" Essais cliniques dans les pays en voie de développement " - 2 mars 2018 (9h00 - 11h00) Marie-Françoise Scherrer Attachée de Recherche Clinique ...

 
" Essais cliniques dans les pays en voie de développement " - 2 mars 2018 (9h00 - 11h00) Marie-Françoise Scherrer Attachée de Recherche Clinique ...
« Essais cliniques dans les pays
 en voie de développement »
           2 mars 2018 (9h00 – 11h00)

             Marie-Françoise Scherrer
          Attachée de Recherche Clinique
        Epicentre-Médecins sans Frontières
" Essais cliniques dans les pays en voie de développement " - 2 mars 2018 (9h00 - 11h00) Marie-Françoise Scherrer Attachée de Recherche Clinique ...
Objectifs
• Présenter les essais cliniques dans les pays en voie de développement
• Donner des informations concrètes relatives à la mise en place et la
  conduite d’essais dans les pays en voie de développement
• Mettre en lumière la complexité, les problématiques, l’intérêt de ces
  essais

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Pays les moins avancés (PMA) : définition
• Pays passant d'un état de sous-développement chronique au
  processus de développement (transformation économique et sociale
  induite par un taux de croissance ; expansion). [Les expressions « pays
  en voie de développement (PVD) » et « pays du tiers-monde » sont de
  moins en moins utilisées].
• Ce classement donne droit aux pays à certaines avantages, entre
  autres, à une aide, à un accès préférentiel aux marchés et à une
  assistance technique spéciale.

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PMA : liste
Classement de l’ONU (novembre 2017)
47 pays
- Afrique (33) : Angola, Bénin, Burkina Faso, Burundi, Comores, Djibouti,
Érythrée, Éthiopie, Gambie, Guinée, Guinée-Bissau, Lesotho, Libéria,
Madagascar, Malawi, Mali, Mauritanie, Mozambique, Niger, Ouganda,
République centrafricaine, République démocratique du Congo, République-
Unie de Tanzanie, Rwanda, Sao Tomé-et-Principe, Sénégal, Sierra Leone,
Somalie, Soudan, Soudan du Sud, Tchad, Togo et Zambie ;
- Asie (9) : Afghanistan, Bangladesh, Bhoutan, Cambodge, Myanmar, Népal,
République démocratique populaire lao, Timor-Leste et Yémen ;
- Caraïbes (1) : Haïti ;
- Pacifique (4) : Kiribati, Îles Solomon, Tuvalu et Vanuatu.

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PMA : répartition géographique

              http://unctad.org/fr/pages/PressRelease.aspx?OriginalVersionID=438
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Essais cliniques dans les PMA : pourquoi ?
• Certaines maladies/problématiques médicales ne se trouvent
  que dans ces pays
• L’impact d’une maladie est souvent beaucoup plus importante
  dans ces pays
• Les essais cliniques peuvent être un moyen d’améliorer la prise
  en charge de certaines pathologies et d’aborder des questions de
  santé publique avec les gouvernements
• Développer des produits médicaux, des traitements adaptés
• Faciliter l’accès à certains traitements, vaccins
• Renforcer les capacités d’un centre de recherche, d’une CRO,
  d’une structure (privée ou publique)
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Peu d’études cliniques dans les PMA : pourquoi ?
• Peu de centres de recherches
• Peu de CROs
• Difficultés d’accès
• Complexité des autorisations
• Financement
• Savoir-faire

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Problème de santé

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                                                         pharmaceutique pas
              Epidémies, maladies    - Non disponibles       intéressée
                   = Fléaux          - Inabordables
                (LaForce, 2007)      - Inexistants              $$
                                    (Mahoney, 2005)       (Mahoney, 2005)

                                                             Disparité entre pays
                                                             en développement
             Problème social        Problème                 et pays développés

                                    technologique
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Pourquoi des essais cliniques sont-ils conduits
dans les PMA ?
Quelques cartes…

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Carte des CROs

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Quelles phases d’essais dans les pays les
moins développés?

