Insuffisance rénale chronique, Cancer, Médicaments et vice versa 07/06/2013
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07/06/2013
Insuffisance rénale chronique,
Cancer,
Médicaments
…
et vice versa
Pr L Frimat-Service de Néphrologie
(l.frimat@chu-nancy.fr)
107/06/2013
MRC & IRC
MRC
Chimiothérapie
Paranéoplasique Dialyse
(GNC,
Radiothérapie Toxines Transplantation ?
Néphrectomie
hémopathie)
Cancer
Stengel B. J Nephrol 2010
1. MRC & IRC
Dialyse
Toxines Transplantation
Cancer
Stengel B. J Nephrol 2010
207/06/2013
Maladie rénale chronique
Facteur
génétique
Exposition à
un toxique
Mode de vie Cancer
Immunomodulateur
Toxique spécifique
« Urémie chronique »
Suppléance
Définition
Epidémiologie des cancers
= caractéristiques de distribution
des cancers chez l’homme
Manifestations de la maladie
dans une population,
une classe d’âge, un groupe ethnique
≠
un sujet isolé
avec ses propres facteurs de risque
307/06/2013
Population étudiée
Séries multicentriques
/ registres hospitaliers
≠
Registres nationaux ou régionaux
Séries multicentriques
Réserves importantes
car
biais de sélection +++
Relation de cause à effet
MRC IRCT traitée Cancer
407/06/2013
Séries multicentriques
Association IRCT traitée par dialyse et cancer du rein
Nombreuses publications concordantes
= reproducibilité
Dans les suites d’une multikystose
= séquentialité
5% des candidats à la greffe rénale
= puisssance de l’association
Ancienneté de l’insuffisance rénale chronique
= relation effet-dose
Fréquence des tumeurs papillaires
= logique physiopathologique
Registres régionaux
Registres nationaux
Avantages
Exhaustivité
Fiabilité
Faible taux de perdus de vue
Puissance statistique élevée
Inconvénients
Biais d’avance au diagnostic
Sous déclaration des évènements
Précision limitée
507/06/2013
SIR [IC 95%] =
Ratio d’incidence standardisé
Nombre de cas observés
Nombre de cas attendus
selon les taux d’incidence
par sexe et classe d’âge
dans la population de référence
Danemark
(Birkeland Kidney Int 2003)
Registre des biopsies rénales (1985)
Registre des cancers (1943)
GNC : ↑ significative du risque
de lymphome ou d’hémopathie ( × 6 à 8 )
1 an, 1-5 ans, > 5 ans
GN extramembraneuse, endocapillaire
et membranoproliférative
607/06/2013
Maisonneuve (Institut européen du cancer, Milan)
Lancet 1999
> 830 000 dialysés incidents
USA, Europe, Australie / NZ (1980 – 1994)
Exclusion des patients ayant un cancer (4 %)
> 2 millions personnes-années
> 25 000 cancers (cancer cutané excepté)
Par comparaison
avec la population générale respective
Australie / NZ
SIR 1,8 (IC 95% : 1,7 – 2)
USA
SIR 1,2 (IC 95% : 1,2 – 1,2)
Europe
SIR 1,1 (IC 95% : 1,0 – 1,1)
707/06/2013
Cancer du rein : 3,6 (IC 95% : 3,4 – 3,7)
Cancer de la vessie : 1,5 (IC 95% : 1,4 – 1,5)
Cancer de la thyroïde
Cancer viro-induit : foie…
Maisonneuve JASN 2003
Cancer du rein
→ Ancienneté
Maladie rénale → IRC → Multikystose → Cancer du rein
Exception : polykystose
Cancer de la vessie
→ Exposition aux toxiques
807/06/2013
Birkeland Lancet 2000
HOMMES FEMMES
Tout site Tout site
IRCTT IRCTT
