(GMSI) Gammapathies de signification indéterminée
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Gammapathies de
signification indéterminée
(GMSI)
PLAN • Épidémiologie des gammapathies monoclonales • Nosologie des gammapathies monoclonales • Enquête étiologique • Facteurs prédictifs de transformation maligne • Prise en charge • Surveillance des GMSI
Fréquence des gammapathies
monoclonales
1 % population
générale
19,20%
< 0,5 % avant 50 ans
6,70%
3,70%
2,60%
0,50%
< 60 ans 60-70 ans 70-80 ans 80- 90 ans > 90 ansNosologie des gammapathies monoclonales Hémopathie maligne Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (GMSI) Gammapathie monoclonale associée à une pathologie non lymphoïde
Nosologie des gammapathies monoclonales
Mayo Clinic
Myélome 18% 13022 patients
Autres 20%
62% GMSI
Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am.Nosologie des gammapathies monoclonales
Hémopathie maligne
Ig G et Ig A Dyscrasies plasmocytaires malignes
Myélome multiple
Ig M Syndrome lymphoprolifératif malin
Maladie de Waldenström
Lymphome malin
Leucémie lymphoïde chroniqueNosologie des gammapathies monoclonales Gammapathie monoclonale associée à une pathologie non lymphoïde Infection Maladie hépatique chronique Maladie auto-immune Déficit immunitaire Néoplasie
Gammapathies monoclonales associées aux
maladies inflammatoires
• Polyarthrite rhumatoïde 3,7 %
• Lupus 2,2 – 3,3 %
• Spondylarthrite ankylosante 1,3 %
• Horton, …Gammapathies de
signification indéterminée
(GMSI)Nosologie des gammapathies monoclonales
Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
(GMSI)
Absence d’arguments cliniques ou biologiques pour :
Myélome
Maladie de Waldenström
Amylose
Autre hémopathie
Taux du composant monoclonal inférieur à 30 g/l
Protéinurie de Bence-Jones négative ou inférieure à 1
g/24 h
Calcémie, créatininémie, hémogramme normaux
+ Plasmocytose médullaire inférieure à 10 %
+ Absence de lésions osseusesDémarche diagnostique
Confirmation et caractérisation de la gammapathie
monoclonale
Électrophorèse des
protides
ImmunofixationInterrogatoire, examen clinique
Interrogatoire, examen clinique
Patient
asymptomatique
Hémogramme,calcémie,
créatininémieInterrogatoire, examen clinique
Patient
asymptomatique
Hémogramme,calcémie,
créatininémie
Normal
Taux du composant monoclonalInterrogatoire, examen clinique
Patient
asymptomatique
Hémogramme,calcémie,
créatininémie
Normal
Taux du composant monoclonal
< 15 g/l
GMSIInterrogatoire, examen clinique Patient
symptomatique
Patient
asymptomatique
Hémogramme,calcémie,
créatininémie Anormal
Normal
Taux du composant monoclonal > 30 g/l
< 30 g/l
GMSIInterrogatoire, examen clinique Patient
symptomatique
Patient
asymptomatique
Hémogramme,calcémie,
Anormal
créatininémie
Normal
Taux du composant monoclonal > 15 g/l
< 15 g/l
POURSUITE DES
EXPLORATIONS
GMSIPOURSUITE DES EXPLORATIONS
Ig M Ig G / Ig A
Biopsie ostéo-médullaire Myélogramme
Dosage β2-
Scanner thoraco - microglobuline
abdominal Protéinurie de Bence-
Jones Bilan radiologique
osseux
Étude cytogénétiqueMyélome
Myélome
GMSI asymptomatique
symptomatique
(SMM)
Tauxducomposant Pasdevaleur
30g/l
monoclonal seuil
Plasmocytose Pasdevaleur
10%
médullaire seuil
Atteinteorganique* - - +
*Atteinte organique
- Lésions osseuses
- Hypercalcémie - Syndrome d’hyperviscosité
- Insuffisance rénale - Amylose
- Anémie - Infections bactériennes à
répétition
Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report
of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol. 2003;121:749-75728 038 résidants de plus de 50 ans recensés au 1er janvier
2005
Obtention d’un échantillon de sérum de 21 463 résidants
(76,6%)
Électrophorèse en gel d’agarose +/- immunofixation
694 GMSI (3,2%)
Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9
Myélome POST GMSI
GMSI = État pré néoplasique
• Facteurs prédictifs de la transformation
maligne des GMSI:
