Examens biologiques et Personnes Agées - Martine IEHL ROBERT Centre de Soins Des Tilleroyes

Examens biologiques et
           Personnes Agées

Martine IEHL ROBERT              Rencontres Médicales Comtoises
Centre de Soins Des Tilleroyes
                                 29 Septembre 2007

Les effets du vieillissement sur les
   valeurs biologiques courantes
       En préambule : Quelques notions.


 Les normes des examens de labo. sont établies à partir
  de population d’adultes jeunes en bonne santé.

 Valeurs de références = toutes les valeurs mesurées
  dans une population de référence .

 L’intervalle de référence correspond à l’intervalle qui
  comprends 95% des valeurs de référence et qui exclut
  les valeurs extrêmes .

 Valeurs optimales = valeurs normales (au sens
  physiologique)

Population de référence et
         personnes âgées

 +/- 60 ans , 75 , 80 , 85 , 90 ,100 ans …

 Environnement (pays)

 Domicile / institution

 Bonne santé / maladies

 Maladies « occultes »

 Absence d’intervalles de référence fiables

 Effets spécifiques du vieillissement
       Quand on compare des sujets âgés en très bonne
  santé à des sujets plus jeunes, il y a très peu de
  différences, sauf chez les plus de 90 ans

Effets du vieillissement sur les valeurs de références :

        hématologie – hémostase - hormonologie - GDS
Hémoglobine 
 ?                  Fibrinogène 
Réticulo. 
                      Ferritine 
VGM                             Capacité de fixation 

VS                              Fer sérique 
Leucocytes 
Lymphocytes                     Pao2 

Plaquettes                      Pco2 
Temps de Quick                  Ph 
Testostérone(H) 
                Adrénaline 
Oestradiol(F) 
                  Noradrénaline 
FSH                             Activité Rénine plasmatique 

LH                              Aldostérone 
Parathormone  ?                 TSH 
1,25-OHD3 
                      Cortisol 
                                 Insuline 

Effets du vieillissement sur les valeurs de référence
  des examens biologiques courants en biochimie

Sodium  ?                 Glucose (à jeun) 
Chlore                    Glucose (post prandial) 
Réserve Alcaline          Cholestérol 
                           Triglycérides (F) 
Potassium                 Triglycérides (H) 
Protides                  Albumine 
 (très peu)
Créatinine                Pré albumine 
( très peu)
Clairance Créatinine 
     Bèta-globulines 
Urée                      Transaminases 
                           Phosph. Alcalines 
Uricémie                  Bilirubine 
Calcium 
                  LDH 1 et 2 
Phosphore 
                CPK MM 
                           Amylase 

Vieillissement rénal

Vieillissement rénal
• La baisse de la filtration glomérulaire n’est
  pas obligatoire ( cl.créatinine )
     Conséquence des maladies …, des
  toxiques…
Formule de Cockcroft et Gault
      Ccr =1,23 (H) ou 1,04(F) x(140-âge)x poids
             créatininémie (µmol/l)
      contrairement à ce que disent les laboratoires, c’est
  valable jusqu’à 100 ans, même si la formule aboutit à
  une légère sous-estimation de la clairance

Vieillissement rénal
• 
 filtration glomérulaire (46 % à la 9e décade),
  très variable
• Altération des fonctions tubulaires :
        
 du pouvoir de concentration du rein,
        
 du pouvoir d'excrétion des ions H +,
        
 des capacités de transfert tubulaire :
                  ( 
 réab.Na - et élimination K)
• 
 de 53 % du flux plasmatique rénal (liée à 

  du débit cardiaque)

Vieillissement rénal

• Perturbations des compartiments hydriques :
      
 de l'eau totale de 17,6 %,
      
 de 40 % de l'eau extracellulaire, mais
  conservation du volume plasmatique.