1,14 [0,83-1,52] 1,19 [0,81-1,68]
Transplantation Transplantation
1,61 [1,16-2,19] 2,2 [1,65-2,88]
Transplantation
France NDT soumis
HOMMES FEMMES
Tout site Tout site
2,2 [1,4 - 3,4] 2,5 [1,2 - 4,6]
Reins propres Col utérin
19,7 [7,2 - 43] 42,1 [15,4 - 91]
Prostate LMNH
3,7 [1,02 – 9,6] 20,5 [2,5 – 74]
907/06/2013
Augmentation du risque de cancer chez les jeunes
Moins de 35 ans : × 8
65 ans et plus : × 1,1
Registre REIN -Rapport 2002 - http://www.agence-biomedecine.fr/
Mortalité CV versus non-CV
(123 407 dialysés européens 1994 – 2007)
CV 39,1% ; Infection 14,6% ;
Cancer 7,8% ; Cachexie 4,7%
De Jager DJ. JAMA 2009
1007/06/2013
Conclusion
Moins de 35 ans
Cancer du rein et de la vessie
Lymphome, hémopathie
Cancer viro-induit
Thyroïde
Insuffisance
rénale
Cancer
1107/06/2013
Tenon 1998 - 2003
1127 IRA
28 (2,5%) IRA après cancer
• 5 obstructives
• 11 NTA (sepsis, iode)
• 3 SHU post-chimio
• 4 tubulopathie (cisplatine)
Évolution
• décès 1
Besançon
• dialyse définitive 3 2%
• IRC 3
Prévention de l’insuffisance rénale aiguë
1. Ne rien prescrire avant évaluation de la fonction rénale
2. Diagnostiquer et traiter tout état de déshydratation
Se rappeler que la sensibilité aux diurétiques augmente avec l’âge.
Quelque soit l’âge, les IEC ne sont pas contre indiqués en l’absence de
déshydratation.
3. Éviter les explorations radiologiques « inutiles »
4. Ne pas prescrire d’antibiotiques néphrotoxiques
5. Se rappeler que les AINS ne guérissent pas l’arthrose…
1207/06/2013
La survie des cancers
s’améliore régulièrement…
Exemple
Adénocarcinome mammaire
avec métastases osseuses
Femme de 35 à 85 ans
Médiane de survie : 3 ans ½
> 10 ans : 15 %
taux de prévalence brute de l’IRC
3300 cas par millions d’habitants
Majoritairement âgés de plus de 75 ans.
27 % sont diabétiques et 60 % hypertendus.
Prescripteur
MG 37 %, spécialiste non néphrologue 61 %,
néphrologue 2 %
EPIRAN Epidémiologie de l’insuffisance rénale dans l’agglomération de Nancy (Pr M Kessler)
1307/06/2013
> 90 39 %
60 – 90 48 %
30 – 60 11 %
< 30 0,4 %
¾ des prescriptions justifie
une adaptation thérapeutique.
Étude IRMA (V Launay-Vacher)
L’insuffisance rénale aiguë est
traditionnellement définie par son caractère
brutal et son potentiel de réversibilité.
Mais…
2500
Total
Hommes
2000
Femmes
1500
1000
500
0
< 50 50-59 60-69 70-79 80-84 >85 âge (années)
Incidence d’IRA (pmh) dans le département de la Marne en 2000
1407/06/2013
La survie des cancers
s’améliore régulièrement
Conséquence
Plus de médicament,
Plus longtemps.
Anticancéreux et
Traitement adjuvant
Biphosphonates et rein
L’insuffisance rénale aiguë semble exceptionnelle.
Mais…
Le zolédronate a été responsable d’une toxicité tubulaire :
• dose dépendante
• liée à la vitesse de la perfusion
• liée au nombre total d’injections
• avec insuffisance rénale chronique séquellaire.
Hypothèse
Une exposition répétée et brutale à un biphosphonate
pourrait occasionner une nécrose tubulaire
dont le potentiel de régénération
diminuerait au fur et à mesure
des nouvelles injections entraînant
une destruction néphronique définitive.
