INTRODUCTION - Infirmiers.com

 
INTRODUCTION - Infirmiers.com
INTRODUCTION
        Arrivée vierge en la matière il y a maintenant trois années, j’ai acquis durant cette formation
des connaissances théoriques puis mes premiers savoir-faire, que j’ai pu mettre en œuvre et
améliorer au cours de mes nombreux stages infirmiers. Ma motivation et mon apprentissage m’ont,
je l’espère, permis de me positionner en tant que professionnelle de santé et d’être en adéquation
avec les exigences requises pour la pratique de la profession infirmière.

        C’est l’univers de la chirurgie qui m’a le plus marqué durant mes stages. Il m’était inconnu
avant la troisième année durant laquelle j’ai passé dix semaines au sein d’un service d’urologie.
C’est véritablement ce dernier qui m’a permis de me familiariser avec les différents attendus requis
par la profession d’infirmière. J’ai ainsi été impliquée dans la prise en charge pré et post opératoire
du patient en effectuant par exemple divers pansements, en retirant des drains ou encore en étant
actrice dans l’information et dans l’éducation du patient. J’ai aussi mémoire d’un entretien avec un
jeune patient de vingt ans ayant subi une urétérostomie (appelé plus communément Bricker).

        Le Mémoire de Fin d’Etudes vient en ce sens clôturer mon cursus d’apprentissage et
m’offre la possibilité de prendre un peu de distance avec la formation et mon vécu. C’est
l’opportunité pour moi d’étudier et d’approfondir une thématique professionnelle qui m’a interpellée
durant cette dernière année de formation.

        Au semestre 6, je me suis enrichie d’une nouvelle expérience dans le domaine de la
Chirurgie, durant dix semaines, dans un centre hospitalier local. C’est au cours de ce stage que je
me suis focalisée sur les atteintes corporelles provoquées par la chirurgie, et plus particulièrement
sur la mise en place d’une prothèse totale de hanche, thème que je propose de développer dans le
cadre de mon Mémoire de Fin d’Etudes.

      Initialement, je pensais approfondir le domaine des atteintes corporelles provoquées par une
stomie puisque j’avais eu l’occasion de prendre en charge certains de ces patients au service
d’urologie. Cependant, j’ai dû faire face à une problématique imprévue : le service de chirurgie
générale de l’hôpital local n’en n’accueillait pas. C’est pourquoi j’ai choisi d’étudier une pathologie
dévolue au service, en l’occurrence la prothèse totale de hanche.

     J’ai décidé de mettre en avant les droits du patient et à cet effet je me suis posée la question
de recherche suivante : Comment l’infirmière, au cours de sa prise en charge quotidienne,
respecte-t-elle les droits d’un patient venant de subir une atteinte corporelle chirurgicale
ayant pour but la mise en place d’une prothèse totale de hanche?

Une atteinte corporelle chirurgicale se définit comme une intrusion au niveau de la peau, des
muscles et des organes à des fins médicaux et chirurgicaux. Elle entraîne une cicatrice définitive
ou non.

      Mon travail a pour objectif de mettre en exergue l’importance du rôle de l’infirmier, son rôle
propre et son rôle de collaborateur, dans la prise en charge du patient porteur d’une prothèse
totale de hanche, mais également de mettre en avant les droits du patient lors de cet acte
chirurgical qui n’est pas anodin.

     Pour répondre à cette problématique, j’ai décliné mon mémoire en trois parties. Dans un
premier temps, je vais vous présenter le cadre théorique qui retrace les recherches en relation
avec mon thème, puis je décrirai la méthodologie qui m’a permis de construire ma recherche au
cours de mon stage, et enfin, je retranscrirai les questionnaires remis aux infirmières, je
présenterai la finalité de mon travail de recherche, d’analyse et de synthèse.

      • CADRE THEORIQUE

•   La prothèse totale de hanche

Avant de commencer l’élaboration des cadres législatif et conceptuel, je vais rappeler la notion de
prothèse totale de hanche.

•   Définition de la prothèse totale de hanche

        La prothèse totale de hanche est l'une des prothèses qui fonctionne le mieux et qui est le
plus souvent employée en orthopédie. Son but est de remplacer une articulation défaillante c'est-à-
dire usée par le temps (arthrose de hanche) ou à la suite d'une malformation congénitale. (annexe
1)
Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), un peu plus de 138 000 arthroplasties de hanche
ont été réalisées en 2005 en France, dont 120 000 arthroplasties de première intention et 18 000
de reprise (changement de prothèse). Ces chiffres illustrent de manière concrète la fréquence de
ces opérations réalisées dans nos établissements hospitaliers.

•   L’histoire de la prothèse

     Il a fallu attendre le début du XXème siècle pour que la prothèse fasse son apparition. Après
des débuts fastidieux, les progrès de la recherche associés à de nombreux essais ont permis dès
1970 de faire un véritable bond en avant en matière de prothèse de hanche et de chirurgie.
(annexe 2)

•   Physiopathologie

      L’objectif de la chirurgie de la prothèse totale de hanche est de remplacer les éléments
déficients de la hanche par une prothèse synthétique. Cette déficience peut être la conséquence
de plusieurs pathologies:

    •   la fracture du col du fémur chez le sujet âgé,
    •   l’arthrose de hanche chez le patient de plus de 70 ans,
    •   la coxarthrose de l’adulte actif de moins de 70 ans,
    •   les atteintes inflammatoires chez le jeune adulte ou l’enfant,
    •   les atteintes tumorales,
    •   les interventions pour changement de prothèse.

