Recommandations pour la prise en charge bucco-dentaire de la femme enceinte et allaitante
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Recommandations
pour la prise en charge bucco-dentaire
de la femme enceinte et allaitante
2017
Référentiel
Service de Médecine Dentaire
A.G.O.S Tunisian A.C.A.D.M.I & Service de Gynécologie - Obstétrique
Association des Gynécologues Advanced health Care Association CHU Hédi Chaker de SFAX
Obstétriciens de Sfax for Dental and Medical Interaction
3ème partie : Prise en charge bucco-dentaire de la femme enceinte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6
1- Particularités des soins dentaires chez la femme enceinte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1-1 Le moment idéal des soins dentaires
1-2 La position de travail la plus adaptée
1-3 L’anesthésie en médecine dentaire
1-4 Les examens radiologiques
1-5 L’amalgame dentaire
2- La prescription médicamenteuse chez la femme enceinte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2-1 Les antibiotiques
2-2 Les antalgiques
2-3 Les anti-inflammatoires
2-4 Les antifongiques
2-5 Les antiseptiques
2-6 Les médicaments contre l’hyperacidité gastrique
2-7 Le fluor
3- Indications/Contre indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3-1 Les soins dentaires contre indiqués chez la femme enceinte
3-2 Situations obstétricales qui contre indiquent les soins dentaires
4- Situations particulières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4-1 Femme enceinte et hypertention artérielle
4-2 Diabète gestationnel/ Diabète et grossesse
4-3 Femme enceinte sous anti-thrombotiques
4ème partie : Prise en charge bucco-dentaire de la femme allaitante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7
1- Prescriptions médicamenteuses chez la femme allaitante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1-1 Principes généraux
1-2 Anesthésie et allaitement
1-3 Médicaments et allaitement
1-3-1 Les antibiotiques
1-3-2 Les antalgiques
1-3-3 Les anti-inflammatoires
1-3-4 Les antifongiques
1-3-5 Les antiseptiques
1-3-6 Les médicaments contre l’hyperacidité gastrique
1-3-7 Le fluor
2- Relation entre la santé bucco-dentaire maternelle et infantile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2-1 Facteurs responsables du passage des bactéries cariogènes
de la mère a l’enfant
2-2 Recommandations et conseils pour minimiser la transmission précoce
des bactéries cariogènes de la mère à l’enfant
Annexe1 : Rôle de l’allaitement maternel sur la croissance crânio-faciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5
chez le nourrisson
Annexe 2 : Lettre de liaison Gynécologue-Médcin Dentiste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 8
Conclusion ............................................................................................................................ 39
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
Dans ce cadre, la « Tunisian Advanced
health Care Association for Dental and
Introduction Medical Interaction » (Tunisian ACADMI),
l’association des gynécologues obstétriciens
de Sfax (AGOS), les services de gynécologie
La grossesse entraîne des changements et de médecine dentaire au CHU HédiCha-
physiologiques majeurs qui bouleversent la ker de Sfax/Tunisie, sont honorés de vous
santé bucco-dentaire de la femme enceinte. présenter ces recommandations, argumen-
Une mauvaise santé bucco-dentaire peut éga- tées par des données scientifiques récentes,
lement avoir des conséquences sur le bon sur la prise en charge bucco-dentaire de la
déroulement de la grossesse à type d’accou- femme enceinte et allaitante.
chement prématuré, d’hypotrophie fœtale et
de prééclampsie. Ce travail aborde, en une première partie,
les différentes modifications bucco-dentaires
D’autre part, plusieurs organisations et asso- pendant la grossesse et les moyens préventifs
ciations scientifiques internationales insistent et curatifs proposés. La deuxième partie est
sur l’importance de la santé bucco-dentaire consacrée à l’étude de l’influence de la
de la femme enceinte et allaitante afin de maladie parodontale et du traitement paro-
réduire la transmission de bactéries cario- dontal sur certaines complications de la
gènes des mères à leurs enfants. grossesse. Les deux dernières parties s’inté-
ressent aux particularités de la prise en
Cependant, en Tunisie, peu de femmes charge bucco-dentaires chez la femme
enceintes ont accès aux soins dentaires dans enceinte et allaitante.
le cadre de leurs suivies prénataux.
Aujourd’hui, parmi les examens obligatoires Nous espérons que ce travail servira pour
au cours de la grossesse, aucun ne concerne guide à tout professionnel de santé prenant
la santé bucco-dentaire. Ces questions sont en charge la femme enceinte et allaitante
également peu abordées à la consultation afin d’améliorer la santé bucco-dentaire
prénatale. chez ces parturientes et leurs enfants.
