Herpès et grossesse: Point de vue pédiatrique. Recommanda9ons du CNGOF - 2nd journée d'infec9ologie périnatale GRIG DHU Risques et Grossesse ...

Herpès et grossesse:
 Point de vue pédiatrique.

Recommanda9ons du CNGOF.

    2nd journée d’infec9ologie périnatale
       GRIG DHU Risques et Grossesse

             Laurent RENESME
    Néonatalogie Soins Intensifs Maternité
             CHU de Bordeaux

INTRODUCTION

Evidence Based Medicine (EBM)

Evidence Based Medicine (EBM)

                        RPC !!!

Recommanda9ons
    pour la pra9que clinique (RPC)
• Méthodologie
• Interroga9ons Pubmed et Sociétés Savantes
• A par9r du référen9el HAS
  – Cota9on du niveau de preuve (NP) des données
    de la liSérature
  – Elabora9on de recommanda9on avec grade (qui
    dépend du NP)

SITUATIONS CLINIQUES

Herpès néonatal: 2 situa9ons cliniques

       NN à risque                      NN suspect
    d’herpès néonatal                d’herpès néonatal
• NN asymptomaCque dont          • NN avec symptômes
  la mère présente des             évocateurs d’herpès
  lésions d’herpès génital à       néonatal
  l’accouchement                 • Probléma9que « post »
• Probléma9que de                  maternité
  maternité                      • Enjeu = savoir évoquer le
• Enjeu = définir les modalités     diagnos9c
  de prise en charge du NN

ÉPIDÉMIOLOGIE

Epidémiologie de l’herpès néonatal
• Rare (incidence 3/100 000 naissances) (NP3).
• Prédominance du sérotype HSV-1 dans les études les
  plus récentes (NP3).
• Les principaux facteurs de risque de transmission
  mère-enfant sont
   – la primo-infecCon maternelle ORa 59.3 IC 95% [6.7-525]
   – le sérotype HSV-1 ORa 34.8 IC 95% [3.6-335]
• L’impact de la prophylaxie anténatale par aciclovir ou
  valaciclovir sur le risque de transmission mère-enfant
  est inconnue.

DIAGNOSTIC

3 Formes cliniques
• Cutanéo-muqueuse et/ou oculaire (SEM)
  – 45% des cas
  – Bon pronos9c si traitement
• ASeinte système nerveux central (SNC)
  – 30% des cas
  – Troubles de la conscience, difficultés alimentaires,
    convulsion, coma
• ASeinte disséminée
  – 25% des cas
  – ASeinte respiratoire et hépa9que +/- SNC
  – CIVD = facteur de mauvais pronos9c

Diagnos9c clinique
• Maladie rare.
• Il n’existe aucun antécédent           Délai diagnos9c
  d’herpès génital chez la mère dans     de 4,4 à 7,2 jours
  la majorité des cas d’herpès           selon la forme
  néonatal (NP3).                        clinique
• La fièvre et les lésions vésiculeuses   et les études
  typiques peuvent être absentes à
  l’admission et même au cours de        (NP 3)
  l’évolu9on de la maladie (NP3).

 => Le diagnos9c doit être évoqué devant tout tableau
 néonatal atypique (respiratoire, neurologique ou de
 saignement inexpliqué) ou de sepsis résistant aux
 an9bio9ques (Grade C).

Diagnos9c virologique
• Le diagnos9c de confirma9on virologique repose sur
  la PCR HSV (Accord professionnel):
  – Tout NN symptoma9que suspect d’herpès néonatal =
    ponc9on lombaire pour PCR HSV sur LCR.
  – Pour améliorer la probabilité du diagnos9c, les
    prélèvements pour PCR HSV doivent être mulCples (sang,
    LCR, lésions cutanéo-muqueuses) et réalisés le plus
    précocement possible, de préférence avant le traitement
    mais sans le différer.
  – En cas de néga9vité de la PCR HSV et de forte suspicion
    clinique, les prélèvements pour PCR doivent être répétés,
    y compris sur d’autres localisa9ons (muqueuses,
    cutanées) .

