Recommandations pour la prise en charge bucco-dentaire de la femme enceinte et allaitante

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Recommandations pour la prise en charge bucco-dentaire de la femme enceinte et allaitante
Recommandations
                               pour la prise en charge bucco-dentaire
                               de la femme enceinte et allaitante
                               2017
                               Référentiel

                                                                        Service de Médecine Dentaire
         A.G.O.S                     Tunisian A.C.A.D.M.I           & Service de Gynécologie - Obstétrique

Association des Gynécologues   Advanced health Care Association             CHU Hédi Chaker de SFAX
     Obstétriciens de Sfax     for Dental and Medical Interaction
Recommandations pour la prise en charge bucco-dentaire de la femme enceinte et allaitante
Recommandations pour la prise en charge bucco-dentaire de la femme enceinte et allaitante
3ème partie : Prise en charge bucco-dentaire de la femme enceinte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 6

1-               Particularités des soins dentaires chez la femme enceinte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
                  1-1 Le moment idéal des soins dentaires
                  1-2 La position de travail la plus adaptée
                  1-3 L’anesthésie en médecine dentaire
                  1-4 Les examens radiologiques
                  1-5 L’amalgame dentaire

      2- La prescription médicamenteuse chez la femme enceinte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
           2-1 Les antibiotiques
           2-2 Les antalgiques
           2-3 Les anti-inflammatoires
           2-4 Les antifongiques
           2-5 Les antiseptiques
           2-6 Les médicaments contre l’hyperacidité gastrique
           2-7 Le fluor

      3- Indications/Contre indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
           3-1 Les soins dentaires contre indiqués chez la femme enceinte
           3-2 Situations obstétricales qui contre indiquent les soins dentaires

      4- Situations particulières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
           4-1 Femme enceinte et hypertention artérielle
           4-2 Diabète gestationnel/ Diabète et grossesse
           4-3 Femme enceinte sous anti-thrombotiques

4ème partie : Prise en charge bucco-dentaire de la femme allaitante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 7
      1- Prescriptions médicamenteuses chez la femme allaitante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
           1-1 Principes généraux
           1-2 Anesthésie et allaitement
           1-3 Médicaments et allaitement
               1-3-1 Les antibiotiques
               1-3-2 Les antalgiques
               1-3-3 Les anti-inflammatoires
               1-3-4 Les antifongiques
               1-3-5 Les antiseptiques
               1-3-6 Les médicaments contre l’hyperacidité gastrique
               1-3-7 Le fluor

      2- Relation entre la santé bucco-dentaire maternelle et infantile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
          2-1 Facteurs responsables du passage des bactéries cariogènes
               de la mère a l’enfant
          2-2 Recommandations et conseils pour minimiser la transmission précoce
               des bactéries cariogènes de la mère à l’enfant

Annexe1 : Rôle de l’allaitement maternel sur la croissance crânio-faciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 5
        chez le nourrisson
Annexe 2 : Lettre de liaison Gynécologue-Médcin Dentiste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 8

Conclusion                     ............................................................................................................................                                                                                                                            39
Recommandations pour la prise en charge bucco-dentaire de la femme enceinte et allaitante
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017

                                                             Dans ce cadre, la « Tunisian Advanced
                                                          health Care Association for Dental and
Introduction                                              Medical Interaction » (Tunisian ACADMI),
                                                          l’association des gynécologues obstétriciens
                                                          de Sfax (AGOS), les services de gynécologie
  La grossesse entraîne des changements                   et de médecine dentaire au CHU HédiCha-
physiologiques majeurs qui bouleversent la                ker de Sfax/Tunisie, sont honorés de vous
santé bucco-dentaire de la femme enceinte.                présenter ces recommandations, argumen-
Une mauvaise santé bucco-dentaire peut éga-               tées par des données scientifiques récentes,
lement avoir des conséquences sur le bon                  sur la prise en charge bucco-dentaire de la
déroulement de la grossesse à type d’accou-               femme enceinte et allaitante.
chement prématuré, d’hypotrophie fœtale et
de prééclampsie.                                            Ce travail aborde, en une première partie,
                                                          les différentes modifications bucco-dentaires
  D’autre part, plusieurs organisations et asso-          pendant la grossesse et les moyens préventifs
ciations scientifiques internationales insistent          et curatifs proposés. La deuxième partie est
sur l’importance de la santé bucco-dentaire               consacrée à l’étude de l’influence de la
de la femme enceinte et allaitante afin de                maladie parodontale et du traitement paro-
réduire la transmission de bactéries cario-               dontal sur certaines complications de la
gènes des mères à leurs enfants.                          grossesse. Les deux dernières parties s’inté-
                                                          ressent aux particularités de la prise en
  Cependant, en Tunisie, peu de femmes                    charge bucco-dentaires chez la femme
enceintes ont accès aux soins dentaires dans              enceinte et allaitante.
le cadre de leurs suivies prénataux.
Aujourd’hui, parmi les examens obligatoires                 Nous espérons que ce travail servira pour
au cours de la grossesse, aucun ne concerne               guide à tout professionnel de santé prenant
la santé bucco-dentaire. Ces questions sont               en charge la femme enceinte et allaitante
également peu abordées à la consultation                  afin d’améliorer la santé bucco-dentaire
prénatale.                                                chez ces parturientes et leurs enfants.
                                                                                                            1
Recommandations pour la prise en charge bucco-dentaire de la femme enceinte et allaitante
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017