1
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
Liste des participants Dr Mohamed Derbel………......(Gynécologue, AHU)
Dr Mohamed Guermazi...…..…..(Gynécologue, LP)
Dr Mohamed Mnif………...…..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Mourad Guargouri…...…..(Médecin Dentiste, LP)
Coordinateurs :
Dr Ridha Rekik ……………...….…...(Gynécologue, LP)
Dr Doulira Louati.................(Gynécologue, Pr Ag HU)
Dr Rim Hammemi……….........(Médecin Dentiste, SP)
Dr Ines Hachicha…...(Médecin Dentiste spécialiste en
MCB, SP) Dr Rym Chaari……..…….……..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Sahbi Kebaili …..…..…..(Gynécologue, Pr Ag HU)
Groupe de Travail : Dr Sami Megdich…..…………..…..(Gynécologue, LP)
Dr Achraaf Abdelhedi….….....(Médecin Dentiste, LP) Dr Sawsan Ben Hlima..….…....(Gynécologue, AHU)
Dr Abdallah Dammak …....…..(Gynécologue, AHU) Dr Sawssen Njeh………..……..…..(Médecin Dentiste)
Dr Ahmed Amine Chaabane……........…(Médecin Dr Souad Bellaaj………….........…..(Médecin Dentiste,
Dentiste Spécialiste en ODF, LP) Spécialiste en Paro, LP)
Dr Afif Hakim…..……...........…..(Médecin Dentiste, LP) Dr Taher Safi………….….....…..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Ahlem Feriani………......…..(Médecin Dentiste, SP) Dr Wafa Gheryani………...…..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Amen Hentati……..…......…..(MédecinDentiste, LP) Dr Walid Ghorbel………..….……(Médecin Dentiste,
Dr Asma Elloumi ………............(MédecinDentiste, LP) Chef de service HU)
Dr Balkis Hamza……..…......…..(MédecinDentiste, LP) Dr Yamen Boujelben…….…..……(Médecin Dentiste,
Spécialiste en PC, LP)
Dr Chema HadjTaib….…....…..(MédecinDentiste, LP)
Dr Doulira Louati.................(Gynécologue, Pr Ag HU)
Comité de synthèse :
Dr Donia Fourati……….…........(Médecin Dentiste, LP)
Dr Abdelhamid Ammous…..…...(Gynécologue, LP)
Dr Emna Kammoun…....….….(Médecin Dentiste, LP)
Dr Abdellatif Ben Salah.........(Médecin Dentiste, LP)
Dr Fadoua Bellaaj………....…..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Ahmed Amine Chaabane….(Médecin Dentiste,
Dr Faouzi Bouzid………......…….....(Gynécologue, LP) Spécialiste en ODF, LP)
Dr Fatma Chabchoub….....….(Médecin Dentiste, SP) Dr Amine Ghorbel……......…..…...(Gynécologue, LP)
Dr Fatma Ben Jdidia……...…..(Médecin Dentiste, LP) Dr Doulira Louati…….....….(Gynécologue, Pr Ag HU)
Dr Fatma Mehdi………..…........(Médecin Dentiste, LP) Dr Faouzi Bouzid…......……….......(Gynécologue, LP)
Dr Habib Midassi………........……..(Gynécologue, LP) Dr Fatma Khanfir……..….…......(Gynécologue, AHU)
Dr Habiba Khemekhem…......(Médecin Dentiste, LP) Dr Fatma Zouari………….……...(Gynécologue, AHU)
Dr Hana Amouri……................…...(Médecin Dentiste Dr Habib Amouri…….…..…...…....(Gynécologue, LP)
Spécialiste en Paro, LP)
Dr Habib Midassi………….….……(Gynécologue, LP)
Dr Hasna Gargouri…….….…..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Hasna Gargouri……....…..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Hela Kammoun.…………....(Médecin Dentiste, LP)
Dr Hichem Gassara ……….…..(Gynécologue, AHU)
Dr Hichem Gassara ………..…..(Gynécologue, AHU)
Dr Ines Hachicha…...(Médecin Dentiste spécialiste en
Dr Ines Hachicha…...(Médecin Dentiste spécialiste en MCB, SP)
MCB, SP)
Dr Kais Chaabane…......................…(Gynécologue,
Dr Kais Chaabane….......................…(Gynécologue, Chef de service HU)
Chef de service HU)
Dr Khaled Trigui………….....…..(Gynécologue, AHU)
Dr Khadija Bellaaj………….…..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Mohamed Derbel…...……...(Gynécologue, AHU)
Dr Khaled Trigui……………...…..(Gynécologue, AHU)
Dr Mohamed Guermazi…..........(Gynécologue, LP)
Dr Leila Guedri………...………..(Médecin Dentiste, SP)
Dr Mohamed Hammami….........(Gynécologue, LP)
Dr Mariem Hadded………………..(Médecin Dentiste)
Dr Mohamed Mnif………........(Médecin Dentiste, LP)
Dr Melek Chakchouk………....(Médecin Dentiste, LP)
2
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
Dr Nouha Jallouli…………..…..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Ridha Rekik ........………………...(Gynécologue, LP) Méthodologie
de travail :
Spécialiste en PC,
Dr Rym Chaari…………………..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Sami Megdich…………...…..…..(Gynécologue, LP)
Dr Sawsan Ben Hlima………….(Gynécologue, AHU) Un appel à candidature pour faire partie
Dr Yamen Boujelben….................(Médecin Dentiste, des groupes de travail sur le thème « femme
Spécialiste en PC, LP)
enceinte et allaitante et santé bucco dentaire »
a été lancé auprès des médecins dentistes et
des gynécologues de la région de Sfax.
Nos remerciements à «Dr Manel Turki» L’objectif de ce travail est d’élaborer des
(Professeur agrégée en Pharmacologie et recommandations de prise en charge
chef de service de la Pharmacie au CHU bucco-dentaire de la femme enceinte et
Hédi Chaker) et «Dr Mourad Mseddi» (Phar- allaitante.
macien Pharmacologue) pour leur précieuse
participation à l’élaboration de ce travail. Les participants bénévoles ont été répartis
en quatre groupes. Chaque groupe a discuté
une des quatre parties de ce document en se
référant aux données actuelles de la littéra-
*HU : Hospitalo-universitaire,*SP : santé publique, ture.
