L'ORGANISATION DE LA RELATION AU COEUR DU SOIN INFIRMIER
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Ivan DELAIR – Promotion 2011/2014 – IFSI SAVERNE
DELAIR Ivan
Promotion 2011-2014
L’ORGANISATION
DE LA RELATION
AU COEUR DU SOIN
INFIRMIER
Travail écrit de fin d’études
en vue de l’obtention du diplôme d’état infirmier
Centre Hospitalier St Catherine – IFSI de Saverne
19 Côte de Saverne 67700 SAVERNE
Page 1Ivan DELAIR – Promotion 2011/2014 – IFSI SAVERNE
REMERCIEMENTS
Je remercie toutes les personnes qui m’ont soutenu durant ma formation et
dans la rédaction de ce mémoire de fin d’étude.
Je remercie tout particulièrement mon épouse Patricia et ma fille Emma ainsi
que mes parents et mon frère qui m’ont encouragé pendant ces trois années de
formation.
Je souhaite également remercier ma référente de suivi pédagogique et
directrice de mémoire, Isabelle BAYLE, qui m’a guidé dans mon cheminement
professionnel et dans la rédaction de ce mémoire de fin d’étude.
Merci également aux cadres formatrices de l’IFSI de Saverne et aux
intervenants extérieurs pour leurs enseignements. Merci à Laurence SCHWOOB
pour la relecture du mémoire et pour tous les bons conseils. Merci aussi à Sylvie
THOLE qui m’a fait découvrir le métier d’infirmier.
Merci à mes camarades de promotion avec qui j’ai partagé des moments forts.
Merci aussi aux professionnels de santé que j’ai rencontrés lors de mes stages
et qui m’ont permis de me construire professionnellement.
Enfin, merci à mes amis qui ont su m’accompagner dans mon projet d’étude
en soins infirmiers.
Page 2Ivan DELAIR – Promotion 2011/2014 – IFSI SAVERNE
« Je me suis trompé sur le sens de notre métier, sur le sens de l’acte médical. La médecine, la vraie, celle
du Bien, n’est jamais la simple pratique d’actes techniques froids sur des êtres insensibles. Elle est
d’abord et avant tout compassion, amour, écoute de cet être malade, elle est réconfort.
Elle est, comment te dire… Elle est d’abord don de soi, don volontaire, quotidien, parce que ce don, cet
amour est la seule bonne réponse, le seul vrai barrage à la souffrance, à la peur, à la solitude de la
maladie. La prouesse technologique, scientifique ne trouve son sens que si elle reconnaît l’autre, le
patient, comme la seule, la vraie raison de l’acte médical »
Michael BISHOP, « lettre à David »1
1
KHAYAT David. Le coffre des âmes. Paris : éditions X O, 2002, 280p
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TABLE DES MATIERES
Introduction page 6
1. L’objet de ma recherche : page 7
1.1 Questionnement page 7
1.2 Question de départ page 7
1.3 Cadre conceptuel page 7
1.3.1 Soins infirmiers page 8
1.3.2 La relation page 10
1.3.3 L’organisation page 15
1.4 Mon hypothèse de recherche page 15
2. Mon outil d’investigation page 16
2.1 Mes objectifs page 16
2.2 Choix de mon outil d’enquête page 16
2.3 Choix de la population page 16
2.4 Structure du guide d’entretien page 16
2.5 Limites de l’enquête page 17
3. Analyse page 18
3.1 Analyse des entretiens page 18
3.1.1 L’impact du sexe du soignant dans la relation
page 18
3.1.2 La place de la relation
Page 20
3.1.3 Les soins techniques et la relation
Page 21
3.1.4 Des exemples illustrant l’importance de la relation
Page 22
3.1.5 Les éléments clefs de l’organisation
Page 23
3.2 Conclusion de l’enquête page 23
Conclusion page 25
Bibliographie page 27
Page 4Ivan DELAIR – Promotion 2011/2014 – IFSI SAVERNE
Annexes
- Annexe I : l’article R 4311-2 du décret n°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif
à la profession d’infirmier ou d’infirmière
- Annexe II : Schéma de l’intersubjectivité chez Gabriel Marcel
- Annexe III : Guide d’entretien
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Introduction :
Mes différents stages effectués dans le cadre de ma formation en soins infirmiers à
l’institut de formation en soins infirmiers de Saverne m’ont fait découvrir un
nouveau monde. En effet, après dix ans en tant que chargé de clientèle dans le milieu
bancaire, j’ai décidé de changer d’horizon et de me tourner vers les soins infirmiers.
En effet, je n’arrivais plus à donner du sens à ce que je faisais. Par conséquent, après
deux stages de découverte du métier d’infirmier, j’ai tout de suite été attiré par les
dimensions humaines et techniques des soins infirmiers. J’ai alors franchi le pas et
j’ai particulièrement perçu ces dimensions humaines et techniques lors de deux
situations vécues en stages.
La première situation marquante s’est déroulée en chirurgie au semestre deux. La
deuxième situation s’est tenue en psychiatrie dans un hôpital de jour au semestre
trois.
Durant mon stage en chirurgie digestive, j’ai pris en charge une femme
gastrostomisée, âgée de quatre-vingts ans. Elle présentait une aphasie et une démence
avancée. Pour compliquer la situation, elle était en isolement septique car un
prélèvement avait révélé la présence d’une bactérie multi résistante dans les selles.
Le port de matériel de protection était obligatoire. Compte tenu du contexte
infectieux, je devais concentrer tous les soins et les limiter dans le temps afin
d’optimiser ma présence dans sa chambre. J’exécutais mes soins techniques selon les
protocoles du service en essayant de réduire au maximum mon temps de présence.
Mais au fil des jours, je me suis rendu compte que la patiente mangeait de moins en
moins et était triste par le manque de contact. J’étais partagé entre deux sentiments :
le sentiment d’avoir bien progressé dans mon apprentissage de gestes techniques et le
sentiment de n’avoir pas répondu favorablement aux messages que la patiente
m’envoyait. Les jours suivants, j’ai compris qu’il fallait que je me concentre
davantage sur les soins relationnels même si l’exigence des soins techniques
s’imposait. En privilégiant les contacts visuels et tactiles, j’ai pu constater que la
patiente avait retrouvé son appétit.