Liste des participants                                       Dr Mohamed Derbel………......(Gynécologue, AHU)
                                                             Dr Mohamed Guermazi...…..…..(Gynécologue, LP)
                                                             Dr Mohamed Mnif………...…..(Médecin Dentiste, LP)
                                                             Dr Mourad Guargouri…...…..(Médecin Dentiste, LP)
   Coordinateurs :
                                                             Dr Ridha Rekik ……………...….…...(Gynécologue, LP)
Dr Doulira Louati.................(Gynécologue, Pr Ag HU)
                                                             Dr Rim Hammemi……….........(Médecin Dentiste, SP)
Dr Ines Hachicha…...(Médecin Dentiste spécialiste en
                                                MCB, SP)     Dr Rym Chaari……..…….……..(Médecin Dentiste, LP)
                                                             Dr Sahbi Kebaili …..…..…..(Gynécologue, Pr Ag HU)
   Groupe de Travail :                                       Dr Sami Megdich…..…………..…..(Gynécologue, LP)
Dr Achraaf Abdelhedi….….....(Médecin Dentiste, LP)           Dr Sawsan Ben Hlima..….…....(Gynécologue, AHU)
Dr Abdallah Dammak …....…..(Gynécologue, AHU)                Dr Sawssen Njeh………..……..…..(Médecin Dentiste)
Dr Ahmed Amine Chaabane……........…(Médecin                   Dr Souad Bellaaj………….........…..(Médecin Dentiste,
                          Dentiste Spécialiste en ODF, LP)                                   Spécialiste en Paro, LP)
Dr Afif Hakim…..……...........…..(Médecin Dentiste, LP)       Dr Taher Safi………….….....…..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Ahlem Feriani………......…..(Médecin Dentiste, SP)           Dr Wafa Gheryani………...…..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Amen Hentati……..…......…..(MédecinDentiste, LP)           Dr Walid Ghorbel………..….……(Médecin Dentiste,
Dr Asma Elloumi ………............(MédecinDentiste, LP)                                            Chef de service HU)
Dr Balkis Hamza……..…......…..(MédecinDentiste, LP)           Dr Yamen Boujelben…….…..……(Médecin Dentiste,
                                                                                               Spécialiste en PC, LP)
Dr Chema HadjTaib….…....…..(MédecinDentiste, LP)
Dr Doulira Louati.................(Gynécologue, Pr Ag HU)
                                                                Comité de synthèse :
Dr Donia Fourati……….…........(Médecin Dentiste, LP)
                                                             Dr Abdelhamid Ammous…..…...(Gynécologue, LP)
Dr Emna Kammoun…....….….(Médecin Dentiste, LP)
                                                             Dr Abdellatif Ben Salah.........(Médecin Dentiste, LP)
Dr Fadoua Bellaaj………....…..(Médecin Dentiste, LP)
                                                             Dr Ahmed Amine Chaabane….(Médecin Dentiste,
Dr Faouzi Bouzid………......…….....(Gynécologue, LP)                                            Spécialiste en ODF, LP)
Dr Fatma Chabchoub….....….(Médecin Dentiste, SP)             Dr Amine Ghorbel……......…..…...(Gynécologue, LP)
Dr Fatma Ben Jdidia……...…..(Médecin Dentiste, LP)            Dr Doulira Louati…….....….(Gynécologue, Pr Ag HU)
Dr Fatma Mehdi………..…........(Médecin Dentiste, LP)           Dr Faouzi Bouzid…......……….......(Gynécologue, LP)
Dr Habib Midassi………........……..(Gynécologue, LP)             Dr Fatma Khanfir……..….…......(Gynécologue, AHU)
Dr Habiba Khemekhem…......(Médecin Dentiste, LP)             Dr Fatma Zouari………….……...(Gynécologue, AHU)
Dr Hana Amouri……................…...(Médecin Dentiste        Dr Habib Amouri…….…..…...…....(Gynécologue, LP)
                                  Spécialiste en Paro, LP)
                                                             Dr Habib Midassi………….….……(Gynécologue, LP)
Dr Hasna Gargouri…….….…..(Médecin Dentiste, LP)
                                                             Dr Hasna Gargouri……....…..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Hela Kammoun.…………....(Médecin Dentiste, LP)
                                                             Dr Hichem Gassara ……….…..(Gynécologue, AHU)
Dr Hichem Gassara ………..…..(Gynécologue, AHU)
                                                             Dr Ines Hachicha…...(Médecin Dentiste spécialiste en
Dr Ines Hachicha…...(Médecin Dentiste spécialiste en                                                         MCB, SP)
                                                MCB, SP)
                                                             Dr Kais Chaabane…......................…(Gynécologue,
Dr Kais Chaabane….......................…(Gynécologue,                                          Chef de service HU)
                                     Chef de service HU)
                                                             Dr Khaled Trigui………….....…..(Gynécologue, AHU)
Dr Khadija Bellaaj………….…..(Médecin Dentiste, LP)
                                                             Dr Mohamed Derbel…...……...(Gynécologue, AHU)
Dr Khaled Trigui……………...…..(Gynécologue, AHU)
                                                             Dr Mohamed Guermazi…..........(Gynécologue, LP)
Dr Leila Guedri………...………..(Médecin Dentiste, SP)
                                                             Dr Mohamed Hammami….........(Gynécologue, LP)
Dr Mariem Hadded………………..(Médecin Dentiste)
                                                             Dr Mohamed Mnif………........(Médecin Dentiste, LP)
Dr Melek Chakchouk………....(Médecin Dentiste, LP)

                                                                                                                    2
Recommandations pour la prise en charge bucco-dentaire de la femme enceinte et allaitante
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017

Dr Nouha Jallouli…………..…..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Ridha Rekik ........………………...(Gynécologue, LP)              Méthodologie
                                                               de travail :
                                          Spécialiste en PC,
Dr Rym Chaari…………………..(Médecin Dentiste, LP)
Dr Sami Megdich…………...…..…..(Gynécologue, LP)
Dr Sawsan Ben Hlima………….(Gynécologue, AHU)                       Un appel à candidature pour faire partie
Dr Yamen Boujelben….................(Médecin Dentiste,         des groupes de travail sur le thème « femme
                                      Spécialiste en PC, LP)
                                                               enceinte et allaitante et santé bucco dentaire »
                                                               a été lancé auprès des médecins dentistes et
                                                               des gynécologues de la région de Sfax.