- Isotype : Ig G plus faible risque
- Taux du composant monoclonal
- Rapport kappa/lambda
- Plasmocytose médullaire GMSI Ig G et Ig AFacteurs prédictifs : isotype Kyle, R. et al. N Engl J Med 2002;346:564-569
Facteurs prédictifs : Taux du composant monoclonal
40
Log Rank :
0,0009
30,6
%
Pic > 15 g/l
30
79 patients
19,2
%
20
9,9 %
10 Pic < 15 g/l
54 patients
2,3 %
0
0 5 10
Durée de suivi en annéesFacteurs prédictifs Ig G Ig A: Plasmocytose médullaire
50
40 30,6
%
PM > 5 %
32 patients
30
19,2
%
9,9 %
20
PM < 5 %
90 patients
2,3 %
10
Log Rank : 0,03
0
0 5 10
Durée de suivi en annéesFacteurs prédictifs : chaînes légères libres sériques
Rajkumar, S. V. et al. Blood 2005;106:812-817GMSI Ig G et Ig A : Taux de transformation en fonction du taux
de composant monoclonal et de la plasmocytose médullaire (PM)
60 Log Rank :
0,0002
Pic > 15 g/l
48,3
50 et
%
PM > 5 %
24 patients
40
33,6
%
30 Pic > 15 g/l
20,6 ou
% PM > 5 %
20 63 patients
11,0 %
10,5
% Pic < 15 g/l
10
et
0,0 PM < 5 %
0
% 36 patients
0 5 10
Durée de suivi en annéesPRISE EN CHARGE = SURVEILLANCE
Surveillance des GMSI
Abstention thérapeutique
Surveillance clinique et biologique régulière et
prolongée
Clinique Biologique
État général Hémogramme
Douleurs osseuses Calcémie
Syndrome tumoral Créatininémie
EPP
Tous les 6 mois• Il n’y pas d’indication à répéter
l’immunofixation au cours du suivi.
• L’évolution est suivi sur le pic à
l’EPP.Surveillance tous les 6 mois mais
risque de transformation brutale
Kyle, R. et al. N Engl J Med 2002;346:564-569CONCLUSION (1) Hétérogénéité des GMSI Prise en charge adaptée - au risque individuel de chaque patient - au terrain
CONCLUSION (2) Problème de plus en plus fréquent • Limiter le nombre de cas de gammapathie monoclonale de découverte fortuite • Limiter les explorations inutiles
Messages importants
>4% population de plus de 70 ans.
Risque 1% / an de transformation en néoplasie
IgG & IgA = risque myélome
IgM = risque lymphome
Evaluation du risque intrinsèque à moduler en
fonction du contexte général.CIRCONSTANCES DE
DECOUVERTE DU MYELOME
MULTIPLE• Très variables , soit suite à une complication ou à un
bilan réalisé à titre systématique.
• les 2 circonstances les plus fréquentes:
• Manifestations ostéoarticulaires .
• Altération de l'état général .1- Complications
• A- Manifestations ostéoarticulaires
• Douleurs osseuses (2/3 à 1/2 des cas ):
• Intenses, permanentes, progressivement croissantes avec
recrudescence nocturne et résistent aux antalgiques
mineurs.
• ( rachis +++)
• Ou d'intensité modérée voire de caractère mécanique:
rachis dorso-lombaire, sternum, les côtes.
• Fractures spontanées.
• Tumeurs osseuses : crâne++
• Arthropathies secondaires à une amylose révélatrice rare.B- Manifestations neurologiques : Douleurs radiculaires inflammatoires représentent 1/2 des cas ( cervico-dorsales +++). Compression médullaire. Un syndrome du canal carpien.
C- Manifestations hématologiques Syndrome anémique et / ou hémorragique liés à la Cytopénie. Anémie: ½ des cas au diagnostic, constante au cours de l'évolution. Thrombopénie : avec ou sans déficit fonctionnel plaquettaire.
D- Manifestations rénales: Néphropathie tubulo-interstitielle: ou le rein myélomateux : Insuffisance rénale évoluant plus ou moins rapidement vers la phase terminale avec des épisodes d'insuffisance rénale aigue, favorisée par: hypercalcémie, déshydratation, syndrome infectieux ou l'injection de produit de contraste. Néphropathie par dépôt d'immunoglobulines Fibrilles amyloïdes AL: Amylose Chaînes légères: maladie de Randall
• E- Signes Généraux
• Altération de l'état général inexpliquée doit faire
rechercher une cause maligne dont le myélome.2- Bilan biologique systématique • augmentation franche de la VS, • anémie, • hypercalcémie, • pic monoclonal sur une électrophorèse...
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