L’autre situation s’est déroulée dans un service psychiatrique d’hôpital de jour. Un
matin, j’ai eu l’opportunité d’effectuer une injection en intramusculaire d’un
médicament antipsychotique à action prolongée pour un patient schizophrène de
trente ans.
Aux côtés de son infirmière référente, j’avais participé aux entretiens infirmiers de
suivi psychiatrique. Je connaissais bien ce patient, mais je ne maitrisais pas le geste
technique. J’étais paniqué à l’idée de lui faire mal car je n’avais jamais effectué
d’injection intramusculaire auparavant.
Accompagné par l’infirmière, j’ai exécuté le soin avec beaucoup d’hésitation et
surtout j’avais complètement oublié de communiquer avec le patient tellement j’étais
absorbé par mon protocole. Heureusement, l’infirmière qui m’accompagnait avait
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maintenu le contact avec le patient. Après le soin, l’infirmière m’a fait part de ses
remarques. Elle m’a tout d’abord rassuré en me disant que c’était normal de ne pas
maitriser le protocole à la première injection, mais elle a souligné l’importance du
soin relationnel durant cette injection. Au fil des jours, le protocole d’injection
n’avait plus de secret pour moi. J’étais alors rassuré puisque je maitrisais bien le
geste technique. Par conséquent, j’ai pu me concentrer sur cette dimension
relationnelle et humaine de ce soin technique.
Mes stages suivants m’ont amené à réfléchir davantage sur la place des soins
relationnels et techniques dans la prise en charge infirmière.
1.L’objet de ma recherche :
1.1. Mon Questionnement :
En effet, à la suite de ces expériences, je me suis alors posé plusieurs questions :
- Dans quelle mesure la dimension relationnelle s’intègre-t-elle dans le soin
technique ?
- Comment l’infirmier doit s’organiser pour intégrer la technicité et le
relationnel dans ses soins ?
- En quoi un soin technique peut-il être une menace dans la prise de contact
avec le patient ? Et inversement, en quoi un soin technique peut-il être une
opportunité pour rentrer en contact avec le patient ?
- Est-ce que le soin technique ne nous éloigne pas dans certains cas de la
relation avec le patient ?
- Quelle place donne l’infirmier aux soins relationnels dans l’exécution des
soins techniques ?
1.2 Question de départ :
Finalement, après de multiples réflexions ma question de départ est : quelle place le
personnel infirmier donne-t-il à ses soins relationnels et techniques dans son
organisation quotidienne ?
1.3 Le cadre conceptuel :
En me basant sur ma question de départ, trois concepts ressortent naturellement :
les soins infirmiers, la relation et l’organisation
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1.3.1. Les soins infirmiers :
Au niveau législatif :
Au niveau législatif, les soins infirmiers sont définis par l’article R 4311-2 du décret
n°2004-802 du 29 juillet 2004 relatif à la profession d’infirmier ou d’infirmière (cf
Annexe I). Ce décret dit que : « les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs,
intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. ». Les soins
infirmiers intègrent non seulement une dimension de « qualité technique » mais aussi
une dimension tournée vers la « qualité des relations avec le malade».
Ce point législatif permet de comprendre que la loi formalise le fait que les soins
infirmiers possèdent intrinsèquement une qualité tant technique que relationnelle.
Selon le dictionnaire des soins infirmiers2 : « les soins infirmiers correspondent à
l’ensemble de connaissances, de compétences et de techniques relatives à la
conception et à la mise en œuvre d’actes de soins infirmiers. Ils contribuent à
répondre aux besoins de santé d’une personne et/ou d’une collectivité et font l’objet
de la discipline enseignée au personnel infirmier ». Le dictionnaire des soins
infirmiers confirme que les soins infirmiers sont liés à des savoirs et à des savoirs-
faire. Je pense que ce mélange entre savoirs et savoir-faire est le cœur des soins
infirmiers. Le but est de répondre « aux besoins de santé d’une personne ou d’une
collectivité ». Par conséquent le personnel infirmier doit être à l’écoute de ces
besoins de santé.
Les soins techniques :
D’après le dictionnaire des soins infirmiers, les soins techniques sont : « des actes de
soins infirmiers effectués selon des procédures spécifiques et impliquant l’usage de
produits et/ou de matériels appropriés ». Le décret n°2002-194 du 11 février 2002
relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier et
d’infirmière précise les actes relevant de la compétence infirmière. Ces actes
requièrent donc une habileté, une dextérité ainsi qu’une base de connaissances. Nous
retrouvons bien dans cette définition cette dualité du soin infirmier qui demande des
savoirs mais aussi des savoir-faire.
Les soins relationnels :
Selon le dictionnaire des soins infirmiers, les soins relationnels se définissent par
les : « interventions verbales et/ou non verbales visant à établir une communication
en vue d’apporter aide et soutien psychologiques à une personne ou à un groupe ».
Les soins relationnels se réalisent grâce à la communication. Le verbe communiquer
vient du latin comunicare qui veut dire être en relation, s’associer et partager. Cette
communication peut être verbale ou non verbale adaptée à la personne soignée dans
le cadre de son projet de soin. Je l’ai personnellement constaté lors de mes deux
situations et particulièrement dans la deuxième situation en psychiatrie.