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Etudes enregistrées sur ClinicalTrials.gov (octobre 2015)

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Répartition des études
cliniques (Phase 1 à 4)
238 242 études enregistrées dans le monde
5760 en Afrique (- 2278 en Afrique du Sud et
1419 en Egypte = 2063 pour le reste de l’Afrique)

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Phase 1
• Peu de ces pays sont susceptibles de pouvoir conduire des
  essais de phase 1 en raison de la complexité des essais, des
  dangers potentiels et du niveau de qualité demandé
    Equipements des hôpitaux non-adapté
    Formation du personnel

             Pas ou peu de Phase 1 dans les PMA
             (Phase 1 dans les DC : Inde)

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Etudes de Phase 1 enregistrées sur ClinicalTrials.gov

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Etudes de Phase 1
21031 enregistrées dans
le monde
873 en Afrique (- 551 en
Afrique du Sud = 333
pour le reste de l’Afrique)

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Phase 2
• Un certain nombre de pays d’Afrique peuvent conduire des essais de
  phase 2
Tout dépend
• De la complexité du protocole
• Des partenariats extérieurs : institutions, universités, organismes
• Du développement du centre de recherche, tant au niveau de
  l’équipement que de la formation du personnel

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Etudes de Phase 2 enregistrées sur ClinicalTrials.gov

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Etudes de Phase 2
21796 études
enregistrées dans le
monde
925 en Afrique (- 559 en
Afrique du Sud et 174 en
Egypte = 192 pour le
reste de l’Afrique)

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Phase 3
• La conduite d’essais de phase 3 est possible dans la plupart
  des PMA
• Partenariat avec des institutions, universités, organismes de
  recherche, laboratoires
• Utilisation de CROs ou mise en place de partenariat «sur-
  mesure»

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Etudes de Phase 3 enregistrées sur ClinicalTrials.gov

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Etude de Phase 3

16746 études
enregistrées dans le
monde
905 en Afrique (- 566 en
Afrique du Sud)

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Etudes de Phase 4 enregistrées sur ClinicalTrials.gov

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Etudes de Phase 4
13777 études
enregistrées dans le
monde
633 en Afrique (- 395 en
Afrique du Sud et 92 en
Egypte = 303 pour le
reste de l’Afrique)

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Cas particulier : l’Egypte
https://www.letemps.ch/sciences/medicaments-nord-testes-pays-sud-
dangereuse-delocalisation-essais-cliniques
- Sur 658 essais cliniques réalisés en Afrique en 2015, 280 l’ont été en
  Egypte
- Les infrastructures sont bonnes (hôpitaux, universités, accès)
- Amélioration du niveau de vie, mais apparition de maladies
  chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires, etc.) et difficulté
  d’accès aux soins (coûts)
- Pour une grande partie de la population, les essais cliniques sont un
  moyen, parfois le seul, de se soigner

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Un essai clinique dans un PMA:

De la conception à la clôture

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Faisabilité de l’étude
• Sélection du centre : évaluation de la faisabilité, vérification de la
  disponibilité et des qualifications du personnel, capacité de
  recrutement des participants pour l’étude, autres études en cours,
  évaluation du matériel sur place, des besoins éventuels, logistique
• Prises de contact avec les communautés, les chefs religieux, les
  représentants des associations locales (femmes, écoles, etc.)
• Complexité de la mise en place : différents pays, différentes langues,
  différence culturelle, différents fuseaux horaires
• Investigation des autorisations nécessaires et des procédures et
  exigences des comités d’éthique nationaux et locaux

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Renforcement des infrastructures
• Souvent nécessaire pour assurer que les locaux sont adéquatement
  équipés pour mener l’essai
• Budget à inclure dans le budget global de l’essai

