LA BRUCELLOSE : UNE ZOONOSE TOUJOURS D'ACTUALITE BRUCELLOSIS : A TOPICAL ZOONOSIS
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Revue générale General review
LA BRUCELLOSE : UNE ZOONOSE TOUJOURS D’ACTUALITE
BRUCELLOSIS : A TOPICAL ZOONOSIS
M. CHAKROUN, N. BOUZOUAIA
Service des Maladies Infectieuses. EPS Fattouma Bourguiba - Monastir
E-mail : mohamed.chakroun@rns.tn
I- INTRODUCTION autres animaux, en particulier, les bovins [1].
Au Moyen-Orient et en Afrique, les camélidés
La brucellose, connue historiquement sous le contaminés dans une proportion de 15 à 20%,
nom de fièvre de Malte ou mélitococcie, est jouent un rôle important dans la transmission
une zoonose due à des bactéries du genre de la maladie à l’homme [1]. En Tunisie, on
Brucella. Son extension est mondiale avec rencontre surtout le genre B. melitensis,
une prédominance dans le pourtour du bassin exceptionnellement B. abortus. Le taux de
méditerranéen et les pays en voie de brucellose animale est de 3% au cours des
développement où elle pose encore un dernières décennies. La vaccination des petits
véritable problème de santé publique et ruminants par le vaccin B19 à partir de 1970 a
représente un surcoût économique important contribué à la baisse du taux des animaux
[1, 2, 3]. La prévention de la maladie est infectés, autrefois estimé entre 8 et 9%.
essentielle compte tenu de son risque pour la Depuis 1989, la maladie a connu une
santé humaine et son impact économique recrudescence chez les animaux et les
important. hommes dans certaines régions du centre et
du sud ouest [3, 5].
II- EPIDEMIOLOGIE
Les produits d’excrétion génitale, les urines
L’épidémiologie de la maladie humaine est ainsi que le lait des animaux sont riches en
étroitement liée à l’infection animale. Les Brucella. L’élimination des Brucella par les
espèces de Brucella fréquemment animaux infectés peut être prolongée à
responsables d’infections humaines sont l’origine d’une contamination du milieu
B. melitensis, B. aborus et B. suis. extérieur, en particulier, le sol et les crudités.
La brucellose animale est souvent chronique,
1- La brucellose animale bien tolérée, mais responsable chez les
femelles d’avortements à répétition. La baisse
Les Brucella infectent, essentiellement, les de fertilité et le risque sanitaire lié à la
ruminants (bovins, caprins et ovins) et les brucellose chronique chez les bovidés rendent
porcins qui sont à l’origine de la quasi-totalité compte de l’importance de l’impact
des contaminations humaines. Ce réservoir économique de la maladie [4].
animal s’est étendu aux mammifères
aquatiques (dauphins, phoques et certains 2- La brucellose humaine
poissons de rivières) [4]. L’adaptation
préférentielle d’une espèce bactérienne à une La fréquence de la maladie humaine est
ou plusieurs espèces animales n’est que difficile à évaluer en raison de son
relative [1]. Toutefois, B. melitensis, espèce la polymorphisme clinique et de la sous
plus fréquemment impliquée en pathologie déclaration [3]. Si l’incidence de la maladie est
humaine, est largement prédominante chez en nette régression dans les pays développés,
les ovins et les caprins [1]. La brucellose il n’en est pas de même dans les pays en voie
porcine due à B. suis est fréquente dans les de développement où elle peut atteindre des
pays scandinaves et en Grande-Bretagne [2]. taux préoccupants [1].
