" Essais cliniques dans les pays en voie de développement " - 10 mars 2017 (16h00 - 17h30) Marie-Françoise Scherrer Attachée de Recherche Clinique ...
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« Essais cliniques dans les pays
en voie de développement »
10 mars 2017 (16h00 – 17h30)
Marie-Françoise Scherrer
Attachée de Recherche Clinique
Epicentre-Médecins sans Frontières
Objectifs • Présenter les essais cliniques dans les pays en voie de développement • Donner des informations concrètes relatives à la mise en place et la conduite d’essais dans les pays en voie de développement • Mettre en lumière la complexité, les problématiques, l’intérêt de ces essais 10/03/2017 2
Pays en voie de développement : définition • Pays passant d'un état de sous-développement chronique au processus de développement (transformation économique et sociale induite par un taux de croissance ; expansion). [Les expressions « pays en voie de développement (PVD) » et « pays du tiers-monde » sont de moins en moins utilisées]. 10/03/2017 3
Pays en voie de développement Pays LDC (Least Developed Countries) = pays reconnus par l’ONU comme étant les pays les moins avancés : • Afghanistan, Angola, Bangladesh, Bénin, Bhoutan, Burkina Faso, Burundi, Cambodge, République Centrafricaine, Comores, République démocratique du Congo, Djibouti, Érythrée, Éthiopie, Gambie, Guinée, Guinée équatoriale, Guinée-Bissau, Haïti, Kiribati, Laos, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritanie, Mozambique, Myanmar, Népal, Niger, Ouganda, Rwanda, Îles Salomon, Samoa Sao Tomé et Principe, Sénégal, Sierra Leone, Somalie, Soudan, Soudan du Sud, Tanzanie, Tchad, Timor Leste, Togo, Tuvalu, Vanuatu, Yémen, Zambie. 10/03/2017 4
Essais cliniques dans les LDC Pourquoi/pourquoi pas ? • Certaines maladies/problématiques médicales ne se trouvent que dans ces pays • L’impact d’une maladie est souvent beaucoup plus importante dans ces pays • Les essais cliniques peuvent être un moyen d’améliorer la prise en charge de certaines pathologies et d’aborder des questions de santé publique avec les gouvernements • Développer des produits médicaux pour ces pays • Renforcer les capacités d’un centre de recherche, d’une CRO, d’une structure 10/03/2017 5
Peu d’études cliniques dans les LDC : pourquoi ? • Peu de centres de recherches • Peu de CROs • Difficultés d’accès • Complexité des autorisations • Financement • Savoir-faire 10/03/2017 6
Problème de santé
Médicaments Industrie
pharmaceutique pas
Epidémies, maladies - Non disponibles intéressée
= Fléaux - Inabordables
(LaForce, 2007) - Inexistants $$
(Mahoney, 2005) (Mahoney, 2005)
Disparité entre pays
en développement
Problème social Problème et pays développés
technologique
10/03/2017 7
Pourquoi des essais cliniques sont-ils conduits dans les LDC ? Quelques cartes… 10/03/2017 8
10/03/2017 9
10/03/2017 10
10/03/2017 11
Carte des CROs 10/03/2017 12
Quelles phases d’essais dans les pays les moins développés? 10/03/2017 13
Etudes enregistrées sur ClinicalTrials.gov (octobre 2015) 10/03/2017 14
Répartition des études cliniques (Phase 1 à 4) 238 242 études enregistrées dans le monde 5760 en Afrique (- 2278 en Afrique du Sud et 1419 en Egypte = 2063 pour le reste de l’Afrique) 10/03/2017 15
Phase 1
• Peu de ces pays sont susceptibles de pouvoir conduire des
essais de phase 1 en raison de la complexité des essais, des
dangers potentiels et du niveau de qualité demandé
Equipements des hôpitaux non-adapté
Formation du personnel
Pas ou peu de Phase 1 dans les LDC
(Phase 1 dans les DC : Inde)
10/03/2017 16Etudes de Phase 1 enregistrées sur ClinicalTrials.gov 10/03/2017 17
Etudes de Phase 1 21031 enregistrées dans le monde 873 en Afrique (- 551 en Afrique du Sud = 333 pour le reste de l’Afrique) 10/03/2017 18