•   L’acte chirurgical

       La mise en place de la prothèse totale de hanche est une opération technique qui dure une
heure et demie en moyenne. L’opération peut se dérouler soit sous anesthésie générale soit sous
rachianesthésie. La technique de la rachianesthésie est la plus fréquemment utilisée à l’hôpital où
j’ai réalisé mon stage. Elle se définit comme une anesthésie locorégionale consistant à injecter une
solution anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien à travers un espace intervertébral de la
colonne lombaire, au contact des dernières racines nerveuses médullaires. Elle permet par
conséquent une anesthésie à partir du bas du ventre jusqu’aux extrémités des membres inférieurs,
le patient reste donc éveillé tout au long de l’intervention.

      Au cours de mon stage, la méthode utilisée pour mettre en place une prothèse totale de
hanche est la voie de Moore ou abord postéro-externe : le chirurgien fait une incision sur les
abords externes de la cuisse pour mettre en place la prothèse totale de hanche. L’incision est
d’environ dix à quinze centimètres. Elle se déroule dans une ambiance stérile après une
préparation de la peau pour limiter les risques infectieux. Un drain est le plus souvent posé pour
éviter la survenue d’un hématome et permettre d’évaluer l’importance du saignement post-
opératoire.

       Juste après l’intervention, le patient est surveillé en salle de réveil (conscience, tension
artérielle, fréquence cardiaque, respiration, saignements, douleurs…) pendant environ deux
heures, puis retourne en service de chirurgie où il est placé dans une chambre possédant un
monitoring. Le patient venant de subir une arthroplastie bénéficie donc d’une surveillance
rapprochée. L’infirmière vient contrôler la tension artérielle, la température, les pulsations, la
saturation, l’état de conscience du patient, l’état du pansement, relever les quantités dans les
redons, la douleur du patient ainsi que l’état du réveil moteur et sensitif des membres inférieurs.

     La durée de l’hospitalisation est en moyenne d’une huitaine de jours. Le patient pourra
marcher dès le premier jour post opératoire à l’aide d’un déambulateur.
       Comme toutes les interventions chirurgicales, celle de la prothèse totale de hanche
comporte des risques dont la fréquence de survenue reste cependant faible.
Il faut essentiellement retenir pour les risques d’ordre général, en période post opératoire, le risque
hémorragique, le risque de phlébite donc de survenue d’embolie pulmonaire et le risque infectieux
précoce.
Il existe des risques également liés à l’implant : la fracture de l’implant, son usure précoce, son «
décollement » de l’os, son infection qui peut survenir même longtemps après la mise en place de
la prothèse (après un abcès dentaire, une pneumonie, une infection des reins…).

     Le risque propre à la prothèse totale de hanche est essentiellement sa capacité à se déboiter,
la luxation. Cette situation est peu fréquente mais favorisée par le fait que la tête de prothèse est
de diamètre inférieur à celui de la tête fémorale naturelle. Certains mouvements sont donc à
proscrire car favorisant la luxation. Il faut retenir qu’il est interdit après la pose d’une prothèse de
hanche, de se croiser les jambes, de s'accroupir ou encore de s'asseoir dans des fauteuils trop
bas.

•   Composition de la prothèse totale de hanche

Une prothèse totale de hanche est composée de 4 éléments :
   • une cupule métallique qui sera fixée dans l'os du bassin,

    •   un insert (qui sera soit en métal, en céramique ou en polyéthylène) qui sera mis dans le
        cotyle,

    •   une tête (en céramique ou en métal) qui sera placée sur une tige

    •   une tige qui sera placée dans le canal fémoral
Schéma d’une prothèse totale de hanche    Composition d’une prothèse totale de hanche

Après avoir défini la prothèse totale de hanche et décrit son mode de fonctionnement ainsi que ses
risques, il m’est paru important de rappeler que l’exercice infirmier ainsi que l’hospitalisation des
patients sont soumis à une législation.
2. Cadre législatif

•     Les droits et devoirs du soignant : le rôle de l’infirmière

Selon l’article R4311-1 du Code de la Santé publique : « Est considérée comme exerçant la
profession d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers
sur prescription, ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. L'infirmière
ou l'infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d'éducation de la
santé et de formation ou d'encadrement »

Pour traiter mon sujet, j’ai décidé de me référer à certains articles du Code de la Santé publique
situés dans la section 1 : Actes professionnels du Chapitre Ier : Règles liées à l’exercice de la
profession infirmière situées dans le livre III :
    • L’article R4311-1 qui fait appel au cœur du métier et du rôle de l’infirmière
    • L’article R4311-2 qui mobilise l’aspect technique et relationnel de l’infirmière
    • L’article R4311-3 qui définit le rôle propre de l’infirmière dans l’entretien et la continuité des
       soins.

      Pour moi, ces articles consentent à répondre à ma problématique car ils permettent de
rappeler que le métier de l’infirmière est régi par des textes de lois et que, dans l’exercice de sa
profession, elle se doit d’y être sensibilisée et de les appliquer.