*LP : Libre Pratique, *MCB : Médecine et chirurgie buccales, Le rapport final a été validé par un comité
*ODF : Orthopédie dento-faciale, *Paro : Parodontologie,
*PC : Prothèse conjointe.
de synthèse.
En complément de ce référentiel, un texte
court des recommandations est résumé dans
un livret : guide du médecin (GDM) .
Une lettre de liaison entre le gynécologue
et le médecin dentiste est élaborée pour
optimiser la collaboration entre ces deux
intervenants.
Ces documents sont disponibles sur
«www.tunisianacadmi.org» .
31ère PARTIE :
Les Modifications Bucco-Dentaires
de la Femme Enceinte
4Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
La grossesse, moment privilégié de la vie De plus, une diminution de la kératinisa-
d’une femme, reste un état physiologique tion pendant cette période entraine une
caractérisé par des modifications physiques, déficience de la barrière épithélio-conjonc-
métaboliques, hormonales et comportemen- tive facilitant le passage des bactéries.2,4,5
tales. Ces modifications peuvent avoir des
répercussions orales au niveau de la flore 1-3 Modifications Vasculaires
parodontale, du système immunitaire et La progestérone agit sur la perméabilité
tissulaire exposant ainsi la femme à un risque vasculaire gingivale, induisant une proliféra-
accru d’affection du parodonte et des dents. tion et une néoformation capillaire. Ceci
aura comme conséquence une hyper-vascula-
1- Les Modifications Physiologiques risation responsable de la tendance œdéma-
de la Grossesse influant la Santé teuse et congestive de la gencive chez la
Bucco-Dentaire : femme enceinte.2,4,5
Les modifications physiologiques qui 2 - Les Manifestations Bucco-
surviennent chez la femme enceinte résultent Dentaires chez la Femme Enceinte :
essentiellement de l’activité endocrinienne du
placenta qui amplifie la sécrétion des œstro- 2-1 Manifestations Muqueuses
gènes et de la progestérone. La sécrétion de 2-1-1 La Gingivite Gravidique
ces hormones augmente pendant la gros-
sesse avec une concentration qui est multi- • Clinique
pliée par dix pour la progestérone et par Il s’agit d’une inflammation gingivale et
trente pour l’œstradiol. L’augmentation de elle est présente chez 30 à 100% des
leurs taux entraine des modifications immuno- femmes enceintes. Cette gingivite s’installe
logiques, tissulaires et vasculaires sur le au cours du troisième mois, et ne régresse
milieu buccal. que dans le post partum, mais elle peut
persister et évoluer selon un mode chro-
1-1 Modifications Immunologiques nique.
L’augmentation du taux de la progestérone
La gingivite gravidique est caractérisée
engendre une immunodépression générale.
cliniquement par une gencive de couleur
Ainsi, les tissus parodontaux deviennent plus
rouge violacée due à l'augmentation de sa
sensibles à l’action pathogène de la plaque
vascularisation, des contours plus prononcés
bactérienne par diminution de l’action
au niveau des papilles inter-dentaires, une
antibactérienne des neutrophiles. 1,2,3
consistance molle, œdémateuse et une
texture lisse, brillante et fragile (Figure 1).
1-2 Modifications Tissulaires
Un saignement provoqué par le brossage et
L’augmentation du taux d’œstrogène et de même spontané est un signe constant.
la progestérone entraîne une fluidité plus
importante de la matrice des tissus conjonc- Figure 1 :
tifs. En effet, elles exercent une action inhibi- La gingivite
trice sur la synthèse des fibroblastes, présents gravidique
dans les ligaments entre autre le ligament
alvéolo-dentaire.
5Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
• Physio-pathogénie • Physio-pathogénie
La gingivite gravidique est répertoriée selon L’épulis gravidique est due à la présence
la classification d’American Association of de plaque bactérienne et souvent à la
Periodontology 1999 comme étant « gingivite présence d’irritants locaux : tartre, prothèses
liée à la plaque bactérienne et associée aux mal adaptées, débris alimentaires, obtura-
facteurs systémiques notamment les modifica- tions défectueuses.
tions hormonales ». Le système immunitaire de la mère
• Facteur inducteur : la négligence de présente des changements particuliers qui
l'hygiène buccale en raison des troubles réduisent la réaction de défense des tissus
neuro-végétatifs chez la femme enceinte au gingivaux contre les facteurs irritants locaux.
début de la grossesse.
• Facteur aggravant : les modifications • Traitement
hormonales augmentant la sensibilité des • Motivation à l’hygiène et enseignement
tissus parodontaux à la plaque bactérienne, d’une bonne méthode brossage
ce qui amplifie la réaction inflammatoire • Traitement Parodontal
initialement induite par la plaque bacté- • Suppression du facteur irritant local :
rienne. refaire une obturation coronaire, ajuster une
prothèse,...
• Traitement
• Exérèse chirurgicale de l’épulis n’est
Une motivation à l’hygiène bucco-dentaire indiquée pendant la grossesse que lorsque la
associée à un détartrage permet d’améliorer lésion est douloureuse, inesthétique ou
la symptomatologie clinique. L’utilisation de causant une gêne fonctionnelle vue le risque
bains de bouche antiseptiques à base de important de récidive pendant cette période.