1507/06/2013
Recommandation
Prévention de
toute néphrotoxicité
Dialyse
2. MRC & IRC
Chimiothérapie
Radiothérapie Toxines
Néphrectomie
Cancer
Stengel B. J Nephrol 2010
1607/06/2013
En 2005, femme de 68 ans,
54kg ; 1m62 ; IMC 20 kg/m² ; SC 1,54m²
1997 : Mastectomie droite pour cancer
2000 : Chimiothérapie pour récidive
2001 : Cockcroft 101 ml/min (Créatininémie 4,8 mg/l)
2003 : Hypertension artérielle
2005 : Cockcroft 48 ml/min (Créatininémie 9,5 mg/l)
Clairance mesurée sur les urines des 24 h : 49 ml/mn
Protéinurie, hématurie : absentes
Échographie : grand axe 10 cm
MDRD : 59 ml/min/1,73m²
Clairance EDTA marqué au 51Cr : 74 ml/min/1,73 m²
Chimiothérapie
I
C
A
R
Zimmer-Rapuch S. Bulletin du cancer 2012
1707/06/2013
Chimiothérapie
I
C
A
R
Zimmer-Rapuch S. Bulletin du cancer 2012
Chimiothérapie
I
C
A
R
Zimmer-Rapuch S. Bulletin du cancer 2012
1807/06/2013
Cisplatine et rein
• Fuite urinaire de magnésium, protéinurie
tubulaire
• Insuffisance rénale aiguë
– dose dépendante
– liée à la vitesse de la perfusion
– liée à la dose cumulée (nombre total d’injections)
– avec insuffisance rénale chronique séquellaire.
– < 850 mg → DFG – 10%
– > 850 mg → DFG – 40%
• Toxicité tubulaire directe (gouttelettes
hyalines) + réaction inflammatoire avec
nécrose, glomérules et Vx normaux
• Fibrose interstitielle rapide
Déshydratation
+
Anticancéreux
+
AINS en auto-médication
=
Nécrose tubulaire aiguë
1907/06/2013
Prescrire chez l’insuffisant rénal
Évaluer la fonction rénale
Vérifier la fonction hépatique
Arrêter les autres toxiques
Définir la dose de charge
Réduire la dose d’entretien
Adapter selon les taux sériques
Conséquences endothéliales de l’inhibition du VEGF
Eremina V et al. NEJM 2008
2007/06/2013
Gestion des chimiothérapies chez le patient hémodialysé
ICAR Janus N. Bulletin du cancer 2012
2107/06/2013
Pharmacodynamie, chronothérapie
=> la toxicité varie en fonction de la période de la journée
Mormont SC. Cancer 2003
Pharmacodynamie, chronothérapie
Hrushesky W. Science 1985
Lévi F. J Clin Oncol 1990
2207/06/2013
Interaction effet du médicament & environnement
Werner C. JACC 2008
Radiothérapie
Tolérance rénale à l’irradiation (1995)
Wong Hee Kam S. Cancer/Radiothérapie 2010
2307/06/2013
Tolérance rénale à l’irradiation
Wong Hee Kam S. Cancer/Radiothérapie 2010
Néphrectomie
Fonction rénale par mesure isotopique
chez des donneurs vivant de rein
Grewal GS, Blake GM. Nuclear Medicine Communications 2005;26:61-65
2407/06/2013
• HTA traitée
•16 % de patients traités à 1 an (3 HTA de novo)
• monothérapie : 75%
• bithérapie : 17,5%
• trithérapie : 7,5%
Fonction rénale
DFG (isotopique) pré-op = 108,4 ± 21,3
Baisse
de 26 %
DFG (isotopique) 4 mois = 78,8 ± 17,7
Place du néphrologue
2507/06/2013
Prevalence of chronic kidney disease in cancer patients
> 90 39 %
60 – 90 48 %
30 – 60 11 %
< 30 0,4 %
¾ des prescriptions justifie une adaptation thérapeutique.