•     Article R4311-1 stipule que « L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte
        l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au
        recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de
        prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé. »7

  Une unité de courte durée telle que le service de chirurgie nécessite une réactivité accrue de la
part de l’infirmière pour prendre en charge le patient. En effet, elle se doit d’analyser la situation du
patient, pour qu’en découlent des actions et des résultats.
        Par exemple, selon l’âge de certains patients ainsi que leur degré de compréhension,
l’infirmière met en place des actions d’éducation plus ou moins intensives pour leur permettre
d’intégrer au mieux des informations. Durant mon stage, j’ai été amenée à prendre en charge un
patient âgé de 72 ans qui ne parvenait pas à intégrer les bonnes postures rendues nécessaires
par sa nouvelle prothèse totale de hanche. Lorsque je lui ai montré celles qu’il devait éviter à tout
prix, il me répondait qu’il comprenait mais continuait néanmoins à reproduire des gestes
inappropriés à son état de santé physique. A l’aide du kinésithérapeute, nous avons pris du temps
pour lui expliquer les risques qu’il encourait, en accentuant son éducation sur celui en particulier
de la luxation, qui est très douloureux. Je lui ai également remis un fascicule explicatif avec des
photographies des bonnes positions à adopter (annexe 3) et j’ai pris le temps de l’étudier avec lui.
Il a ainsi pu me poser des questions sur des sujets inhérents à certains gestes de la vie courante.
Ce temps que je lui ai consacré, a été bénéfique par la suite, puisqu’il avait désormais intégré le
risque de luxation et évitait de reproduire des gestes inappropriés.
•       Article R4311-2 stipule que « Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent
           qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte
           de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits
           de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la
           personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique,
           sociale et culturelle :
           - De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des
           personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de
           favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou
           social.» 7

 Pour que l’infirmière puisse prendre en charge le patient dans sa globalité, elle se doit de recueillir
des données pertinentes à la compréhension du patient dans les domaines qui lui sont propres et
l’accompagner durant son hospitalisation.
L’infirmière va recueillir toutes les informations nécessaires en période pré opératoire et tout au
long de l’hospitalisation du patient ayant subi une chirurgie de type « prothèse totale de hanche ».
Pour ce faire, elle va essayer de comprendre son environnement familial, lui demander s’il
s’adonne à des loisirs particuliers, identifier son type de domicile afin de le projeter dès la fin de
son hospitalisation. Toutes ces questions auront pour but d’anticiper les risques qui pourront
survenir au retour du patient, de corriger ses mauvaises habitudes et de le sensibiliser une
dernière fois.

A titre d’exemple, au cours de mon stage j’avais demandé à une patiente, Mme S. âgée de 68 ans,
quel type de WC elle possédait à son domicile. Elle m’avait répondu qu’elle utilisait des toilettes
ordinaires. Je lui ai par conséquent expliqué son intérêt à acquérir un rehausseur afin qu’elle
puisse s’asseoir convenablement et ne pas forcer sur la jambe opérée. Je lui ai également montré
la bonne position à adopter, en l’invitant à étendre la jambe opérée devant elle pour ne pas à avoir
à fléchir la hanche. A sa sortie, Mme S. s’était donc équipée de toilettes adaptées. Il fait partie du
rôle propre infirmier que d’anticiper la sortie du patient et de connaître son devenir.

     •     Article 4311-3 stipule que « relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins
           liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement
           ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe
           de                                                                                   personnes.
           Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et
           accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R.
           4311-5 (annexe 4). Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier,
           formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut
           élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins
           infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la
           gestion du dossier de soins infirmiers. » 7

 Le patient ayant subi une intervention de la hanche entrainant une prothèse doit réapprendre à
vivre d’une manière différente. L’infirmière, grâce à ses compétences, elle l’accompagne du début
de son hospitalisation jusqu’à sa sortie. Elle va mener un projet de soin individualisé et adapté à
celui-ci.
2.2. Les droits du patient

   •   La loi Kouchner du 4 mars 2002 (annexe 5)

La loi Kouchner reprend les différents droits du patient hospitalisé. Il est important de préciser que
l’infirmière se doit de respecter ces droits durant l’exercice de sa profession.

La loi Kouchner préconise les droits :
    • à la protection de la santé
   •    au respect de la dignité

   •    au respect de la vie privée et au secret des informations

   •    à recevoir des soins les plus appropriés et traitements dont l’efficacité est reconnue

   •    à recevoir des soins visant à soulager la douleur

 Tout au long de mon stage, j’ai observé les infirmières afin de percevoir si tous ces droits étaient
présents et respectés. J’ai choisi ce thème de mémoire dans une démarche d’analyse et
d’amélioration de l’exercice de ma future profession ainsi que de la qualité de prise en charge du
patient.

   •   La Charte du patient hospitalisé

     En France, la charte du patient hospitalisé est annexée à la circulaire n°
DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative à leurs droits. Cette charte est
affichée dans les différents services pour les informer de leurs droits en milieu hospitalier.
Elle comprend onze droits dont dispose le patient lorsque celui-ci y séjourne (annexe 6).

       Les trois points qui m’ont le plus particulièrement interpelé lors d’une hospitalisation au
service de chirurgie d’un patient opéré pour la mise en place d’une prothèse de hanche sont :

- Le point n° 2 : « Les établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements
et des soins. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en œuvre pour assurer
à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie. »

 Lors de mon stage, les infirmières veillaient tout particulièrement à l’accueil du patient et à la
qualité des soins effectués. Elles s’évertuaient à établir un lien de confiance entre le soignant et le
soigné.
Le séjour d’un patient subissant une chirurgie entrainant une prothèse totale de hanche est en
moyenne plus longue que les petites interventions telles que, par exemple, les hernies. En effet, le
patient reste environ une semaine. Durant leur hospitalisation, les infirmières évaluaient très
fréquemment, en général toutes les deux heures, la douleur chez le patient, afin de le soulager au
mieux.