En Amérique du sud, B. suis semble se La brucellose est une zoonose à répartition
répandre de manière importante chez les mondiale, prédominant dans le pourtour de la
Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 1LA BRUCELLOSE : UNE ZOONOSE TOUJOURS D’ACTUALITE
méditerranée, en Amérique centrale (Mexique) d’excoriations même minimes, parfois
et du sud (Pérou), au Moyen-Orient, en Asie conjonctivale, rarement respiratoire par
(Inde, Chine) et en Afrique noire. A l’échelle inhalation de poussières infectées [1, 3]. Elle
mondiale, la brucellose atteint encore plus de intéresse les personnes manipulant les
500 000 individus chaque année [1, 2, 4, 5]. produits d’avortements ou de mise bas des
L’incidence de la maladie est variable selon animaux infectés (avortons, annexes foetales,
les pays et les régions allant de 0,125 à 200 placenta, lochies, sécrétions génitales) ou
cas pour 100000 habitants [1, 2]. En Tunisie, encore le sol et le fumier contaminés [1, 3]. La
la brucellose demeure endémique dans contamination accidentelle au laboratoire, par
certaines régions. Avant 1989, l’endémicité voie cutanéo-muqueuse, lors de la
était faible avec une moyenne annuelle de manipulation des cultures est possible. Il en
déclaration de 5 cas [3, 6, 7, 8]. L’insuffisance est de même pour les vétérinaires lors de la
des mesures préventives et l’introduction manipulation de vaccins animaux [4]. La
d’animaux infectés à partir des pays transmission interhumaine de la brucellose est
limitrophes étaient à l’origine de l’épidémie de exceptionnelle, elle peut avoir lieu par voie
1991-1992 totalisant plus de 500 cas dans les sexuelle, transplacentaire ou par allaitement
régions du Sud-Ouest [3]. Depuis, l’endémicité maternel [1, 4].
de la maladie persiste dans ces régions avec
une incidence actuelle de l’ordre de 2 à 3,5 III- PATHOGENIE
pour 100000 habitants. Au cours des trois
La brucellose est une maladie chronique dont
dernières années, le nombre des cas déclarés
la physiopathologie fait intervenir plusieurs
varie entre 128 en 2003, 354 en 2004 et 284
phases successives. Au cours de la période
en 2005, 80% des cas sont déclarés dans les
d’incubation qui dure en moyenne 15 jours, les
gouvernorats de Gafsa, Kasserine, Tozeur et
bactéries migrent par voie lymphatique
Kébili [7, 8]. Une nouvelle recrudescence de la
jusqu'au premier relais ganglionnaire où elles
maladie est survenue au cours de l’année
se multiplient. La brucellose se caractérise
2006 avec la notification de 460 cas et surtout
dans sa phase aiguë par une septicémie
la survenue d’une épidémie dans la région du
d’origine lymphatique, les bactéries colonisent
grand Tunis (87 cas).
les organes riches en cellules réticulo-
La brucellose survient à tous les âges avec
histiocytaires (ganglions, foie, rate, tissus
une prédominance chez l’adulte jeune de sexe
osseux, génital..) où vont se constituer des
masculin. En Tunisie, les adultes âgés de 20 à
foyers bactériens intra-cellulaires entourés
59 ans représentent 65% des cas déclarés
d'une réaction inflammatoire histio-
avec une prédominance masculine (sex-ratio :
monocytaire et lymphocytaire [1, 2, 4]. La
1,45). Certains professionnels sont exposés
multiplication intracellulaire a lieu dans un
au risque de brucellose tels que les
autophagosome [4]. Au cours de cette phase,
vétérinaires, éleveurs, agriculteurs, bergers,
surviennent des manifestations cliniques
employés d'abattoirs et bouchers.
aiguës de la maladie et les hémocultures sont
L’homme se contamine principalement par
positives. L’apparition d'anticorps sériques et
voie digestive ou cutanéo-muqueuse. La
spécifiques (Ig G, Ig M, Ig A), à partir de la
contamination digestive par ingestion de lait
deuxième semaine va s'opposer, en partie, au
cru ou de ses dérivés frais (fromage, lait caillé)
développement de l'infection qui, même en
provenant d’animaux infectés, de plus en plus
l'absence de traitement, va cliniquement
fréquente, est devenue la principale voie de
s'apaiser. La maladie peut évoluer ensuite
contamination aussi bien en milieu urbain que
vers une phase subaiguë avec la possibilité
rural [3]. La contamination peut également être
d’apparition d’une ou rarement plusieurs
due à la consommation de crudités
localisations secondaires. Celles-ci peuvent
contaminés et consommés crus [1]. La
être ostéo-articulaires, neurologiques,
contamination cutanéo-muqueuse, secondaire
testiculaires, hépatospléniques, etc. [1, 4, 9,
à un contact direct avec le bétail, est plus
10]. L’infection tissulaire se traduit par une
fréquente en milieu rural et chez les
réaction cellulaire entraînant l’apparition de
personnes professionnellement exposées. Elle
granulomes limités par une réaction cellulaire
est souvent cutanée liée à la présence
lympho-plasmocytaire disposée en couronne,
Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 2M. CHAKROUN et al
certaines cellules peuvent se transformer en localisations viscérales sont évocatrices de la
cellules géantes multi nucléées donnant à brucellose. Il s’agit de l'orchiépididymite et de
l’ensemble un aspect tuberculoïde et réalisant la sacro-iliite [1, 2, 4].
