Filières en Oncogériatrie : Les Soins de Support En Service de Soins de Suite et Réadaptation

Filières en Oncogériatrie :
           Les Soins de Support
En Service de Soins de Suite et Réadaptation

                                 Dr ICARD MC
                                 Dr VIGNON C

1- SSR
  a: Définition
  b: Missions
  c: Différents types

2- SSR Personnes Agées Polypathologiques

3- CAS CLINIQUES

1- SSR
a/ Définition:
Activité ayant pour objet de :

  - prévenir ou réduire les conséquences fonctionnelles,
cognitives ,psychologiques ou sociales des déficiences et
des limitations de capacité des patients

  - promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion

b/ Missions
-Assurer des soins médicaux

- Rééducation et réadaptation
- Action de prévention et éducation thérapeutique
du patient et son entourage

- Préparer et accompagner la réinsertion

c/ Différents SSR
SSR polyvalent ou indifférencié
         +/- une prise en charge spécifique comme

    - Affections de l’ appareil locomoteur
    - Affections cardiovasculaires

    - Affections des personnes âgées polypathologiques
 dépendantes ou à risque de dépendance

II/ SSR PAP OU SSR GERIATRIQUE

a/ Objectifs:
Favoriser l’entretien ou la récupération optimale de
capacités physiques ou psychiques chez des patients âgés
(75 ans et plus) souffrant d’une ou plusieurs maladies
chroniques invalidantes présentant des risques fréquents
de décompensation entrainant une dépendance physique
ou psychique

- Prise en charge de patients âgés après un épisode
aigu

- En provenance d un MCO

- En provenance du domicile ou d’une structure
médicosociale

b/ Missions

- Rééducation et réadaptation (kiné + ergo)

- Surveillance médicale /suivi des traitements/
   adaptation de la prise en charge /nutrition…
- Soins techniques et de nursing

- Maintien de la socialisation de la personne âgée

- Projet social (assistante sociale)

- Accompagnement de la fin de vie (EMSP)

- Information et soutien des aidants
(psychologue)

- Développement de la prévention et
éducation thérapeutique

Les Soins de Support
En Service de Soins de Suite et Réadaptation
        CAS CLINIQUES

Me G Madeleine, agée de 85 ans
Vit a domicile, veuve, 5 enfants présents

- Mai 2015 : Bilan d'hématurie macroscopique :

                         Tumeur maligne de la vessie
                              → Resection sous cystoscopie : anapath
                              → Indication théorique de cystectomie.

- Juil 2015 :1ere évaluation oncogériatrique :

                         ADL 5/6 IADL 3/8
                         MMS 20/30
                         Dénutrition : amaigrissement 8 kgs en 3 mois,
                         Fragilité fonctionnelle
                         Mesures de réhabilitation proposées

- Discussion avec famille, et RCP d'urologie :

                         décision d'abstention thérapeutique

- Sept 2015 : Réévaluation oncogériatrique à 6 mois :

                  Aggravation dénutrition, troubles cognitifs, dépendance.
                  Souhait de la famille de poursuite de la PEC a domicile.

Information sur les possibilités d'orientation en cas de maintient difficile.

- Novembre 2015 : Apparition sur quelques jours d'un syndrome confusionnel :

                  - troubles du sommeil, inversion du cycle nychtéméral
                  - Aggravation d'une DTS, agitation
                  - Troubles de la vigilance et de l'attention, obnubilation
                  - anorexie, refus alimentaire

                                               - perte totale d'autonomie
                                               - Epuisement des aidants
                                               - complexité de la PEC au domicile
                                               - Souffrance psychologique

Décision en collaboration avec le médecin traitant d'une
hospitalisation en service de court séjour : hopital d'ALLAUCH.

 Prise En Charge immédiate : symptomatique
   -Réévaluation des traitements : arret tramadol, effexor, xanax

   - Devant agitation aigue l'entrée, avec mise en danger :
                        - contentions mise en place, réévaluation quotidienne
                        - introduction d'un neuroleptique : tercian gouttes.

    - Mesures environnementales

    - Explication des troubles à l'entourage, rassurance.