    - Le point n°4 : « Un acte médical ne peut être pratiqué qu’avec le consentement libre et éclairé du
    patient. »

     Lors de mon stage, j’ai pu observer que la chirurgie de la hanche entraîne une cicatrice de 10 à
    15 cm de longueur. Elle peut être fixée soit par un fil, soit par des agrafes. Pour la réfection du
    pansement, les infirmières prévenaient toujours le patient du soin à venir et par la même occasion
    recueillaient toujours son consentement.

    - Le point n°8 : « La personne hospitalisée est traitée avec égard. Ses croyances sont respectées.
    Son intimité est préservée ainsi que sa tranquillité. »

     L’intimité est importante lors de l’hospitalisation d’un patient. Les patients ont besoin de préserver
    celle-ci. Les infirmières veillaient par conséquent à ce que le patient soit toujours couvert a minima
    pendant les soins.

• Cadre conceptuel

    3.1 Le handicap – déficit moteur acquis des membres inférieurs

            Lorsqu’on pense à la prothèse totale de hanche, il nous arrive de l’assimiler à un handicap.
    Mais qu’en est-il de la notion de « handicap » ? Il m’est apparu comme évident de la définir avec
    plus de précision. L’organisation Mondiale de la Santé a publié en 1980, une classification
    internationale du handicap.
    Elle propose trois concepts :

•   Déficience : « elle correspond à toute perte de substance ou altération d’une structure ou fonction
    psychologique, physiologique ou anatomique. (…) La déficience comprend des pertes de
    substance ou des altérations qui peuvent être temporaires ou permanentes et elle inclut l’existence
    ou l’apparition d’une anomalie, d’une altération, d’un perte d’un membre, organe, tissu ou autre
    structure, ou un défaut du système fonctionnel du corps, y compris les systèmes de
    fonctionnement mental. La déficience (…) consiste en une description de l’identité de l’individu à
    un certain moment. (…) L’utilisation du terme « déficience » n’indique pas forcément l’existence
    d’une maladie ou que l’individu doive être considéré comme malade. »
     La déficience pour quelqu’un qui a une prothèse totale de hanche peut se définir en période
    préopératoire. En effet, l’arthrose peut être considérée comme un symptôme déficient. Ainsi, petit
    à petit, la personne âgée va ressentir une douleur à la hanche, signe de déficience du membre
    inférieur.

•   Incapacité : « elle correspond à toute réduction (résultant d’une déficience) partielle ou totale de la
    capacité d’accomplir une activité de façon normale ou dans les limites considérées comme
    normales pour un être humain. » 9
     La personne ressent une douleur aigüe gênante qui va devenir chronique sur le long terme. Elle
va empêcher le patient ayant des problèmes de hanche de réaliser « normalement » ses activités
    de la vie quotidienne. Il va donc consulter son médecin pour pouvoir trouver une solution à cette
    incapacité physique.

•     Désavantage : « le désavantage social résulte d’une déficience ou d’une incapacité qui limite ou
    interdit l’accomplissement d’un rôle (social) normal (en rapport avec l’âge, le sexe, les facteurs
    sociaux et culturels. » 9
      Par exemple, pour la personne porteuse de prothèse totale de hanche, certaines activités
    sportives sont à proscrire comme par exemple les sports pivot-contact, sports collectifs (football,
    hand-ball), sports d'impulsion (volley-ball, sports acrobatiques). Le patient ne peut donc pas
    accomplir toutes les activités comme elle le désire. Cependant, tous les sports ne sont pas
    interdits, c’est la raison pour laquelle, au service, je lui demandais systématiquement s’il avait
    l’habitude d’effectuer un sport en particulier et le conseillais par rapport à ses activités.

    3.2. Le concept de Soi

           Lors d’une chirurgie invasive telle que l’opération de la prothèse totale de hanche, le
    concept de soi peut être perturbé. L’opération nécessite une incision de 10 à 15 cm sur la partie
    externe de la cuisse du patient. La cicatrice peut altérer l’image corporelle de la personne opérée.

    Concept de Soi perturbé : « Situation dans laquelle la façon dont une personne se voit ou se sent
    dans sa peau, ou ce qu’elle pense d’elle-même est perturbée ou risque de l’être. Le concept de soi
    englobe l’image corporelle, l’idéal du moi, l’estime de soi, l’exercice de son rôle et l’identité
    personnelle »

    Les cinq composantes du concept de soi peuvent se définir comme suit :

    L’image corporelle : « Confusion dans la représentation mentale du moi physique ». 9
    La prothèse totale de hanche est un « dispositif étranger » que l’on introduit dans son corps. Afin
    de retrouver un équilibre, il est nécessaire de se familiariser avec elle et d’accepter une nouvelle
    image de soi.

    L’idéal du moi : « Modèle que l'on cherche inconsciemment à égaler. But à atteindre. » 9
    Ce modèle se construit à partir de valeurs qui nous sont propres.
    Le handicap provoque un traumatisme physique et secondairement une blessure narcissique en
    portant atteinte à cette vision de l’idéal du moi.
    La douleur induite par une coxarthrose, une polyarthrite rhumatoïde ou même une fracture,
    entrainent la mise en place d’une prothèse totale de hanche. L’idéal du moi est donc perturbé.