Launay-Vacher V. Cancer 2007
La question des formules d’estimation
Poole SG. Ann Oncol 2002
2607/06/2013
CISPLATINE :
Le cisplatine est très majoritairement éliminé par voie rénale (90 %) (1). Il est donc théoriquement nécessaire d'adapter la
posologie chez le patient insuffisant rénal. La posologie usuelle chez le patient ayant une fonction rénale normale est de 50 à 100 mg/m² en
administration IV toutes les 3 à 6 semaines soit en perfusion unique, soit en administration fractionnée de 10 à 24 mg/m²/jour sur 5 jours.
Chez le patient ayant une insuffisance rénale définie par une clairance de la créatinine inférieure à 15 ml/mn et chez le patient
hémodialysé, il convient de diminuer les doses initiales de 50 % par rapport aux posologies usuelles, ce qui correspond en pratique à administrer
25 à 50 mg/m² toutes les 3 à 6 semaines en une seule injection (2-6). Cette posologie pourra être ajustée par la suite en fonction de la tolérance et
de l'efficacité cliniques.
Le cisplatine est lié aux protéines plasmatiques de façon irréversible (taux de liaison supérieur à 90 %) (1). Le cisplatine libre est
quant à lui fortement dialysable. Par conséquent, l'élimination dans le dialysat de la forme libre ne sera pas compensée par un relargage à partir
de la fraction liée et le traitement perdra en efficacité (la forme liée étant dépourvue d'activité cytotoxique). C'est pourquoi il est recommandé
d'administrer le cisplatine un jour sans dialyse ou bien après la séance, les jours d'hémodialyse (6,7).
Ainsi,chez votre patient, nous vous proposons de débuter le traitement à une posologie réduite de 50 % soit 25 à 50 mg/m² toutes
les 3 à 6 semaines en une seule injection . Cette posologie pourra être ajustée lors des cures suivantes en fonction de la tolérance et de l'efficacité
cliniques, ainsi que des taux résiduels de platine libre.
Les effets indésirables liés à un surdosage en cisplatine se manifestent essentiellement par une toxicité médullaire (maximale
entre J14 et J21), auditive, neurologique (neuropathie périphérique) et rénale. Cette dernière n'est plus un problème chez votre patient
hémodialysé.
Références Cisplatine :
(1) Prestayko AW et al. Cisplatin (cisdiamminedichloroplatinum II). Cancer Treatment Reviews 1979; 6: 17-39.
(2) Tanabe N, Goto M, Morita H et al. Pharmacokinetics of cis-diammine-dichlor-platin in a hemodialysis patient. Cancer Invest 1991; 9(6): 629-
35.
(3) Gorodesky R et al. Plasma platinium elimination in a hemodyalisis patient treated with cisplatin. Therapeutic Drug Monitoring 1995; 17 (2):
203-206.
(4) Kurisu A, Hata T, Owada A. Full-dose chemotherapy for esophageal cancer patient under hemodialysis. Nephron 2002; 92(4): 960.
(5) Watanabe R, Takiguchi Y, Moriya T et al. Feasibility of combination chemotherapy with cisplatin and etoposide for haemodialysis patients
with lung cancer. Br J Cancer 2003; 88(1): 25-30.
(6) Launay-Vacher V, Karie S, Deray G. GPR Anticancéreux. 4ème Edition. Guide de prescription des médicaments chez le patient insuffisant
rénal. Méditions International, Paris, 2009.
(7) Janus N, Thariat J, Boulanger H, Deray G, Launay-Vacher V. Proposal for dosage adjustment and timing of chemotherapy in hemodialyzed
patients. Ann Oncol 2010; 21(7): 1395-403.