Chlorhexidine est conseillée.4,5,6,7,8
L’épulis gravidique disparait généralement
après l’accouchement ou après la période
2-1-2 L’Épulis Gravidique d’allaitement. En cas de persistance, l’exé-
rèse chirurgicale s’impose.4,5,6,7,9
• Clinique
La fréquence de cette pseudo-tumeur chez 2-2 Manifestations Salivaires
la femme enceinte est estimée à 5%. Il s’agit 2-2-1 Manifestation Quantitative :
d’un nodule gingival de petite taille, rouge, Hyper-sialorrhée
pédiculé ou sessile à surface irrégulière. Il se
Le ptyalisme ou hyper-sialorrhée fait partie
développe préférentiellement au niveau de la
des signes sympathiques de la grossesse.
gencive antéro-supérieure. Il peut atteindre
C’est une hyper salivation transitoire, de
un diamètre de 2 cm et peut être bilobée de
courte durée principalement en début de
part et d’autre des dents. Il apparaît générale-
grossesse, souvent accompagné par le vomis-
ment vers le troisième trimestre de la gros-
sement matinal, obligeant la femme à déglu-
sesse et régresse habituellement spontané-
tir souvent.
ment après l’accouchement. Il peut devenir
ulcéré et douloureux.(Figure 2). Les causes du ptyalisme peuvent être
diverses :
Figure 2 : • Il peut survenir pour compenser le reflux
Èpulis gravidique5
gastro-oesophagien (RGO). Il neutralise ainsi
les acides gastriques à l’aide du pouvoir
tampon des bicarbonates salivaires et
protège les parois œsophagiennes contre
l’irritation chronique.
6Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
• Il peut être en rapport avec les nausées et • Le système de défense
les vomissements. On constate que les Le système de défense salivaire spécifique
femmes enceintes sujettes à ce problème de (IgA salivaires) et non spécifique (les lyso-
vomissements évitent bien souvent d’avaler zymes) est sensiblement altéré par les modifi-
leur salive, ce qui provoque dans la plupart cations hormonales pendant la grossesse.10
des cas un problème d’hypersalivation.
• Il a été décrit aussi que même la gros-
sesse peut être une cause de stress qui pour- 2-3 Manifestations Dentaires
rait engendrer une hypersalivation.4,10 2-3-1 La Carie Dentaire
La théorie qui disait que la déminéralisa-
2-2-2 Manifestation Qualitative : tion des dents chez la femme enceinte est
due à la mobilisation du calcium et du phos-
La modification de la composition salivaire phore lors de l’édification du squelette du
est présente chez toutes les femmes enceintes. fœtus ont été abandonnées.13
Elle est perceptible parfois comme une sensa-
Cependant, plusieurs études ont montré
tion d’amertume. La salive retrouve sa com-
que la carie dentaire est plus fréquente chez
position initiale spontanément en post
la femme enceinte. Mital 14 et Rakchanok 15
partum.
ont montré que la femme enceinte est 2 à 3
• Modification du pH salivaire fois plus exposée à la carie dentaire que
Le pH salivaire baisse régulièrement chez celle non enceinte.
la femme enceinte jusqu’à la valeur de 6,2
(valeur normale entre 6,6 et 7,2). Ceci est dû
• Physio-pathogénie
à la baisse des ions bicarbonates (HCO3)
salivaires. La carie est la destruction progressive des
tissus durs de la dent. Elle est d’origine bacté-
La modification du pH est due aussi à rienne associée à la présence de la plaque
d’autres facteurs tels que le déficit en dentaire non éliminée par le brossage. Les
calcium, les vomissements, le RGO et la bactéries vont transformer les sucres des
consommation d’aliments à dégradation débris en acides. Ces acides attaquent
acide. l’émail des dents en provoquant une déminé-
Cette modification du pH favorise le déve- ralisation puis un effondrement des tissus
loppement d'une flore bactérienne patho- dentaires et la formation d’une cavité de
gène.10,11,12 carie.
Le mécanisme de la carie est la résultante
de quatre facteurs concomitants qui sont
• Modification de la composition biochimique
modifiés pendant la grossesse.(Figure 3)
Les études comparatives entre les femmes
enceintes et non enceintes ont montré que la
composition biochimique est quasiment la
n
même. La diminution du calcium et l’augmen- Figure 3 :
tio
H
ta
ôt
en
e
tation du phosphore dans la salive sont non Schéma de Keyes
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Al
significatives.10,11,12 modifié 15
Carie
Rio et al. ont démontré une diminution de
la concentration de glucose dans la salive Te
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tout au long de la grossesse.11
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Ba
7Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
2-3-2 L’Érosion/l’Hyperesthésie
• Hôte :
• Clinique
Le milieu buccal, qui devenu plus acide, est
favorable au développement de la carie à L’érosion dentaire est la perte de substance
cause : non cariogène des tissus dentaires. Elle peut
être observée chez la femme enceinte au
• d’une hygiène buccale défectueuse en
niveau des tables occlusales et surtout des
raison des troubles neuro-végétatifs
faces palatines des dents antérieures.
