L'activité libérale des cardiologues hospitaliers - CNCH
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Congrès CNCH 2016
L’activité libérale
des cardiologues
hospitaliers
G. GIBAULT GENTY
G. GIBAULT GENTY (Versailles)
Cardiologue, cardiologie interventionnelle
TP hospitalier avec activité libérale
Président de la commission d’activité libérale
L’ACTIVITÉ LIBÉRALE DES CARDIOLOGUES HOSPITALIERS
au sein du CH de Versailles
L’activité libérale des cardio- 220-1, D. 6152-514-1 et D. 6152- L’exercice libéral est formalisé
logues hospitaliers 612-1 du c CSP), ATTENTION : entre le praticien et l’EPS par la
Cet article a pour but d’aider ne sont pas prises en compte signature d’un contrat confor-
les praticiens hospitaliers (PH) dans le calcul de la condition mément à l’article du CSP. Ce
faisant ou ayant fait le choix minimale des quinze années du contrat d’activité libérale décrit
d’exercer une activité libérale bénéfice de cette indemnité les les modalités d’exercice entre
au sein de leur Etablissement périodes d’un contrat dénoncé les praticiens et l’EPS (établis-
Public de Santé (EPS). La lecture par le praticien. sement public de santé), il est
en est parfois indigeste car il Ce montant est accordé au rédigé sous forme d’un Contrat
s’agit de se référer aux textes de praticien qui justifie de quinze Type (R 6154.4 annexe 61-2
lois existants. J’ai donc essayé années de bénéfice de l’indem- du CSP) et approuvé par le
de le rendre lisible, et d’indi- nité, soit à la signature d’un directeur de l’ARS après avis
quer les règles à respecter, de nouveau contrat d’engage- du conseil de surveillance (CS)
rappeler les modalités d’exer- ment de service public exclusif et de la Commission Médi-
cice, enfin d’éclairer sur les de trois ans, soit par voie d’ave- cale d’Etablissement (article
avantages et les inconvénients nant à un contrat de service pu- R6154.5 du CSP).
de ce choix. blic exclusif en cours. L’avenant
au contrat est passé dans les Il est renouvelable tous les 5
Cet article est référencé par : mêmes formes que le contrat ans et cette autorisation peut
Le code de santé publique initial pour la durée du contrat être suspendue ou retirée par le
- Partie législative (L) , restant à couvrir. » directeur de l’ARS après avis de
- Partie réglementaire (R), - Pour les autres (ceux qui ne la commission d’activité libérale
- Partie Directive (D). justifieront pas de quinze ans (CAL) en cas de non-respect des
d’engagement) le règles de fonctionnement, pré-
L’activité libérale des temps- montant est de 294,25 € bruts cisées ci-après.
pleins hospitaliers est régie par soit 3531 euros/an. (Décret du
le code de santé publique. L’ac- 20 Décembre 2016) La Commission d’Activité Li-
tivité libérale est un droit statu- bérale
taire des PH temps plein (article Les modalités d’exercice de Dans chaque EPS où s’exerce
L6154-2 du CSP). Les praticiens l’activité libérale une activité libérale, le contrôle
n’exerçant pas d’activité li- Les conditions d’exercice de de l’activité libérale est régi
bérale perçoivent une prime l’activité libérale (AL) sont fixées par la Commission d’Activité
d’exercice public exclusif de : par le code de santé publique Libérale (L 6154-6) qui veille au
- 420 € bruts pour les praticiens (article L. 6154-2). Les Praticiens respect des dispositions légis-
qui produisent les justificatifs hospitaliers temps pleins sont latives et réglementaires (ar-
du bénéfice au cours de leur autorisés à exercer une AL dans ticle R 6154.15 et suivants). La
carrière, de manière continue l’établissement public de santé Commission d’Activité Libérale
ou non, d’un minimum de (EPS) « des lors que l’intérêt du (R 6154-12) est composée de
quinze années de l’indemnité service public n’y fait pas obs- 9 membres nommés par l’ARS
d’engagement de service public tacle et doivent conclure un (Agence régionale de Santé) et
(articles D. 6152-23-1, D. 6152- contrat d’activité libérale ». doit comprendre :
°39 CNCH - CARDIO H - N°39 25
cnchg_39-v6.indd 25 27/01/2017 11:12:33
Congrès CNCH 2016
consultations qui dépassent les
cinquante pour cent, enfin, le
non affichage des tarifs…
Les activités concernées
Les activités concernées par
l’activité libérale sont les
consultations externes, les
actes médico techniques, les
soins en hospitalisation. Le pra-
ticien hospitalier exerçant une
activité libérale doit exercer
à titre principal une activité
L’ACTIVITÉ LIBÉRALE DES CARDIOLOGUES HOSPITALIERS
identique en secteur public.