le classique granulome de Bang. Rarement, la Devant ce tableau, la présence d’arguments
fusion de ces granulomes donne naissance à épidémiologiques tels que la notion
des lésions à centre caséifié appelées d'épidémie, l'exposition professionnelle ou la
« brucellome ». Les lésions suppurées et consommation de produits laitiers frais permet
nécrotiques sont exceptionnelles chez d’orienter le diagnostic.
l'homme [1]. A côté de cette forme, la majorité des
Une virulence exceptionnelle de la souche et brucelloses aiguës peuvent être
un terrain déficient sont susceptibles de asymptomatiques ou pauci symptomatiques.
déterminer une atteinte polyviscérale maligne. La maladie passe souvent inaperçue et le
La brucellose chronique se définit par une diagnostic ne peut être posé qu’à l’occasion
évolution prolongée au-delà d’un an, avec ou d’une sérologie demandée après une
sans découverte d’une localisation secondaire exposition avérée. Les formes pseudo
[1]. Les Brucella sont des bactéries typhoïdiques réalisent un tableau proche de la
intracellulaires facultatives qui sécrètent un fièvre typhoïde. Les formes polyviscérales
facteur empêchant l’apoptose des malignes, de mauvais pronostic, s’observant
macrophages infectées expliquant leur chez les sujets tarés et immunodéprimés sont
persistance dans l’organisme [1]. devenues exceptionnelles. Chez la femme
enceinte, la brucellose peut être responsable
IV- ETUDE CLINIQUE d’avortements, d’accouchements prématurés
et de mort in utero. Chez les sujets infectés
1- Brucellose aigue
par le virus de l’immunodéficience humaine, la
La brucellose se caractérise par son maladie ne présente pas de particularités
polymorphisme avec des manifestations cliniques [1, 4]. L’évolution spontanée de la
cliniques peu spécifiques, surtout au début. La forme commune se caractérise par la
forme commune correspond à la brucellose persistance de la fièvre, de l’asthénie et des
aiguë ou fièvre sudoro-algique, devenue sueurs pendant quelques semaines et la
actuellement, rare. possibilité de survenue de localisations
Après une incubation silencieuse de 15 jours secondaires qui font toute la gravité de la
en moyenne (8-21 jours), le début est maladie.
classiquement progressif et insidieux,
2- Brucelloses focalisées
rarement brutal. Il est souvent marqué par un
tableau pseudo-grippal associant une fièvre, Elles sont caractérisées par l’apparition de
une asthénie, des algies diffuses et un malaise localisations viscérales au cours de la phase
général amenant le malade à consulter. aigue ou au décours d’une brucellose aigue
A la phase d’état, la symptomatologie associe non diagnostiquée ou insuffisamment traitée.
trois symptômes majeurs : fièvre, sueur et Les localisations secondaires les plus
algies. La fièvre ondulante est la plus typique fréquentes sont ostéo-articulaires.
mais devenue rare. Elle prend plus
fréquemment un aspect en plateau, rémittent, 2.1- Les localisations ostéo-articulaires
ou pseudo palustre. Elle s’accompagne de
sueurs profuses, à prédominance nocturne, Elles sont secondaires à une dissémination
d’odeur caractéristique « paille mouillée » et des bactéries par voie hématogène et peuvent
d’algies diffuses à type de céphalée, myalgies être présentes à tous les stades de la maladie.