• du reflux gastro-oesophagien (RGO)
L’hyperesthésie, assez fréquente chez la
responsable de la fragilisation du tissu den-
femme enceinte, se manifeste par une
taire par l’acidité.
hypersensibilité aux aliments acides, froids
• des modifications salivaires quantitatives ou chauds. Elle est généralement observée
et qualitatives induisant une diminution du tout au long de la grossesse.
pH.
• Physio-pathogénie
• d’une diminution de la fonction protec- La survenue de l’érosion dentaire est liée à
trice de la salive. l’attaque acide provoquée par les vomisse-
• Alimentation : ments matinaux, par les RGO, et par la
Pour remédier à l’inconfort causé par les consommation fréquente d’aliments et de
nausées, les vomissements et le RGO, boissons acides.
fréquents au cours de la grossesse, la femme Ce phénomène est à l’origine des sensa-
enceinte va généralement modifier son com- tions d’hyperesthésie par dissolution de la
portement alimentaire conditionné par son couche protectrice de l’émail.5,6
changement de gout.
2-3-3 La Mobilité Dentaire
La prise alimentaire chez la femme
enceinte est souvent fractionnée et moins
Il s’agit d’une légère mobilité perceptible
équilibrée : on note une préférence aux
par la patiente elle-même et peut être dou-
aliments sucrée et très acides (agrumes,
loureuse.
vinaigrette, sodas, jus de fruits…).
Les mobilités dentaires observées chez la
• Bactéries : femme enceinte pourraient être expliquées
Ils prennent la devance vu le terrain favo- par un relâchement du desmodonte due
rable : immunodéficience, accumulation de probablement à l’œstrogène.
plaque dentaire par manque de brossage, La rémission est spontanée après l’accou-
milieu acide… chement.5,6
L’acidité buccale favorise le développement 2-4 Manifestations Infectieuses
de la flore cariogène comme les Strepto-
coques Mutans. La baisse de l’immunité ainsi que le
manque de suivi chez le dentiste pendant la
• Temps :
grossesse sont à l’origine de l’évolution
La grossesse est une longue période rapide des foyers infectieux bucco-dentaires
permettant le processus de déminéralisation. (Abcès, Péricoronarite de la dent de
De plus, la fragmentation des repas et le sagesse…). Ces infections peuvent diffuser
grignotage pendant la grossesse empêche la vers les tissus adjacents et évoluer ainsi vers
salive de jouer son rôle de nettoyage et de la cellulite faciale ou l’adénophlegmon.
protection, ce qui favorise les caries den- Le traitement médical et étiologique doit
taires.4,5,6,15 être instauré en urgence.
8Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
Le traitement dentaire (conservation ou
extraction) peut être fait pendant la grossesse A retenir
pour éviter les récidives.4 Les manifestations bucco-dentaires
survenues pendant la grossesse sont
3 - Conseils et Recommandations généralement bénignes et transitoires.
à la Femme Enceinte : Cependant, elles peuvent altérer la qualité
de vie de la patiente et influer son régime
alimentaire qui doit être équilibré
pour la bonne santé materno-fœtale.
Les professionnels de santé exerçant
Une prise en charge précoce
auprès des femmes enceintes (Gynécolo-
par le « médecin dentiste » et des conseils de
gues-obstétriciens, sages-femmes, profes- la part de le « gynécologue-obstétricien »
sionnels des maternités, chirurgiens-den- sont le meilleur moyen pour prévenir
tistes) doivent être sensibilisés afin de et gérer ces manifestations.
donner des conseils d’éducation pour
l’hygiène bucco-dentaire. Un contrôle Bibliographie
rigoureux de la plaque bactérienne par 1- Madianos PN. Adverse pregnancy outcomes (APOs) and
un brossage régulier et efficace permet de periodontal disease: pathogenic mechanisms. J Periodon-
tol 2013;84(4 Suppl.):S170-S180
minimiser la survenue de ces complica- 2- Figuero E et al. Effect of pregnancy on gingival inflamma-
tions bucco-dentaires. tion in systemically healthy women: a systematic review. J
Clin Periodontol 2013 ; 40: 457–473
D’autres précautions sont à prendre en 3- Srivastava A et al. Effects of Sex Hormones on the
Gingiva in Pregnancy: A Review and Report of Two
considération : Cases.JPeriodontol Implant Dent 2011; 3(2):83–87
• Instaurer une alimentation équilibrée 4- Cordier G. et al. Stomatologie et grossesse. EMC -
non cariogène, riche en vitamines et Obstétrique/Gynécologie 2013 ;8(4) : 1-5
5- Silva de Araujo Figueiredo C et al. Systemicalterations
protéines. and their oral manifestations in pregnantwomen. J.
