Gestion des céphalées pendant la grossesse et le post-partum - Edimark
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DOSSIER THÉMATIQUE
Neuro-gynécologie
Gestion des céphalées
pendant la grossesse
et le post-partum
Management of headaches during pregnancy and postpartum
A. Ducros*
E
n raison de leur fréquence élevée chez les risque d’hypothyroïdie après le deuxième trimestre.
femmes en âge de procréer, les céphalées sont un L’IRM ne demande aucune précaution particulière.
problème souvent rencontré durant la grossesse Si le recours au gadolinium est nécessaire, son utili-
et le post-partum. Les céphalées primaires, sans lésion sation est envisageable quel que soit le terme de la
sous-jacente, sont les plus fréquentes, et regroupent grossesse. En cas de céphalée inhabituelle et compte
les migraines, les céphalées dites “de tension” et les tenu des différentes causes à rechercher, il est préfé-
algies vasculaires de la face. Les céphalées secon- rable d’obtenir une IRM cérébrale et cervicale en
daires sont moins fréquentes, mais ont des causes première intention, avec séquences artérielles et
beaucoup plus variées, dont certaines potentiellement veineuses, puis, éventuellement, une injection de
très graves. La gestion des céphalées doit suivre les gadolinium dans un second temps.
mêmes règles strictes qu’en dehors de la grossesse,
et l’imagerie cérébrale, si elle est jugée nécessaire,
ne doit pas être récusée en raison de la grossesse. Gestion d’une céphalée
L’objectif prioritaire est d’établir un diagnostic précis inhabituelle au cours de
et de trancher entre une céphalée primaire, une
céphalée secondaire bénigne (syndrome grippal) et la grossesse et du post-partum
une céphalée secondaire à une affection grave néces-
sitant des explorations et le traitement en urgence Certaines pathologies spécifiques à la grossesse, comme
(éclampsie, hypertension intracrânienne). La deuxième l’éclampsie, sont susceptibles de se révéler par des
étape est de proposer un traitement le plus spécifique céphalées ; d’autres étiologies de céphalées secondaires
possible, en proscrivant les médicaments potentiel- s’observent plus fréquemment au cours de la grossesse
lement tératogènes ou toxiques pour le fœtus. et du post-partum qu’en dehors de cette période.
Imagerie cérébrale et grossesse Orientation diagnostique
Il est possible d’effectuer une imagerie cérébrale quel La partie cruciale de la démarche diagnostique est
que soit le terme de la grossesse, lorsque la situation l’interrogatoire (1). La question clé est : “Avez-vous déjà
clinique le justifie. Des recommandations précises ressenti ce type de mal de tête avant votre grossesse
peuvent être consultées sur le site Internet du Centre ou depuis son début ?” Une réponse négative indique
de recherche sur les agents tératogènes (CRAT) une céphalée aiguë inhabituelle, qui doit être consi-
[http://www.lecrat.org]. En pratique, toute femme dérée comme secondaire jusqu’à preuve du contraire.
enceinte ayant une céphalée inhabituelle doit donc En revanche, une réponse positive suggère une
avoir une imagerie cérébrale. Le scanner doit se faire récidive de céphalée primaire, crise de migraine le
* Neurologue, centre d’urgence des
céphalées, hôpital Lariboisière, Paris.
avec un tablier de plomb. Les agents de contrastes plus souvent, dont la patiente reconnaît les caracté-
iodés peuvent être utilisés, mais ils augmentent le ristiques. Chez les patientes migraineuses connues,
178 | La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 Points forts
»» Tout au long de la grossesse et du post-partum, la prise en charge des céphalées doit suivre les mêmes Mots-clés
règles qu’en dehors de la grossesse. La première étape est d’établir un diagnostic précis. L’imagerie céré- Céphalée
brale, si elle est jugée nécessaire, ne doit pas être récusée.