  Nos remerciements à «Dr Manel Turki»                           L’objectif de ce travail est d’élaborer des
(Professeur agrégée en Pharmacologie et                        recommandations de prise en charge
chef de service de la Pharmacie au CHU                         bucco-dentaire de la femme enceinte et
Hédi Chaker) et «Dr Mourad Mseddi» (Phar-                      allaitante.
macien Pharmacologue) pour leur précieuse
participation à l’élaboration de ce travail.                     Les participants bénévoles ont été répartis
                                                               en quatre groupes. Chaque groupe a discuté
                                                               une des quatre parties de ce document en se
                                                               référant aux données actuelles de la littéra-
      *HU : Hospitalo-universitaire,*SP : santé publique,      ture.
*LP : Libre Pratique, *MCB : Médecine et chirurgie buccales,     Le rapport final a été validé par un comité
 *ODF : Orthopédie dento-faciale, *Paro : Parodontologie,
                   *PC : Prothèse conjointe.
                                                               de synthèse.

                                                                 En complément de ce référentiel, un texte
                                                               court des recommandations est résumé dans
                                                               un livret : guide du médecin (GDM) .

                                                                 Une lettre de liaison entre le gynécologue
                                                               et le médecin dentiste est élaborée pour
                                                               optimiser la collaboration entre ces deux
                                                               intervenants.

                                                                     Ces documents sont disponibles sur
                                                                       «www.tunisianacadmi.org» .

                                                                                                               3
1ère PARTIE :
Les Modifications Bucco-Dentaires
      de la Femme Enceinte

                                    4
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017

    La grossesse, moment privilégié de la vie                De plus, une diminution de la kératinisa-
d’une femme, reste un état physiologique                  tion pendant cette période entraine une
caractérisé par des modifications physiques,              déficience de la barrière épithélio-conjonc-
métaboliques, hormonales et comportemen-                  tive facilitant le passage des bactéries.2,4,5
tales. Ces modifications peuvent avoir des
répercussions orales au niveau de la flore                   1-3 Modifications Vasculaires
parodontale, du système immunitaire et                       La progestérone agit sur la perméabilité
tissulaire exposant ainsi la femme à un risque            vasculaire gingivale, induisant une proliféra-
accru d’affection du parodonte et des dents.              tion et une néoformation capillaire. Ceci
                                                          aura comme conséquence une hyper-vascula-
  1- Les Modifications Physiologiques                     risation responsable de la tendance œdéma-
     de la Grossesse influant la Santé                    teuse et congestive de la gencive chez la
     Bucco-Dentaire :                                     femme enceinte.2,4,5

  Les modifications physiologiques qui                       2 - Les Manifestations Bucco-
surviennent chez la femme enceinte résultent                 Dentaires chez la Femme Enceinte :
essentiellement de l’activité endocrinienne du
placenta qui amplifie la sécrétion des œstro-                2-1 Manifestations Muqueuses
gènes et de la progestérone. La sécrétion de                     2-1-1 La Gingivite Gravidique
ces hormones augmente pendant la gros-
sesse avec une concentration qui est multi-                      • Clinique
pliée par dix pour la progestérone et par                   Il s’agit d’une inflammation gingivale et
trente pour l’œstradiol. L’augmentation de                elle est présente chez 30 à 100% des
leurs taux entraine des modifications immuno-             femmes enceintes. Cette gingivite s’installe
logiques, tissulaires et vasculaires sur le               au cours du troisième mois, et ne régresse
milieu buccal.                                            que dans le post partum, mais elle peut
                                                          persister et évoluer selon un mode chro-
  1-1 Modifications Immunologiques                        nique.
  L’augmentation du taux de la progestérone
                                                             La gingivite gravidique est caractérisée
engendre une immunodépression générale.
                                                          cliniquement par une gencive de couleur
Ainsi, les tissus parodontaux deviennent plus
                                                          rouge violacée due à l'augmentation de sa
sensibles à l’action pathogène de la plaque
                                                          vascularisation, des contours plus prononcés
bactérienne par diminution de l’action
                                                          au niveau des papilles inter-dentaires, une
antibactérienne des neutrophiles. 1,2,3
                                                          consistance molle, œdémateuse et une
                                                          texture lisse, brillante et fragile (Figure 1).
  1-2 Modifications Tissulaires
                                                          Un saignement provoqué par le brossage et
   L’augmentation du taux d’œstrogène et de               même spontané est un signe constant.
la progestérone entraîne une fluidité plus
importante de la matrice des tissus conjonc-                                                    Figure 1 :
tifs. En effet, elles exercent une action inhibi-                                               La gingivite
trice sur la synthèse des fibroblastes, présents                                                gravidique
dans les ligaments entre autre le ligament
alvéolo-dentaire.

