" Essais cliniques dans les pays en voie de développement " - 2 mars 2018 (9h00 - 11h00) Marie-Françoise Scherrer Attachée de Recherche Clinique ...
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« Essais cliniques dans les pays
en voie de développement »
2 mars 2018 (9h00 – 11h00)
Marie-Françoise Scherrer
Attachée de Recherche Clinique
Epicentre-Médecins sans Frontières
Objectifs • Présenter les essais cliniques dans les pays en voie de développement • Donner des informations concrètes relatives à la mise en place et la conduite d’essais dans les pays en voie de développement • Mettre en lumière la complexité, les problématiques, l’intérêt de ces essais 05/03/2018 2
Pays les moins avancés (PMA) : définition • Pays passant d'un état de sous-développement chronique au processus de développement (transformation économique et sociale induite par un taux de croissance ; expansion). [Les expressions « pays en voie de développement (PVD) » et « pays du tiers-monde » sont de moins en moins utilisées]. • Ce classement donne droit aux pays à certaines avantages, entre autres, à une aide, à un accès préférentiel aux marchés et à une assistance technique spéciale. 05/03/2018 3
PMA : liste Classement de l’ONU (novembre 2017) 47 pays - Afrique (33) : Angola, Bénin, Burkina Faso, Burundi, Comores, Djibouti, Érythrée, Éthiopie, Gambie, Guinée, Guinée-Bissau, Lesotho, Libéria, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritanie, Mozambique, Niger, Ouganda, République centrafricaine, République démocratique du Congo, République- Unie de Tanzanie, Rwanda, Sao Tomé-et-Principe, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Soudan, Soudan du Sud, Tchad, Togo et Zambie ; - Asie (9) : Afghanistan, Bangladesh, Bhoutan, Cambodge, Myanmar, Népal, République démocratique populaire lao, Timor-Leste et Yémen ; - Caraïbes (1) : Haïti ; - Pacifique (4) : Kiribati, Îles Solomon, Tuvalu et Vanuatu. 05/03/2018 4
PMA : répartition géographique
http://unctad.org/fr/pages/PressRelease.aspx?OriginalVersionID=438
05/03/2018 5
Essais cliniques dans les PMA : pourquoi ? • Certaines maladies/problématiques médicales ne se trouvent que dans ces pays • L’impact d’une maladie est souvent beaucoup plus importante dans ces pays • Les essais cliniques peuvent être un moyen d’améliorer la prise en charge de certaines pathologies et d’aborder des questions de santé publique avec les gouvernements • Développer des produits médicaux, des traitements adaptés • Faciliter l’accès à certains traitements, vaccins • Renforcer les capacités d’un centre de recherche, d’une CRO, d’une structure (privée ou publique) 05/03/2018 6
Peu d’études cliniques dans les PMA : pourquoi ? • Peu de centres de recherches • Peu de CROs • Difficultés d’accès • Complexité des autorisations • Financement • Savoir-faire 05/03/2018 7
Problème de santé
Médicaments Industrie
pharmaceutique pas
Epidémies, maladies - Non disponibles intéressée
= Fléaux - Inabordables
(LaForce, 2007) - Inexistants $$
(Mahoney, 2005) (Mahoney, 2005)
Disparité entre pays
en développement
Problème social Problème et pays développés
technologique
05/03/2018 8
Pourquoi des essais cliniques sont-ils conduits dans les PMA ? Quelques cartes… 05/03/2018 9
05/03/2018 10
05/03/2018 11
05/03/2018 12
Carte des CROs 05/03/2018 13
Quelles phases d’essais dans les pays les moins développés? 05/03/2018 14
Etudes enregistrées sur ClinicalTrials.gov (octobre 2015) 05/03/2018 15
Répartition des études cliniques (Phase 1 à 4) 238 242 études enregistrées dans le monde 5760 en Afrique (- 2278 en Afrique du Sud et 1419 en Egypte = 2063 pour le reste de l’Afrique) 05/03/2018 16
Phase 1
• Peu de ces pays sont susceptibles de pouvoir conduire des
essais de phase 1 en raison de la complexité des essais, des
dangers potentiels et du niveau de qualité demandé
Equipements des hôpitaux non-adapté
Formation du personnel
Pas ou peu de Phase 1 dans les PMA
(Phase 1 dans les DC : Inde)
05/03/2018 17Etudes de Phase 1 enregistrées sur ClinicalTrials.gov 05/03/2018 18
Etudes de Phase 1 21031 enregistrées dans le monde 873 en Afrique (- 551 en Afrique du Sud = 333 pour le reste de l’Afrique) 05/03/2018 19
Phase 2 • Un certain nombre de pays d’Afrique peuvent conduire des essais de phase 2 Tout dépend • De la complexité du protocole • Des partenariats extérieurs : institutions, universités, organismes • Du développement du centre de recherche, tant au niveau de l’équipement que de la formation du personnel 05/03/2018 20
Etudes de Phase 2 enregistrées sur ClinicalTrials.gov 05/03/2018 21
Etudes de Phase 2 21796 études enregistrées dans le monde 925 en Afrique (- 559 en Afrique du Sud et 174 en Egypte = 192 pour le reste de l’Afrique) 05/03/2018 22
Phase 3 • La conduite d’essais de phase 3 est possible dans la plupart des PMA • Partenariat avec des institutions, universités, organismes de recherche, laboratoires • Utilisation de CROs ou mise en place de partenariat «sur- mesure» 05/03/2018 23
Etudes de Phase 3 enregistrées sur ClinicalTrials.gov 05/03/2018 24
Etude de Phase 3 16746 études enregistrées dans le monde 905 en Afrique (- 566 en Afrique du Sud) 05/03/2018 25
