GÉRER LES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES : UN CHALLENGE COLLECTIF AUX HCL
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GÉRER LES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES :
UN CHALLENGE COLLECTIF AUX HCL
11IÈME JOURNÉE RÉGIONALE QUALITÉ ET SÉCURITÉ EN SANTÉ
CEPPRAAL – ARS – FRANCE ASSOS SANTE
19 NOVEMBRE 2020
VALÉRIE FLATIN -COORDONNATEUR
- DE LA GESTION DES RISQUES ASSOCIÉS AUX SOINS
www.chu-lyon.fr
Les Hospices Civils de Lyon 14 hôpitaux publics réunissant toutes les disciplines médicales et chirurgicales 5 groupements hospitaliers, 22 pôles d’activité médicale, VALERIE FLATIN - Direction Organisation Qualité Risques et Usagers
La communauté HCL 3 EN 2019
Le dispositif institutionnel de gestion des risques 4
Sur chaque groupement
Au niveau transversal
hospitalier
● Des instances La CME La CMEL
institutionnelles et des
Un Comité de Pilotage Qualité Un Comité Qualité et Gestion des
outils partagés Gestion des Risques : 1 réunion tous les 2 Risques 1 réunion tous les 2 mois
mois
définit et suit la politique qualité et gestion des risques des
HCL
Une cellule locale des événements
Un Comité des Vigilances et indésirables : 1 réunion par semaine
● 1 organisation harmonisée des Risques : 1 réunion tous les mois Entre 25 et 30 EI dont2/3 au fil de l’eau
sur l’ensemble des Une CLEI Retex tous les deux mois
Le SMQPCMP système de management de la
groupements hospitaliers prise en charge médicamenteuse du patient
Le trinôme SMQPCMP
Un logiciel de signalement
Une charte de signalement
Un plan de formation spécifique
(annonce, analyse, facteurs humains …)
Un logiciel institutionnel de signalement : 5
10000 9389 9213
8835 8449
8333
8034
8000
6000
4000
2000
0
2014 2015 2016 2017 2018 2019
La gestion des signalements d’EI :
CLEI
CLEI RETEX :
EI simples : EI « complexes » :
Suivi des analyses d’EI
Envoi pour traitement avis pluridisciplinaire
Identification des
au fur et à mesure par hebdomadaire par actions capitalisables
chargé local de la téléphone organisé et
animé par CL et Suivi des EIG
gestion des risques (CL)
traitement par CL et Avis pour certains EI
selon algorithme validé Cellule Qualité complexes
6
Une nouvelle dynamique depuis 2017 … 7
Décret novembre 2016
• Signalement dans ennov© ( EI, EIG, vigilances)
VISIBILITÉ ET • Circuits d’information
COORDINATION • Coordination avec les vigilances sanitaires
MEILLEURE
GESTION DES
ÉVÉNEMENTS PROCÉDURE
INDÉSIRABLES INSTITUTIONNELLE
GRAVES (EIGS ET
AUTRES EIG) • Analyse systémique ALARM ou REMED +/- RMM
• Pool de professionnels formés
ANALYSE ET • Généralisation du volet 2 pour les analyses systémiques
ACTIONS • Suivi des actions
• Capitalisation et retour d’expérienceDes événements aux actions …
Partage et
Entre Analyse +/-
capitalisation des
8500 et 9000 systémique
RMM, REMED actions : COVIRIS,
signalements
par an +/- RMM ou groupes de travail,
CREX collèges de
Déclaration spécialité …
des EIAS et CLEI Retour d’expérience
EIGS Priorités de travail,
PAQSS, Projet
Entre Propositions d’établissement …
25 et 35 déclarations
d’actions
EIGS par an
8Bilan actuel 9
Évolution de la culture de sécurité Amélioration du fonctionnement
● Evolution de la nature des signalements ● Evolution du dispositif : CLEI
(plus d’EIAS) visioconférence et traitement au fil de
l’eau : plus de réactivité et gain de temps
● Adhésion progressive des médecins à la
démarche de signalement ● Meilleur suivi des analyses et des actions
● Dynamique positive des EIGS pour les
autres EIG ● Retex alimentent l’identification des
priorités de travail (PAQSS)
● Transparence, confiance et
compréhension des enjeux par les acteurs ● Collaboration avec le secteur des Usagers,
la Direction des Affaires Juridiques,
● Demandes d’extractions d’ennov de plus présentations régulières CME, et instances
en plus fréquentes Qualité Gestion des Risques …Perspectives 10
Donner encore plus de sens à la Soutenir les professionnels dans cette
démarche de signalement dynamique positive
● Favoriser le dialogue : Retex au plus près ● Aide à la décision de déclarer ou non à
des services, rencontres avec les PAM etc. l’ARS (Guider et tracer les éléments
d’analyse médicale des critères du
● Introduire des critères complémentaires
dans les analyses pour faire le lien avec
décret)
certains thèmes de travail prioritaires (ex ● Consignes rédactionnelles et exercices
les interruptions de tâches) ludiques pour sensibiliser les équipes
à l’importance de la qualité
● Suivi régulier des EI et EIGS en CDU et rédactionnelle des écrits en cas d’EI et
CLDU, CME ..
EIGS
● Indicateurs de pilotage dans les salles ● Réflexion en cours sur la prévention
OBEYA des secondes victimes (priorité PAQSS
2020)EIGS : aide à la décision et conseils rédactionnels 11
Aide à la décision de déclaration
• Guider la réflexion collective et aider à la prise
de décision avec des éléments objectifs
• Tracer les principaux éléments conduisant à la
En cas de survenue décision de déclarer ou non à l’ARS.
d’un événement
indésirable grave :
Aide à la rédaction
• Conseils rédactionnels pour les comptes rendus
de RMM et comptes rendus d’analyses
systémiques etc.
• Exercices pédagogiquesPrévention des secondes victimes : priorité du PAQSS 2020 12
L’absence d’échange renforce le sentiment de
culpabilité, de solitude, de perte de confiance en
soi et envers l’équipe et l’institution ...
Quand un événement
indésirable survient
lors de la prise en
charge d’un patient il
a le potentiel Les objectifs retenus :
d’affecter le patient et ● Mutualiser et renforcer les acquis
ses proches mais aussi • Etre en capacité de repérer les professionnels
les soignants traumatisés à l’occasion de la survenue d’un EIGS
ou un EIAS
impliqués, et parfois
• Pouvoir accompagner humainement et orienter
même leurs collègues un professionnel si besoin auprès des
et tout l’hôpital… interlocuteurs adéquats plus ou moins spécialisés
● Développer une culture commune (médicale,
paramédicale, technique et administrative) afin de
renforcer la prévention des dommages collatéraux des
événements indésirables.Conclusion 13
COMPRENDRE ET AGIR ENSEMBLE …
• Adhésion des
• Visibilité des événements professionnels
• Suivi des actions et • Compréhension des
capitalisation Signalement et
Retour d’expérience enjeux
• Cohérence des démarches • Transparence et confiance
• Approches structurantes et • Collaboration et dialogue
fédératrices entre les servicesMERCI www.chu-lyon.fr
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