                                                                                                               5
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       • Physio-pathogénie                                       • Physio-pathogénie
   La gingivite gravidique est répertoriée selon             L’épulis gravidique est due à la présence
la classification d’American Association of               de plaque bactérienne et souvent à la
Periodontology 1999 comme étant « gingivite               présence d’irritants locaux : tartre, prothèses
liée à la plaque bactérienne et associée aux              mal adaptées, débris alimentaires, obtura-
facteurs systémiques notamment les modifica-              tions défectueuses.
tions hormonales ».                                          Le système immunitaire de la mère
   • Facteur inducteur : la négligence de                 présente des changements particuliers qui
l'hygiène buccale en raison des troubles                  réduisent la réaction de défense des tissus
neuro-végétatifs chez la femme enceinte au                gingivaux contre les facteurs irritants locaux.
début de la grossesse.
   • Facteur aggravant : les modifications                      • Traitement
hormonales augmentant la sensibilité des                    • Motivation à l’hygiène et enseignement
tissus parodontaux à la plaque bactérienne,               d’une bonne méthode brossage
ce qui amplifie la réaction inflammatoire                   • Traitement Parodontal
initialement induite par la plaque bacté-                   • Suppression du facteur irritant local :
rienne.                                                   refaire une obturation coronaire, ajuster une
                                                          prothèse,...
     • Traitement
                                                            • Exérèse chirurgicale de l’épulis n’est
  Une motivation à l’hygiène bucco-dentaire               indiquée pendant la grossesse que lorsque la
associée à un détartrage permet d’améliorer               lésion est douloureuse, inesthétique ou
la symptomatologie clinique. L’utilisation de             causant une gêne fonctionnelle vue le risque
bains de bouche antiseptiques à base de                   important de récidive pendant cette période.
Chlorhexidine est conseillée.4,5,6,7,8
                                                            L’épulis gravidique disparait généralement
                                                          après l’accouchement ou après la période
     2-1-2 L’Épulis Gravidique                            d’allaitement. En cas de persistance, l’exé-
                                                          rèse chirurgicale s’impose.4,5,6,7,9
     • Clinique
  La fréquence de cette pseudo-tumeur chez                   2-2 Manifestations Salivaires
la femme enceinte est estimée à 5%. Il s’agit                   2-2-1 Manifestation Quantitative :
d’un nodule gingival de petite taille, rouge,                  Hyper-sialorrhée
pédiculé ou sessile à surface irrégulière. Il se
                                                             Le ptyalisme ou hyper-sialorrhée fait partie
développe préférentiellement au niveau de la
                                                          des signes sympathiques de la grossesse.
gencive antéro-supérieure. Il peut atteindre
                                                          C’est une hyper salivation transitoire, de
un diamètre de 2 cm et peut être bilobée de
                                                          courte durée principalement en début de
part et d’autre des dents. Il apparaît générale-
                                                          grossesse, souvent accompagné par le vomis-
ment vers le troisième trimestre de la gros-
                                                          sement matinal, obligeant la femme à déglu-
sesse et régresse habituellement spontané-
                                                          tir souvent.
ment après l’accouchement. Il peut devenir
ulcéré et douloureux.(Figure 2).                             Les causes du ptyalisme peuvent être
                                                          diverses :
                                Figure 2 :                   • Il peut survenir pour compenser le reflux
                                Èpulis gravidique5
                                                          gastro-oesophagien (RGO). Il neutralise ainsi
                                                          les acides gastriques à l’aide du pouvoir
                                                          tampon des bicarbonates salivaires et
                                                          protège les parois œsophagiennes contre
                                                          l’irritation chronique.
                                                                                                            6
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017

  • Il peut être en rapport avec les nausées et           • Le système de défense
les vomissements. On constate que les                        Le système de défense salivaire spécifique
femmes enceintes sujettes à ce problème de                (IgA salivaires) et non spécifique (les lyso-
vomissements évitent bien souvent d’avaler                zymes) est sensiblement altéré par les modifi-
leur salive, ce qui provoque dans la plupart              cations hormonales pendant la grossesse.10
des cas un problème d’hypersalivation.
  • Il a été décrit aussi que même la gros-
sesse peut être une cause de stress qui pour-                2-3 Manifestations Dentaires
rait engendrer une hypersalivation.4,10                          2-3-1 La Carie Dentaire
                                                             La théorie qui disait que la déminéralisa-
     2-2-2 Manifestation Qualitative :                    tion des dents chez la femme enceinte est
                                                          due à la mobilisation du calcium et du phos-
   La modification de la composition salivaire            phore lors de l’édification du squelette du
est présente chez toutes les femmes enceintes.            fœtus ont été abandonnées.13
Elle est perceptible parfois comme une sensa-
                                                            Cependant, plusieurs études ont montré
tion d’amertume. La salive retrouve sa com-
                                                          que la carie dentaire est plus fréquente chez
position initiale spontanément en post
                                                          la femme enceinte. Mital 14 et Rakchanok 15
partum.
                                                          ont montré que la femme enceinte est 2 à 3
• Modification du pH salivaire                            fois plus exposée à la carie dentaire que
  Le pH salivaire baisse régulièrement chez               celle non enceinte.
la femme enceinte jusqu’à la valeur de 6,2
(valeur normale entre 6,6 et 7,2). Ceci est dû
                                                              • Physio-pathogénie
à la baisse des ions bicarbonates (HCO3)
salivaires.                                                  La carie est la destruction progressive des
                                                          tissus durs de la dent. Elle est d’origine bacté-
  La modification du pH est due aussi à                   rienne associée à la présence de la plaque
d’autres facteurs tels que le déficit en                  dentaire non éliminée par le brossage. Les
calcium, les vomissements, le RGO et la                   bactéries vont transformer les sucres des
consommation d’aliments à dégradation                     débris en acides. Ces acides attaquent
acide.                                                    l’émail des dents en provoquant une déminé-
  Cette modification du pH favorise le déve-              ralisation puis un effondrement des tissus
loppement d'une flore bactérienne patho-                  dentaires et la formation d’une cavité de
gène.10,11,12                                             carie.
                                                             Le mécanisme de la carie est la résultante
                                                          de quatre facteurs concomitants qui sont
• Modification de la composition biochimique
                                                          modifiés pendant la grossesse.(Figure 3)
  Les études comparatives entre les femmes
enceintes et non enceintes ont montré que la
composition biochimique est quasiment la
                                                                            n

même. La diminution du calcium et l’augmen-                                                      Figure 3 :
                                                                         tio

                                                                                         H
                                                                       ta

                                                                                          ôt
                                                                  en

                                                                                            e

tation du phosphore dans la salive sont non                                                      Schéma de Keyes
                                                                 im
                                                                Al

significatives.10,11,12                                                                          modifié 15
                                                                                Carie
  Rio et al. ont démontré une diminution de
la concentration de glucose dans la salive                        Te
                                                                                             s

                                                                     m
                                                                                           rie

                                                                       ps
tout au long de la grossesse.11
                                                                                           cté
                                                                                        Ba