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Les autorisations
• Comités d’éthique (national, local, centre de recherche, hôpital,
  institutions des investigateurs)
• Instances réglementaires
• Ministère de la santé publique
• Direction de la pharmacie (autorisation d’importation)

       Nécessité d’avoir de bons contacts, une bonne équipe sur place
       (personnel basé localement ou CRO)

• Ne pas faire plus que la loi, mais pas moins non plus (difficile parfois
  de connaître les réglementations locales/nationales)

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Recrutement et consentement
• Capacité de recrutement (système démographique, niveau de santé)
• Langues locales souvent non écrites : enregistrement de la note d’info
• Illettrisme : assistance d’un témoin lettré
• Coutumes : autorisation de la communauté
• Emploi du temps (jour de prière, jour de marché dans la localité,
  cultures, etc…)
• Consentement : âge de la majorité diffère suivant les pays, le
  consentement du mari peut être demandé, l’assentiment de
  l’adolescent

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Consentement : compréhension
Exemples de termes de santé difficilement compréhensibles
  Etude de 2010 “Exploring health literacy in a Xhosa-speaking South
  African population”

     anitbiotiques (16% de compréhension)
     fatigue (6% de compréhension)
     nausées (8% de compréhension)
     anémie (2% de compréhension)
     hépatite (1% de compréhension)
     hémorrhoïdes (0% de compréhension)
       (Dowse et al, http://ihahealthliteracy.org/index.php/poster-abstracts-by-category/29-cultural--language/39-exploring-health-literacy-in-a-xhosa-speaking-south-african-population-is-the-realm-an-
        appropriate-assessment-tool)

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Documents
• Cahiers d’observation : connaissance du fonctionnement du centre
  pour la conception des cahiers, des communautés locales pour la
  partie démographique (ethnies, niveau d’études, organisation
  familiale, etc…)
• Documents source : identification des documents disponibles au
  centre de recherche, à l’hôpital, dans les centres de santé, au niveau
  national (carnet de santé, de vaccination). Création de nouveaux
  documents utilisables facilement
• SOPs : travail avec le site pour la rédaction
  et la mise en place
• Gestion des documents : lieu approprié,
  disponibilité d’armoires et d’extincteurs
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Equipements et matériel
• Disponibilité de matériel dans le pays
• Fiabilité des équipements
• Chaîne de froid
• Carbo glace (disponibilité, acheminement)
• Coûts, délais et difficultés d’acheminement

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Laboratoire
• Niveau d’accréditation
• Existence d’un laboratoire de référence
• Complexité des tests (possible localement ou non)
• Besoin d’équipements : congélateur -80° à importer
• Calibration des appareils par un organisme accrédité
• Entretien des appareils, remplacement des pièces détachées
• Exportation des échantillons

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Formation
• Les pratiques sont différentes
  suivant les pays
• Prévoir du temps avant le démarrage
  de l’étude avec des ateliers pratiques
  de mise en situation
• Prévoir des ateliers spécifiques :
  pharmacovigilance, double-aveugle,
  mesure d’induration
• Changements fréquents de personnel :
  nécessité de former de nouveau

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Importance de la communication

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Pharmacovigilance
• Souvent décentralisé à une CRO ou au promoteur
• Délais similaires
• Procédures rigoureuses prévoyant «l’imprévisible»
• Standardisation des termes des rapports
• Utilisation des standards internationaux (codage Meddra, normes de
  l’OMS, etc.)
Clôture
• Archivage à long terme et maintenance
• Donation
• Destruction
• Retour au fabricant
• Restitution des résultats à la population
Difficultés :
• Approvisionnement : grèves, chaîne de froid, coupures d’électricité,
  d’eau
• Facilités sur place, lenteur ou absence des connexions
• Formation : lenteur connexion internet, coût de voyage pour
  formation externe
• Calibration des appareils de laboratoire
• Autres : coup d’état, couvre-feu, insécurité, élections
• Accès aux sites, transports des personnes, du matériel, des
  échantillons, logement
• Archivage à long-terme, destruction
• Les conditions météo (chaleur, vent, saison des pluies)
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Particularités
• Les langues : l’Afrique a plus de 2000 langues distinctes (dont une
  partie orale) → difficultés de traduction, de faire passer le message
• Les traditions : la communauté vs. l’individu (consentement de la
  communauté ou du chef du village avant toute activité)
• Les différences culturelles
• L’importance de la médecine traditionnelle
• Anticipation des rumeurs : nécessité de communicateurs sur le
  terrain, avant et pendant l’étude (même pendant le suivi après
  administration ou vaccination)