• Système rénine – angiotensine - aldostérone ( ARP )
        
 peu avec l'âge, mais devient moins réactive à
  l’orthostatisme ou en cas d’ hypovolémie)

Vieillissement rénal
              Conséquences

Tableau de néphrite tubulo-interstitielle avec ses
  risques
             d'acidose hyperchlorémique
             de perte de sel
             de retard à passer en anti diurèse +++

Tableau de néphroangiosclérose et ses risques
  d'hypoperfusion chronique
            rôle protecteur des prostaglandines
                            du facteur natriurétique auriculaire
                            de l'hypersensibilité tubulaire à l'ADH

Hematologie
        et
vieillissement

Hématologie et vieillissement
                            Hémoglobine 
 (- 0,2g par 10ans) Réticulo.
     

• Pourquoi?                 Soit 1,6 g en 80 ans, c’est peu et fait à partir de
• Vieillissement            populations non saines
                            VGM  Leucocytes 
                            Lymphocytes  Plaquettes 
                            Temps de Quick  Ferritine 
                            Capacité de fixation 

 
 testostérone             Fer sérique         VS 
  volume plasmatique
          
 des réserves hémato.
  moëlle :

          
 capacités d’adaptation
       
 érythropoiëtine ?)
 rein (

 métabolisme du fer (des réserves de fer)
 
 PaO2 (

activité physique)
 
 Facteurs de croissance ?
 Malnutrition

Hématologie et vieillissement
           Bilan sérique
•  Fer sérique = concentration de fer
  plasmatique
•  Ferritinémie (=réserves en fer ; N=30 à
  150 µg/l). L’âge les réserves en fer
• Transferrine = sidérophilline ( protéine de
  transport ) normale hors inflammation et dénutrition
• Taux de saturation de la transferrine :
       Fer sérique    N = < 45%
       transferrine

Hématologie et vieillissement
• Chez le sujet âgé , si le taux d’hémoglobine est inférieur à
  12g/dl (H) et 11,5g/dl (F)

              légère ANEMIE               physiologique
                              VGM
microcytaire                              normo. macrocytaire
    ferritinémie ?                           réticulo.?       N ou 

                     TSH- Créat. –Infl.
                                                          Vit.B12 - Folates

: carence martiale               : hémolyse / Hgie
: Inflammation                                            myélogramme

              =maladies chroniques                        myélodysplasies

Hématologie , vieillissement
              et pathologies…
   
 Ferritinémie       Anémie ferriprive
          Ferritine : < ou = 20 µg/l
          Ferritine: < ou = 50 µg/l +Sat. Transferr. < ou = 0,08
    Ferritinémie:  Saturation de la Transferrine?

         N                                                     transfusions
                                                         
                CRP 
   CRP = N                                          Transaminases ?
                   Inflammation                                  N
alcool Fer hépatique (IRM)
                                              Hépatite
             +/- dysmétabolisme                          Hémochromatose
             ++Mutation
             0 Gaucher ,cataracte
               S.d’activation macrophagique

Hémostase et vieillissement
•  faible , chronique des facteurs de la
  coagulation ( Facteurs VII, VIII , D. Dimères х 2)
•  VS corrélée avec  du fibrinogène : 20 mm- H
•  CRP                                  25 mm- F
   activation infra-clinique des cascades de
  la coagulation et /ou de l’inflammation,
  liées à l’âge
                        Etat prothrombotique

Protéines plasmatiques
             et
     vieillissement
        Le syndrome inflammatoire
             L’état nutritionnel
     Le syndrome d’hypercatabolisme
         Les « dysglobulinémies »

Altération du métabolisme
           protidique avec l’âge
• 
 capital protidique (
 synthèse)
• 
 réserves ( muscle)
       Sarcopénie quand la masse musculaire est
  fortement diminuée
• Séquestration d’une partie des AA
  absorbés au cours du repas dans l’aire
  splanchnique
• Besoins en protéines >adulte1à1,2g /Kg /J

Protéines plasmatiques
        inflammation-nutrition
• 2 protéines de transport :
         -Albumine : ½ vie longue
         -Transthyrétine : ½ vie brève
        (ou préalbumine)
• 2 protéines inflammatoires :
     -CRP : ½ vie brève (infl.aigüe )
     -Orosomucoïde : ½ vie
  longue(infl.chronique)

Albumine

• Protéine relativement stable avec l’âge
  
 0,1-0,2 g/L/décade de 20 à 60 ans
  
 0,2-1,0 g/L/décade de 60 à 90 ans (?)