                                                                                                                   7
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017

                                                                   2-3-2 L’Érosion/l’Hyperesthésie
• Hôte :
                                                                   • Clinique
  Le milieu buccal, qui devenu plus acide, est
favorable au développement de la carie à                      L’érosion dentaire est la perte de substance
cause :                                                     non cariogène des tissus dentaires. Elle peut
                                                            être observée chez la femme enceinte au
  • d’une hygiène buccale défectueuse en
                                                            niveau des tables occlusales et surtout des
raison des troubles neuro-végétatifs
                                                            faces palatines des dents antérieures.
  • du reflux gastro-oesophagien (RGO)
                                                              L’hyperesthésie, assez fréquente chez la
responsable de la fragilisation du tissu den-
                                                            femme enceinte, se manifeste par une
taire par l’acidité.
                                                            hypersensibilité aux aliments acides, froids
  • des modifications salivaires quantitatives              ou chauds. Elle est généralement observée
et qualitatives induisant une diminution du                 tout au long de la grossesse.
pH.
                                                                   • Physio-pathogénie
   • d’une diminution de la fonction protec-                   La survenue de l’érosion dentaire est liée à
trice de la salive.                                         l’attaque acide provoquée par les vomisse-
• Alimentation :                                            ments matinaux, par les RGO, et par la
  Pour remédier à l’inconfort causé par les                 consommation fréquente d’aliments et de
nausées, les vomissements et le RGO,                        boissons acides.
fréquents au cours de la grossesse, la femme                   Ce phénomène est à l’origine des sensa-
enceinte va généralement modifier son com-                  tions d’hyperesthésie par dissolution de la
portement alimentaire conditionné par son                   couche protectrice de l’émail.5,6
changement de gout.
                                                                   2-3-3 La Mobilité Dentaire
  La prise alimentaire chez la femme
enceinte est souvent fractionnée et moins
                                                              Il s’agit d’une légère mobilité perceptible
équilibrée : on note une préférence aux
                                                            par la patiente elle-même et peut être dou-
aliments sucrée et très acides (agrumes,
                                                            loureuse.
vinaigrette, sodas, jus de fruits…).
                                                              Les mobilités dentaires observées chez la
• Bactéries :                                               femme enceinte pourraient être expliquées
  Ils prennent la devance vu le terrain favo-               par un relâchement du desmodonte due
rable : immunodéficience, accumulation de                   probablement à l’œstrogène.
plaque dentaire par manque de brossage,                       La rémission est spontanée après l’accou-
milieu acide…                                               chement.5,6
  L’acidité buccale favorise le développement                  2-4 Manifestations Infectieuses
de la flore cariogène comme les Strepto-
coques Mutans.                                                La baisse de l’immunité ainsi que le
                                                            manque de suivi chez le dentiste pendant la
• Temps :
                                                            grossesse sont à l’origine de l’évolution
  La grossesse est une longue période                       rapide des foyers infectieux bucco-dentaires
permettant le processus de déminéralisation.                (Abcès, Péricoronarite de la dent de
  De plus, la fragmentation des repas et le                 sagesse…). Ces infections peuvent diffuser
grignotage pendant la grossesse empêche la                  vers les tissus adjacents et évoluer ainsi vers
salive de jouer son rôle de nettoyage et de                 la cellulite faciale ou l’adénophlegmon.
protection, ce qui favorise les caries den-                   Le traitement médical et étiologique doit
taires.4,5,6,15                                             être instauré en urgence.
                                                                                                              8
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017

   Le traitement dentaire (conservation ou
extraction) peut être fait pendant la grossesse                               A retenir
pour éviter les récidives.4                                        Les manifestations bucco-dentaires
                                                                 survenues pendant la grossesse sont
  3 - Conseils et Recommandations                               généralement bénignes et transitoires.
  à la Femme Enceinte :                                        Cependant, elles peuvent altérer la qualité
                                                               de vie de la patiente et influer son régime
                                                                   alimentaire qui doit être équilibré
                                                                 pour la bonne santé materno-fœtale.
    Les professionnels de santé exerçant
                                                                       Une prise en charge précoce
 auprès des femmes enceintes (Gynécolo-
                                                             par le « médecin dentiste » et des conseils de
 gues-obstétriciens, sages-femmes, profes-                    la part de le « gynécologue-obstétricien »
 sionnels des maternités, chirurgiens-den-                       sont le meilleur moyen pour prévenir
 tistes) doivent être sensibilisés afin de                            et gérer ces manifestations.
 donner des conseils d’éducation pour
 l’hygiène bucco-dentaire. Un contrôle                    Bibliographie
 rigoureux de la plaque bactérienne par                   1- Madianos PN. Adverse pregnancy outcomes (APOs) and
 un brossage régulier et efficace permet de                 periodontal disease: pathogenic mechanisms. J Periodon-
                                                            tol 2013;84(4 Suppl.):S170-S180
 minimiser la survenue de ces complica-                   2- Figuero E et al. Effect of pregnancy on gingival inflamma-
 tions bucco-dentaires.                                     tion in systemically healthy women: a systematic review. J
                                                            Clin Periodontol 2013 ; 40: 457–473
    D’autres précautions sont à prendre en                3- Srivastava A et al. Effects of Sex Hormones on the
                                                            Gingiva in Pregnancy: A Review and Report of Two
 considération :                                            Cases.JPeriodontol Implant Dent 2011; 3(2):83–87
    • Instaurer une alimentation équilibrée               4- Cordier G. et al. Stomatologie et grossesse. EMC -
 non cariogène, riche en vitamines et                       Obstétrique/Gynécologie 2013 ;8(4) : 1-5
                                                          5- Silva de Araujo Figueiredo C et al. Systemicalterations
 protéines.                                                 and their oral manifestations in pregnantwomen. J.
    • Réduire les aliments très acides (agru-               Obstet. Gynaecol. 2017 :43(1) :16-22.
 mes, vinaigrette, sodas, jus de fruits)                  6- Silk H. et al. Oral Health During Pregnancy.Am Fam
    • Eviter tout brossage juste après un                   Physician. 2008;77(8):1139-1144
                                                          7- Naseem M.et al Oral health challenges in pregnant
 vomissement mais préférer un rinçage à                     women: Recommendations for dental care professionals.
 l’eau couplé au bicarbonate de sodium.                     The Saudi Journal for Dental Research. 2016 ;7(2)
    • Utiliser un bain de bouche antisep-                   :138-146
                                                          8- Ovadia R et al. Relationship betweenpregnancy and
 tique à base de Chlorhexidine dès l’appa-                  periodontal disease. Medicine and Biology.
 rition des signes de gingivite.                            2007;14(1):10 – 14
    • Appliquer du fluor et des pâtes den-                9- Nova Cruz L E R et al. Clinical evaluation at two-year
                                                            follow-up control of pregnancy granuloma. Archives of
 tifrices pour renforcer la structure dentaire              Oral Research 2012;8(1):81-85.
 en cas d’hypersensibilité dentaire.                      10- Rockenbach M et al. Salivary flow rate, pH, and concen-
    • Ne pas hésiter à consulter le médecin                 trations of calcium, phosphate, and sIgA in Brazilian
 dentiste dès le début de la grossesse pour                 pregnant and non-pregnant women .Head & Face
                                                            Medicine 2006; 2(44) :1-5
 prévenir des éventuelles complications                   11- Rio R et al. The biochemistry of saliva throughout
 bucco-dentaires.                                           pregnancy. Medical Express (São Paulo, online).2015;2(5)
                                                          12- Jain K et al. Prevalence of oral lesions and measure-
                                                            ment of salivary pH in the different trimesters of pregnan-
                                                            cy.Singapore Med J 2015; 56(1): 53-57
                                                          13- Jacquet J .Santé bucco-dentaire : grossesse et préven-
                                                            tion. Gynécologie et obstétrique.2009
                                                          14- Mital l.et al. Dental caries and gingivitis in pregnant
                                                            women. Sch.J.App.Med.Sci 2013 ; 1(6): 718-723
                                                          15- Rakchanok N.et al. Dental caries and gingivitis among
                                                            pregnant and non pregnant women in Chiang Mai,Thai-
                                                            land.Nagoya J Med Sci 2010 ; 72 (1-2) : 43-50
                                                                                                                     9
2ème PARTIE :
Influence de la Maladie Parodontale
 sur le Déroulement de la Grossesse