 Bilan et traitement étiologique du syndrome confusionnel :

       - Globe urinaire :
                       Sondage vésical

       - Syndrome inflammatoire biologique, point d'appel urinaire
                       Antibiothérapie probabiliste en attendant ECBU

       - Découverte d'une hypercalcémie maligne, 129mmol/L.
                      Hydratation IV par sérum physiologique.
                      Pamidronate IV 90mg en 4H
                      Corticothérapie IV apres début antibiothérapie

 Amélioration clinique progressive :

                       Regression du syndrome confusionnel.
                       Patiente calme, cohérente, DTS modérée connue.
                       Asthénie et anorexie persistantes
                       Perte d'autonomie suite a l'épisode aigu.

Décision de poursuivre les soins en SSR :

                        Mise en place d'un projet de soins personnalisé,
                        incluant des soins de support, faisant intervenir des
                        compétences multiples :

                                     Kiné

                  Médecin
                                                     Psychol

                                 PATIENTE
                                              Entourage

                      DIET                       Ass
                                               Sociale

- Gériatre : PEC des inconforts :

        - Evaluation et PEC des douleurs :
                - Evaluation quotidienne par echelle d'hétéroévaluation (ECPA)
                - Antalgie de pallier 3 par voie orale

        - constipation
                 - traitement laxatif régulier

        - Candidose buccale
                - soins de bouche réguliers.

- Kinésithérapeute : améliorer l'autonomie dans les déplacements

- Diététicienne :
        PEC dénutrition sévere
        Privilégiant une alimentation plaisir.
        Enquete alimentaire, supplémentations adaptées.

- Psychologue : suivi régulier
       - de la patiente
       - de l'entourage familial.

- Assistante sociale :
       - orientation pour l’apres SSR
       - aide la famille dans les démarches

- Et … suvi régulier par l'EMSP :
        - alerte l'équipe sur des inconforts non pris en charge : anxiété.
        - Séances de reflexologie plantaire, séances de relaxation.

                    Projet pluridisciplinaire permettant l'amélioration de la
                    qualité      de vie de la patiente, et le soutien et
                    accompagnement de l'entourage

Apres une dizaine de jours d'évolution en SSR :

Découverte sur un bilan biologique de contrôle d'une
               insuffisance rénale aigue sévere, Clairance a 8ml/min.

Bilan étiologique réalisé en urgence, en SSR :
Echographie pelvienne : dilatation des CPC sur obstacle pelvien d'allure tumoral :

                         IRA obstructive sur expansion tumorale.

Discussion/contact téléphonique :
- urologue traitant qui propose une néphrostomie de décharge
- Oncogériatre en faveur du geste
- Famille : possibilités thérapeutiques, évolution en cas d'abstention

                         Décision d'intervention : transfert en service d'urologie

 Néphrotomie de décharge le 19/12, évolution favorable

        - décision de pose de sonde mono J, le 31/12/15.
        - suites opératoires simples

 Retour en SSR, poursuite de la PEC pluridisciplinaire :

- Mesures générales de prévention du syndrome confusionnel : surveillance
hydratation, arret des perfusions des que possible, présence entourage

- Surveillance diurese

- Surveillance de la fonction rénale

- Surveillance de l’absence de syndrome inflammatoire

- Réévaluation et PEC des douleurs

 Découverte d’une anémie : 8.1g/dL.

Bonne tolérance clinique

Discussion collégiale : médecin référent, EMSP :
       - Décision de recontroler a 48H
       - Indication de transfusion SI symptomes de mauvaise tolérance

Stabilité Hb sur plusieurs bilan successifs, bonne tolérance
Absence de transfusion

Au total :

- Amélioration de la fonction rénale.

- Maitrise des inconforts : douleur, anxiété, constipation,
  candidose buccale, confusion

- Amélioration appétit mais persistance d’une dénutrition sévere

- Aggravation troubles cognitifs ; MMS 11/30

- Amélioration de l'autonomie : reprise de la marche a l'aide d'un
rollator, sur 25 mètres, sous surveillance.