Etudes de Phase 4 enregistrées sur ClinicalTrials.gov 05/03/2018 26
Etudes de Phase 4 13777 études enregistrées dans le monde 633 en Afrique (- 395 en Afrique du Sud et 92 en Egypte = 303 pour le reste de l’Afrique) 05/03/2018 27
Cas particulier : l’Egypte https://www.letemps.ch/sciences/medicaments-nord-testes-pays-sud- dangereuse-delocalisation-essais-cliniques - Sur 658 essais cliniques réalisés en Afrique en 2015, 280 l’ont été en Egypte - Les infrastructures sont bonnes (hôpitaux, universités, accès) - Amélioration du niveau de vie, mais apparition de maladies chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires, etc.) et difficulté d’accès aux soins (coûts) - Pour une grande partie de la population, les essais cliniques sont un moyen, parfois le seul, de se soigner 05/03/2018 28
Un essai clinique dans un PMA: De la conception à la clôture 05/03/2018 29
Faisabilité de l’étude • Sélection du centre : évaluation de la faisabilité, vérification de la disponibilité et des qualifications du personnel, capacité de recrutement des participants pour l’étude, autres études en cours, évaluation du matériel sur place, des besoins éventuels, logistique • Prises de contact avec les communautés, les chefs religieux, les représentants des associations locales (femmes, écoles, etc.) • Complexité de la mise en place : différents pays, différentes langues, différence culturelle, différents fuseaux horaires • Investigation des autorisations nécessaires et des procédures et exigences des comités d’éthique nationaux et locaux 05/03/2018 30
Renforcement des infrastructures • Souvent nécessaire pour assurer que les locaux sont adéquatement équipés pour mener l’essai • Budget à inclure dans le budget global de l’essai 05/03/2018 31
Les autorisations
• Comités d’éthique (national, local, centre de recherche, hôpital,
institutions des investigateurs)
• Instances réglementaires
• Ministère de la santé publique
• Direction de la pharmacie (autorisation d’importation)
Nécessité d’avoir de bons contacts, une bonne équipe sur place
(personnel basé localement ou CRO)
• Ne pas faire plus que la loi, mais pas moins non plus (difficile parfois
de connaître les réglementations locales/nationales)
05/03/2018 32Recrutement et consentement • Capacité de recrutement (système démographique, niveau de santé) • Langues locales souvent non écrites : enregistrement de la note d’info • Illettrisme : assistance d’un témoin lettré • Coutumes : autorisation de la communauté • Emploi du temps (jour de prière, jour de marché dans la localité, cultures, etc…) • Consentement : âge de la majorité diffère suivant les pays, le consentement du mari peut être demandé, l’assentiment de l’adolescent 05/03/2018 33
Consentement : compréhension
Exemples de termes de santé difficilement compréhensibles
Etude de 2010 “Exploring health literacy in a Xhosa-speaking South
African population”
anitbiotiques (16% de compréhension)
fatigue (6% de compréhension)
nausées (8% de compréhension)
anémie (2% de compréhension)
hépatite (1% de compréhension)
hémorrhoïdes (0% de compréhension)
(Dowse et al, http://ihahealthliteracy.org/index.php/poster-abstracts-by-category/29-cultural--language/39-exploring-health-literacy-in-a-xhosa-speaking-south-african-population-is-the-realm-an-
appropriate-assessment-tool)
05/03/2018 34Documents • Cahiers d’observation : connaissance du fonctionnement du centre pour la conception des cahiers, des communautés locales pour la partie démographique (ethnies, niveau d’études, organisation familiale, etc…) • Documents source : identification des documents disponibles au centre de recherche, à l’hôpital, dans les centres de santé, au niveau national (carnet de santé, de vaccination). Création de nouveaux documents utilisables facilement • SOPs : travail avec le site pour la rédaction et la mise en place • Gestion des documents : lieu approprié, disponibilité d’armoires et d’extincteurs 05/03/2018 35
Equipements et matériel • Disponibilité de matériel dans le pays • Fiabilité des équipements • Chaîne de froid • Carbo glace (disponibilité, acheminement) • Coûts, délais et difficultés d’acheminement 05/03/2018 36
Laboratoire • Niveau d’accréditation • Existence d’un laboratoire de référence • Complexité des tests (possible localement ou non) • Besoin d’équipements : congélateur -80° à importer • Calibration des appareils par un organisme accrédité • Entretien des appareils, remplacement des pièces détachées • Exportation des échantillons 05/03/2018 37
Formation • Les pratiques sont différentes suivant les pays • Prévoir du temps avant le démarrage de l’étude avec des ateliers pratiques de mise en situation • Prévoir des ateliers spécifiques : pharmacovigilance, double-aveugle, mesure d’induration • Changements fréquents de personnel : nécessité de former de nouveau 05/03/2018 38
Importance de la communication 05/03/2018 39
Pharmacovigilance • Souvent décentralisé à une CRO ou au promoteur • Délais similaires • Procédures rigoureuses prévoyant «l’imprévisible» • Standardisation des termes des rapports • Utilisation des standards internationaux (codage Meddra, normes de l’OMS, etc.)