                                      10
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017

                                                            • Les gingivites :
  Depuis 1996 des hypothèses montrent que
                                                            Ce sont des atteintes inflammatoires réver-
certaines pathologies dentaires constituent un
                                                          sibles de la gencive marginale induites par la
facteur de risque sur le bon déroulement de
                                                          plaque bactérienne qui se limitent aux tissus
la grossesse à savoir la pré-éclampsie, la
                                                          moux supra-créstaux.
menace d'accouchement prématuré et le petit
                                                            Les symptômes cliniques sont une rougeur,
poids pour l’âge gestationnel16.
                                                          un œdème (et/ou une hypertrophie) et des
  1 - Définition de la Maladie                            saignements spontanés (et/ou provoqués par
     Parodontale                                          le brossage ou le bol alimentaire)

   Les parodontopathies sont des pathologies                 • Les parodontites :
inflammatoires induites par le biofilm bacté-                Ce sont des pathologies inflammatoires
rien. Elles touchent le parodonte, tissu de               irréversibles du parodonte induites par la
soutien de la dent qui assure le maintien de              plaque bactérienne et caractérisées clinique-
la dent dans son alvéole. (Figure 4). Ce tissu            ment par les signes de la gingivite avec une
comprend la gencive, le cément (qui recouvre              destruction des tissus de soutien de la dent
la totalité de la racine), l’os alvéolaire et le          superficiels (gencive,...) et profonds (os alvéo-
ligament alvéolo-dentaire (qui s’étend entre              laire,…). La résorption osseuse conduit à la
le cément et l’os alvéolaire).                            formation d’une poche parodontale plus ou
                                                          moins profonde avec une flore très com-
  On décrit deux types de parodontopathies :              plexe et une forte composante anaérobie
                                                          Gram négative parodontopathogène.17

                                                          Poche Parodontale
                        Gencive Saine
                                                          Inflammation et Lyse Osseuse

      Gencive Saine               Lésion Précoce                Lésion Établie               Parodontite

                                                   Figure 4 :
              Schéma explicatif des mécanismes étiopathogèniques de la maladie parodontale

                                                                                                            11
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  2 - Le Lien entre la Maladie                              à la naissance inférieur à 2500mg. Actuel-
     Parodontale et les Complications                    lement, le collège national des gynécologues
     de la Grossesse :                                   et obstétriciens français définit le petit poids
                                                         pour l’âge gestationnel par un poids isolé
  2-1 Accouchement Prématuré                             inférieur au 10e percentile.24
  Un accouchement prématuré est définit par                 Cette anomalie représente 60 à 80% des
tout accouchement survenu avant la 37ème                 décès néonataux.
semaine d’aménorrhée.                                       Un rapport de consensus entre la fédéra-
  Selon l’OMS, la prématurité est en                     tion européenne de parodontologie et l’aca-
constante augmentation depuis plus de 15                 démie américaine de parodontologie en
ans et près d’un bébé sur 10 né prématuré-               2013 a conclu que la naissance de bébé de
ment dans le monde avec un taux qui varie                petit poids, la prématurité et la pré-éclamp-
entre 5% et 18%.18                                       sie sont associées à la maladie parodontale
  La naissance prématurée est la 1ère cause              chez la mère.19
de mortalité néonatale et plus de 1 million                 Santos Pireira et al. trouvent que la mala-
d’enfants décèdent chaque année en raison                die parodontale augmente le risque d’enfant
des complications liées à la prématurité. Un             de petit poids avec un odd ratio OR=4,2. 25
nombre considérable des survivants souffrent
d’une infirmité motrice. 19                                 2-3 Pré-éclampsie
  En Tunisie, selon le rapport de l’OMS de                  La pré-éclampsie et l'association d’une
2010, le taux de prématurité est estimé à                HTA (≥140/90 mmHg à deux reprises à
8,9% .18                                                 quatre heures d’intervalles) et d’une protéinu-
  L'étude d'Offenbacher de 1996, est la                  rie (≥ 0,3 grammes/24 heures) survenant
première étude qui a rapporté que 18% des                après 20 semaines d’aménorrhées.
naissances prématurées seraient dues à une                  C’est une complication grave de la gros-
parodontite chez la mère.16                              sesse qui peut mettre en jeu le pronostic vital
  Les revues systématiques de la littérature et          de la femme enceinte et constitue la princi-
les méta-analyses ont conclu à l’existence               pale cause de prématurité induite.
d’une corrélation entre les affections parodon-             Sibai et al. et Canakci et al. montrent que
tales et les naissances prématurées20,21,22, 23          la présence d’une parodontite sévère chez la
  L’étude de Khader en 2005 a montré que                 femme enceinte semble augmenter les
les femmes atteintes de parodontites avaient             risques d’avoir une pré-éclampsie (OR de
4,28 fois plus de risque d’accoucher prématu-            2,46). Ce risque est corrélée à la sévérité de
rément22                                                 la pathologie parodontale.26,27
  Vergnes et Sixou en 2007 ont étudié 17
publications réunissant un total de 7151
patientes. Seize études montraient une asso-                  Bien que toutes ces études démontrent
ciation significative entre accouchement                   une association statistiquement significa-
prématuré et parodontites dont neuf présen-                tive entre la maladie parodontale et les
taient un OR très significatif lorsque l’accou-            complications de la grossesse sus-citées,
chement prématuré était couplé au faible                   elles n’arrivent pas à démontrer le lien
poids de naissance (OR 2,83)23                             direct de cause à effet entre ces patholo-
                                                           gies. Ceci est dû à la grande hétérogénéi-
                                                           té dans les populations étudiées, dans les
 2-2 Petit Poids pour l’Age Gestationnel                   définitions et les moyens d’évaluation de
   On entend par bébé de petit poids pour                  la maladie parodontale utilisés et dans le
l’âge gestationnel les bébés avec un poids                 contrôle des autres facteurs,…