Migraine
»» Une céphalée inhabituelle doit toujours faire rechercher une cause secondaire. Certaines pathologies,
telles que l’éclampsie et l’angiopathie du post-partum, surviennent électivement durant la grossesse et Imagerie cérébrale
le post-partum. Grossesse
»» Le plus souvent, la céphalée est primaire. La migraine est la cause la plus fréquente. Le traitement de Post-partum
crise est le paracétamol associé en cas d’échec à la codéïne. En cas de crises fréquentes, un traitement
de fond peut être maintenu, ou parfois instauré en cours de la grossesse. Il doit privilégier l’amitriptyline
ou le propranolol.
qui n’ont pas eu de crise pendant leur grossesse, une anévrysmales surviennent durant la grossesse et sont Highlights
forte crise de migraine peut survenir dans les premiers rares lors du travail et du post-partum immédiat. »» The management of head-
jours du post-partum. Si la patiente reconnaît sa crise aches during pregnancy and
comme habituelle, aucun examen n’est nécessaire. Les postpartum follows the same
questions suivantes précisent le mode d’apparition Éclampsie rules as outside these periods.
de la céphalée, brutal ou progressif, et l’évolution de The first step is to make a
la douleur depuis son installation. L’intensité de la L’éclampsie est rare, mais demeure l’une des principales precise diagnosis. When judged
douleur, son type, sa localisation, l’association à des causes de mortalité maternelle (2). La prééclampsie se necessary, cerebral imaging has
troubles digestifs ou à une photophobie ne permettent définit par la survenue durant la grossesse d’une hyper- to be performed.
»» An unusual acute or progres-
pas de trancher entre causes primaires et secondaires. tension artérielle supérieure à 140/90 mmHg et d’une
sive headache warrants the
En revanche, toute anomalie à l’examen clinique est protéinurie supérieure à 300 mg/24 heures. On parle search for a secondary cause.
également en faveur d’une céphalée secondaire : la d’éclampsie quand surviennent des crises comitiales ou Some conditions such as
fièvre oriente vers une cause infectieuse, une hyper- un coma. Le tableau clinique est celui d’une encéphalo- eclampsia and postpartum
tension artérielle vers une éclampsie, un déficit neuro- pathie hypertensive avec céphalées, troubles de la angiopathy are specific to preg-
logique focal vers une lésion du parenchyme cérébral, vigilance, crises comitiales, troubles visuels et autres nancy and postpartum.
une nuque raide vers un syndrome méningé. déficits focaux. La céphalée précède souvent les autres »» In most cases, the headache
Si une céphalée secondaire est suspectée (tableau, signes d’encéphalopathie. L’IRM cérébrale montre un is primary. Migraine is the most
p. 180), des examens complémentaires doivent œdème cérébral vasogénique avec des hypersignaux frequent cause. Treatment for
acute attacks relies on acet-
être réalisés avec une imagerie cérébrale (scanner symétriques à prédominance postérieure, cortico-sous-
aminophen, and in case of
cérébral sans injection et/ou IRM complète d’emblée corticaux, en séquences FLAIR et T2 (leuco-encéphalo- inefficiency of this first-line
avec séquences veineuses et angiographie) puis une pathie postérieure). L’angiographie par résonance treatment, on acetamino-
ponction lombaire (analyse du liquide et mesure de la magnétique (ARM) montre souvent une vasoconstriction phen with codeine. Frequent
pression). Une hémorragie méningée est à suspecter en segmentaire et diffuse, similaire à celle observée dans attacks require a prophylactic
premier lieu devant toute céphalée rapide ou brutale. l’angiopathie du post-partum. Des infarctus cérébraux treatment. Amitriptyline and
De nombreuses autres pathologies peuvent se révéler et des hémorragies peuvent survenir. Le traitement propranolol may be used
par une céphalée inhabituelle, brutale ou progressive, nécessite généralement une prise en charge en réani- throughout all the pregnancy.