    L’exercice de son rôle : « Manque de congruence entre les comportements et le contexte, les
    normes et les attentes du milieu ». 9

    L’identité personnelle : « Incapacité de faire face entre le Moi et le Non-moi » 9.
    Selon Erikson (1950) : « l’identité est une réalité intime, un ressenti. C’est un sentiment toujours
    remis en question. L’identité est aussi un processus social qui prend et trouve sa source dans le
    regard de l’autre et l’interprétation que nous en faisons ».

    L’estime de soi :
Selon Michelle Larivey , psychologue :
     « L’estime de soi est le résultat d’une auto-évaluation. Il s’agit en quelque sorte d’un
     baromètre révélant dans quelle mesure nous vivons en concordance avec nos valeurs.
     L’estime de soi se manifeste par la fierté que nous avons d’être nous-mêmes et repose
     sur l’évaluation continue de nos actions. Que nous en ayons conscience ou non,
     l’évaluation que nous faisons de nos comportements nous atteint toujours. À chaque
     action subjectivement importante, nous émettons un verdict à peu près dans ces
     termes: “ce que je fais est valable à mes yeux” ou “ceci n’est pas valable”. Dans le
     premier cas, l’action me valorise, alors que dans l’autre cas, je suis dévalorisé à mes
     yeux. De plus, cette appréciation s’inscrit immédiatement en mémoire et s’attache au
     concept de soi.».

3.3. L’accompagnement

       Selon Claude Lemoine l’accompagnement se définit comme : « apporter les moyens
d'entreprendre une progression dans la découverte de ses compétences et dans la construction de
son projet ».
Cependant, lorsqu’il s’agit d’un individu venant pour se faire hospitaliser, je pense que la définition
adéquate serait plutôt « se joindre à quelqu’un pour aller où il va en même temps que lui.
Conduire, escorter, guider, mener ».
Pour un patient porteur d’une prothèse totale de hanche, on va le guider, l’éduquer, pour qu’il
puisse intégrer les bons gestes, les bonnes postures. L’éducation que le l’opéré va recevoir tout au
long de son hospitalisation va lui servir à vivre avec sa prothèse sans danger au quotidien.

3.4. Le corps

      Lorsqu’un patient subit une chirurgie pour une prothèse totale de hanche son corps est
modifié. Il gardera la cicatrice de l’incision de dix à quinze centimètres qui a permis d’introduire la
prothèse, mais il devra également accepter ce « corps étranger » en métal introduit dans son
corps.
      « Un aspect très important de la perception de soi est le concept du corps. En effet,
      l’individu acquiert une connaissance de soi à partir de son être physique et ensuite de
      sa relation avec son environnement. Pour Wilson, l’image du corps fait appel d’abord
      aux représentations internes qu’un individu se fait constamment de son corps, de ses
      différentes parties comme de ses différentes fonctions. Les sens internes aussi bien
      qu’externes, plus particulièrement la vision et le toucher jouent un rôle très important
      dans la formation de ces représentations […] la personne représente mentalement la
      structure de son corps…. »

3.5. Les étapes du travail de deuil (selon Elisabeth Kübbler-Ross)

      Les patients ayant subi une arthroplastie subissent intérieurement le travail de deuil de leur
ancien corps et ses différentes étapes. Celui-ci est un travail psychique d’intériorisation de la perte.
(annexe 7)
Face à l’inévitable, des sentiments divers, complexes et contradictoires surgissent dans un ordre
variable.

 •   Le choc : Phase de stupéfaction, de sidération. « Anéantissement soudain des fonctions
vitales sous l’effet d’un choc émotionnel intense ».

      De mon point de vue, le choc peut être lié à l’annonce de l’opération mais également le
diagnostic à lui seul peut dévaloriser l’image corporelle. Le patient va s’imaginer recevoir ce corps
étranger.

 • La dénégation : c’est le refus de connaître une réalité. C’est la mise à distance de quelque
 chose de difficile à vivre. C’est une réaction de protection contre la douleur et l’angoisse.

       La dénégation peut être plus présente lorsque le patient a chuté et qu’on lui annonce la
mise en place d’une prothèse totale de hanche. Il n’y arrive pas à y croire et réfute l’idée de subir
l’opération de l’hanche.
Durant mon stage, je n’ai pas eu l’occasion de voir des patients refusant de connaître cette réalité.

 • La colère : c’est le moment où la personne exprime ses sentiments, ses émotions, qui
 peuvent être contradictoires. C’est aussi le temps des interrogations.

 •   Le marchandage : c’est le temps de la discussion.

 • La dépression : Période de repli sur soi avec fatigue excessive et perte de goût de vivre. La
 personne cherche, trouve des ressources en elle-même

 • L’acceptation : Un changement progressif s’opère. Dans cette étape le patient trouve un
 sens à l’épreuve, découvre de nouvelles perspectives. C’est à ce stade que l’on parle de
 maturation.

      Pour les personnes âgées les étapes du travail de deuil n’ont pas été flagrante, elles
 acceptent en général très bien l’idée de la prothèse car c’est la seule issue qui va leur permettre
 d’atténuer la douleur.