                                                                                                           12
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017

  3 - Mécanismes Physio-patho-                              De plus, l’augmentation du taux de l’œstro-
     -géniques expliquant le Lien                        gène et de la progestérone pendant la gros-
   entre la Maladie Parodontale et                       sesse augmente la perméabilité des tissus
   les Complications de la Grossesse :                   gingivaux ce qui induit un passage plus
  Deux principales hypothèses ont été propo-             facile des bactéries et leurs toxines dans le
sées pour expliquer le lien entre la maladie             sang.
parodontale et l’accouchement prématuré, le                 Des études ont confirmé cette hypothèse
petit poids pour l’âge gestationnel et la                par des mesures des bactéries parodontho-
pré-éclampsie. (Figure 5)                                gènes oraux(Le Fusobactérium nucléatum et
                                                         le Perfiromonas gingivalis sont les principaux
   • 1ère hypothèse : Mécanisme Direct                   bactériesre trouvées) et leurs dérivés dans le
                       Hématogène                        liquide amniotique des femmes qui ont
    La poche parodontale représente un réser-            accouché prématurément, dans le cordon
voir de bactéries qui pourraient contaminer              ombilical, dans le placenta,… et par des
l’unité foeto-placentaire par voie hémato-               mesures positives des anticorps anti-microor-
gène.                                                    ganismes oraux (IgM) dans le sang maternel
   En effet, les études ont montré qu’il existe          et le cordon ombilical.19, 28
plus que 500 espèces microbiennes distinctes
dans la plaque dentaire et que le nombre de                  • 2ème hypothèse : Mécanisme Indirect
bactéries peut atteindre 108 bactéries dans                                      Immunologique
une poche parodontale 17.                                    Lors de la maladie parodontale de très
   On estime que dans une parodontite géné-              nombreuses molécules médiatrices de
ralisée modérée, la surface de tissu conjonctif          l’inflammation sont produites. Ces média-
exposé à des bactéries gram négatif et anaé-             teurs de l’inflammation tels que le PGE2,
robies est estimé à 72 cm2 soit équivalente à            TNF alpha, cytokines (IL6),… atteignent
la pomme d’une main infectée.                            l’unité foeto-placentaire par voie sanguine.

                                                                                            Figure 5:
                                                                                      Schéma explicatif des
                                                                                   mécanismes étio-patholo-
                                                                                   giques possibles incriminés
                                                                                   dans l’association maladie
                                                                                   parodontale/complications
                                                                                        de la grossesse 26

                                                                                                            13
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017

   D’autres auteurs soulignent le rôle du foie               D’autre part, l’inefficacité du traitement
dans la production des médiateurs de                      parodontal dans la réduction du taux des
l’inflammation (CRP,…) qui sont incriminés                complications de la grossesse est expliquée
dans le processus d’accouchement prématu-                 par certains auteurs par le fait que le méca-
ré.                                                       nisme inflammatoire est déjà installé lors de
   Des études ont montré la présence de ces               la grossesse en présence de la maladie
marqueurs dans le sang maternel, le cordon                parodontale. L’élimination de la charge
ombilical et dans le liquide amniotique des               bactérienne parodontale lors du traitement
femmes accouchant prématurément.29                        ne suffit pas à éliminer les médiateurs de
       On suppose que ces bactéries, leurs                l’inflammation circulant dans le sang et
toxines (LPS) ou les médiateurs de l’inflamma-            atteignant l’unité foeto-placentaire.
tion peuvent être à l’origine de la rupture                 Ces auteurs suggèrent qu’un traitement
prématurée des membranes, les contractions                parodontale précoce voir même en
utérines précoces aboutissant à un accouche-              pré-conceptionnel pourrait être plus efficace
ment prématuré.                                           dans la diminution du taux d’accouchement
      Cette infection et inflammation peuvent             prématuré. 33
être à l’origine des perturbations des
échanges materno-fœtale.                                   5 - Conclusion et Recommandations :
       L’altération de la structure vasculaire au
niveau du placenta peut perturber le flux                    L’hypothèse d’une éventuelle implication
sanguin normal chez la mère et causer une                 des maladies parodontales dans le déclen-
pré-éclampsie.19, 28                                      chement de l’accouchement prématuré
                                                          continuera d’être un sujet de débat. La rela-
                                                          tion entre ces deux pathologies multifacto-
  4 - Influence du Traitement                             rielles existe, mais sans lien direct prouvé.
     Parodontal sur les Complications                     Seules des études randomisées, multi-
     de la Grossesse :                                    centriques et à grande échelle permettraient
                                                          d’infirmer ou de confirmer ce lien.
  Plusieurs études se sont intéressées à l’effet
du traitement parodontal sur la diminution                  Cependant, toutes ces études s’accordent
ou pas de l’incidence des complications de                sur la nécessité de mettre en place au cours
la grossesse. Les résultats sont très controver-          de la grossesse un suivi bucco-dentaire pour
sés.30,31                                                 prévenir, dépister et traiter la maladie paro-
                                                          dontale. Cette thérapeutique serait plus
  Une méta-analyse des études randomisées                 efficace en consultation pré-conceptionnelle.
faite en 2009 a conclu que le traitement
                                                             Ainsi, le groupe de travail, conformément
parodontal réduit significativement le taux
                                                          aux recommandations internationales34,35
des naissances prématurés.30
                                                          recommande deux consultations systéma-
   Une revue systématique de la littérature,              tiques chez le dentiste pour toute femme
montre les quelques études qui ont suivi des              enceinte :
critères correctes de diagnostic de la maladie
parodontale et qui ont prouvé l’efficacité                    • Consultation au Début de la Grossesse
clinique du traitement parodontal mené, ont
montré une diminution du taux de l’accou-                      pour évaluation du risque parodontal
chement prématuré chez les femmes qui ont                            et carieux afin d’entamer
reçu une thérapeutique parodontale non                       une thérapeutique précoce et mettre en
chirurgicale.32                                              place les conseils adaptés et les mesures
                                                                   prophylactiques nécessaires.
                                                                                                            14
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017