au cours de la grossesse ou du post-partum. Parfois, mation avec baisse contrôlée de la pression artérielle,
il s’agit d’une affection dont la survenue lors de cette et parfois une interruption thérapeutique de grossesse. Keywords
période est fortuite : par exemple, une méningite virale Headache
banale. En revanche, certaines affections doivent être
Migraine
particulièrement recherchées. Thromboses veineuses cérébrales
Cerebral imaging
Elles ont une incidence voisine de 10 pour Pregnancy
Hémorragie sous-arachnoïdienne 100 000 accouchements et surviennent volontiers Postpartum
durant la deuxième ou la troisième semaine de
C’est le premier diagnostic à envisager devant toute post-partum. Les céphalées sont le symptôme le
céphalée brutale. La céphalée peut être isolée, sans plus fréquent (90 %) et le plus précoce. Elles sont
syndrome méningé (qui peut être retardé de plusieurs d’expression très variable, progressives et diffuses,
heures) ni troubles de la conscience (dont l’appa- témoignant d’une hypertension intracrânienne,
rition dépend de l’abondance de l’hémorragie). Le brutales et intenses “en coup de tonnerre”, ou à type
diagnostic repose sur la réalisation en urgence d’un de crise de migraine avec ou sans aura. La céphalée
scanner cérébral sans injection et, dans tous les cas peut être strictement isolée et, dans ces cas, le scanner
où celui-ci est normal, d’une ponction lombaire (PL) cérébral et le liquide cérébrospinal sont souvent
avec recherche de pigments biliaires. La principale normaux. Le meilleur examen pour le diagnostic
cause d’hémorragie méningée au cours de la est l’IRM, qui objective la thrombose elle-même
grossesse est la rupture d’un anévrysme. Contrai- (séquences T1 et T2*), et l’obstruction d’un ou plusieurs
rement à une notion classique, la plupart des ruptures sinus veineux (veinographie).
La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 | 179DOSSIER THÉMATIQUE
Neuro-gynécologie Gestion des céphalées pendant la grossesse et le post-partum
Tableau. Céphalées secondaires de la grossesse et du post-partum.
Manifestations cliniques Examens permettant le diagnostic Orientation
PL soustractive
Hypertension intracrânienne Céphalée progressive, acouphènes, IRM cérébrale strictement normale
Limiter la prise de poids
idiopathique (grossesse) éclipses visuelles Pression élevée du LCS avec composition normale
Acétazolamide
Céphalée brutale diffuse
Embolisation ou chirurgie
Hémorragie sous- Syndrome méningé Scanner
si anévrysme
arachnoïdienne (grossesse plus Parfois paralysie du III (nerf moteur PL si le scanner est normal IRM (FLAIR, T2*)
Antalgiques (morphine)
que travail ou post-partum) oculaire commun) Artériographie à la recherche d’un anévrysme (80 %)
Nimodipine
Parfois céphalée isolée
Pression artérielle élevée
Céphalée précédant les signes
Protéinurie Hospitalisation en réanimation
Éclampsie (grossesse après d’encéphalopathie
Œdèmes cérébraux en IRM (Posterior Reversible Baisse de la pression artérielle
20 SA plus que post-partum) (troubles de la conscience,
Encephalopathy Syndrome [PRES]) Magnésium
déficits focaux, épilepsie)
Parfois hémorragies ou infarctus cérébraux
Imagerie et angiographie précoces peuvent être
Repos strict
normales
Céphalées en coup de tonnerre Arrêt des médicaments
Angiopathie du post-partum IRM normale ou petite hémorragie corticale (30 %),
répétées soit spontanées, adrénergiques et
(syndrome de vasoconstriction ou œdème vasogénique type PRES (10 à 40 %),
soit lors d’efforts avec Valsalva sérotoninergiques
cérébrale réversible) hématome (10 à 20 %), infarctus (5 à 30 %)
Parfois signes focaux ou épilepsie Antalgiques
Angiographie : vasoconstriction artérielle segmentaire
Nimodipine
diffuse, PL normale ou élévation légère des GB/GR
PL soustractive avant
Céphalée progressive (rarement Scanner souvent normal
anticoagulation si hyper-
Thrombose veineuse céphalée brutale) PL normale ou pression élevée et/ou élévation GB/GR
tension intracrânienne
cérébrale (post-partum) Parfois signes focaux IRM (thrombus)
Héparine
Parfois épilepsie VRM ou angioscanner veineux (obstruction veineuse)
Antalgiques
Nécrose pituitaire Céphalée brutale
IRM Antalgiques, corticothérapie
(post-partum) Troubles visuels
Hypotension du LCS par Céphalée orthostatique dans les Epidural blood patch puis repos
Pas d’examen nécessaire si tableau typique
brèche durale (post-partum) 24 à 72 heures suivant la péridurale pendant 3 à 4 jours
GB : globules blancs ; GR : globules rouges ; LCS : liquide cérébrospinal ; PL : ponction lombaire ; VRM : veinographie par résonance magnétique.