Phase 2 • Un certain nombre de pays d’Afrique peuvent conduire des essais de phase 2 Tout dépend • De la complexité du protocole • Des partenariats extérieurs : institutions, universités, organismes • Du développement du centre de recherche 10/03/2017 19
Etudes de Phase 2 enregistrées sur ClinicalTrials.gov 10/03/2017 20
Etudes de Phase 2 21796 études enregistrées dans le monde 925 en Afrique (- 559 en Afrique du Sud et 174 en Egypte = 192 pour le reste de l’Afrique) 10/03/2017 21
Phase 3 • La plupart des LDC conduisent des essais de phase 3 • Partenariat avec des institutions, universités, organismes de recherche, laboratoires • Utilisation de CROs ou mise en place de partenariat «sur- mesure» 10/03/2017 22
Etudes de Phase 3 enregistrées sur ClinicalTrials.gov 10/03/2017 23
Etude de Phase 3 16746 études enregistrées dans le monde 905 en Afrique (- 566 en Afrique du Sud) 10/03/2017 24
Etudes de Phase 4 enregistrées sur ClinicalTrials.gov 10/03/2017 25
Etudes de Phase 4 13777 études enregistrées dans le monde 633 en Afrique (- 395 en Afrique du Sud et 92 en Egypte = 303 pour le reste de l’Afrique) 10/03/2017 26
Un essai clinique dans un LDC : De la conception à la clôture 10/03/2017 27
Faisabilité de l’étude • Sélection du centre : évaluation de la faisabilité, vérification de la disponibilité et des qualifications du personnel, capacité de recrutement des participants pour l’étude, autres études en cours, évaluation du matériel sur place, des besoins éventuels, logistique • Prises de contact avec les communautés, les chefs religieux, les représentants des associations locales (femmes, écoles, etc.) • Complexité de la mise en place : différents pays, différentes langues, différence culturelle, différents fuseaux horaires • Investigation des autorisations nécessaires et des procédures et exigences des comités d’éthique 10/03/2017 28
Renforcement des infrastructures 10/03/2017 29
Les autorisations
• Comités d’éthique (national, local, centre de recherche, hôpital,
institutions des investigateurs)
• Instances réglementaires
• Ministère de la santé publique
• Direction de la pharmacie (autorisation d’importation)
Nécessité d’avoir de bons contacts, une bonne équipe sur place
(personnel basé localement ou CRO)
• Ne pas faire plus que la loi, mais pas moins non plus (difficile parfois
de connaître les réglementations locales/nationales)
10/03/2017 30Exemple : étude anti-venin à Paoua RCA
• +/- 500 morsures annuelles,
env. 280 envenimations
• Rupture de l’anti-venin de
référence
• Proposition d’une étude
clinique comparative
• Autorisations du CPP IDF XI,
WIRB, comité d’éthique RCA
• MSP en RCA n’a jamais
donné l’autorisation
• → pas d’étude
10/03/2017 31Recrutement et consentement • Capacité de recrutement (système démographique, niveau de santé) • Langues locales souvent non écrites : enregistrement de la note d’info • Illettrisme : assistance d’un témoin lettré • Coutumes : autorisation de la communauté • Emploi du temps (jour de prière, jour de marché dans la localité, culture, etc…) • Consentement : âge de la majorité diffère suivant les pays, le consentement du mari peut être demandé, l’assentiment de l’adolescent 10/03/2017 32
Consentement : compréhension
Exemples de termes de santé difficilement compréhensibles
Etude de 2010 “Exploring health literacy in a Xhosa-speaking South
African population”
anitbiotiques (16% de compréhension)
fatigue (6% de compréhension)
nausées (8% de compréhension)
anémie (2% de compréhension)
hépatite (1% de compréhension)
hémorrhoïdes (0% de compréhension)
(Dowse et al, http://ihahealthliteracy.org/index.php/poster-abstracts-by-category/29-cultural--language/39-exploring-health-literacy-in-a-xhosa-speaking-south-african-population-is-the-realm-an-
