DOSSIER D'INTERNAT SAISON SPORTIVE 2020 2021 - CSJC
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DOSSIER D’INTERNAT SAISON SPORTIVE 2020 - 2021
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DOSSIER D’INTERNAT
SAISON SPORTIVE 2021 - 2022
Responsable Haut Niveau
JEAN-LUC LUCIANI
Responsable Haut Niveau - Référent pédagogique
04 95 10 65 27 - 06 47 92 61 04
jean-luc.luciani@csjc.corsica
Accompagnement de l’athlète
GUILLAUME CICCADA
Accompagnement de l’athlète
04 20 04 01 10 - 06 20 57 18 21
guillaume.ciccada@csjc.corsica
Centre du Sport et de la Jeunesse Corse
Chemin de la Sposata - 20090 Ajaccio - tél.: 04 95 10 65 10
DOSSIER D’INTERNAT
SAISON SPORTIVE 2021 - 2022
ATHLÈTE
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Photo
Mail de l’athlète : _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone de l’athlète : _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Document à signer
Autorisation de sortie
Décharge de responsabilité/santé
Décharge de responsabilité/transport
Règlement intérieur
Fiche sanitaire
Documents à joindre au dossier
Photocopie de la carte de mutuelle complémentaire
Assurance de responsabilité civile
Documents à prévoir le jour de la rentrée
Carte vitale individuelle ou familiale
(empreinte à effectuer à la pharmacie Les Alizées sur la Rocade)
Centre du Sport et de la Jeunesse Corse
Chemin de la Sposata - 20090 Ajaccio - tél.: 04 95 10 65 10LIAISON CSJC-FAMILLE
Responsable légal¹ de l’enfant
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Qualité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone domicile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone bureau : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Personnes à prévenie en cas d’urgence
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Qualité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone domicile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone bureau : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Responsable légal² de l’enfant
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Qualité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone domicile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone bureau : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Centre du Sport et de la Jeunesse Corse
Chemin de la Sposata - 20090 Ajaccio - tél.: 04 95 10 65 10LIAISON CSJC-FAMILLE
Correspondant local - famille d’accueil (obligatoire)
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Qualité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone domicile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Téléphone portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone bureau : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fait à :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ date :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du responsable légal
Centre du Sport et de la Jeunesse Corse
Chemin de la Sposata - 20090 Ajaccio - tél.: 04 95 10 65 10DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ/SANTÉ
Je soussigné(e) Madame, Monsieur _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
parents de l’enfant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
hébergé au CSJC ; autorise le directeur à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’accident ou de
maladie durant son séjour dans l’établissement notamment pour :
TRAITEMENTS MEDICAUX URGENTS
HOSPITALISATION
INTERVENTION CHIRURGICALE
PRISE DE RENDEZ-VOUS POUR EXAMENS SPECIFIQUES
(Échographies, radios …)
TRANSPORT EXCEPTIONNEL D’UNE PERSONNE REFERENTE DU CSJC
(Du CSJC vers l’établissement scolaire et inversement / du CSJC vers un rdv médical et inversement)
Fait à :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ date :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du responsable légal
Centre du Sport et de la Jeunesse Corse
Chemin de la Sposata - 20090 Ajaccio - tél.: 04 95 10 65 10DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ/TRANSPORT
[LYCÉE]
Je soussigné(e) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
En qualité de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Autorise, sous mon entière responsabilité, l’élève : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
à utiliser les transports en commun et à se déplacer par ses propres moyens pour les déplacements aller et
retour entre le CSJC et son établissement scolaire en dehors des rotations quotidiennes organisées par le
CSJC.
Les lycéens sont autorisés exceptionnellement à sortir uniquement le mercredi de 14h à 17h aprés accord
parental par SMS et validation du responsable haut niveau.
Les collégiens ne sont pas autorisés à sortir de l’établissement.
Les collégiens doivent obligatoirement utiliser les transports aller-retour mis en place par le CSJC.
Fait à :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ date :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du responsable légal
Centre du Sport et de la Jeunesse Corse
Chemin de la Sposata - 20090 Ajaccio - tél.: 04 95 10 65 10AUTORISATION DE SORTIE
Dans un souci de suivi personnalisé et sportif de votre enfant, toute sortie devra être exceptionnelle, et
préalablement validée par les responsables du pôle et confirmée par écrit (MAIL ou SMS).
Afin de mieux maîtriser la sécurité de votre enfant dans l’établissement :
Un formulaire de décharge de responsabilité, que seules les personnes autorisées pourront signer, sera
disponible au CSJC.
Elles devront se présenter munies d’une pièce d’identité.
Ceci prendra aussi effet en cas de départ anticipé (Vacances, jours fériés, compétitions…).
En semaine les autorisations de sorties se font généralement le mercredi uniquement à titre exceptionnel et
en fonction des ateliers proposés. Il en est de même pour les sorties autorisées le mercredi après-midi.
Le retour dans l’établissement doit se faire avant 22h.
Chaque sortie doit être validée par le coordonnateur des filières ou le Directeur.
Je soussigné(e) M, Mme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ autorise
les personnes suivantes :
Nom et numéro de téléphone :
-
-
-
-
A venir chercher mon fils, ma fille_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ au CSJC.
Signature
Centre du Sport et de la Jeunesse Corse
Chemin de la Sposata - 20090 Ajaccio - tél.: 04 95 10 65 10FICHE SANITAIRE DE LIAISON 2021-2022
1. ENFANT
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sexe : _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2. VACCINATIONS
Votre enfant est-il à jour de tous ses vaccins ?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
3. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
Indiquez ici les difficultés de santé (allergies, asthme etc…)
3. TRAITEMENTS MÉDICAUX
Votre enfant doit-il suivre un/des traitement(s) médical(aux),_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si oui merci d’indiquer les recommandations. JOINDRE l’ORDONNANCE AUX MEDICAMENTS.
Pour tous renseignements confidentiels, merci de nous contacter.
Je déclare sur l’honneur l’exactitude des informations portées ci-dessus.
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ date : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du responsable légal
Centre du Sport et de la Jeunesse Corse
Chemin de la Sposata - 20090 Ajaccio - tél.: 04 95 10 65 10Centre du Sport et de la Jeunesse Corse Chemin de la Sposata - 20090 Ajaccio - tél.: 04 95 10 65 10
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