Angiopathie du post-partum
C’est une forme clinique du syndrome de vaso-
constriction cérébrale réversible, qui associe des
céphalées sévères, parfois accompagnées de crises
comitiales et/ou de déficits focaux, à une vasocons-
triction réversible des artères cérébrales (3). Les
céphalées typiques sont “en coup de tonnerre”, à la
fois très intenses et brutales, volontiers déclenchées
par la toux ou l’effort, et se répètent en salves pendant
1 à 3 semaines. Elles commencent généralement au
cours de la première semaine, après une grossesse
normale ou après une pré-éclampsie. Dans la moitié
des cas, on retrouve une prise de vasoconstricteurs :
Figure. Angiopathie du post-partum. Une femme de 42 ans accouche d’un enfant en
dérivés ergotés utilisés en traitement d’une hémor-
bonne santé, au terme d’une grossesse compliquée d’une prééclampsie. Trois jours après
l’accouchement, elle a une céphalée en coup de tonnerre. L’IRM en T2* (à gauche) réalisée ragie de la délivrance ou pour inhiber la lactation,
2 jours après le début de la céphalée montre une hémorragie méningée inter-hémisphé- norépinéphrine utilisée dans les protocoles d’anes-
rique. L’artériographie pratiquée le lendemain montre des sténoses segmentaires des
thésie épidurale ou inhibiteurs de la recapture de
branches de second, troisième et quatrième ordre des artères cérébrales antérieures
(à droite), moyennes et postérieures. L’angiographie de contrôle à 2 mois est normale. la sérotonine mis en route pour une dépression. Le
Elle est asymptomatique après 12 mois de suivi. scanner et la PL peuvent être strictement normaux.
Des lésions cérébrales sont trouvées dans environ un
180 | La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 DOSSIER THÉMATIQUE
tiers des cas : œdème vasogénique, petites hémor- Drug Administration (FDA) durant la grossesse (un
ragies méningées de la convexité (figure), hémor- risque ne peut être écarté). Cependant, en l’absence
ragies ou infarctus cérébraux. L’évolution peut être d’effet tératogène rapporté, il est utilisé en cas de
catastrophique avec infarctus multiples et décès, y nécessité.
compris chez des patientes vues initialement pour
des céphalées isolées. Le diagnostic nécessite une
angiographie cérébrale (par IRM, scanner, rarement Céphalées après une ponction durale
conventionnelle), montrant des rétrécissements
artériels segmentaires et diffus (figure), puis un Elles représentent environ 5 % des céphalées du post-
contrôle montrant la normalisation des artères en 1 à partum. Elles sont liées à une hypotension intra
3 mois. L’angiopathie du post-partum peut également crânienne par fuite persistante de liquide céphalospinal
être associée à une dissection d’une ou de plusieurs au travers d’une brèche durale accidentelle lors d’une
artères cervicales. Dans ce cas, les céphalées sont anesthésie péridurale. La céphalée typique est de
volontiers associées à des cervicalgies. Le traitement type orthostatique, apparaissant dès le lever ou la
repose sur le repos strict, l’arrêt des médicaments mise en position assise, augmentant ensuite pour
vaso-actifs, les traitements symptomatiques (antal- devenir intense ou très intense, avec nausées, cervi-
giques, antiépileptiques) et la nimodipine. calgies et parfois malaise. Au pire, la station debout
est impossible. La céphalée s’améliore dès la mise
en décubitus (tête à plat, sans coussin) et disparaît
Apoplexie pituitaire en 10 à 15 minutes à plat. Ce type de céphalée est
quasi pathognomonique d’une hypotension du liquide
Également nommée “syndrome de Sheehan”, l’apo- céphalospinal par brèche durale.