     • LA MÉTHODOLOGIE – LES OUTILS DE RECUEIL

      Pour répondre à ma problématique, j’ai réalisé un protocole de recherche mettant en avant
ma méthodologie de travail. Ce protocole précise mes objectifs, le terrain et le type de population
ciblée et explique les outils d’enquête :

                                  Protocole de recherche

       Le corps se définit comme une identité unique de la personne. En effet, chaque être
humain est doté d’un corps différent. Dans la société moderne, les médias aiment dévoiler de plus
en plus le corps comme image de bonne santé.
       Mon thème traite des droits du patient et des atteintes corporelles provoquées par la
chirurgie en y ajoutant la dimension de la prise en charge infirmière en post-opératoire.

       J’ai affiné ce sujet en ciblant la personne venant de subir une chirurgie entrainant une
prothèse totale de hanche .

Objectif de la recherche :

        Pour pouvoir répondre à ma problématique, j’ai décidé, durant mes dix semaines de stage
en unité de chirurgie générale dans un Centre Hospitalier local, de centrer mes axes de recherche
sur les objectifs suivants :
- la mise en exergue de l’exercice infirmier dans sa globalité lors d’une arthroplastie.
- la mise en avant des droits du patient.
- la perception du ressenti des patients lors de leur hospitalisation.

         Ces questions ont pour but de mettre en avant le savoir-faire des infirmières et de mettre
en lumière la concordance des soins avec le respect de la personne soignée. Elles ont également
pour objectif d’éclaircir les éventuelles difficultés auxquelles les infirmières peuvent faire face
quotidiennement au cours de leur exercice professionnel. Cette enquête va également permettre
de mesurer l’impact psychologique de cette atteinte corporelle sur le patient et le rôle déterminant
de l’infirmière dans le processus de prise en charge et d’explication.

              J’ai voulu y intégrer le savoir-faire de cinq infirmières du service et mes observations
relatives à deux patients à J1 post-opératoire auxquels ont été prodigués des soins par
l’infirmière.

            L’intérêt pour la profession infirmière sera de mettre en avant le rôle propre et en
collaboration de l’infirmière. Pour moi, il me semble important que l’infirmière porte un regard
professionnel tout au long du séjour du patient, qu’elle soit à son écoute et respecte tous ses
droits.

Terrain de l’enquête :

        Le Centre Hospitalier local est un établissement public de santé comportant 177 lits.
J’exclurai donc dans ma recherche l’établissement de type privé.
 Il se compose d’un service d’urgence, d’un service de long séjour, d’un établissement hospitalier
pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), d’un service de médecine, d’un plateau technique,
d’un service de gynécologie/ maternité, mais aussi d’une unité de chirurgie générale et
ambulatoire, d’un bloc opératoire, d’un service de radiologie et d’explorations fonctionnelles. Pour
mon mémoire, je m’intéresserai plus précisément à l’unité de chirurgie générale en excluant les
autres services.

        L’unité de chirurgie comprend en moyenne des patients pouvant rester de 24h à 8 jours
voire plus longtemps dans certains cas.
Le service comprend 18 lits dont 3 qui bénéficient d’une surveillance rapprochée sur monitoring.

       Le service se divise en deux parties, un secteur dit « septique » où les patients ayant une
pathologie dite « sale » comme par exemple des patients venant pour des abcès, des hémorroïdes
ou des plaies infectées et un secteur dit « aseptique » accueillant des patients ayant des
opérations dites « propres » telles que des fractures de la hanche/genou, des hernies…

L’hôpital comprend également une stomathérapeute, une assistante sociale, deux diététiciennes,
deux psychologues et trois kinésithérapeutes.
Population ciblée :

       La population hospitalisée dans ce Centre Hospitalier est une population ayant la
caractéristique d’habiter dans la ville où se situe l’hôpital ou aux alentours immédiats de cette ville.

        Tout au long de mon mémoire, j’ai véhiculé mon vécu en y apportant des situations
comprenant des patients adultes, hommes et femmes, sans limite d’âge. Ces patients auront la
particularité de bénéficier d’une chirurgie induisant une modification corporelle due à une opération
pour une prothèse totale de hanche de façon définitive. J’exclurai le caractère palliatif dans mon
travail de fin d’études ainsi la population ayant une maladie psychiatrique, afin de mieux cibler mon
enquête.

       Je ne tiendrai pas compte non plus des infirmières en remplacement temporaire, des aides-
soignantes (malgré leur rôle fondamental dans l’éducation du patient porteur de prothèse de
hanche), des agents de service, des kinésithérapeutes et des médecins du service. Cela me
permettra de cibler le rôle propre et le rôle en collaboration de l’infirmière en unité de chirurgie.

Outils d’enquête :

       Pour pouvoir mener mon analyse, j’avais à l’origine choisi de réaliser cinq entretiens oraux
semi-directifs. Cependant, l’idée de mettre en place des questionnaires écrits m’a paru être une
idée plus judicieuse. En effet, les supports papier pouvaient être ramenés au domicile et lus avec
une plus grande concentration. Ces questionnaires (annexe 8) ont été remis aux cinq
professionnels de santé du service avec leur consentement. Ils ont été donnés au bout de la
deuxième semaine. Le formulaire comprend des questions ouvertes et des questions fermées.

      Ensuite, j’ai créé deux grilles d’observation (annexe 9) pour un même soin pour pouvoir
observer la réaction des patients et les attitudes de l’infirmière. Cette grille me permettra de
comparer mes données théoriques avec des données en situation professionnelle.