- Entourage rassuré

                 Transfert en service d'USLD pour suite des soins
                 de support, en accord avec la famille.

Me G Jeanne, 92 ans

Consultation aux urgences devant rétention aigue d'urines.
Découverte d'un cancer de l'endometre avec compression urétérale
bilatérale.

                           HTT + Annexectomie bilatérale + pose de sondes JJ

Adressée en SSR pour soins de support dans les suites de la chirurgie :

- Antécédents :
        HTA
        TVP deux épisodes, 2013 et 2014. Etait sous xarelto jusqu'à l'hospitalisation.

- Traitement a l'admission :
         Calciparine 0.2ml 2/jour
         Zocor 20mg le soir
         Tardyferon B9 le soir
         Spasfon et doliprane si besoin

         INDAPAMIDE ET IRBESARTAN stoppés en gynécologie

- Clinique :

Asthénie.
Troubles de l’équilibre.
Constipation.
Incontinence urinaire depuis l’intervention chirurgicale
EN 0 au repos
Cicatrice de laparotomie propre, agrafes en place
Baisse de moral.

- Bilan biologique d'entrée :

Na 139 K 4.3 Clairance 32ml/min
Hb 11.3 VGM 92 pqt 572 GB 11G/L
Albumine 31g/dl
Sidérémie normale, Ferritine augmentée

Sur le plan médical :

- Surveillance de l'insuffisance rénale, contact nephrologue :
          Stimulation a l'hydratation orale,
          alcalinisation des urines par eau de Vichy
          Hydratation IV Nacl 500ml/24H : la journée
          Pas de reprise de l’IRBESARTAN et de l’INDAPAMIDE

- Traitement laxatif pour constipation : movicol.

- Prévention des douleurs : EN = 0 : Arret du doliprane et du spasfon, EN tous les jours

- Arret du TARDYFERON, absence de carence martiale

- Traitement anticoagulant xarelto?
                   Réévaluation bénéfices risques :

         Absence d'anémie, pas d'hémorragie extériorisée, TVP > 1 an
         Echo doppler de contrôle : caillot niveau femoral superficiel et poplité haut
         Avis cardiologique :     arret calciparine préventive,
                                  reprise Xarelto 15Mg/Jour,
                                  Echo doppler de contrôle dans 3 mois.

- Accompagnement :

Adressée aux consultations de suivi : Oncogériatre, Gynécologue.
Inquiete sur le déroulement de la radiothérapie proposée : réexplication, ecoute.

- Soins locaux : cicatrice chirurgicale :

Pansements réguliers
Surveillance absence d’inflammation
Ablation des agraphes a j21

- Prise en charge nutritionnelle :

Criteres de dénutrition sévere.
Hypoalbuminémie à 31,5, IMC inférieure à la normale (17,6), Perte de poids > 10% poids
du corps.
Supplémentation protidique : dessert enrichi ajouté sur chaque plateau.

Prise en charge psychologique :
- Contact facile
- Difficultés a accepter la maladie. Perte d’estime et sentiment de dégradation corporelle,
   liée a l’incontinence urinaire.
- tres attachée a son domicile, mais anticipation anxieuse pour le RAD, sentiment
   d’insécurité

PEC en kiné :
- Séances de rééducation a la marche.
- Proposition puis apprentissage de l’utilisation d’une aide technique : canne simple pour
  sécuriser le déplacement.
- Permet d’obtenir un déplacement sécurisé sur quelques metres.
- Proposition de participation aux ateliers : Actes de la vie quotidienne, atelier individuel de
  marche, et gymnastique adaptée.

PEC Sociale :
Aide dans toutes les démarches administratives, avant le RAD souhaité :
- Recherche d’intervenants
- Contact avec le médecin traitant
- Organisation de plusieurs permissions accompagnées avant RAD définitif

Au total :

           - Soins prodigués en SSR :
        PEC globale, médico-psycho-sociale

  - Sd confusionnel en oncologie : multifactoriel.
Traitement étiologique et symptomatique bénéfique

- Intérêt d'une bonne coopération des intervenants,
            coordination des compétences :
                Filières et Réseaux