2Dictionnaire des soins infirmiers et de la profession infirmière, 3ème édition, AMIEC Recherche, Paris :
MASSON, 2005, page 274
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La notion de « prendre soin » :
La notion de « prendre soin » est inhérente aux soins infirmiers. Des nombreux
auteurs se sont penchés sur la notion de « Prendre soin ». Notamment, Marie
Françoise COLLIERE a apporté en 1982 dans son livre « Promouvoir la vie » sa
réflexion sur les théories de soins infirmiers en se basant notamment sur les « notes »
de Florence Nightingale et la notion de « besoin » propre à Virginia Henderson. Elle
apporte sa vision en disant que : « identifier les soins infirmiers, c’est s’interroger
sur ce qui les caractérise, sur ce qui fonde leur identité » à savoir que les soins ne
peuvent pas être fondés sur : « des caractéristiques uniformes, des constantes ou
théories à appliquer de façon stéréotypée »3. Elle rajoute qu’il faut bien discerner la
nature des soins, selon qu’ils soient des soins coutumiers et habituels (care) et les
soins de réparation (cure).
De plus, Walter HESBEEN a lui clarifié la notion de prendre soin en rappelant : « les
petites choses » constitutives du soin infirmier malgré la place prise par les gestes
techniques4 sont l’essence même des soins infirmiers. Il rajoute que les soins
infirmiers sont : « vastes, flous, peu systématiques et peu spectaculaires et qu’il est
difficile de les décrire de manière exhaustive »5. J’apprécie particulièrement les
points de vue de Walter HESBEEN et de Françoise COLLIERE. Ils montrent bien
que les soins infirmiers sont la somme de « petites choses » « peu
spectaculaires » non uniformes et qu’il est impossible de standardiser les soins
infirmiers tellement ils sont propres à chaque soignant et adaptés à chaque patient.
Notion de « Qualité des soins »
Hannu VUORI, médecin et chercheur finlandais, dans sa publication à l’organisation
mondiale de la santé en 1984, pose quatre questions pour élaborer sa définition de la
qualité des soins6 :
o La qualité pour qui ?
o La qualité définie par qui ?
o Destinée à quoi ?
o De quelle qualité s’agit-il ? ,
Pour lui, la qualité des soins repose sur ces quatre questions. Finalement, même si
cette définition date de quasiment trente ans, elle reste d’actualité.
Walter HESBEEN a écrit plus récemment dans son livre intitulé « La qualité du soin
infirmier » qu’il est difficile de qualifier le soin infirmier sur des critères mesurables
car cela tendrait à avoir une approche réductrice créant un leurre et en occultant
souvent la notion d’humanité dans le soin. Pour lui : « l’accueil, l’écoute, la
disponibilité et la créativité des soignants, combinés à leurs connaissances de nature
scientifique et habiletés techniques, y apparaissent comme les déterminants
essentiels d’un soin de qualité ». Enfin, il détermine les sept facteurs constituant la
3 COLLIERE Marie Françoise. Promouvoir la vie. Paris : Editions InterEditions MASSON, 1982, p391
4 HESBEEN Walter. Prendre soin à l’hôpital. Paris : MASSON, 1997, page 45
5 HESBEEN Walter. La qualité du soin infirmier. 2ème édition, Paris : MASSON, 1998, 2002, page 39
6 VUORI Hannu. L'Assurance de la qualité des prestations de santé. Bureau européen de l'OMS, Copenhague,
1984
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qualité des soins7. Il explique qu’à l’image d’une chaine où chaque maillon est
important, les sept déterminants sont les suivants :
o les aspects politiques et économiques
o l’organisation concrète des structures
o les réflexions philosophiques et connaissances techniques et
scientifiques
o la formation des professionnels
o le comportement et la compétence des acteurs
o la personne soignée et ses proches
o les méthodes de recueil d’informations sur les pratiques et aux
démarches d’évaluation
Nous nous rendons compte au travers de Walter HESBEEN que finalement ces
fondamentaux du soin infirmier datent de seulement une quinzaine d’année et que la
conceptualisation de la qualité des soins infirmiers est relativement récente. De mon
point de vue, cela laisse encore entrevoir de belles opportunités dans la recherche en
soins infirmiers pour les années à venir.
1.3.2. La relation :
La relation est un concept fondamental dans les sciences infirmières. Beaucoup
d’auteurs ont théorisé la relation dans les soins infirmiers. Cette relation entre deux
individus, un soignant et un soigné, se fait au travers de la communication définie
précédemment. Je vous exposerai la définition de la relation, celle de la notion de
soignant-soigné, celle de l’intersubjectivité liée à la relation et je terminerai par la
relation entre le soignant et les proches du patient. J’aurai pu inclure à ce plan la
relation au sein de l’équipe soignante, mais je pense que ce sujet est tellement vaste
qu’il aurait pu faire l’objet à lui tout seul d’un sujet de mémoire de fin d’étude.
La relation :
La définition du dictionnaire Petit Robert indique que la relation est : « une liaison
entre couples d’éléments qui ont un rapport, une connexion ou une corrélation8 ».
Un caractère lié à la dépendance peut être ajouté et symbolisé par le fait que le
patient peut être alité ou assis et que l’infirmier se tient habituellement à son chevet
en position debout. Dr David Khayat, cancérologue, parle d’un « rapport
perpendiculaire9». Je tiens particulièrement à souligner ce « rapport
perpendiculaire ». Selon moi, cette disposition dans l’espace de soin peut modifier
fondamentalement la relation. A l’image d’une pièce de théâtre, la verticalité du
soignant impose une distribution préétablie des rôles. Cela peut être accentué par le
fait que selon son degré d’autonomie, le patient dépend de l’infirmier pour ses gestes
7 HESBEEN Walter. La qualité du soin infirmier. 2ème édition, Paris : MASSON, 1998, 2002, page 60
8 Dictionnaire Petit Robert. Paris : Les éditions LE ROBERT, 1985 p2171
9 KHAYAT David. De larmes et de sang. Paris : Editions Odile Jacob, 2013, page 61
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du quotidien. Ma première situation en est bien l’illustration. De mon point de vue,
l’infirmier doit tenir compte dans ses soins de cette relation asymétrique pour qu’elle
soit vécue le mieux possible par le patient.