Identification des patients nécessitant
un suivi Néphrologique
2707/06/2013
La problématique de l’insuffisance rénale aiguë
L’insuffisance rénale aigüe est une pathologie fréquente
[Coca S, Am J Kidney Disease 2009; 53:961-973]
Associée à une augmentation du risque de mortalité
[Lafrance JP, J Am Soc Nephrol 2010; 21:345-342]
Et à un risque d’insuffisance rénale chronique séquellaire
[Wald R, JAMA 2009;302:1179-1185]
[Am J Kidney Dis 2012; 60: 402-408]
Sujets IRA + Sujets contrôles
IRA avec récupération complète (719) Sujets contrôles sans IRA (3090)
[< 1,1*créatinine basale 7 jours après la sortie]
Critère principal: IRC stade 3 (90 jours après la sortie)
2807/06/2013
Caractéristiques des patients selon le groupe
[Am J Kidney Dis 2012; 60: 402-408]
Objectif: estimer le risque d’IRC chez des patients ayant la
même probabilité d’insuffisance rénale aiguë à l’admission
Risque d’insuffisance rénale de stade 3 associé à l’IRA
[métavariable: score de propension d’insuffisance rénale aigue]
Type d’analyse Mesure du risque [HR,95%CI]
Stratification sur PS 3,82 (2,81-5,19)
Appariement sur PS 4,08 (2,61-6,36)
Ajustement sur PS 4,50 (3,29-6,14)
Am J Kidney Dis 2012; 60: 402-408
2907/06/2013
L’insuffisance rénale aiguë pourrait être associée à une
augmentation du risque de maladie rénale chronique
Les patients ayant fait une insuffisance rénale aiguë
sortant d’hospitalisation doivent être surveillé
Le suivi Néphrologique des patients ayant eu une IRA est
nécessaire si on applique les recommandations actuelles.
[Am J Kidney Dis 2012; 60: 402-408
Prise en charge des patients ayant fait une
insuffisance rénale aiguë ?
3007/06/2013
[J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312]
IRA avec durée d’hospitalisation < 30 j (n =14 474)
Sorti sans suivi Néphrologique avec DFGe < 60 ml/mn (n=3929)
Etude de 4 événements: Décès, Dialyse, eGFR > 60 ml/mn,
Consultation néphrologique
Caractéristiques de la population étudiée
[J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312]
3107/06/2013
Une analyse statistique des évènements concurrents
Objectif: prendre en compte le fait que la survenue d’un évènement peut
empêcher l’observation d’un autre
[J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312]
Caractéristiques des sujets non suivi par un Néphrologue
[J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312
3207/06/2013
[J Am Soc Nephrol 2012;23:305-312]
Une proportion importante de patient justifiant d’un
avis néphrologique ne sont jamais vu en consultation
Une politique de prise en charge à mettre en place pour
les patients ayant une IRA en cours d’hospitalisation ?
3307/06/2013
Maniement des anticancéreux
et Adaptation posologique
Hassan Izzedine
La Pitié, Paris
3407/06/2013
Fréquence des cancers solides par an
en France ?
A 200 000 / an
B 500 000 / an
C 800 000 / an
D 1 000 000 / an
Ateliers Roche en Néphrologie 69
Fréquence des cancers solides par an
en France ?
A 200 000 / an
B 500 000 / an
C 800 000 / an
D 1 000 000 / an
Ateliers Roche en Néphrologie 70
3507/06/2013
Fréquence de l’IR dans la population française traitée
pour un cancer solide ?
A 20 %
B 50 %
C 80 %
D 100 %
Ateliers Roche en Néphrologie 71
Étude Insuffisance Rénale et Médicaments Anticancéreux
Population : 4 684 patients
Prévalence de l’IR Prévalence de l’IR
90 selon créatininémie 50 selon aMDRD
80
40,9
40
70
60 52,9 %
30
patients %
patients %
50
40
20
30
20 7,2 % 10
11,1
10
0,9
0 0
< 110 >= 110 ND >=90 60-90 60-3007/06/2013
Fréquence de l’IR dans la population française traitée
pour un cancer solide ?