La durée de l’activité libérale
ne doit pas dépasser 20% de
la durée du service hebdoma-
daire, le temps d’activité libé-
rale doit être clairement identi-
fié sur le tableau de service. Le
nombre de consultations et
le volume des actes ne doit
pas dépasser le nombre de
consultations et /ou volumes
d’actes effectués en public
(volumes des actes NGAP ou
valorisation des actes codés par
la CCAM). Sont exclus de l’acti-
vité libérale : les prélèvements
d’organes, les greffes de tissus,
les dons et recueils et le trai-
tement et la conservation des
gamètes. Par ailleurs, aucun lit
ou installation n’est réservé à
l’AL.
La participation par un prati-
cien hospitalier à une activité
Annexe 1
extérieure d’intérêt général
pour la durée maximale pré-
- 2 représentants du Conseil de decins n’exerçant pas au sein de vue à l’article R.6152-30 est
Surveillance (ou conseil d’admi- l’EPS. exclusive de toute activité
nistration) de l’EPS parmi les libérale. Dans le cas où la du-
membres non médecins ; L’Election du président de la rée d’activité d’intérêt général
- 1 représentant de l’Agence Commission de l’Activité Libé- effectivement exercée est infé-
Régionale de Santé ; rale se fait parmi les membres rieure au plafond fixé par les
- 1 représentant de la Caisse Pri- de la Commission, à bulletin dispositions susmentionnées,
maire d’Assurance Maladie ; secret et la durée de son man- le praticien peut être auto-
- 2 praticiens désignés par la dat est de 3 ans. La commission risé à exercer une activité libé-
Commission Médicale d’Éta- d’activité libérale se réunit une rale pour une durée réduite à
blissement parmi les praticiens fois par an pour examen du concurrence.
exerçant une activité libérale ; rapport et présentation aux ins-
- 1 praticien désigné par la tances et gère si nécessaire les Ce point précis peut concer-
Commission Médicale d’Éta- difficultés et des litiges. ner par exemple les cardio-
blissement n’exerçant pas d’ac- Les difficultés fréquemment logues interventionnels qui
tivité libérale ; rencontrées sont le non-res- souhaiteraient effectuer des
- 1 représentant du Conseil de pect de la durée de l’activité remplacements valvulaires
l’Ordre Départemental des Mé- libérale, le volume des actes ou trans-aortiques (TAVI) dans des
26 CNCH - CARDIO H - N°39
cnchg_39-v6.indd 26 27/01/2017 11:12:34
Congrès CNCH 2016
établissements (publics ou pri-
vés) le permettant sans renon-
cer à leur activité libérale. Que
dit le texte ?
« Les praticiens hospitaliers à
temps plein, nommés à titre
permanent, peuvent, après ac-
cord du directeur de l'établisse-
ment de santé consacrer deux
demi-journées par semaine à
des activités intérieures ou ex-
térieures à leur établissement
d'affectation à condition que
L’ACTIVITÉ LIBÉRALE DES CARDIOLOGUES HOSPITALIERS
ces activités présentent un ca-
ractère d'intérêt général au titre
des soins, de l'enseignement,
de la recherche, d'actions de
vigilance, de travail en réseau,
de missions de conseil ou d'ap-
pui auprès d'administrations
publiques, auprès d'établis-
sements privés habilités à
assurer le service public hos-
pitalier, auprès d'un hôpital des
armées ou auprès d'organismes
à but non lucratif présentant un
caractère d'intérêt général et
concourant aux soins ou à leur
organisation. Cette activité
peut donner lieu à rémunéra-
tion.
Une convention entre l'éta- Annexe 2
blissement de santé et les
organismes concernés définit
les conditions d'exercice et de dépassement, conditions de indiquant son choix de recours
rémunération de cette activi- remboursement leur sont com- à l’activité libérale, exemple
té et prévoit, le cas échéant, le muniqués (lors de la prise de annexe 2),
remboursement, total ou par- rendez-vous), en cas de non- - L’affichage est réalisé dans les
tiel, des émoluments versés respect, une pénalité financière salles d’attente.
par l'établissement de santé ». peut être appliquée,
Le texte officiel est dans un - Affichage visible dans les salles Par ailleurs, aucun patient ne
premier temps exclusif puis « de consultation, lieu d’exercice, peut être transféré du secteur
radoucit » la position par le fait et en cas de nonrespect une libéral vers le secteur public
que si le PH diminue de fait et pénalité financière peut être (et inversement) sauf demande
« à concurrence « son activité appliquée (3000€), du patient et après avis du chef
libérale au sein de l’EPS il peut - Le professionnel remet au de service (article R1112-23 du
être autorisé à la conserver… patient une information écrite CSP).