La notion de soignant-soigné :
Le verbe soigner vient du latin soniare qui veut dire « s’occuper de » et « prendre
soin ». D’après le dictionnaire Petit Larousse, soigner signifie : « procurer les soins
nécessaires à la guérison de quelqu’un ». De plus, il rajoute que soigner correspond
aussi à : « avoir soin de s’en occuper (quelqu’un ou quelque chose) ». Cette dernière
notion est pour moi fondamentale car soigner ne veut pas toujours dire guérir.
La notion de soignant-soigné est la base de la relation en soins infirmiers car elle fixe
les rôles de chacun.
D’un côté, nous avons le soigné que nous appelons habituellement un patient.
D’après le Petit Larousse, le patient est une personne qui consulte un médecin10.
Même si le mot patient est issu de l’adjectif patient qui se caractérise par une certaine
passivité, le patient est aujourd’hui souvent acteur de son projet de soin. Il a un rôle
actif dans la relation soignant-soigné. J’ai constaté au cours de mes stages que
certains établissements de santé n’hésitent d’ailleurs plus à utiliser le mot clients
pour désigner les patients, avec les droits et devoirs que cela impose de la part des
deux parties.
De l’autre côté, nous avons le soignant qui est un professionnel de la santé et qui a
pour rôle de prendre en soin la personne soignée, mais « prendre en soin » au sens
que Walter HESBEEN l’a défini c’est à dire la prise en soin est « un art […] qui
réussit à combiner des éléments de connaissance, d’habileté, de savoir-être,
d’intuition qui vont permettre de venir en aide 11» au soigné. D’après le dictionnaire
Petit Larousse, le soignant est : « une personne qui donne des soins, en particulier
quand elle n’est pas médecin ». Le soigné est : « une personne qui manifeste le soin
de sa personne12 ». Le fait qu’il soit dit que le soigné « manifeste » le soin veut dire
que le rôle du soignant sera d’identifier et de décrypter les manifestations du soigné
pour une relation soignant-soigné efficace.
D’après le dictionnaire encyclopédique des soins infirmiers, la relation soignant-
soigné est : « l’interaction entre deux personnes se trouvant dans une situation de
soins renouvelée par ce qu’elle offre d’inconnu, de complexe et d’imprévisible. Elle
est le fondement de la prise en charge globale du patient » 13.
Laure MARMILLAUD a décrit l’influence de la relation sur le soin du patient. Elle
dit qu’il faut d’abord approcher et « rencontrer » la personne soignée14. Alexandre
10
Dictionnaire Petit Larousse. Paris : Les éditions LAROUSSE, 1999, p1870
11 HESBEEN Walter, Prendre soin à l’hôpital. Paris, MASSON, 1997, page 35
12 Dictionnaire Petit Larousse. Paris : Les éditions LAROUSSE, 1999, p1870
13 Dictionnaire des soins infirmiers et de la profession infirmière, 3ème édition, AMIEC Recherche, Paris :
MASSON, 2005, page 235
14 MARMILLAUD Laure. Soigner, un choix d’humanité. Paris : Vuibert, 2007, p124
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MANOUKIAN raisonne de la même manière en disant « A ce moment-là s’effectue
ce que nous pouvons nommer une véritable rencontre »15.
Pour moi aussi, le point de départ de la relation est avant tout la rencontre entre deux
personnes qui vont vivre ensemble une situation de soin, avec tout ce que cela
suppose en évènements imprévisibles. Dans mon expérience professionnelle
bancaire, j’avais remarqué au même titre que Laure MARMILLAUD que cette notion
de rencontre et de découverte de l’autre était un préalable à une relation de qualité. Je
considérais chaque nouveau client comme une véritable découverte humaine.
Louis MALABEUF a identifié qu’il y avait quatre étapes dans la relation soignant-
soigné : « la relation sociale de civilité, la relation fonctionnelle, la relation d’aide et
enfin la relation d’aide thérapeutique ». De son côté, Hildegard PEPLAU, dans
« Relations interpersonnelles en soins infirmiers »16 a aussi démontré dès 1952 que la
relation dite du : « give-and-take » donne un caractère actif de la relation infirmière-
client17. L’infirmière ne remplit pas uniquement son rôle infirmier sur prescription
médicale, mais elle a aussi un rôle propre à exercer auprès du patient. De plus, le
patient n’est pas forcément passif face aux soins, il peut avoir un rôle de coopération
active avec l’infirmière. Je pense que cette double dynamique est fondamentale dans
la réussite de la relation dans les soins infirmiers. Nous avons vu précédemment que
la relation soignant/soigné est asymétrique au niveau du placement dans l’espace et
par les rôles de chacun rappelés par les codes vestimentaires. Mais pour que la
relation soit optimale, l’infirmier doit s’atteler à créer une relation plutôt symétrique
avec le soigné. Même si encore une fois chacun a son rôle, il est important de
rappeler qu’il s’agit d’une relation d’humain à humain. Cette dualité entre symétrie et
asymétrie est à prendre en considération dans le cadre infirmier. Avant d’être
médecin, Dr David KHAYAT a été, durant sa jeunesse, un soigné. Cela l’a marqué.
Cela a fait de lui un cancérologue « humain » que nous connaissons aujourd’hui.
D’ailleurs, ce côté humain, le soignant s’en rend parfois compte le jour où il devient
à son tour soigné et attend une relation équilibrée avec le soignant, finalement
comme n’importe quel soigné.
Pour aller plus loin dans la notion de soignant-soigné, il me paraît personnellement
important d’aborder la notion d’ « humanitude » crée par Yves GINESTE et Rosette
MARESCOTTI. L’humanitude est une méthode essentiellement utilisée en gériatrie
basée sur quatre principes18 :
o La parole : elle doit annoncer et expliquer chaque geste
o Le toucher : il s'agit de transformer le "toucher utilitaire" en
"toucher tendresse"
o Le regard : il doit s'échanger face à face, les yeux dans les
yeux, à hauteur du visage
15 MANOUKIAN Alexandre. La relation soignant-soigné. 3ème édition, Rueil-Malmaison : Editions LAMARRE,
2008, p223
16 PEPLAU Hildegard. Relations interpersonnelles en soins infirmiers. (Traduction de l'édition américaine de
1988 par Anne Pietrasik), Paris : InterEditions, 1995
17 Le terme client est le terme habituel pour désigner le patient dans les pays anglosaxons
18
GINESTE Yves, Jérôme PELLISSIER. Humanitude – Comprendre la vieillesse, prendre soin des Hommes
vieux. Paris : Editions Armand Colin, 2007, p320
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o La verticalité : la verticalité est l'une des caractéristiques qui
nous distingue des animaux, d'où l'importance de lever la
personne. Pour Yves Gineste, une personne âgée correctement
accompagnée peut et doit vivre debout.