• Réduire les aliments très acides (agru- Obstet. Gynaecol. 2017 :43(1) :16-22.
mes, vinaigrette, sodas, jus de fruits) 6- Silk H. et al. Oral Health During Pregnancy.Am Fam
• Eviter tout brossage juste après un Physician. 2008;77(8):1139-1144
7- Naseem M.et al Oral health challenges in pregnant
vomissement mais préférer un rinçage à women: Recommendations for dental care professionals.
l’eau couplé au bicarbonate de sodium. The Saudi Journal for Dental Research. 2016 ;7(2)
• Utiliser un bain de bouche antisep- :138-146
8- Ovadia R et al. Relationship betweenpregnancy and
tique à base de Chlorhexidine dès l’appa- periodontal disease. Medicine and Biology.
rition des signes de gingivite. 2007;14(1):10 – 14
• Appliquer du fluor et des pâtes den- 9- Nova Cruz L E R et al. Clinical evaluation at two-year
follow-up control of pregnancy granuloma. Archives of
tifrices pour renforcer la structure dentaire Oral Research 2012;8(1):81-85.
en cas d’hypersensibilité dentaire. 10- Rockenbach M et al. Salivary flow rate, pH, and concen-
• Ne pas hésiter à consulter le médecin trations of calcium, phosphate, and sIgA in Brazilian
dentiste dès le début de la grossesse pour pregnant and non-pregnant women .Head & Face
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prévenir des éventuelles complications 11- Rio R et al. The biochemistry of saliva throughout
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12- Jain K et al. Prevalence of oral lesions and measure-
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92ème PARTIE :
Influence de la Maladie Parodontale
sur le Déroulement de la Grossesse
10Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
• Les gingivites :
Depuis 1996 des hypothèses montrent que
Ce sont des atteintes inflammatoires réver-
certaines pathologies dentaires constituent un
sibles de la gencive marginale induites par la
facteur de risque sur le bon déroulement de
plaque bactérienne qui se limitent aux tissus
la grossesse à savoir la pré-éclampsie, la
moux supra-créstaux.
menace d'accouchement prématuré et le petit
Les symptômes cliniques sont une rougeur,
poids pour l’âge gestationnel16.
un œdème (et/ou une hypertrophie) et des
1 - Définition de la Maladie saignements spontanés (et/ou provoqués par
Parodontale le brossage ou le bol alimentaire)
Les parodontopathies sont des pathologies • Les parodontites :
inflammatoires induites par le biofilm bacté- Ce sont des pathologies inflammatoires
rien. Elles touchent le parodonte, tissu de irréversibles du parodonte induites par la
soutien de la dent qui assure le maintien de plaque bactérienne et caractérisées clinique-
la dent dans son alvéole. (Figure 4). Ce tissu ment par les signes de la gingivite avec une
comprend la gencive, le cément (qui recouvre destruction des tissus de soutien de la dent
la totalité de la racine), l’os alvéolaire et le superficiels (gencive,...) et profonds (os alvéo-
ligament alvéolo-dentaire (qui s’étend entre laire,…). La résorption osseuse conduit à la
le cément et l’os alvéolaire). formation d’une poche parodontale plus ou
moins profonde avec une flore très com-
On décrit deux types de parodontopathies : plexe et une forte composante anaérobie
Gram négative parodontopathogène.17
Poche Parodontale
Gencive Saine
Inflammation et Lyse Osseuse
Gencive Saine Lésion Précoce Lésion Établie Parodontite
Figure 4 :
Schéma explicatif des mécanismes étiopathogèniques de la maladie parodontale
11Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
2 - Le Lien entre la Maladie à la naissance inférieur à 2500mg. Actuel-
Parodontale et les Complications lement, le collège national des gynécologues
de la Grossesse : et obstétriciens français définit le petit poids
pour l’âge gestationnel par un poids isolé
2-1 Accouchement Prématuré inférieur au 10e percentile.24
Un accouchement prématuré est définit par Cette anomalie représente 60 à 80% des
tout accouchement survenu avant la 37ème décès néonataux.
semaine d’aménorrhée. Un rapport de consensus entre la fédéra-
Selon l’OMS, la prématurité est en tion européenne de parodontologie et l’aca-
constante augmentation depuis plus de 15 démie américaine de parodontologie en
ans et près d’un bébé sur 10 né prématuré- 2013 a conclu que la naissance de bébé de
ment dans le monde avec un taux qui varie petit poids, la prématurité et la pré-éclamp-
entre 5% et 18%.18 sie sont associées à la maladie parodontale
La naissance prématurée est la 1ère cause chez la mère.19
de mortalité néonatale et plus de 1 million Santos Pireira et al. trouvent que la mala-
d’enfants décèdent chaque année en raison die parodontale augmente le risque d’enfant
des complications liées à la prématurité. Un de petit poids avec un odd ratio OR=4,2. 25
nombre considérable des survivants souffrent
d’une infirmité motrice. 19 2-3 Pré-éclampsie
En Tunisie, selon le rapport de l’OMS de La pré-éclampsie et l'association d’une
2010, le taux de prématurité est estimé à HTA (≥140/90 mmHg à deux reprises à
8,9% .18 quatre heures d’intervalles) et d’une protéinu-
L'étude d'Offenbacher de 1996, est la rie (≥ 0,3 grammes/24 heures) survenant
première étude qui a rapporté que 18% des après 20 semaines d’aménorrhées.
naissances prématurées seraient dues à une C’est une complication grave de la gros-
parodontite chez la mère.16 sesse qui peut mettre en jeu le pronostic vital
Les revues systématiques de la littérature et de la femme enceinte et constitue la princi-
les méta-analyses ont conclu à l’existence pale cause de prématurité induite.