         Pour permettre de créer mes outils d’enquête j’ai fait appel aux textes de loi suivants :
- Les droits et devoirs de l’infirmière
- La loi Kouchner du 4 mars 2002 (annexe 5)
- La charte du patient hospitalisé (annexe 6)

       Grâce à mes recherches théoriques, aux questionnaires et à la grille d’observation, je vais
pouvoir répondre à ma question de recherche.

Restitution du questionnaire et réalisation des grilles d’observation :

       Les supports papier m’ont été rendus au bout de trois semaines. J’ai reçu trois
questionnaires sur cinq distribués aux infirmières membres de l’équipe.
J’ai effectué deux grilles d’observation sur deux patients différents avec deux infirmières
différentes. Ils étaient tous les deux à J1 post opératoire.

Difficultés rencontrées :
Les questionnaires m’ont été rendus assez tardivement pour plusieurs raisons :
- S’agissant des infirmières faisant des roulements, je ne les voyais pas systématiquement tous les
jours (certaines infirmières étaient à mi-temps ou à 75%)
- le délai de deux semaines que j’avais imparti n’a pas été respecté
- Une infirmière n’a pas pu me le rendre car elle avait également des obligations en dehors de sa
profession et n’a donc pas eu le temps de me le remplir.

         • L’ANALYSE DES RECUEILS DE DONNEES – LA SYNTHESE

   •   L’analyse des recueils de données

       1.1 Questionnaire remis aux infirmières

Je vais maintenant procéder à l’analyse des résultats de mon enquête.

Question 1 : Depuis quand exercez-vous le métier d’infirmière ?
Question 2 : Depuis quand êtes-vous infirmière dans cette unité de chirurgie ?

                                IDE 1               IDE 2                 IDE 3
 Date d’obtention                2007                1984                  1987
   du diplôme
 Ancienneté dans                2 ans              11 ans                 3 ans
    le service

Question 3 : Selon vous quelle catégorie de population ressent le plus de gêne lors des soins
entrainés par arthroplastie?

   •   Sexe

       Les hommes ressentent en général plus de gêne que les femmes lors des soins. Cependant
la gêne reste subjective. En effet, chaque patient a son propre ressenti, c’est pourquoi l’infirmière
se doit de respecter le point n°2 de la charte du patient hospitalisé qui stipule que les soignants
«[…] sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en œuvre pour assurer à chacun
une vie digne […]». Au cours de mon stage, j’ai pu participer au soulagement d’un patient venant
de subir une arthroplastie. En effet, lorsque j’effectuais un soin comme la réfection du pansement,
je veillais à vérifier à l’aide de l’échelle EVA la notion de quantité de douleur pour mettre en place
un antalgique selon le protocole établi du service.

   •   Age de la population :
Selon l’analyse du questionnaire, les patients âgés de 40-50 ans ressentent plus de gêne
par rapport à leur intimité et les patients de plus de 50 ans sont plus sensibles à la douleur.

           Cependant tout comme je l’ai expliqué pour le sexe du patient, chacun a une tolérance
différente de la douleur ou de la pudeur . Chaque patient est différent et il faut le prendre en
charge comme un individu à part entière.

          J’ai pu tout au long de mon stage observer les infirmières mais également participer aux
soins divers comme par exemple la toilette. Chacune respectait cette pudeur en utilisant les
moyens du service : par exemple pour des chambres à deux lits, elles utilisaient des paravents.

          Pour la douleur, elles passaient dans les chambres prévenir le patient et demandaient
systématiquement de quantifier la douleur à l’aide de l’échelle EVA. Si la personne avait une
douleur supérieur à 4, elles mettaient en place un antalgique selon le protocole établi. L’infirmière
respectait donc le point n°2 de la Charte du patient hospitalisé et la loi du 4 mars 2002 qui met en
avant le droit du patient de recevoir des soins visant à soulager sa douleur.

   •   Entourage-famille :
          Le questionnaire m’a montré que les patients hospitalisés qui sont le plus angoissés
sont des patients qui ont l’habitude d’avoir un entourage présent.

            L’hospitalisation est toujours un moment difficile et déstabilisant pour le patient. En effet,
le patient perd ses repères et n’a plus les mêmes habitudes de vie. Il doit s’adapter au rythme du
service. Il est le plus souvent livré à lui-même, l’entourage n’étant pas toujours présent. L’infirmière
se doit de faire preuve d’écoute, d’empathie et maintenir un dialogue pour établir ce lien de
confiance nécessaire au soulagement de l’anxiété et du stress provoqué par la mise en place de la
prothèse de hanche lors de l’hospitalisation.

   •   Activité professionnelle :
      Les réponses m’ont indiqué que les patients ressentant le plus de gêne lors des soins
entrainés par la prothèse de hanche sont les personnes actives professionnellement.

            Pour comprendre pourquoi, il faut recueillir des données sur les activités des patients.
De la sorte, une personne active professionnellement va avoir tendance à se projeter dans l’avenir
avec sa prothèse de hanche. Elle va se demander si elle pourra encore exercer ou non son métier.

      L’infirmière dans le cadre de l’article R4311-2 du Décret Infirmier du 29 Juillet 2004 se doit
de recueillir des données dans les « composantes physiologique, psychologique, économique,
sociale et culturelle afin de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et/ou
mentale des personnes--ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue
de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou
social ». L’infirmière, en collaboration avec le chirurgien, va donc informer le patient des suites de
sa prothèse totale de hanche pour que le patient puisse se projeter dans l’avenir.