Clôture • Archivage à long terme et maintenance • Donation • Destruction • Retour au fabricant • Restitution des résultats à la population
Difficultés : • Approvisionnement : grèves, chaîne de froid, coupures d’électricité, d’eau • Facilités sur place, lenteur ou absence des connexions • Formation : lenteur connexion internet, coût de voyage pour formation externe • Calibration des appareils de laboratoire • Autres : coup d’état, couvre-feu, insécurité, élections • Accès aux sites, transports des personnes, du matériel, des échantillons, logement • Archivage à long-terme, destruction • Les conditions météo (chaleur, vent, saison des pluies) 05/03/2018 42
Particularités • Les langues : l’Afrique a plus de 2000 langues distinctes (dont une partie orale) → difficultés de traduction, de faire passer le message • Les traditions : la communauté vs. l’individu (consentement de la communauté ou du chef du village avant toute activité) • Les différences culturelles • L’importance de la médecine traditionnelle • Anticipation des rumeurs : nécessité de communicateurs sur le terrain, avant et pendant l’étude (même pendant le suivi après administration ou vaccination) 05/03/2018 43
Exemple de l’EDCTP • Crée en 2003 par l’Union Européenne • But : «accélérer le développement de nouvelles interventions cliniques pour lutter contre le VIH/SID, le paludisme et la tuberculose dans les pays en développement, en particulier l’Afrique sub-saharienne» • Le partenariat Europe-Pays en développement pour les essais cliniques (EDCTP) soutient les projets couvrant plusieurs centres et associant les essais cliniques, le renforcement de la capacité et la constitution de réseaux. En intégrant ces trois activités, l’objectif est de s’assurer que la capacité augmentée sera utilisée de manière optimale pour mener les tests cliniques à terme et de manière durable http://www.edctp.org/fr/ 05/03/2018 44
Exemple de l’EDCTP 14 pays européens – Allemange, Autriche, Danemark, Espagne, Finlande, France, Irlande, Italie, Luxembourg, Norvège, Pays- Bas, Portugal, Royaume-Uni, Suède 16 pays africains – Afrique du Sud, Burkina Faso, Cameroun, Congo, Ethiopie, Gabon, Gambie, Ghana, Mali, Mozambique, Niger, Nigeria, Ouganda, Sénégal, Tanzanie, et Zambie La Suisse et l’Angola sont associés à EDCTP 05/03/2018 45
Exemple de l’EDCTP • «Accroître la coopération et la mise en réseau des programmes nationaux européens dans le bu d’accélérer les essais de produits nouveaux ou améliorés, en particulier des médicaments et des vaccins, dans les pays en développement • Assurer que la recherche réponde effectivement aux besoins et aux priorités des pays en développement • Aider à développer et à renforcer les capacités dans les pays en développement, y compris la promotion du transfert de technologie • Encourager la participation du secteur privé; mobiliser des fonds supplémentaires pour lutter contre ces maladies» 05/03/2018 46
Exemple de l’EDCTP • 2016 - Projects by calls for proposals • Clinical trials to reduce health inequities in pregnant women, newborns and children • Ethics and regulatory capacities • Research and clinical management of patients in poverty- related disease epidemics in sub-Saharan Africa • Strategic actions supporting large-scale clinical trials • Strategic actions supporting health systems/services optimisation research capacities in cooperation with development assistance initiatives • Vaccines for poverty-related diseases 05/03/2018 47
Conclusion
• Communiquer, communiquer et communiquer
• Mise en place d’un planning détaillé approuvé par toutes les parties
• Trouver des solutions
• Etre polyvalent, patient, créatif
• Langues étrangères
• Flexibilité : fluctuation des vols, annulations, reports
• Adaptation aux différentes cultures, façons de travailler
• Patience et optimisme : lourdeur des procédures locales et nationales
• Anticipation des problèmes : monitoring rapproché, hebdomadaire si
besoin (appel téléphonique, document de tracking) en plus du rapport
mensuel
05/03/2018 48Quelques liens et publications • http://www.edctp.org/ • www.ClinicalTrials.gov • www.oms.org • Marchetti E, Mazarin-Diop V, Chaumont J, et al. Conducting vaccine clinical trials in sub-Saharan Africa: operational challenges and lessons learned from the Meningitis Vaccine Project. Vaccine. 2012;30(48):6859–6863 05/03/2018 49
Merci ! 05/03/2018 50
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