Au travers de cette méthode qui a fait ses preuves notamment auprès de patients
atteints de la maladie d’Alzheimer19, nous voyons bien que la notion de verticalité
que je vous ai énoncée grâce à Dr KHAYAT est ici transposée au patient. Le patient
retrouve alors un rôle « vertical » face au soignant. La relation soignant-soigné
devient alors équilibrée avec un regard yeux dans les yeux et finalement les soins
infirmiers deviennent naturellement plus faciles à réaliser.
Durant mon expérience professionnelle précédente, j’avais déjà observé que la
distribution des rôles dans l’espace avait un impact sur la qualité de la relation avec
mes clients. J’avais noté que par exemple ma relation était meilleure lorsque je
recevais mon client autour d’une table ronde plutôt que derrière mon bureau. En
effet, le fait d’accueillir mon client autour d’une table ronde me permettait d’être
physiquement presque côte à côte avec mon client plutôt que d’être face à lui. Cela
peut paraître étonnant, mais être côte à côte à la même table plutôt qu’être en face de
quelqu’un derrière un bureau modifie les rapports humains. Durant mes stages en
soins infirmiers, j’ai retrouvé ce lien entre l’organisation dans l’espace et la qualité
de la relation soignant-soigné. J’ai toujours fait attention à mon positionnement dans
l’espace du soigné, par exemple en évitant de tourner le dos au patient ou en me
baissant pour pouvoir lui parler les yeux dans les yeux. Ma sensibilité naturelle à
cette organisation dans l’espace m’a certainement permis d’avoir une qualité de
relation avec les patients.
La notion d’intersubjectivité, préalable à la relation :
La notion d’intersubjectivité peut paraître vague de prime abord. Selon le
dictionnaire Petit Larousse, l’intersubjectivité correspond à une communication entre
les consciences individuelles impliquant échange et réciprocité20. Je tenais à vous
faire part des récents travaux en recherches infirmières de la part de Chantal Verdon,
infirmière québécoise. Elle a travaillé sur l’intersubjectivité de la relation
soignant/soigné. Dans sa thèse21 intitulée « La nature, les conditions et limites de la
relation soignant/soigné selon la notion d’intersubjectivité de Gabriel MARCEL22 »,
elle explique le lien entre la relation et la notion d’intersubjectivité. Chantal
VERDON a soutenu sa thèse en août 2012 à la faculté de Laval au Québec et précise
que « l'idée même de relation ne peut être pensée et conçue sans celle de
l'intersubjectivité; celle-ci est un préalable nécessaire à toute relation [...] L'analyse
de la pensée de Gabriel Marcel sur l'intersubjectivité offre un regard véritablement
19
Successful Aging Database, Evaluation de la méthodologie de soin Gineste-Marescotti, dite « humanitude »,
lors de formations in situ. Actes Colloques, Paris, 2008, p8
20
Dictionnaire Petit Larousse. Paris : Les éditions LAROUSSE, 1999, p1870
21 VERDON Chantal. Thèse intitulée La nature, les conditions et les limites de la relation infirmières/soigné
selon la notion d’intersubjectivité chez Gabriel MARCEL. Université de Laval, Québec, août 2012.
22
Gabriel MARCEL (1889-1973) est un philosophe du courant existentiel.
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intéressant pour mieux comprendre et situer la relation d'humain à humain, puis plus
spécifiquement celle entre une infirmière et la personne soignée.». On y retrouve la
notion de symétrie liée à la rencontre de deux êtres humains.
En effet, Gabriel MARCEL définit l’intersubjectivité comme le précurseur de toute
relation c’est à dire un préalable à toute relation23. Il dit que cela se fait en trois
temps, tout d’abord la présence d’un lien entre deux personnes, puis un passage du
soi vers l’autre et enfin une communion entre les personnes (cf schéma Annexe II).
Le fait que deux personnes se nourrissent l’une et l’autre de leurs échanges
caractérise une véritable relation et la distingue d’un simple contact ou d’une banale
rencontre. L’approche de Gabriel MARCEL et l’analyse de Chantal VERDON m’ont
énormément plu car elles mettent l’accent sur le fait qu’il faut passer par « le soi »
avant de pouvoir aller vers l’autre. Nous pourrions poursuivre notre réflexion vers la
notion de juste distance thérapeutique qui revêt alors toute son utilité au travers des
notions de transfert et de contre transfert propres à Sigmud FREUD puis développées
en France par Michel Neyraut24. La distance thérapeutique est le positionnement du
soignant par rapport au patient. Pour que la relation soit durablement équilibrée, le
soignant doit gérer le fait qu’il peut être associé par le patient à un proche ou un
membre de sa famille (transfert) et qu’il peut avoir des réactions de défense face à ce
phénomène (contre-transfert). La connaissance de soi est une première étape pour se
préparer à ajuster cette distance thérapeutique et par conséquent obtenir une relation
équilibrée.
En résumé, nous ne rencontrons l’autre que si nous passons par nous-même c’est-à-
dire par notre vécu et nos expériences passées. Il est donc essentiel pour le personnel
infirmier que nous sommes d’avoir un rapport équilibré et durable avec soi pour
pouvoir créer une relation équilibré avec le soigné.
Ce point précis est pour moi très important car je suis convaincu qu’un soignant qui
n’est pas relativement équilibré dans sa propre vie ne peut pas durablement soigner
les autres.