plexie pituitaire est rare. Elle associe des céphalées Le traitement repose sur l’epidural blood patch, qui
brutales et intenses et des troubles visuels. Le ne contre-indique pas la réalisation future d’une
diagnostic peut être difficile sur le scanner cérébral, nouvelle anesthésie péridurale.
l’IRM étant plus sensible. L’apoplexie pituitaire
peut entraîner une hémorragie méningée de faible
abondance, la PL montrant alors un liquide hémor- Céphalées au cours d’une dépression
ragique. du post-partum
Elles sont volontiers bilatérales, diffuses, décrites
Céphalées par hypertension intracrânienne comme intenses, et accompagnent le syndrome
dépressif. Si la céphalée est mise en avant par une
Elles sont progressives, diffuses, de fin de nuit ou patiente réticente à admettre des troubles psycholo-
matinales, augmentées par la toux et les efforts de giques, des explorations devront éliminer une cause
poussées, avec nausées, et parfois troubles visuels secondaire, avant de conclure à un syndrome dépressif.
(diplopie, éclipses visuelles). Le fond d’œil montre un
œdème papillaire (qui peut être retardé). L’imagerie
cérébrale doit rechercher une lésion tumorale ou une Gestion de la migraine
thrombose veineuse. La grossesse peut entraîner une tout au long de la grossesse
augmentation de volume de certaines tumeurs, telles
les adénomes hypophysaires, les méningiomes et les Évolution de la migraine
neurofibromes. En l’absence de lésion à l’imagerie, une pendant la grossesse
PL permet de mesurer la pression du liquide et d’établir
le diagnostic d’hypertension intracrânienne idiopa- Environ 1 femme sur 3 est migraineuse et des liens
thique en cas de pression élevée (plus de 25 cm d’eau) étroits unissent migraine et vie hormonale féminine.
et de composition normale. Cette affection touche Pendant la grossesse, la migraine s’améliore chez
préférentiellement les jeunes femmes en surpoids 55 à 90 % des patientes, le plus souvent à partir du
et peut débuter ou s’aggraver durant la grossesse. deuxième trimestre. Mais la migraine peut aussi
Les céphalées sont typiquement associées à des rester inchangée ou même s’aggraver durant la
acouphènes et des éclipses visuelles. Le traitement grossesse, notamment la migraine avec aura. Une
repose sur la PL soustractive, si besoin répétée. L’acé- telle aggravation ne concerne que 3 à 7 % des migrai-
tazolamide est classé en catégorie C par la Food and neuses, mais pose souvent des problèmes théra-
La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 | 181DOSSIER THÉMATIQUE
Neuro-gynécologie Gestion des céphalées pendant la grossesse et le post-partum
peutiques. Enfin, une première crise de migraine, La possibilité d’utiliser les triptans, antimigraineux
le plus souvent avec aura peut survenir pendant spécifiques, quel que soit le terme, en cas d’échec
la grossesse. À la moindre suspicion de migraine du paracétamol, est retenue par le CRAT contre
avec aura symptomatique (en pratique, à la moindre les recommandations usuelles. Elle repose sur des
petite atypie sémiologique de la crise ou si la données humaines et animales. Elle concerne en
patiente est vue pendant ou au décours immédiat premier lieu le sumatriptan (Imigrane®), dispo-
de la crise), une imagerie cérébrale est nécessaire (4). nible depuis 1991. Les données obtenues chez les
femmes enceintes exposées au sumatriptan au cours
du premier trimestre sont très nombreuses, issues
Prise en charge de la migraine de vastes registres, et rassurantes. Aux deuxième et
troisième trimestres, les données disponibles sont
De nombreux traitements de crise et de fond de moins nombreuses, mais aucun élément inquiétant
la migraine sont utilisables en cas de grossesse et n’a été signalé à ce jour. Malgré ces données rassu-
permettent, dans la majorité des cas, aux jeunes rantes et la prise de position du CRAT, la prescription
femmes migraineuses de vivre cette période serei- de triptan reste contre-indiquée pendant la grossesse.