appropriate-assessment-tool)
10/03/2017 33Documents • Cahiers d’observation : connaissance du fonctionnement du centre pour la conception des cahiers, des communautés locales pour la partie démographique (ethnies, niveau d’études, organisation familiale, etc…) • Documents source : identification des documents disponibles au centre de recherche, à l’hôpital, dans les centres de santé, au niveau national (carnet de santé, de vaccination). Création de nouveaux documents utilisables facilement • SOPs : travail avec le site pour la rédaction et la mise en place • Gestion des documents : lieu approprié, disponibilité d’armoires et d’extincteurs 10/03/2017 34
Equipements et matériel • Disponibilité de matériel dans le pays • Fiabilité des équipements • Chaîne de froid • Carbo glace • Coûts, délais et difficultés d’acheminement 10/03/2017 35
Laboratoire • Niveau d’accréditation • Existence d’un laboratoire de référence • Complexité des tests (possible localement ou non) • Besoin d’équipements : congélateur -80° à importer • Calibration des appareils par un organisme accrédité • Entretien des appareils, remplacement des pièces détachées 10/03/2017 36
Formation • Les pratiques sont différentes suivant les pays • Prévoir du temps avant le démarrage de l’étude avec des ateliers pratiques de mise en situation • Prévoir des ateliers spécifiques : pharmacovigilance, double-aveugle, mesure d’induration • Changements fréquents de personnel : nécessité de former de nouveau 10/03/2017 37
Importance de la communication 10/03/2017 38
Pharmacovigilance • Souvent décentralisé à une CRO ou au promoteur • Délais similaires • Procédures rigoureuses prévoyant «l’imprévisible» • Standardisation des termes des rapports
Clôture • Archivage à long terme et maintenance • Donation • Destruction • Restitution des résultats à la population
Difficultés : • Approvisionnement : grèves, chaîne de froid, coupures d’électricité, d’eau • Facilités sur place, absence ou lenteur des connexions • Formation : lenteur connexion internet, coût de voyage pour formation externe • Calibration des appareils de laboratoire • Autres : coup d’état, couvre-feu, insécurité, élections • Accès aux sites, transports des personnes, du matériel, des échantillons, logement • Archivage à long-terme, destruction • Les conditions météo (chaleur, vent, saison des pluies) 10/03/2017 41
Particularités • Les langues : l’Afrique a plus de 2000 langues distinctes (dont une partie orale) → difficultés de traduction • Les traditions : la communauté vs. l’individu (consentement de la communauté ou du chef du village avant toute activité) • Les différences culturelles • L’importance de la médecine traditionnelle 10/03/2017 42
Conclusion
• Communiquer, communiquer et communiquer
• Mise en place d’un planning détaillé approuvé par toutes les parties
• Trouver des solutions
• Etre polyvalent, patient, créatif
• Langues étrangères
• Flexibilité : fluctuation des vols, annulations, reports
• Adaptation aux différentes cultures, façons de travailler
• Patience et optimisme : lourdeur des procédures locales et nationales
• Anticipation des problèmes : monitoring rapproché, hebdomadaire si
besoin (appel téléphonique, document de tracking) en plus du rapport
mensuel
10/03/2017 43Quelques liens et publications • http://www.edctp.org/ • www.ClinicalTrials.gov • Marchetti E, Mazarin-Diop V, Chaumont J, et al. Conducting vaccine clinical trials in sub-Saharan Africa: operational challenges and lessons learned from the Meningitis Vaccine Project. Vaccine. 2012;30(48):6859–6863 10/03/2017 44
Merci ! 10/03/2017 45
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