PRONOSTIC

Pronos9c
 Forme clinique          SEM                SNC             Disséminée
    Mortalité                                6%                 31%
                         0%
(sans traitement)                           (50%)              (85%)
 Développement
  neurologique         ≈ 100%               31%                 83%
normal à 12 mois

• L’administra9on d’Aciclovir IV (60 mg/kg/j) permet de réduire la
  mortalité en cas d’aSeinte neurologique (NP3).
• La morbidité est principalement neurologique et dépend de la forme
  clinique (NP3).
• Il existe peu de données sur le risque de récurrence pendant l’enfance,
  notamment depuis la mise en place d’un traitement supresseur par
  aciclovir oral (Avis d’expert).

PRISE EN CHARGE

NN suspect d’herpès néonatal
• NN symptoma9que
• Bilan:
  – PCR sang, LCR +/- lésions cutanées
  – Transaminases
• Un traitement par aciclovir IV doit être débuté
  sans aSendre la confirma9on virologique
  (Grade A).

NN à risque d’herpès néonatal
• NN asymptoma9que ++++
• Evaluer le risque de transmission mère-
  enfant:
  – Récurrence maternelle = risque mineur (≈1%)
  – PI ou Infec9on ini9ale non primaire = risque
    majeur (≈44%).
  – Cas par9culier du NN prématuré = considérer
    comme à risque majeur quelque soit le statut
    maternel.

Mère avec lésions
   d’herpès à                                            ATCD
   l’accouchement                                      d’herpès?

                              PCR HSV lésions                             NON
          OUI
                              Sérologie spécifique de type

     RECCURENCE
                                                       PRIMO INFECTION ou
                                                   Infec9on ini9ale non primaire

Bilan NN à H24 de vie
PCR HSV sang et                            Bilan NN à H24 de vie
prélèvements périphériques                 PCR HSV sang, LCR et prélèvements
                                           périphériques
                                           Doasge des transaminases
 Traitement uniquement
 si PCR + (compléter bilan
 avec PCR HSV sur LCR)                                   Traitement d’emblé

                             Adapté de Kimberlin et al. 2013

TRAITEMENT

Traitement
• Aciclovir IV à la posologie de 60mg/kg/j (Grade C).
• Durée selon la forme clinique (Accord professionnel):
   – SEM : 14 jours
   – SNC ou Disséminée : 21 jours
• En cas d’aSeinte du SNC, PL avec PCR HSV sur le LCR en
  fin de traitement. Si PCR +, l’aciclovir doit être
  poursuivi (Accord professionnel).
• Un relais par aciclovir oral (300mg/m2/dose, 3x/j)
  pendant 6 mois est recommandé, quelque soit la
  forme clinique, pour améliorer le pronos9c
  neurologique et diminuer le risque de récurrence
  (Grade B).

TRANSMISSION POST NATALE HSV

Transmission post natale
• Principalement liée à HSV-1.
• Contamina9on par contact direct entre le NN et une lésion
  d’herpès (NP4).
• Le risque de transmission via une excré9on asymptoma9que
  chez une personne ayant un antécédent d’herpès labial est
  inconnu.
• L’allaitement maternel n’est pas contre indiqué sauf en cas de
  lésion sur le mamelon. Il n’existe pas de données sur un risque
  de transmission via le lait maternel (Accord Professionnel).
• Les règles de prévenCon de la transmission post-natal de l’HSV
  doivent être connues des parents et de l’entourage mais
  également du personnel soignant (Accord professionnel).

ET LES RPC INTERNATIONALES ?

Ecouvillons…

CONCLUSIONS

Herpès néonatal
• 2 situa9ons cliniques
   – NN suspect d’herpès néonatal : y penser en cas de
     symptômes évocateurs même en l’absence d’ATCD
     maternel
   – NN à risque d’herpès néonatal : évaluer le risque de
     transmission pour adapter la prise en charge (coordina9on
     obstétrico-pédiatrique)
• Maladie rare à morbi-mortalité élevée
   – Difficultés diagnos9ques
   – Faible niveau de preuve des données de la liSérature
• Nécessité informa9on soignants et parents +++

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

58 362 femmes dont 40 023 = culture HSV durant travail
202 femmes posi9ves HSV => 10 cas d’herpès NN (5%)

                                       Brown, JAMA 2003

Whitley NEJM 1991 (NP 4)

Kimura, ADC fet ed. 2003

Photos Pr Y Aujard

Relais Acyclovir oral

                Kimberlin NEJM 2011

Argumentaire
• Récidives SEM
  – Forme SNC (Kimura 2003)
  – FDR développement neuro anormal (Whitley
    1991)
• Tolérance