nement. Dans la mesure du possible, les migraineuses En pratique, si une patiente migraineuse a pris du
en âge de procréer doivent être informées avant la sumatriptan ou un autre triptan alors qu’elle ne se
grossesse des médicaments antimigraineux qu’elles savait pas enceinte, il convient de la rassurer quant
pourront prendre lorsqu’elles seront enceintes. En au risque malformatif. Par la suite, chez la majorité
effet, certains traitements sont à éviter absolument des patientes, les crises de migraine s’améliorent et
en cas de grossesse : les AINS en traitement de crise, deviennent sensibles au paracétamol. Si tel n’est pas
la flunarizine, le méthysergide, le topiramate et, le cas, les dérivés morphiniques doivent être utilisés.
surtout, le valproate de sodium en traitement de Parfois, un traitement des nausées et des vomis-
fond. En pratique, ces traitements doivent être sements peut être nécessaire, on préférera la
associés chez les femmes en âge de procréer à une doxylamine (Donormyl®). En France, la doxylamine
contraception efficace. Si une femme migraineuse n’a pas l’Autorisation de mise sur le marché dans
exprime un désir de grossesse à brève ou moyenne cette indication, mais au Canada c’est l’antiémé-
échéance, il vaut mieux choisir un traitement de tique de référence chez la femme enceinte. Si la
fond compatible. doxylamine se montre inefficace ou mal tolérée,
le métoclopramide peut être utilisé quel que soit
le terme de la grossesse.
Traitements de la crise de migraine
au cours de la grossesse
Traitement de fond
Selon les recommandations du CRAT, de nombreux au cours de la grossesse
traitements non spécifiques ou spécifiques sont
utilisables. Cependant, les propositions du CRAT Lorsque les crises migraineuses persistent ou
divergent notablement des recommandations s’aggravent, un traitement de fond est nécessaire.
officielles. Le paracétamol est utilisable sans Des méthodes non médicamenteuses doivent être
restriction, quel que soit le terme. En revanche, il faut utilisées en première intention, notamment le repos,
rappeler que l’utilisation ponctuelle ou chronique le respect des horaires de coucher et des repas
de tous les AINS (y compris l’aspirine ≥ 500 mg/j réguliers, l’acupuncture ou la relaxation si possible.
et les inhibiteurs de COX-2) est formellement Si l’instauration ou la poursuite d’un traitement de
contre-indiquée à partir du début du 6e mois de fond est nécessaire, l’amitriptyline, le propranolol ou
grossesse (24 SA). L’aspirine peut être utilisée le métoprolol sont utilisables. Si la patiente désire
ponctuellement pendant les 5 premiers mois, il est allaiter, on préférera l’amitriptyline ou le propranolol.
en revanche préférable d’éviter tous les autres AINS Avant d’instaurer un traitement de fond pendant la
avant 24 SA, même en traitement ponctuel. grossesse, il faut se souvenir des objectifs et des
En cas d’inefficacité du paracétamol, on peut utiliser, limites d’un tel traitement. Un traitement de fond est
quel que soit le terme de la grossesse, des antal- utilisé en cas de crises fréquentes (plus de 2 par mois)
giques de palier 2 (codéine ou tramadol), en se depuis au moins 2 mois, longues et/ou rebelles au
souvenant que ces lointains dérivés morphiniques traitement de crise. Un traitement de fond efficace
peuvent augmenter les nausées. permet de réduire la fréquence des crises de 50 %
182 | La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 DOSSIER THÉMATIQUE
et cette efficacité sera évaluée après 2 mois de L’algie vasculaire de la face (AVF) est rare chez
traitement, car le délai d’action est long. Le traitement la femme, et s’améliore généralement durant la
doit être augmenté progressivement par paliers de grossesse avec rémission chez 6 femmes sur 8.
