérimentations innovantes en matière d’organisation des soins
mais aussi en matière de développement d’outils d’aide à la pratique. Le FAQSV ne finance
pas des projets de recherche. Mais les financements octroyés sont assortis d’une obligation
d’évaluation, qui a conduit les sociétés savantes (et les autres bénéficiaires des fonds FAQSV)
à solliciter des coopérations avec les équipes de recherche. Si le bilan de ces financements
reste à faire, cette interaction avec des équipes externes a crée une dynamique d’apprentissage
des méthodes de la recherche et une exigence plus élevée de rigueur scientifique2.
Il existe de nombreuses associations de médecins généralistes qui ont développé au niveau
local et au niveau national des actions de formation continue. Avant 2003, la Conférence
Permanente de la Médecine Générale (CPMG, remplacée depuis par le Collège de Médecine
Général) fédérait les actions de neuf organisations3. Cependant, celles-ci ont maintenu une
2
Cette analyse vaut pour tous les bénéficiaires de fonds FAQSV, mais cette dynamique d’apprentissage est sans
doute plus efficace avec des organisations pérennes (sociétés savantes, DUMG) qu’avec des réseaux de
médecins de plus petite taille et s’associant pour une expérience ponctuelle.
3
Ces neuf organisations sont : l’Atelier Français de Médecine Générale (AFMG), le Collège Général des
Généralistes Enseignants (CNGE), l’Institut Français pour l’Etude et le Développement de la Médecine Générale
(IFED-MG), l’Institut de Recherche en Médecine Générale (IRMG), MG-Form, le Groupe Repères, la Société
Française de Médecine Générale (SFMG), la Société Française de Thérapeutique Généraliste (SFTG), la Société
Médicale Balint (SMB).
12identité et une autonomie forte liées à leur histoire et les actions fédératives menées par la
CPMG sont soumises à un principe de subsidiarité : la CPMG ne mène pas d’actions de
recherche en dehors de celles menées par ses membres. Elle joue en revanche un rôle de
facilitateur lors de l’organisation de manifestations scientifiques, par exemple à l’occasion
des congrès internationaux de recherche en médecine générale organisés tous les deux ans4.
La vocation nationale et la visibilité de trois de ces associations est plus importante que celle
des autres : le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE), la Société Française de
Médecine Générale (la SFMG), et la Société Française de Thérapeutique Généraliste
(SFTG)5.
La SFMG est la plus ancienne des trois6. Elle a été créée en 1973, avec un projet scientifique
affirmé. Les fondateurs se sont appuyés sur les travaux de recherche d’un Professeur de
médecine générale autrichien, Robert Braun. Robert Braun a eu l’ambition de développer une
théorie de la pratique généraliste, fondée d’abord sur une épidémiologie rigoureuse des
problèmes traités en médecine de ville. Ses travaux l’ont d’abord conduit à développer une
classification des cas pris en charge en médecine générale, qui tienne compte du contexte
d’incertitude dans lequel se trouve le médecin de première ligne. Dans un deuxième temps de
sa démarche de recherche, il a développé des démarches programmées de prise en charge pour
chaque cas. La classification Braunienne est à la base du Dictionnaire des Résultats de
Consultation (DRC) développé par la SFMG. Ce dictionnaire est devenu un outil de base des
actions de formation développées par la SFMG. Mais son apport principal a été la constitution
d’un panel permanent de médecins généralistes informatisés qui se servent du DRC pour
enregistrer les pathologies prises en charge au sein de leur cabinet, ainsi que les traitements
mis en œuvre. L’Observatoire de Médecine Générale existe maintenant depuis 1993, il est
devenu un outil essentiel (mais pas exclusif) pour les projets de recherche menés au sein de la
SFMG et avec d’autres partenaires. Le réseau OMG comporte à l’heure actuelle plus de 250
médecins. La SFMG a des partenariats de recherche avec l’IRDES, le CERMES (INSERM
U750), et l’Unité de Pharmaco-Epidémiologie de l’Université de Bordeaux II. Elle est
membre de la WONCA (World Organization of National Colleges and Academies of General
Practitioners).