La relation soignant-proches :
La relation du soignant avec les proches du patient n’est finalement pas uniquement
une relation bipartite « proches-soignant ». Elle est plutôt triangulaire puisque c’est
au travers du patient que le soignant est en contact avec les proches. Les proches sont
constitués des membres de la famille, d’amis du patient et de connaissances. Selon,
le dictionnaire Petit Larousse, la famille est : « un ensemble formé par le père, la
mère et les enfants». Cette définition paraît néanmoins limitative dans notre cadre
infirmier car elle n’intègre pas les autres membres de la famille tels que les grands
parents, les petits enfants et les autres degrés de parenté.
Les amis sont d’après le dictionnaire Petit Larousse, « des personnes pour lesquelles
on a de l’amitié, de l’affection, ou avec lesquelles on a des affinités ». Les
connaissances sont simplement « des personnes que l’on connaît »25.
23 MARCEL Gabriel. Etre et avoir, Paris : éditions Aubier, 1935, p357
24
NEYRAIULT Michel. Le transfert : étude psychanalytique. Paris : PUF, 1974, p281
25 Dictionnaire Petit Larousse. Paris : Les éditions LAROUSSE, 1999, p1870
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La relation avec les proches que nous venons de définir est fondamentale. Autant
dans certains cas, elle peut être une ressource dans la prise en soin du patient, autant
dans d’autres cas, elle peut freiner voire nuire au projet de soin du patient. J’ai
personnellement vécu les deux types de situations. Dans un exemple précis, le
discours des soignants n’était pas accepté par le patient et la famille est alors devenue
le relais auprès du patient pour expliquer le sens des soins réalisés. Dans un autre cas,
j’ai vécu la pesanteur qu’un membre de la famille pouvait avoir sur l’équipe
soignante. Le patient comprenait bien la situation et acceptait les soins mais un
membre de sa famille harcelait l’équipe soignante car il était dans le déni de la
maladie et ne comprenait pas le sens des soins. Ce type de situation peut alors nuire à
la prise en soin du patient.
Dans le cadre de la relation avec les proches, le soignant doit alors tenir son rôle de
soignant sans jugement, mais avec objectivité et disponibilité.
1.3.3.L’organisation :
Ces dernières années, le système de santé a vécu de profondes transformations dans
son organisation. La loi Hôpital Patient Santé Territoires du 21 juillet 200926 et les
actuelles contraintes budgétaires subies dans un contexte de crise économique ont
profondément remodelé l’organisation des soins infirmiers.
L’organisation est au cœur du soin ou plutôt des soins. L’organisation est définie par
le dictionnaire Petit Robert par une « coordination des activités et des tâches en vue
d’améliorer les conditions de travail27 ». Pour mieux recadrer cette définition dans
un contexte infirmier, j’étendrai l’idée définie par la loi du 4 mars 2002 qui précise
qu’il s’agit de contribuer, avec les usagers, à développer la prévention, garantir l'égal
accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la
continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible28.
En résumé, l’organisation des soins est la coordination des activités de soins
infirmiers en vue de la continuité et de la qualité des soins.
1.4. Mon hypothèse de recherche :
En me basant sur mon questionnement, ma question de départ et sur mon cadre
conceptuel, mon hypothèse de recherche est la suivante : si la relation est au cœur
des soins infirmiers, alors la prise en charge infirmière sera optimale.
26 http://www.sante.gouv.fr/la-loi-hopital-patients-sante-et-territoires.html
27 Dictionnaire Petit Robert. Paris : Les éditions LE ROBERT, 1985 p2171
28 Article L 1110-1 de la loi du 4 mars 2002
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2.Mon outil d’investigation :
2.1.Objectifs :
L’objectif de mon enquête était de rencontrer sur le terrain des infirmières et des
infirmiers. Mes questions avaient pour but de les faire réfléchir sur la manière dont
ils vivent au quotidien la relation avec les patients dans les soins infirmiers. Au vu
des regards différents que j’allais découvrir, le but était de mesurer comment les
professionnels conçoivent cette relation soigné/soignant.
2.2 Choix de l’outil :
Compte tenu de l’aspect relationnel de mon sujet d’étude, je ne pouvais que
privilégier des entretiens semi directifs. J’ai décidé de me limiter à sept entretiens
semi-directifs afin de pouvoir analyser ces entretiens dans de bonnes conditions.
2.3.Choix de la population :
Je me suis donné pour objectif d’avoir le regard le plus large possible pour mon
investigation. Par conséquent, j’ai opté pour rencontrer d’une part quatre infirmières
et d’autre part trois infirmiers. Le regard des uns viendra compléter voire opposer
celui des autres, ce qui apportera une richesse à mon analyse.
En tenant compte du thème de mon sujet d’étude mais aussi de mon expérience lors
de mes stages précédents, j’ai choisi les services suivants :
EHPAD : une infirmière et un infirmier
Chirurgie : une infirmière
Rééducation fonctionnelle : une infirmière et un infirmier
Psychiatrie : une infirmière
Médecine : un infirmier
2.4 Structure du guide d’entretien :
Afin de poser le cadre de mon travail de fin d’étude, mon hypothèse de recherche est
rappelée aux professionnels infirmiers dès le début de mon guide d’entretien (cf
Annexe III). J’ai construit mon guide d’entretien sur la base de 5 questions.
La première question concerne la prise en soin en fonction du sexe.
Question n°1 : « Le fait que vous soyez une femme infirmière ou un homme
infirmier, en quoi cela modifie-t-il votre relation soignant-soigné ? »
Mon but est d’identifier dans quelle mesure la relation soignant/soigné diffère en
fonction du sexe du soignant.
Ma deuxième question rentre davantage dans le vif du sujet de mon hypothèse de
recherche.
Question n°2 : « A quelle place mettez-vous la relation dans les soins infirmiers ? »
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Le but de cette question est d’identifier à quelle place les infirmières et infirmiers
mettent la relation dans les soins infirmiers.