d’une corrélation entre les affections parodon- Sibai et al. et Canakci et al. montrent que
tales et les naissances prématurées20,21,22, 23 la présence d’une parodontite sévère chez la
L’étude de Khader en 2005 a montré que femme enceinte semble augmenter les
les femmes atteintes de parodontites avaient risques d’avoir une pré-éclampsie (OR de
4,28 fois plus de risque d’accoucher prématu- 2,46). Ce risque est corrélée à la sévérité de
rément22 la pathologie parodontale.26,27
Vergnes et Sixou en 2007 ont étudié 17
publications réunissant un total de 7151
patientes. Seize études montraient une asso- Bien que toutes ces études démontrent
ciation significative entre accouchement une association statistiquement significa-
prématuré et parodontites dont neuf présen- tive entre la maladie parodontale et les
taient un OR très significatif lorsque l’accou- complications de la grossesse sus-citées,
chement prématuré était couplé au faible elles n’arrivent pas à démontrer le lien
poids de naissance (OR 2,83)23 direct de cause à effet entre ces patholo-
gies. Ceci est dû à la grande hétérogénéi-
té dans les populations étudiées, dans les
2-2 Petit Poids pour l’Age Gestationnel définitions et les moyens d’évaluation de
On entend par bébé de petit poids pour la maladie parodontale utilisés et dans le
l’âge gestationnel les bébés avec un poids contrôle des autres facteurs,…
12Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
3 - Mécanismes Physio-patho- De plus, l’augmentation du taux de l’œstro-
-géniques expliquant le Lien gène et de la progestérone pendant la gros-
entre la Maladie Parodontale et sesse augmente la perméabilité des tissus
les Complications de la Grossesse : gingivaux ce qui induit un passage plus
Deux principales hypothèses ont été propo- facile des bactéries et leurs toxines dans le
sées pour expliquer le lien entre la maladie sang.
parodontale et l’accouchement prématuré, le Des études ont confirmé cette hypothèse
petit poids pour l’âge gestationnel et la par des mesures des bactéries parodontho-
pré-éclampsie. (Figure 5) gènes oraux(Le Fusobactérium nucléatum et
le Perfiromonas gingivalis sont les principaux
• 1ère hypothèse : Mécanisme Direct bactériesre trouvées) et leurs dérivés dans le
Hématogène liquide amniotique des femmes qui ont
La poche parodontale représente un réser- accouché prématurément, dans le cordon
voir de bactéries qui pourraient contaminer ombilical, dans le placenta,… et par des
l’unité foeto-placentaire par voie hémato- mesures positives des anticorps anti-microor-
gène. ganismes oraux (IgM) dans le sang maternel
En effet, les études ont montré qu’il existe et le cordon ombilical.19, 28
plus que 500 espèces microbiennes distinctes
dans la plaque dentaire et que le nombre de • 2ème hypothèse : Mécanisme Indirect
bactéries peut atteindre 108 bactéries dans Immunologique
une poche parodontale 17. Lors de la maladie parodontale de très
On estime que dans une parodontite géné- nombreuses molécules médiatrices de
ralisée modérée, la surface de tissu conjonctif l’inflammation sont produites. Ces média-
exposé à des bactéries gram négatif et anaé- teurs de l’inflammation tels que le PGE2,
robies est estimé à 72 cm2 soit équivalente à TNF alpha, cytokines (IL6),… atteignent
la pomme d’une main infectée. l’unité foeto-placentaire par voie sanguine.
Figure 5:
Schéma explicatif des
mécanismes étio-patholo-
giques possibles incriminés
dans l’association maladie
parodontale/complications
de la grossesse 26
13Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
D’autres auteurs soulignent le rôle du foie D’autre part, l’inefficacité du traitement
dans la production des médiateurs de parodontal dans la réduction du taux des
l’inflammation (CRP,…) qui sont incriminés complications de la grossesse est expliquée
dans le processus d’accouchement prématu- par certains auteurs par le fait que le méca-
ré. nisme inflammatoire est déjà installé lors de
Des études ont montré la présence de ces la grossesse en présence de la maladie
marqueurs dans le sang maternel, le cordon parodontale. L’élimination de la charge
ombilical et dans le liquide amniotique des bactérienne parodontale lors du traitement
femmes accouchant prématurément.29 ne suffit pas à éliminer les médiateurs de
On suppose que ces bactéries, leurs l’inflammation circulant dans le sang et
toxines (LPS) ou les médiateurs de l’inflamma- atteignant l’unité foeto-placentaire.
tion peuvent être à l’origine de la rupture Ces auteurs suggèrent qu’un traitement
prématurée des membranes, les contractions parodontale précoce voir même en
utérines précoces aboutissant à un accouche- pré-conceptionnel pourrait être plus efficace
ment prématuré. dans la diminution du taux d’accouchement
Cette infection et inflammation peuvent prématuré. 33
être à l’origine des perturbations des
échanges materno-fœtale. 5 - Conclusion et Recommandations :
L’altération de la structure vasculaire au
niveau du placenta peut perturber le flux L’hypothèse d’une éventuelle implication
sanguin normal chez la mère et causer une des maladies parodontales dans le déclen-
pré-éclampsie.19, 28 chement de l’accouchement prématuré
continuera d’être un sujet de débat. La rela-
tion entre ces deux pathologies multifacto-
4 - Influence du Traitement rielles existe, mais sans lien direct prouvé.
Parodontal sur les Complications Seules des études randomisées, multi-
de la Grossesse : centriques et à grande échelle permettraient
d’infirmer ou de confirmer ce lien.