A 20 %
B 50 %
C 80 %
D 100 %
Ateliers Roche en Néphrologie 73
La prescription des médicaments anti-cancéreux est
adaptée à la fonction rénale chez :
A 20 %
B 50 %
C 80 %
D 100 %
Ateliers Roche en Néphrologie 74
3707/06/2013
Étude Insuffisance Rénale et Médicaments Anticancéreux
Ordonnances : n = 7181 prescriptions
53.4% nécessitaient une adaptation posologique
53.3% des prescriptions sont potentiellement
néphrotoxiques
80% des patients traités ≥ 1 produit néphrotoxique
Ateliers Roche en Néphrologie 75
La prescription des médicaments anti-cancéreux est
adaptée à la fonction rénale chez :
A 20 %
B 50 %
C 80 %
D 100 %
Ateliers Roche en Néphrologie 76
3807/06/2013
1er Cas Clinique
Après 3 cycles :
Mme B.
Créat 250 µmol/l
82 ans HTA, Pu et Hu
Poids 45 kg
Créatininémie 94 µmol/l
Cancer du pancréas avec métastases
osseuse
IV Fluorouracile (5-FU)
Oxaliplatine
Gemcitabine
IV Zoledronate
Ateliers Roche en Néphrologie 77
Chimiothérapie anticancéreuse et Rein
Parmi les 3 molécules prescrites,
la (les) quelle (s) est (sont) néphrotoxique (s) ?
A Aucune
B Toutes
C Gemcitabine et Oxaliplatine
D Gemcitabine seule
Ateliers Roche en Néphrologie 78
3907/06/2013
Chimiothérapie anticancéreuse et Rein
Chez le patient IR, une adaptation posologique est
nécessaire pour
A Aucune des molécules
B Toutes les molécules
C La gemcitabine et l’oxaliplatine
D La gemcitabine seule
Ateliers Roche en Néphrologie 79
5-Fluorouracile Platines Gemcitabine
Néphrotoxique (NTA)
- Pas néphrotoxique Cisplatine> Néphrotoxique (SHU)
Carboplatine>
Oxaliplatine..
Oxaliplatine
Platine Adaptation posologique
Posologie Cisplatine Oui (pour CrCl < 60 mL/min) Posologie
normale Carboplatine Oui (Formule de Calvert) normale
Oxaliplatine Non
Insuffisance rénale pré-existante
Déshydratation
Ins cardiaque, ascite, œdème, …
Néphrectomie Mme B…
Anémie
Médications néphrotoxiques concomitantes
Surdosage
Aronoff GR et al. Drug prescribing in renal failure 4th ed, 1999 - Launay-Vacher V et al. GPR® Anticancéreux, 3rd ed, 2005
Ateliers Roche en Néphrologie 80
4007/06/2013
Gemcitabine
Notre expérience GHPS Revue de la littérature
85 cas
56 analysables
2001-2005 29H/27F
Age moyen : 56.4ans
3 cas sur 706 patients traités Survenue : 0.5-19 mois de traitement
Incidence : 0.4% Dose cumulée médiane : 22.5 ± 14g
Après 2 cycles Protéinurie : 66%
1 DC, 2 non dialysées Hématurie : 60%
HTA : 75%
Survie médiane : 16 mois (cancer)
7/10 IRC
3/10 hémodialyse
Izzedine et al. NDT In press
Ateliers Roche en Néphrologie 81
Kaplan-Meier plot of overall survival Kaplan-Meier plot of renal overall survival
1.0 1.0
Median: 16 months
(95% CI, 11 to 24)
0.8 0.8
0.6 0.6
0.4 0.4
Median: not yet attained
95% CI: not yet attained
0.2 0.2
0.0 0.0
0 10 20 30 40 50 60 70 0 10 20 30 40 50 60 70
Time (months) Time (months)
Izzedine et al NDT In press
Ateliers Roche en Néphrologie 82
4107/06/2013
Chimiothérapie anticancéreuse et Rein
Parmi les 3 molécules prescrites,
la (les) quelle (s) est (sont) néphrotoxique (s) ?