Ma troisième question fait un lien entre la relation et les soins techniques.
Question n°3 : « Pour vous, en quoi la relation peut être déterminante dans les soins
techniques ? »
Le but de cette question est d’évaluer en quoi la relation est un point clef du soin
technique.
Ma quatrième question demande aux professionnels de me préciser des exemples où
la relation a permis de mieux prendre en soin le patient.
Question n°4 : « Avez-vous des exemples où la relation vous a permis une meilleure
prise en soin ? »
Le but de cette question est d’illustrer les propos des professionnels par des exemples
concrets où la relation dans les soins a été déterminante.
Ma dernière question est centrée sur l’organisation des soins.
Question n°5 : « Pour vous, quels sont les éléments importants de l’organisation des
soins infirmiers ? »
Le but de cette question est de connaître les points importants dans l’organisation des
soins infirmiers et de voir si spontanément la relation y trouve une place.
2.5 Limites de l’enquête :
J’ai dû faire face à la difficulté d’organiser mes rendez-vous dans les plannings des
équipes infirmières. J’ai essayé d’optimiser mon temps en regroupant mes entretiens
lorsque j’avais deux entretiens à faire dans le même service (EHPAD et Service de
rééducation). Mais cela n’a pas toujours été possible (EHPAD).
De plus, j’avais initialement prévu d’interroger deux infirmiers en psychiatrie, une
infirmière en pneumologie et un infirmier aux urgences. Or le lieu de mon stage du
semestre cinq se trouvait très éloigné du Centre Hospitalier de Saverne. J’ai dû me
limiter à un seul entretien en psychiatrie au lieu de deux. Ensuite, j’ai dû remplacer
l’entretien en pneumologie par un entretien avec un infirmier de médecine travaillant
à proximité de mon stage. Enfin, pour compléter mes sept entretiens, j’ai effectué
deux entretiens auprès de deux professionnels infirmiers issus du centre de
rééducation fonctionnelle, lieu où j’ai effectué mon dernier stage et secteur où je
souhaiterai travailler par la suite.
Au global, l’équilibre de quatre infirmières et trois infirmiers ainsi que la diversité de
lieux d’exercice professionnels étaient préservés.
Volontairement, je n’ai pas choisi d’interroger d’infirmière puéricultrice car la
relation est spécifique avec les enfants.
Cette enquête sur le terrain m’a permis de mesurer la diversité mais aussi les
similitudes des thèmes abordées par les sept professionnels infirmiers interrogés.
C’est l’objet de l’analyse qui suit.
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3. L’analyse :
3.1 Analyse des entretiens
Dans le but de synthétiser et d’analyser toutes les informations recueillies lors des
sept entretiens semi-directifs, j’ai regroupé les données dans un tableau récapitulatif
regroupant les réponses, question par question.
3.1.1 L’impact du sexe du soignant dans la relation
Question n°1 : le fait que vous soyez une femme infirmière ou un homme
infirmier, en quoi cela modifie-t-il votre relation soignant/soigné ?
Dans un premier temps, quatre professionnels dont deux hommes et deux femmes
m’ont fait part de l’image « maternante » de la femme infirmière mais aussi de
l’image « sécurisante » de l’homme infirmier. Nous nous rendons bien compte que
les clichés universels de la femme « maternante » et de l’homme « sécurisant »
persistent même dans un contexte de soin infirmier. De plus, un infirmier m’a fait
remarquer que souvent l’infirmier est confondu avec le médecin car aux yeux des
patients l’image que renvoie un homme habillé d’une blouse blanche ne peut être
qu’un médecin. Je dois dire que cela m’est effectivement déjà arrivé en stage que je
sois confondu avec un médecin ou un interne du service. Finalement, il faut se
rappeler que si nous étions à leur place nous aurions pu faire la même erreur. Je
regarde cela plutôt comme une opportunité de rentrer en contact avec le patient et de
détendre l’atmosphère. Le fait que les hommes infirmiers soient minoritaires face à
une majorité de femmes infirmières n’aide pas à éviter cette confusion. J’ai
personnellement la conviction que ce déséquilibre se réduira petit à petit dans les
années à venir, même s’il y a encore du chemin à faire. En résumé, certes il y a des
clichés qui persistent mais l’image est plutôt positive car « maternante » ou
« sécurisante ». Mais ces réponses ne répondent pas au fait de savoir si le sexe du
soignant modifie la relation avec le soigné.
Même si une infirmière m’a dit qu’elle est très attachée par exemple au fait de mettre
des boucles d’oreille pour marquer sa féminité et que cela pouvait changer la relation
avec les patients. Elle m’a expliqué que cela lui permettait aussi de se distinguer
visuellement de ses collègues et de casser l’uniformisation vestimentaire imposé par
son lieu de travail. Dans son établissement, toute l’équipe soignante, du médecin à
l’agent hospitalier, porte le même vêtement de travail sans aucun signe distinctif de
couleur. Seuls son nom et sa fonction apparaissent sur la blouse. Grâce à sa
coquetterie, elle est reconnue par les patients. Elle m’a affirmé que cela constituait un
premier pas vers une relation avec le soigné. Le fait d’être perçue comme une
infirmière « féminine » peut apporter un plus dans la relation.
Cependant, il est intéressant de remarquer que dans cette question numéro un, seul un
homme infirmier sur les trois adhère spontanément à l’idée que le sexe du soignant
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n’a pas d’impact sur la relation. Les deux autres ont été confrontés à des refus de soin
de la part de patientes plutôt très âgées au motif qu’ils soient des hommes (toilette
intime). Un infirmier a néanmoins tempéré ces propos en disant qu’il a remarqué
qu’avec le temps ce type de situation diminue. En effet, il a précisé que lorsqu’il a
commencé sa carrière d’infirmier en 1996, il avait beaucoup plus de refus de soin de
la part de femmes âgées qu’aujourd’hui. Les mentalités ont donc évolué.