Plusieurs études se sont intéressées à l’effet
du traitement parodontal sur la diminution Cependant, toutes ces études s’accordent
ou pas de l’incidence des complications de sur la nécessité de mettre en place au cours
la grossesse. Les résultats sont très controver- de la grossesse un suivi bucco-dentaire pour
sés.30,31 prévenir, dépister et traiter la maladie paro-
dontale. Cette thérapeutique serait plus
Une méta-analyse des études randomisées efficace en consultation pré-conceptionnelle.
faite en 2009 a conclu que le traitement
Ainsi, le groupe de travail, conformément
parodontal réduit significativement le taux
aux recommandations internationales34,35
des naissances prématurés.30
recommande deux consultations systéma-
Une revue systématique de la littérature, tiques chez le dentiste pour toute femme
montre les quelques études qui ont suivi des enceinte :
critères correctes de diagnostic de la maladie
parodontale et qui ont prouvé l’efficacité • Consultation au Début de la Grossesse
clinique du traitement parodontal mené, ont
montré une diminution du taux de l’accou- pour évaluation du risque parodontal
chement prématuré chez les femmes qui ont et carieux afin d’entamer
reçu une thérapeutique parodontale non une thérapeutique précoce et mettre en
chirurgicale.32 place les conseils adaptés et les mesures
prophylactiques nécessaires.
14Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
• Consultation au Début du 2ème Trimestre
(4ème ou 5ème mois)
pour donner les mesures prophylac-
tiques et thérapeutiques nécessaires et
éliminer tout foyer infectieux
bucco-dentaire.
L’élimination des foyers infectieux
bucco-dentaires est particulièrement
recommandée chez « la femme ayant
un projet de grossesse ».
Cette prise en charge pré-conceptionnelle
semble plus efficace pour prévenir les
complications de la grossesse.
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153ème PARTIE :
Prise En Charge Bucco-Dentaire
de la Femme Enceinte
16Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017
Malgré l’importance d’une bonne santé 1-3 L’Anesthésie en Médecine Dentaire
bucco-dentaire pour la femme enceinte et le
Trois molécules sont utilisées en anesthésie
bon déroulement de sa grossesse, la plupart
dentaire: l’articaïne (la molécule de choix), la
des femmes évitent de consulter un dentiste
lidocaïne et la mépivacaïne. Leurs concentra-
pendant cette période. D’autant plus que la
tions plasmatiques sont très faibles dans ce
plupart des praticiens évitent les soins den-
contexte d’utilisation.
taires au cours de ces neuf mois.
Pendant la grossesse, on pourrait utiliser la
Il nous paraît utile de mettre le point sur les lidocaïne, l’articaïne et la mépivacaïne pour
possibilités et les limites thérapeutiques afin une anesthésie dentaire quel que soit le
d’éliminer toute ambiguïté dans la prise en terme de la grossesse.
charge bucco-dentaire de la femme enceinte.
Si nécessaire, on pourrait leur associer de
1 - Particularités des Soins Dentaires l’adrénaline ou de la noradrénaline puisque
chez la Femme Enceinte : les quantités sont très faibles et elles
permettent d’augmenter la durée et l’intensi-
1-1 Le Moment Idéal des Soins Dentaires té de l’anesthésie locale. 36,38,39
Les soins d’urgences, de routine et les soins
1-4 Les Examens Radiologiques
préventifs peuvent être pratiqués tout au long
de la grossesse. Une dose d’irradiation, reçue par le fœtus,
De préférence, les soins dentaires lourds inférieure à 100 mGy (= 10 Rad) est
qui nécessitent des séances longues sur tolérable pour la femme enceinte.40
fauteuil seront reportés après la grossesse. La dose de pénétration dans le corps (dose
Le praticien peut soigner la femme enceinte à l’entrée) des radiographies dentaires est
tout au long de la journée mais préférable- nettement inférieure à 100mGy. La dose
ment le matin. 36 reçue par le fœtus est encore plus faible.
1-2 La Position de Travail la Plus Adaptée • Rétro alvéolaire : (dose à l’entrée
pour un cliché intra-buccal de 1 à 8mGy)
Les positions habituelles (allongée-assise)
sont possibles pendant le 1er et le 2ème - Doses très faibles au niveau des maxillaires
trimestre. et des dents
Au cours du 3ème trimestre il est préférable - Diminution de 30 à 50 % de la dose pour
de mettre la patiente dans une position les techniques numériques (surtout pour un
assise et d’éviter si possible la position allon- bilan complet)
gée car il y a un risque de compression de la - Dose au niveau de l’abdomen négligeable
veine cave inférieure. La patiente peut se
plaindre ainsi de difficultés respiratoires et • Panoramique : (dose à l’entrée
dans certains cas extrêmes de signes de de 1 à 7 mGy/cm2 )
pâleur, une transpiration abondante et des - Rayonnement peu énergétique et très focalisé
nausées. Il faut dans ce cas allonger la
-10 à 20 fois supérieur à la dose d’un cliché
patiente sur le côté gauche du corps en
rétro-alvéolaire
plaçant un coussin sous la hanche droite.
- Développement des techniques numériques
Les femmes enceintes doivent être remises diminuant l’exposition de 30à50%
en position assise lentement, les mouvements
- Dose délivrée à l’abdomen inférieure à
brusques sont à éviter car il y a un risque
0.1µGy soit l’équivalent de 30 min d’irradia-
d’hypotension orthostatique qui peut provo-
tion naturelle
quer une souffrance fœtale. 37
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