Nuances donc… préalable dès que les hono-
raires sont supérieurs à 70€ La Redevance Hospitalière
Les conditions d’accès aux (exemple annexe 3), La possibilité offerte au PH
patients - Le praticien doit fixer ses tarifs d’exercer une activité libérale
Les conditions d’accès et les in- « avec tact et mesure », au sein de l’hôpital, donne lieu
formations doivent être claire- - En cas d’hospitalisation: le pa- à une contrepartie financière
ment établies et préalablement tient hospitalisé formule cette pour l’administration sous la
fournies aux patients : option PAR ECRIT (en pra- forme de « Redevance Hospita-
- Tarifs des actes, montant du tique : complète un imprimé lière ».
°39 CNCH - CARDIO H - N°39 27
cnchg_39-v6.indd 27 27/01/2017 11:12:34Congrès CNCH 2016
narographie est un acte inter-
ventionnel..) ? , pour les actes
comportant un acte principal
et un geste complémentaire ou
un supplément que convient-il
d’appliquer ?
Devant les différentes interpré-
tations possibles (notamment
en fonction des établissements,
de certains syndicats…), ce
texte a donc été soumis par le
CNCH au cabinet d’avocat FTPA
L’ACTIVITÉ LIBÉRALE DES CARDIOLOGUES HOSPITALIERS
en Mai 2015 (Maîtres E d’ANTIN
et R CRESPELLE). Ce texte com-
porte 24 pages et expose les
hypothèses possibles puis l’in-
terprétation la plus judicieuse à
appliquer.
Annexe 3
Le principe est que les 3 types
d’actes reçoivent des taux de
redevance différents. Lorsque
« En contrepartie du service auxquels était affectée avant plusieurs actes sont cumulés,
rendu par l’EPS au praticien [….] le 31 Mars 2005 une double on applique à chacun le taux
tout en bénéficiant de l’installa- cotation en K ou KC et en Z, la dont il relève.
tion et du personnel de l’EPS, redevance s’élève à 40 % CHU
l’activité libérale donne lieu au et 20% CH, Reprenons : certains actes in-
versement d’une redevance - Pour les actes comportant terventionnels et d’imagerie
assujettie à la TVA » (article D la codification d’un acte prin- dans l’ancienne NGAP – No-
6154-10-3). Le montant de cette cipal et celle d’un geste com- menclature Générale des Actes
redevance est fonction du type plémentaire (Chapitre 8 de la professionnels (cotés K ou KC et
d’exercice : consultations, actes, CCAM) ou d’un supplément Z) devenus des actes ADI (actes
soins… La redevance étant cal- (chapitre 9 de la CCAM), il d’imagerie) dans la CCAM (clas-
culée à partir des honoraires, y convient d’appliquer le taux sification Commune des Actes
compris les éventuels dépas- défini pour chacun d’eux, en Médicaux) se voient appliquer
sements. fonction de leur nature, un taux de 20% pour les CH au
- Certains actes ne sont pas lieu de 60%... mais cette déro-
Que nous dit le texte officiel et soumis à redevance: actes dont gation au taux de 60% reste
les « règles de facturation » ? la tarification dissocie la presta- limitée à certains actes seu-
- Pour les consultations : 15% tion intellectuelle des frais de lement. Cette dérogation ne
des honoraires sont reversés en fonctionnement de l’appareil s’applique qu’aux actes figurant
CH (16% en CHU), (scanner, IRM, TEP Scan) pour le au paragraphe 04.01.04 (radio-
- Pour les actes autres que les scanner : l’EPS doit reverser au graphie de l’appareil circula-
actes d’imagerie, de radiothé- praticien une quotepart de 20% toire…).
rapie, de médecine nucléaire, du forfait.