A Aucune
B Toutes
C Gemcitabine et Oxaliplatine
D Gemcitabine seule
Ateliers Roche en Néphrologie 83
Chimiothérapie anticancéreuse et Rein
Chez le patient IR, une adaptation posologique est
nécessaire pour
A Aucune des molécules
B Toutes les molécules
C La gemcitabine et l’oxaliplatine
D La gemcitabine seule
Ateliers Roche en Néphrologie 84
4207/06/2013
Les Bisphosphonates IV
Sont néphrotoxiques :
A Aucun bisphosphonate IV
B Tous les bisphosphonate IV
C Pamidronate et Zolédronate
D Pamidronate seul
Ateliers Roche en Néphrologie 85
Chez le patient IR, une adaptation posologique est
nécessaire pour :
A Aucun bisphosphonate IV
B Tous les bisphosphonate IV
C Pamidronate et Zolédronate
D Pamidronate seul
Ateliers Roche en Néphrologie 86
4307/06/2013
Zoledronate1 Pamidronate2 Ibandronate3
Néphrotoxique : Néphrotoxique : Néphrotoxique ?
FDA : 72 cas de NTA ≈ 20 cas dans la littérature Aucun cas rapporté
25% après 1 dose • Tubulointerstitielle (3 cas) Evaluation en cours
normale
37.5% (1 dialyse) • Glomérulopathies (17 cas)
25% décédés • HSF collapsante (10 cas)
Pas de néphrotoxicité
Incidence : 9 à 24% dans les études cliniques
IR antérieure
RR 4,6 pour IRA
4,5
Prévention (1,3) 4,0
(2,6)
• Hydratation ?
• Perfusion: en 30
30--40 mn?
• ClCr < 60 mL/min +++
1. Chang JT et al. N Engl J Med 2003; Henrich WL. Kidney Int 2005; Oh WK et al. ECCO 13 2005
2. Argoud MA. Néphrotoxicité des Bisphosphonates Thèse de Medecine. Mars 2006 UPMC
3. Body JJ et al. Ann Oncol 2003, Diel I et al. Eur J Cancer 2004
Bisphosphonates IV
ClCr Zoledronate Pamidronate Ibandronate
(mL/mn)
90-60 4 mg/3-4 sem 60-90 mg/sem 6 mg/3-4 sem
60-50 : 3.5 mg/3-4 sem
60-30 50-40: 3.3 mg/3-4 sem 60-90 mg/sem 6 mg/3-4 sem
40-30: 3.0 mg/3-4 sem
30-15 “non recommandé” 60 mg/sem 2 mg/3-4 sem
Hémodialyse “non recommandé” 30-60 mg/sem 2 mg/3-4 sem
Launay-Vacher V et al. GPR® Anticancéreux, 3rd ed, 2005 - www.sitegpr.com
Ateliers Roche en Néphrologie 88
4407/06/2013
Les Bisphosphonates IV
Sont néphrotoxiques :
A Aucun bisphosphonate IV
B Tous les bisphosphonate IV
C Pamidronate et Zolédronate
D Pamidronate seul
Ateliers Roche en Néphrologie 89
Chez le patient IR, une adaptation posologique est
nécessaire pour :
A Aucun bisphosphonate IV
B Tous les bisphosphonate IV
C Pamidronate et Zolédronate
D Pamidronate seul
Ateliers Roche en Néphrologie 90
4507/06/2013
Récapitulons pour ce 1er cas clinique
Cancer du pancréas
5-FU Dose normale
Oxaliplatine Dose normale OK
Gemcitabine Dose normale
Métastases osseuses :
Zoledronate Dose normale NON !