   •    Loisirs :
     Il est ressorti du questionnaire que les personnes les plus sédentaires sont les plus sensibles
aux soins infirmiers en post opératoire. Cependant les atteintes corporelles peuvent avoir un
impact psychologique sur des individus pratiquant des activités très diversifiées.

       Après avoir introduit le sujet en ciblant plus précisément le profil d’individu pouvant ressentir
le plus de gêne lors des soins entrainés par une arthroplastie, je me suis intéressée aux ressentis
du patient et à ses droits.
J’ai recueilli les avis des trois infirmières lorsqu’elles prennent en charge un patient venant de
recevoir une prothèse totale de hanche.

Question 4 : Est-ce que les patients parlent de leur opération qu’ils viennent de subir ?

Cette question visait à cerner le vécu des patients au travers des yeux de professionnels de santé.

            •   Si oui, qu’en disent-ils ?

                                IDE 1                     IDE 2               IDE 3
     Mots-clés                - Douleur                - Douleur            - Douleur
   ressortant de        - Questions autour          - Séjour au bloc   - Questions autour
  leurs réponses          de leur cicatrice            opératoire         de la cicatrice
                           - Leur devenir         - Questions autour    - Questions sur la
                                                     de la prothèse        mobilisation
                                                   totale de hanche

      Il ressort que les patients sont très inquiets par rapport aux douleurs post opératoires. Ils se
demandent si celles-ci sont normales et si avec le temps elles vont s’estomper. L’équipe infirmière
est donc là pour les écouter et les rassurer.

      La cicatrice ainsi que la prothèse de hanche intéressent également les patients en période
post opératoire. Les inquiétudes par rapport aux atteintes corporelles pour les patients porteurs de
prothèse totale de hanche se sont révélées assez minimes par rapport à leurs paroles.

            •   Si non, quelles hypothèses explicatives donnez-vous à leur silence?

Réponse : Les infirmières ont émis plusieurs hypothèses à leur silence.
Premièrement, elles peuvent penser que le patient est angoissé et ne veut donc pas en parler.
Deuxièmement, elles pensent que le patient n’a pas encore passé l’étape de l’acceptation de leur
opération, qu’il leur faut par conséquent encore du temps pour ce faire et puis enfin accepter les
changements au niveau corporel. Enfin, elles pensent que le patient est confiant par rapport à son
avenir et n’a pas besoin d’en parler à l’équipe soignante.

      Pour moi, le rôle de l’infirmière est également de chercher à comprendre leur silence et de
les aider à extérioriser leur pensée. En effet, l’infirmière, pour pouvoir bien prendre en charge le
patient, doit pouvoir comprendre l’évolution physique mais également l’évolution psychologique du
patient tout au long de son hospitalisation. Cependant si le patient refuse de parler, elle se doit de
respecter son droit et de ne pas insister.

Question 5 : Est-ce que les patients parlent de leur cicatrice?

            •   Oui. Si oui, qu’en disent-ils ?
Réponse : Ils demandent comment est la cicactrice, s’il y a des fils ou des agrafes, à quoi servent
les redons, combien de temps ils doivent garder les redons, la longueur de la cicatrice, s’il y a des
écoulements...

      Les patients ont besoin qu’on leur explique les soins, qu’on les rassure sur leur cicatrice. Ils
ont besoin de savoir si tout se passe bien au niveau de la cicatrisation, d’anticiper les soins pour
mieux les intégrer et les accepter. Cela permettra d’accepter leur nouveau corps avec moins
d’inquiétudes.
Le droit qui est mis en avant ici est le droit à l’information indiqué dans le point n°3 de la charte du
patient hospitalisé qui stipule que « l’information donnée au patient doit être accessible et loyale »

            •   Non. Si non, quelles hypothèses explicatives donnez-vous à leur silence ?

Réponse : Déni
          Personnes renfermées, non communicatives
          Patients confiants car ils ont vu leur cicatrice et n’ont aucune douleur
               Les personnes âgées ne se posent pas beaucoup de questions

      On remarque à travers les réponses des infirmières qu’en période post-opératoire les
patients sont plutôt ouverts aux questions. Il est plus rare de voir que des patients soient non
communicatifs après leur opération.

Question 6 : La chirurgie a pour but de soigner les patients cependant il se doit de mutiler le corps
initialement. L’obligation de donner des soins et de porter assistance comprend une dérogation à
ces textes, le saviez- vous ?

            •   Oui

            •   Non

 Le droit à l’intégrité physique est mentionné dans les textes législatifs et réglementaires : L’article
223-1 du code pénal définit le risque causé à autrui par : « le fait d'exposer directement autrui à
un risque immédiat de mort ou de blessures de nature à entraîner une mutilation ou une
infirmité permanente par la violation manifestement délibérée d'une obligation particulière de
sécurité ou de prudence »

Réponse : - deux infirmières ont répondu oui
           - une infirmière a répondu non

     Les infirmières semblent sensibilisées aux lois s’appliquant en milieu hospitalier car ce sont
des professionnels qui reçoivent régulièrement des formations, elles sont donc très bien informées
des nouveaux dispositifs en vigueur.

Question 7 : Citez les obligations auxquelles vous devez vous soumettre pour protéger l’intégrité
corporelle de vos patients ?

Réponse : Consentement aux soins, respect de l’intimité, respect des règles d’asepsie et
d’hygiène, respect des règles de sécurité, soulager les douleurs, connaitre les consignes donnés
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