de biologie 25% pour les CHU Au premier abord le texte Soit lorsqu’on reprend les actes
et 16% pour les CH - Pour les est à peu près clair en ce qui CCAM 04.01.04 :
actes d’imagerie (autres que les concerne les consultations, Code de l’acte DDQH009 « arté-
actes interventionnels auxquels en revanche concernant les riographie coronaire sans ventri-
étaient affectés avant 2005 une actes interventionnels, nombre culographie par voie artérielle
double cotation K KC ou Z) de d’entre nous n’y comprennent transcutanée », les actes com-
radiothérapie, de médecine nu- plus rien ! plémentaires associés possibles
cléaire, de biologie, le reverse- sont par exemple YYYY260,
ment s’élève à 60% CH et CHU, En effet, qu’est-ce qu’un acte YYYY300…
- Pour les actes d’imagerie asso- d’imagerie associé à un acte
ciés à un acte interventionnel interventionnel (toute coro-
28 CNCH - CARDIO H - N°39
cnchg_39-v6.indd 28 27/01/2017 11:12:35Congrès CNCH 2016
Nous obtenons : est réalisé par l’administration blissement et au président de la
Acte principal d’imagerie (visée de l’EPS, son paiement est tri- commission d'activité libérale,
par la dérogation de 20%) + mestriel, sur la base des états les informations sur les hono-
acte complémentaire (non visé récapitulatifs (la redevance est raires, le nombre et le volume
par la dérogation (donc taux de soumise à TVA pour l’EPS). des actes effectués par les prati-
redevance à 60%) ciens concernés (article L. 6154-
Les modalités d’encaissement 3 du CSP).
Par exemple : se font de plusieurs manières :
DDQH009 [coronarographie les praticiens exerçant une acti- Protection sociale des prati-
sans ventriculographie] (20%) vité libérale peuvent percevoir ciens
et YYYY 260 [imagerie pour leurs honoraires soit directe- En cas d’arrêt maladie :
acte de radiologie intervention- ment, soit par l’intermédiaire Par dérogation aux articles
nelle] (60%). de l’administration de l’hôpital. R6152-37 à R6152-39 les PH
La question se pose de savoir si exerçant une activité libérale
L’ACTIVITÉ LIBÉRALE DES CARDIOLOGUES HOSPITALIERS
la dérogation doit s’appliquer Lorsque les praticiens per- sont indemnisés dans les condi-
à l’ensemble des actes ancien- çoivent directement : les pra- tions suivantes :
nement cotés K KC et Z ou si ticiens doivent transmettre au - Congé maladie : 3 mois aux
elle ne s’applique qu’aux seuls directeur de l'hôpital un état 2/3 de leurs émoluments et 9
actes d’imagerie du paragraphe récapitulatif de leur activité mois au 1/3,
04.01.04 des codages CCAM libérale, cet état devant faire - Congé longue maladie un an
(annexe 4) ? figurer au regard de chaque aux 2/3 de leurs émoluments et
Après énoncé des différentes acte (lettres-clés de la NGAP 2 ans au 1/3,
hypothèses possibles, le ca- ou code regroupement de la - Congé très longue durée 3
binet d’avocat conclut que CCAM) ou consultation, les ho- ans aux 2/3 et 2 ans au 1/3…
l’hypothèse d’interprétation la noraires correspondants et le Pour ce qui concerne la retraite :
plus conforme à l’ensemble des cas échéant les dépassements. Pour tous les PH, Les cotisations
textes (mais la moins favorable Par l’intermédiaire de l’adminis- sont assises sur la rémunéra-
aux médecins cardiologues tration de l’hôpital : dans ce cas, tion brute, les indemnités de
interventionnels) apparaît être les sommes sont encaissées par sujétion, les indemnités corres-
des taux applicables tels que : le régisseur de l'établissement pondants à la transformation
- 20% pour les actes DDQH 006 qui les enregistre sur un quit- de l’astreinte et du déplace-
à DDQH015, actes d’imagerie tancier particulier et les reverse ment (> 3h00 de déplacement).
isolés ou associés à des actes au comptable du trésor aux Les spécificités du régime de
d’imagerie, fins de comptabilisation sur le retraite des PH TP avec activité
- 60% pour les actes YYY105 compte « Comptes individuels libérale sont : la cotisation au
à YYYY290 actes d’imagerie des praticiens ». L’établissement régime de retraite complémen-
complémentaires associés à reverse mensuellement les taire des Assurances sociales,
des actes d’imagerie isolés honoraires encaissés au prati- et qui portent sur 2/3 de leurs
(DDQH006 à DDQH015) – cf. cien. Les actes non encaissés émoluments hospitaliers.