   • Consultation au Début du 2ème Trimestre
                (4ème ou 5ème mois)
      pour donner les mesures prophylac-
   tiques et thérapeutiques nécessaires et
        éliminer tout foyer infectieux
               bucco-dentaire.

      L’élimination des foyers infectieux
   bucco-dentaires est particulièrement
  recommandée chez « la femme ayant
           un projet de grossesse ».
 Cette prise en charge pré-conceptionnelle
  semble plus efficace pour prévenir les
       complications de la grossesse.

  Bibliographie :                                             26- Sibai et al. Pre-eclampsia. Lancet. 2005
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3ème PARTIE :
Prise En Charge Bucco-Dentaire
     de la Femme Enceinte

                                 16
Recommandations pour la Prise En Charge Bucco-Dentaire de la Femme Enceinte et Allaitante - 2017

  Malgré l’importance d’une bonne santé                      1-3 L’Anesthésie en Médecine Dentaire
bucco-dentaire pour la femme enceinte et le
                                                             Trois molécules sont utilisées en anesthésie
bon déroulement de sa grossesse, la plupart
                                                          dentaire: l’articaïne (la molécule de choix), la
des femmes évitent de consulter un dentiste
                                                          lidocaïne et la mépivacaïne. Leurs concentra-
pendant cette période. D’autant plus que la
                                                          tions plasmatiques sont très faibles dans ce
plupart des praticiens évitent les soins den-
                                                          contexte d’utilisation.
taires au cours de ces neuf mois.
                                                             Pendant la grossesse, on pourrait utiliser la
  Il nous paraît utile de mettre le point sur les         lidocaïne, l’articaïne et la mépivacaïne pour
possibilités et les limites thérapeutiques afin           une anesthésie dentaire quel que soit le
d’éliminer toute ambiguïté dans la prise en               terme de la grossesse.
charge bucco-dentaire de la femme enceinte.
                                                             Si nécessaire, on pourrait leur associer de
 1 - Particularités des Soins Dentaires                   l’adrénaline ou de la noradrénaline puisque
     chez la Femme Enceinte :                             les quantités sont très faibles et elles
                                                          permettent d’augmenter la durée et l’intensi-
  1-1 Le Moment Idéal des Soins Dentaires                 té de l’anesthésie locale. 36,38,39
  Les soins d’urgences, de routine et les soins
                                                             1-4 Les Examens Radiologiques
préventifs peuvent être pratiqués tout au long
de la grossesse.                                            Une dose d’irradiation, reçue par le fœtus,
  De préférence, les soins dentaires lourds               inférieure à 100 mGy (= 10 Rad) est
qui nécessitent des séances longues sur                   tolérable pour la femme enceinte.40
fauteuil seront reportés après la grossesse.                La dose de pénétration dans le corps (dose
  Le praticien peut soigner la femme enceinte             à l’entrée) des radiographies dentaires est
tout au long de la journée mais préférable-               nettement inférieure à 100mGy. La dose
ment le matin. 36                                         reçue par le fœtus est encore plus faible.

  1-2 La Position de Travail la Plus Adaptée                     • Rétro alvéolaire : (dose à l’entrée
                                                              pour un cliché intra-buccal de 1 à 8mGy)
   Les positions habituelles (allongée-assise)
sont possibles pendant le 1er et le 2ème                  - Doses très faibles au niveau des maxillaires
trimestre.                                                et des dents
   Au cours du 3ème trimestre il est préférable           - Diminution de 30 à 50 % de la dose pour
de mettre la patiente dans une position                   les techniques numériques (surtout pour un
assise et d’éviter si possible la position allon-         bilan complet)
gée car il y a un risque de compression de la             - Dose au niveau de l’abdomen négligeable
veine cave inférieure. La patiente peut se
plaindre ainsi de difficultés respiratoires et                     • Panoramique : (dose à l’entrée
dans certains cas extrêmes de signes de                                 de 1 à 7 mGy/cm2 )
pâleur, une transpiration abondante et des                - Rayonnement peu énergétique et très focalisé
nausées. Il faut dans ce cas allonger la
                                                          -10 à 20 fois supérieur à la dose d’un cliché
patiente sur le côté gauche du corps en
                                                          rétro-alvéolaire
plaçant un coussin sous la hanche droite.
                                                          - Développement des techniques numériques
  Les femmes enceintes doivent être remises               diminuant l’exposition de 30à50%
en position assise lentement, les mouvements
                                                          - Dose délivrée à l’abdomen inférieure à
brusques sont à éviter car il y a un risque
                                                          0.1µGy soit l’équivalent de 30 min d’irradia-
d’hypotension orthostatique qui peut provo-
                                                          tion naturelle
quer une souffrance fœtale. 37
                                                                                                            17
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