• Un excellent marqueur de l’état nutritionnel
  en l’absence de syndrome inflammatoire
   
 de 1g/L pour une  de 25 mg/L de CRP

• Le meilleur marqueur pronostic du sujet âgé

Albumine

• très influencée par l’inflammation
     il faut mesurer CRP et orosomucoïde
• très influencée par le niveau
  d’hydratation                remesurer
  après 3 jours de réhydratation

• mais aussi la seule façon d’évaluer la
  MPE en cours chez un obèse

Autres éléments biologiques
et malnutrition protéino-énergétique
• NFS avec taux de lymphocytes
       – > 1500 : Bon pronostic
       – Entre 1000 et 1500 : déficit immunitaire
       –

Syndrome d’hypercatabolisme

Stress ( physique : maladie, psychique, cicatrisation)
 syndrome d’hypercatabolisme
         X 2 à 4 morbidité infectieuse
         X 2 à 8 mortalité

Mécanisme physiopathologique
 cytokines
    - protéolyse musculaire ( AA)
         - lipolyse ( AG – trig. )
         -  secrétion insuline ( hyperglycémie 
         meilleur apport glucose aux tissus)
         - ostéolyse ( calcium)

Vieillissement
        et
métabolismes

Vieillissement et métabolisme de
          l’eau et du sodium
• 
 sensation de soif
• 
 masse hydrique totale
• 
 capacités rénales de concentration des
  urines et de réabsorption sodée
• 
 sensibilité à l’ADH

Risque de déshydratation et d’hyponatrémie

Vieillissement et métabolisme
              glucidique
• La glycémie à jeun  de 0,01 à 0, 002g/l
  tous les 10 ans après 40 ans …
• Diabète = G > 1,26 g / l à jeùn à 2 reprises
• Vieillissement

 Retard de secrétion d’insuline (post prandiale)
        
 Sensibilité périph. à l’insuline
         
 de la tolérance au glucose

Vieillissement et métabolisme
            glucidique

Attention !!!
le risque d’hypoglycémie est plus
 important que le risque de
 glycémies trop élevées

Bilan lipidique et vieillissement
  Modifications des lipoprotéines au
  cours des âges de la vie :
 HDL-C : élevé chez l’enfant ,
 à la puberté
  chez le garçon , et évolue peu par la suite , puis
  
 progressive au cours du vieillissement .
 LDL-C : bas chez l’enfant , et  à partir de la
  puberté + chez les H que chez les F. Après la
  ménopause >H. puis 
 chez les très agés

Bilan lipidique et vieillissement
            Quels dosages ?
• Dosages : Cholestérol T et triglycérides
• Nécessité de doser les fractions HDL-C et
  LDL-C en cas d’hypercholestérolémie,
  pour reconnaître les formes sans  du
  taux des LDL-C ( à ne pas traiter car pas
  de facteur de risque vasculaire)
• Attention la 
 du HDL est aussi un facteur de risque,
  mais ce n’est pas parce qu’il y a facteur de risque qu’il
  faut traiter après 75-80 ans : pas de preuve
• Fluctuations de la cholestérolémie chez le
  sujet âgé : infections , inflammations ,
  nutrition…

Vieillissement et bilan hormonal
• Bilan surrénalien : pas de modification des
  taux de cortisol , mais 
 du rétrocontrôle
  inhibiteur de la sécrétion d’ACTH et de
  corticolibérine par les glucocorticoïdes et
  perte des fluctuations quotidiennes
• Bilan thyroïdien : TSH taux inchangé

 sécrétion de T4 mais aussi 
 de sa
  dégradation

 
 sécrétion de T3 (conversion T4 - T3) , mais
  la réserve fonctionnelle de la thyroïde est
  préservée ; et rôle de la dénutrition…