Ligne précédente, ou partiellement encaissés en
- 60% pour les actes YYYY105 à régie donnent lieu à émission, Lorsqu’un médecin TP hos-
YYYY290 actes d’imagerie com- par l'établissement, d’un avis de pitalier décide d’exercer une
plémentaires associés à des recouvrement spécifique à l'en- activité libérale il doit cotiser à
actes techniques (DDAF001 à contre du patient concerné ; cet la caisse autonome de Retraite
DDAF010), avis de recouvrement précise des médecins de France (CAR-
- 16 % pour les actes DDAF0001 notamment le nom et l’adresse MF), la cotisation est calculée
à DDAF010 actes techniques du patient, la date et la nature sur les revenus annuels (N-1) et
isolés (en pratique … jamais) de l’acte, le montant des hono- varie en fonction du statut (sec-
conformément à l’article D raires. teur 1 ou 2).
6154-10-3 du CSP.
Les praticiens doivent trans- Les autres cotisations du PH TP
Etablissement de la rede- mettre le même état récapitu- avec AL sont :
vance et modalités d’encais- latif que celui établi par les pra- - CFE : cotisation foncière des
sement ticiens encaissant directement entreprises (ex taxe profession-
Le médecin doit déclarer obli- leurs honoraires. Parallèlement, nelle) elle s’effectue directe-
gatoirement au directeur de tous les 6 mois, les organismes ment sur https://cfspro.impots.
l’EPS un récapitulatif mensuel. d'assurance maladie commu- gouv.fr après avoir créé un
Le calcul de la redevance TTC niquent au directeur de l'éta- espace professionnel et l’aide
°39 CNCH - CARDIO H - N°39 29
cnchg_39-v6.indd 29 27/01/2017 11:12:35Congrès CNCH 2016
d’un mot de passe (parfois En conclusion forme de tableau Excel) trans-
compliqué à obtenir…), L’activité libérale des Temps mis à l’administration. Il peut
- URSSAF Union de recouvre- plein hospitaliers est un droit percevoir ses honoraires soit
ment des cotisations de sécuri- statutaire soumis à des règles directement soit par l’intermé-
té sociale et d’allocations fami- précises et toutes consultables diaire de la régie de l’hôpital.
liales OU RSI régime social des sur le site Legifance : https://
indépendants : www.legifrance.gouv.fr/. Enfin un contrôle de l’activité
• Au choix, l’un ou l’autre des Les principales règles à respec- libérale des Praticiens s’exerce
régimes, ter sont d’exercer à titre princi- par le biais de l’instance qu’est
• Son taux varie en fonction du pal une activité identique en la commission d’activité libé-
secteur 1 ou secteur 2 avec par- secteur public, la durée de rale de l ‘établissement.
cours de soins, et secteur 2, l’activité libérale ne devant
• La cotisation est calculée sur pas dépasser 20% de la durée Le PH TP ne doit pas mécon-
L’ACTIVITÉ LIBÉRALE DES CARDIOLOGUES HOSPITALIERS
N-1, du service hebdomadaire, que naitre également la nécessité :
• Elle comprend les allocations le nombre de consultations - De renoncer à sa prime d’exer-
familiales, contribution à la for- et le volume des actes ne doit cice public exclusif,
mation professionnelle, contri- pas dépasser le nombre de - A l’obligation de cotiser aux
bution aux URPS, CSG/CRDS, consultation et /ou volumes retraites complémentaires des
cotisation maladie… d’actes effectués en public. médecins (CARMF) car de fait
- L’adhésion à une assurance il existe une baisse des cotisa-
responsabilité civile est obliga- Les conditions d’accès et les tions retraites de 1/3,
toire, en effet, La responsabilité informations doivent être clai- - A l’obligation de cotiser à
civile professionnelle, peut être rement fournies aux patients l’URSSAF ou au RSI, de payer la
engagée lorsqu’un acte profes- (Tarifs des actes, montant du CFE,
sionnel, qu’il ait eu lieu sur le dépassement avec Affichage vi- - Enfin de cotiser à une assu-
lieu de travail ou en mission, a sible dans les salles de consulta- rance responsabilité civile et
causé des préjudices, tion). En cas d’honoraires supé- une prévoyance.
- Enfin le PH est incité à sous- rieurs à 70€ le praticien remet
crire à une prévoyance : assu- au patient une information
rance complémentaire qui écrite préalable.
permet de couvrir les risques
liés au décès, à l’incapacité, à Le praticien hospitalier doit
l’invalidité, et à la dépendance, verser en contre partie de son
les frais médicaux générés activité libérale une redevance
lors d’une hospitalisation, de qui varie en fonction du type
consultations, d’analyses (mala- d’acte. Le praticien doit établir
die, maternité…). des états récapitulatifs (sous
30 CNCH - CARDIO H - N°39
cnchg_39-v6.indd 30 27/01/2017 11:12:35Vous pouvez aussi lire