quelques jours. Le Laroxyl® est un antidépresseur Cependant, les rares patientes continuant à faire
imipraminique utilisé de très longue date et aucun des crises atroces doivent absolument être traitées
élément inquiétant n’est retenu à ce jour. Dans la soit par oxygénothérapie à haut débit (10-15 l par
migraine, la posologie initiale est de 5 mg (5 gouttes), minute pendant 15 minutes au masque facial en cas
en augmentant progressivement pour atteindre la de crise), soit par sumatriptan injectable (2 injec-
dose efficace (15 à 50 mg/j), qui est bien inférieure à tions sous-cutanées par jour au maximum), en cas
celle utilisée dans la dépression. Par conséquent, les de totale inefficacité de l’oxygène. Le traitement de
effets néonatals sont mineurs ou absents. fond repose sur le vérapamil, qui, selon les données
Pour le propranolol, aucun effet malformatif n’a du CRAT, peut être poursuivi en prévision d’une
été observé à ce jour. Le traitement est instauré grossesse et utilisé ensuite quel que soit le terme. Ces
à 20 mg/j le matin et ensuite progressivement recommandations concernent cependant les doses
augmenté tous les 4 à 7 jours jusqu’à atteindre “cardiologiques” jusqu’à 480 mg/j. Au-delà, il n’y a
40 à 120 mg/j selon la tolérance et l’efficacité. Les pas de données disponibles. Si les crises flambent,
concentrations plasmatiques fœtales de propra- on peut proposer 3 infiltrations sous-occipitales
nolol étant équivalentes à celles de la mère, une de cortivazol pendant 1 semaine (visant le grand
bradycardie et/ou une hypoglycémie néonatales nerf occipital), qui permettent dans plus de 90 %
sont possibles. Si le propranolol est poursuivi jusqu’à des cas de stopper ou de réduire très nettement la
l’accouchement, il faut donc adapter la surveillance fréquence des crises (5).
du nouveau-né (fréquence cardiaque et glycémie).
Il vaut donc mieux prévoir d’arrêter le propranolol
4 à 5 semaines avant le terme. En cas d’inefficacité Conclusion
ou d’intolérance au Laroxyl® ou aux bêtabloquants,
l’utilisation d’un autre traitement peut être envisagée Les céphalées doivent être gérées de manière
au cas par cas : pizotifène, oxétorone, indoramine. stricte et systématique durant la grossesse et le
post-partum. Certaines affections vasculaires
surviennent électivement durant cette période et
Autres céphalées primaires se révèlent volontiers par des céphalées isolées.
au cours de la grossesse Une céphalée inhabituelle doit impérativement
être explorée par une imagerie cérébrale complète
Les céphalées dites “de tension musculaire” peuvent (parenchyme, artères et veines), puis une PL à la
apparaître ou s’aggraver en cours de grossesse, recherche d’une cause secondaire. Le plus souvent,
notamment si celle-ci est difficile ou mal acceptée. il s’agit tout de même d’une céphalée primaire et
Le traitement médicamenteux, si nécessaire, repose surtout d’une migraine. Contrairement aux idées
sur l’amitriptyline aux mêmes doses qu’en traitement reçues, de nombreux traitements de crise et de fond
de la migraine. sont utilisables pour soulager les patientes. ■
Références bibliographiques
1. Valade D, Ducros A. Acute headache in the emergency 3. Ducros A, Bousser MG. Reversible cerebral vasoconstric- 5. Leroux E, Valade D, Taifas I et al. Suboccipital steroid
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2. Lipstein H, Lee CC, Crupi RS. A current concept of 4. Ducros A. Migraine et algies faciales. Rev Prat than two cluster headache attacks per day: a randomised,
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La Lettre du Neurologue • Vol. XVI - n° 5 - mai 2012 | 183Vous pouvez aussi lire