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Exemple de l’EDCTP
• Crée en 2003 par l’Union Européenne
• But : «accélérer le développement de nouvelles interventions cliniques pour
  lutter contre le VIH/SID, le paludisme et la tuberculose dans les pays en
  développement, en particulier l’Afrique sub-saharienne»

• Le partenariat Europe-Pays en développement pour les essais cliniques
  (EDCTP) soutient les projets couvrant plusieurs centres et associant les
  essais cliniques, le renforcement de la capacité et la constitution de
  réseaux. En intégrant ces trois activités, l’objectif est de s’assurer que la
  capacité augmentée sera utilisée de manière optimale pour mener les tests
  cliniques à terme et de manière durable

http://www.edctp.org/fr/
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Exemple de l’EDCTP
14 pays européens – Allemange, Autriche, Danemark, Espagne,
Finlande, France, Irlande, Italie, Luxembourg, Norvège, Pays-
Bas, Portugal, Royaume-Uni, Suède
16 pays africains – Afrique du Sud, Burkina Faso, Cameroun,
Congo, Ethiopie, Gabon, Gambie, Ghana, Mali, Mozambique,
Niger, Nigeria, Ouganda, Sénégal, Tanzanie, et Zambie

La Suisse et l’Angola sont associés à EDCTP

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Exemple de l’EDCTP
• «Accroître la coopération et la mise en réseau des programmes
  nationaux européens dans le bu d’accélérer les essais de produits
  nouveaux ou améliorés, en particulier des médicaments et des
  vaccins, dans les pays en développement
• Assurer que la recherche réponde effectivement aux besoins et aux
  priorités des pays en développement
• Aider à développer et à renforcer les capacités dans les pays en
  développement, y compris la promotion du transfert de technologie
• Encourager la participation du secteur privé; mobiliser des fonds
  supplémentaires pour lutter contre ces maladies»

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Exemple de l’EDCTP
• 2016 - Projects by calls for proposals
• Clinical trials to reduce health inequities in pregnant
  women, newborns and children
• Ethics and regulatory capacities
• Research and clinical management of patients in poverty-
  related disease epidemics in sub-Saharan Africa
• Strategic actions supporting large-scale clinical trials
• Strategic actions supporting health systems/services
  optimisation research capacities in cooperation with
  development assistance initiatives
• Vaccines for poverty-related diseases

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Conclusion
•   Communiquer, communiquer et communiquer
•   Mise en place d’un planning détaillé approuvé par toutes les parties
•   Trouver des solutions
•   Etre polyvalent, patient, créatif
•   Langues étrangères
•   Flexibilité : fluctuation des vols, annulations, reports
•   Adaptation aux différentes cultures, façons de travailler
•   Patience et optimisme : lourdeur des procédures locales et nationales
•   Anticipation des problèmes : monitoring rapproché, hebdomadaire si
    besoin (appel téléphonique, document de tracking) en plus du rapport
    mensuel

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Quelques liens et publications
• http://www.edctp.org/
• www.ClinicalTrials.gov
• www.oms.org
• Marchetti E, Mazarin-Diop V, Chaumont J, et al. Conducting vaccine clinical trials
  in sub-Saharan Africa: operational challenges and lessons learned from the
  Meningitis Vaccine Project. Vaccine. 2012;30(48):6859–6863

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Merci !

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