CrCl < 30 mL/min
« Non recommandé »
Ateliers Roche en Néphrologie 91
2ème cas :
Traitements anti-angiogéniques et Rein
VEGF trap
Bevacizumab
Sunitinib & Sorafenib
Ateliers Roche en Néphrologie 92
4607/06/2013
Les antiangiogéniques
Les antiangiogéniques sont responsable
A d’HTA sans protéinurie ni IR
B de protéinurie sans HTA ni IR
C d’HTA et de protéinurie
Ateliers Roche en Néphrologie 93
Chez le patient IR sévère, une adaptation
posologique est nécessaire
A Oui
B Non
C On ne sait pas
Ateliers Roche en Néphrologie 94
4707/06/2013
Cas Clinique
F, 59 ans 1ère cure 2ème cure
TA (mmHg) 120/70 190/90
Cancer ovarien métastasé
Créat (µmol/l) 75 80
Gemcitabine arrêtée Alb (g/l) 40 27
1 an auparavant Pu (g/24h) 0 16.5
Hu - +++
Protocole : Hb (g/dl) 12 9.7
Pq (/mm3) 200000 170000
Irinotecan+5FU+VEGF Trap
Hapto (g/l) 1.3 x oroso
VEGF Trap :
Schizocytes +
4.0 mg/Kg/15jours
LDH (UI/l) 680 UI/l
Izzedine et al. Nephrol Dial Transplant In press
Ateliers Roche en Néphrologie 95
Etude du complément : normal
Etude de ADAMTS-13 : normal
Activité protéolytique
du facteur vW : 56%
Recherche Ac anti-VEGF Trap :
négative
Izzedine et al. Nephrol Dial Transplant
Ateliers Roche en Néphrologie 96
4807/06/2013
Traitement Évolution
Anti HTA TA contrôlée
Corticothérapie Protéinurie ≤ 0.5g/j
Plasmathérapie Créatininémie: 120 µmol/l
Plasmaphérèse Mdie ovarienne évolutive
Arrêt du protocole Traitement actuel
Ateliers Roche en Néphrologie 97
VEGF-Trap
Phase I
27 patients avec cancer avancé prétraités
52% HTA (12/23)
69% protéinurie (16/23)
4 patients avec PBR pour syndrome néphrotique
3 MAT
1 GNEC
Ateliers Roche en Néphrologie 98
4907/06/2013
Bevacizumab Sunitinib Sorafenib AG 013736
HTA ¾ 11-
11-16.5% 2-7% 1-31% 12
12--30%
Pu 13-
13-32% 22% ND 8%
IR 37.5% ND ND
HSF collapsante
PBR ND ND ND
GN cryo
Ateliers Roche en Néphrologie 99
Les antiangiogéniques
Les antiangiogéniques sont responsable
A d’HTA sans protéinurie ni IR
B de protéinurie sans HTA ni IR
C d’HTA et de protéinurie
Ateliers Roche en Néphrologie 100
5007/06/2013
Chez le patient IR sévère, une adaptation
posologique est nécessaire
A Oui
B Non
C On ne sait pas
Ateliers Roche en Néphrologie 101
REIN et ANTICANCEREUX
La toxicité rénale des anticancéreux reste un problème
d’actualité
L’insuffisance rénale, facteur de risque majeur, est fréquente
dans la population des patients atteint d’un cancer
Le dépistage de l’IR est capital pour mieux adapter
la posologie des médicaments et mettre en place des mesures
de prévention de néphrotoxicité
L’apparition des thérapeutiques ciblées (anti-VEGF, etc…)
soulève de nouvelles voies de recherche dans ce domaine
Ateliers Roche en Néphrologie 102
5107/06/2013
Merci
Hassan Izzedine
La Pitié, Paris
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