En réalité, la majorité, à savoir quatre soignants infirmiers dont trois femmes et un
homme m’ont affirmé spontanément que le sexe du soignant ne modifie pas la
relation avec le soigné. Une majorité d’infirmières ont complété leurs réponses en
disant que ce sont les qualités soignantes qui modifient la relation.
Les professionnels infirmiers que j’ai rencontrés m’ont bien précisé que les qualités
intrinsèques du soignant sont déterminantes dans la relation. En résumé, j’ai noté
dans leurs propos que pour eux c’est un mélange de savoirs, de savoir-être et de
savoir-faire. Pour reprendre les termes utilisés par Rémi ADAM et Isabelle BAYLE,
cadres formateurs, dans leur ouvrage intitulé « Le tutorat infirmier », nous pourrions
regrouper ces notions par le « savoir y faire29 ». Cela implique que le professionnel
infirmier s’adapte à toutes les situations rencontrées en mobilisant l’ensemble de ses
ressources théoriques, pratiques et humaines. Cette idée nous amène naturellement à
la notion de compétence, effectivement bien indépendante du sexe du soignant. Le
nouveau référentiel de formation en soins infirmiers30 qui a été mis en place depuis le
31 juillet 2009 se base sur dix compétences infirmières que l’étudiant doit acquérir
au cours de ses trois années de formation. Sans l’exprimer en des termes précis, les
professionnels infirmiers que j’ai interrogés sont finalement en phase avec ce
référentiel de formation infirmière. Quatre ans après son introduction, nous
constatons que l’intégration de ce nouveau référentiel auprès des professionnels
infirmiers se fait bel et bien sans qu’ils en prennent finalement la pleine mesure. De
son côté, Sandra BELLIER31 considère que la compétence se fait toujours en lien
avec l’activité, c’est-à-dire dans l’action. Comme me l’ont fait remarquer de manière
pertinente les professionnels infirmiers interrogés et comme l’indiquent les auteurs
cités auparavant, « pour être compétent, il faut mobiliser un ensemble de ressources
telles que nos connaissances théoriques, pratiques, mais également notre vécu et
notre expérience de vie. Nous agissons en fonction de la personne que nous
sommes 32». Nous pourrions clôturer toutes ces réflexions en citant Walter
HESBEEN et ses huit qualités requises dans la construction des liens de confiance
avec le soigné. Il parle de chaleur, d’écoute, de disponibilité, de simplicité,
d’humilité, d’authenticité, d’humour et de compassion33.
29
ADAM Rémi, BAYLE Isabelle. Le tutorat infirmier. Paris : De Boeck Estem, 2012, page 20
30 Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’Etat d’infirmier
31 BELLIER Sandra. Compétences en action. Paris : éditions Liaisons, 1999, p246
32 ADAM Rémi, BAYLE Isabelle. Le tutorat infirmier. Paris : De Boeck Estem, 2012, page 15
33
HESBEEN Walter. Prendre soin à l’hôpital. Paris : éditions MASSON, 1997, page 99
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Peu importe notre sexe finalement, notre vécu, nos expériences de vie, nos
connaissances et nos compétences sont les éléments importants qui seront le socle de
la relation avec le patient.
3.1.2 La place de la relation
Question n°2 : à quelle place mettez-vous la relation dans les soins infirmiers ?
Six professionnels infirmiers sur sept m’ont répondu que la relation est à la première
place dans leurs soins infirmiers. Ils m’ont dit que la relation est au cœur du soin. Cet
échange soignant/soigné construit le soin. Il va apporter beaucoup dans le
déroulement et dans la qualité du soin. La relation va permettre de créer une relation
de confiance, engendrer un consentement puis permettre la participation du patient
aux soins. La relation détermine la qualité du soin infirmier. Une infirmière a
complété sa réponse en me disant qu’elle constate que malheureusement dans
certains services, la relation avec le soigné est aujourd’hui délaissée au profit de la
technicité. Cela permet aux soignants de « se cacher » derrière quelque chose de
rationnel et quantifiable. J’en déduis que cela est certainement le travers dans lequel
il faut éviter de tomber. En effet, la relation soignant/soigné n’est pas quantifiable et
difficilement valorisable. Aujourd’hui nous sommes dans un contexte de
rationalisation des moyens financiers hospitaliers en lien avec la tarification à l’acte.
La difficulté est donc d’effectuer les soins infirmiers en combinant l’aspect chiffré
des actes infirmiers et en investissant en même temps l’aspect humain de la relation
qui reste au cœur du soin. La dimension humaine est au cœur de notre métier.
Chantal Verdon rappelle dans sa thèse que « de par la nature du travail infirmier,
[…] nous sommes des humains qui soignent des autres êtres humains ». Pour
exprimer cette dualité dans le soin infirmier, Jean WATSON34 a proposé de son côté
de distinguer les soins infirmiers en deux familles, l’essence des soins infirmiers et
l’accessoire des soins infirmiers. L’essence des soins infirmiers est la démarche
interpersonnelle entre l’infirmier et le patient. L’aspect humain est l’essence même
des soins infirmiers. L’accessoire des soins infirmiers est l’ensemble des techniques
et protocoles utilisés par l’infirmier. Walter HESBEEN complète cette approche de
Jean WATSON en disant que « la centration du travail infirmier sur la tâche à
effectuer est, en fait, une centration sur l’accessoire et il lui manque sa dimension
essentielle, celle pour laquelle il faut de véritables professionnels, celle du sens que
prennent toutes ces tâches pour une personne donnée 35».
En résumé, mes entretiens ainsi que mes lectures m’ont confirmé que les soins
infirmiers présentent une dualité entre un aspect humain et un aspect technique. Le
but ultime est d’éviter cette dualité mais apporter une complicité entre la relation et
la technicité.
34 WATSON Jean.. Nursing : the philosophy and science of caring. Boston : édition Littele Brow, 1979
35 HESBEEN Walter. Prendre soin à l’hôpital. Paris : éditions MASSON, 1997, page 63
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