La SFTG a été fondée en 1977, avec une vocation principale de formation continue. La SFTG
fonctionne comme un réseau national de groupes locaux, qui organisent des actions de
formation continue et animent des séminaires locaux. Par ailleurs, au niveau national, la
SFTG animent des groupes de réflexion sur des thèmes transversaux, dont certains en
association avec d’autres spécialités médicales. La recherche s’est développée à partir de
1987. En 1990, un Département recherche a été crée, couvrant les thèmes suivants : l’histoire
naturelle des maladies, les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en médecine générale, la
relation entre le médecin, son patient et son entourage, la recherche sur l’organisation des
soins primaires. La SFTG s’est fait connaître par ses travaux mettant en évidence les
inégalités sociales d’accès au dépistage organisé du cancer du sein dans le Val-de-marne et en
Seine-Saint-Denis, malgré la mise en œuvre du dépistage mammographique organisé, les
travaux portant sur le dépistage du saturnisme infantile et sur la résurgence de la coqueluche.
4
Toulouse (1999), Biarritz (2001), Paris (2003), Perpignan (2005).
5
Le Centre de Documentation et de Recherche en Médecine Générale (le CDRMG) a été créé en 2001 comme
société savante de l’UNAFORMEC. Ses objectifs affichés sont ceux d’une diffusion des connaissances
scientifiques en médecine générale. Il réalise également des travaux d’enquête et d’étude en milieu généraliste.
6
Entretien avec les Docteurs François Raineri (Président de la SFMG), Philippe Boisnault, Luc Martinez, Pascal
Clerc.
13La SFTG a développé des partenariats de recherche avec la Société Française de Santé
Publique, et depuis 2003 avec l’Unité INSERM 149 et le CERMES (INSERM U750). Elle
compte 800 adhérents actifs. Le potentiel actif de recherche est de quinze médecins environ7,
qui conjuguent pratique en cabinet, formation continue et recherche et qui peuvent mobiliser
facilement des réseaux d’investigateurs.
Le CNGE, créé en 1983, cumule plusieurs fonctions8. Le Collège est une instance
représentative de l’ensemble des enseignants de médecine générale, des professeurs associés
aux maîtres de stage. Depuis le début 2006, la dimension syndicale de cette représentation a
été dissociée du CNGE, par la création du Syndicat National des Généralistes Enseignants. Le
CNGE se donne pour objectif d’améliorer la formation initiale et continue des médecins
généralistes. Il intervient à la fois sur le contenu des enseignements, publie des manuels, des
supports de cours et participe à la construction des cursus des médecins généralistes au sein
de chaque faculté et au niveau national. Il cherche à promouvoir la qualité des enseignants, en
étant force de proposition en matière de critères d’évaluation des dossiers au recrutement.
Enfin, il est également force d’animation au niveau national des actions de recherche
développées dans les DUMG. Le CNGE a créé une section Recherche en 2003, qui comporte
un Comité scientifique national organisé en cinq sections thématiques :
- Epidémiologie et santé publique
- Etudes d’intervention
- Sciences sociales et humaines
- Qualité des soins
- Sciences de l’éducation.
Le Comité scientifique national a pour responsabilité l’animation collective de la recherche
dans les DUMG, l’incitation à des actions de coopération et la recherche de complémentarité,
la diffusion de travaux de recherche et la veille bibliographique. Le CNGE Recherche
s’appuie sur un réseau de référents (un par DUMG) dont le rôle est d’animer la recherche au
niveau local et rechercher des partenariats avec les autres spécialités médicales et les autres
UFR non médicales des universités d’implantation.
Le CNGE est membre de la WONCA, et membre fondateur de sa branche européenne, la
European Society of General Practice/ Family Medicine. Il anime la revue Excercer.
Les réseaux locaux
Un troisième type de lieu de production de travaux d’études et de recherche réalisés par des
médecins généralistes est constitué d’un grand nombre de réseaux locaux, de taille et de
finalité diverses9. Certains de ces réseaux existent depuis longtemps, ont été créés à partir
d’initiatives locales mais peuvent également avoir une action au niveau national. D’autres ont
été créés pour réaliser une étude particulière, ou à l’occasion du montage d’une
expérimentation dans le cadre du FAQSV. Ces réseaux souffrent de réels handicaps : peu de
ressources pour mener une opération de recherche fondée sur un recrutement suffisant de
patients, résultant en d’importants biais d’échantillonnage, pas ou peu de soutien
7
Entretien avec les Dr Isabelle de Beco, Anne-Marie Magnier, Hector Falcoff.
8
Entretiens avec les Docteurs Pierre-Louis Druais (Président du CNGE), Patrick Chevallier et Bernard Gay.
9
L’Atelier de Recherche en Médecine Générale (Bobigny), l’Association Pour l’Evaluation de la Qualité
(Rennes), l’Association pour le Développement de la Recherche en Médecine Générale (Nantes), le Réseau
Epidémiologique Lorrain (Nancy), le Collège Parisien de Médecine Générale (Paris), le GROG, etc.
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