Vieillissement osseux
• 
 de 2% de masse osseuse par décade chez l’homme.
• Les femmes perdent 15 à 20 %de leur capital osseux à
  la ménopause , et 2 % / an après

• 
 absorption intestinale de Ca .( perte de l’absorption vit
  D dépendante (30%). Elle est donc fonction de la
  concentration intestinale de Ca )
• 
 1-25 OH D3

            Parathormone (si inflammation)

Bilan phospho calcique

• Bilan normal:
    –   Calcémie : Ca(g/l)+40 (-alb. g/l ) = Ca corrigée
    –   Phosphorémie
    –   Créatininémie et calcul de la clairance
    –   25 OH D3
    –   PTH
•   L’inflammation
•   Ostéoporose : ostéomalacie
•   L’hyperparathyroidisme
•   Les hypercalcémies

Bilan phospho- calcique
               et pathologies
                     Carence   HPT        Ins rénale Inflamma
           ostéoporo Vit.D     primaire   chr.       tion
           se
Calcémie    N        N ou 
     Ou N     
 Ou N      

corr.

Phosphor    N         
          
          N         N
émie
PH.Alc.     N                                     

25 OH D3    N         
         N          N         


PTH         N                            N ou      

Vieillissement
        et
  immunité

Immunité et vieillissement 1
• Pas de modification des neutrophiles
• Modification de certaines fonctions du
  macrophage (c. régulatrice clef de la réaction
  immunitaire)   interféron γ, TGF β, TNFα, IL-6, 
                 IL-1 : N ou 

• Activité du complément conservée ,
• mais activation continuelle à bas bruit du
  système immunitaire (dont des altérations du
  complément )(aucun intérêt du dosage)
• Altération de la thermorégulation ++++
• Altérations hypothalamiques

Immunité et vieillissement 2
• 
 Réponse humorale (Ac ) vaccin
 non pas
  chez les sujets âgés en bonne santé, par contre elle tient
  moins longtemps
• Nombre de lymphocytes circulants : N (mais Ac
  moins d’affinité pour leurs Ag)
•  des auto Ac
• Involution thymique +++
• Conséquences du vieillissemment immunitaire
    infections ,cancers, maladies auto immunes
Ne sont perceptibles qu’après 90 ans chez les sujets âgés
  en bonne santé, par contre réel dès qu’il y a pathologie

Conclusion
• Peu de spécificités biologiques liées à l’âge ,
  mais vieillissement         modif.métaboliques
  et surtout une adaptation plus lente
• Evaluation Gérontologique : clinique et
  biologique
  – Bon état de santé -Fragilité
  – Rechercher des pathologies
  – Être attentif chez le sujet âgé à :
      •   État nutritionnel (et/ou syndrome d’hypercatabolisme)
      •   Fonction rénale
      •   Rechercher anémie
      •   Risque thrombotique

Dosages biologiques utiles en pratique
             gériatrique courante
•   Hemogramme- Ionogramme (hydratation)- CRP
•   Albuminémie – Ca -25 OH D3
•   INR
•   TSH
•   Créatinine- Cockroft
•   Glycémie – hémoglobine glyquée
•   Electrophorèse des protéines en 2ème intention
•   Bilan hépatique pas systématique
•   BNP - troponine si alerte cardiaque
•   DDimères ? Si alerte de coagulation
•   Gaz du sang en 2ème intention si besoin
•   Pro-calcitonine? En 3ème intention

Pour conclure…

Le vieillissement transforme le sujet
âgé en bonne santé en un sujet
fragile et vulnérable , dont les
capacités d’adaptation à tous niveaux
sont diminuées .

Remerciements
À Bruno LESOURD

Professeur de Gériatrie ,
  spécialiste en immunologie clinique
  et nutrition du sujet âgé
             ( CHU Clermont Ferrand )