et d’arthralgies mobiles et fugaces. L'état Elles sont plus fréquentes au cours de la
général reste longtemps conservé, phase post bactériémique, réalisant de
l'amaigrissement est tardif. L’examen véritables métastases septiques. Elles
physique peut montrer une splénomégalie représentent 69 à 75% des brucelloses
modérée, une hépatomégalie, des focalisées et peuvent être révélatrices de la
adénopathies cervicales et axillaires et des maladie [1, 10, 12]. La fréquence des
râles bronchiques. A cette phase, deux manifestations ostéo-articulaires est plus
Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 3LA BRUCELLOSE : UNE ZOONOSE TOUJOURS D’ACTUALITE
élevée dans les pays en voie de brucellose, et aux épiphyses des os longs
développement [1, 2, 4, 10]. L’atteinte initiale (humérus, fémur, tibia) [10]. Elles peuvent être
est habituellement osseuse, l’extension précoces, lors de la phase septicémique,
articulaire survient par contiguïté [1]. Les réalisant un tableau d’ostéite aiguë ou plus
localisations ostéo-articulaires au cours de la fréquemment tardives réalisant un tableau
brucellose sont très variées : on distingue les subaigu ou chronique [1, 10].
arthrites aiguës périphériques uniques ou pluri Quelque soit la localisation ostéo-articulaire, le
focales, les sacro-iliites, les ostéites et les recours aux différents examens radiologiques
spondylodiscites. (radiographie standard, tomodensitométrie,
Les spondylodiscites sont parmi les imagerie par résonance magnétique,
localisations les plus fréquentes [10, 11, 14]. scintigraphie) selon la situation clinique permet
Elles peuvent être isolées ou associées à des de confirmer le diagnostic de l’atteinte ostéo-
localisations périphériques [10]. Elles articulaire.
intéressent surtout les hommes au delà de la
quatrième décade [10, 15]. Leur incidence 2.2- Les localisations neurologiques
croît avec la durée d’évolution de la maladie et
Représentent environ 2 à 10% des formes
la présence de lésions rachidiennes
focalisées et peuvent se présenter sous
préexistantes, dégénératives ou traumatiques
différents tableaux cliniques. Il peut s’agir de
[10]. La spondylodiscite siège plus souvent au
méningo-encéphalite, de méningite
niveau lombaire (69%) que dorsale (19%) ou
lymphocytaire hypoglycorachique avec
cervical (12%) [10]. Au niveau lombaire,
possibilité d’isolement de Brucella dans le
l’atteinte se localise préférentiellement au
LCR, d’abcès cérébraux ou cérébelleux, de
niveau des vertèbres L4-L5. L’atteinte
méningo-myélo-radiculite ou de radiculo-
rachidienne brucellienne se distingue des
névrite.
autres spondylodiscites infectieuses par son
caractère plurifocal [10, 15]. Des abcès 2.3- Les localisations cardiaques
paravertébraux sont observés dans 10 à 20%
des cas, particulièrement, en cas de Sont dominées par l’endocardite maligne
diagnostic tardif [10, 14]. Des complications caractérisée par des lésions ulcéro-végétantes
neurologiques secondaires à une épidurite entraînant un délabrement valvulaire
sont possibles et semblent être plus important. Elles surviennent dans 1 à 2% des
fréquentes à l’étage cervical [10, 15]. cas, habituellement sur une valvulopathie
La sacro-iliite, très évocatrice de la brucellose, préalable et intéressent surtout la valve
peut survenir à la phase aiguë ou focalisée de aortique [3, 4]. Les endocardites brucelliennes
la maladie [1, 17]. Elle représente 10 à 45 % représentent la première cause de décès en
des manifestations articulaires [10, 18]. Elle zone d’endémie [4]. Les autres localisations
est plus fréquente chez l’adulte jeune (15 à 45 cardiaques sont exceptionnelles, il peut s’agir
ans) [10, 12]. Elle est souvent unilatérale et de péricardite ou de myocardite.
peut coexister avec une spondylodiscite ou
une coxite [10, 15]. 2.4- Les localisations génito-urinaires
Les arthrites périphériques sont fréquentes Chez l’homme, l’orchi-épididymite uni ou
chez l’enfant et l’adulte jeune de moins de 30 bilatérale est très évocatrice. Elle évolue
ans [10]. Il s’agit, le plus souvent, d’une favorablement en quelques jours sans
monoarthrite, plus rarement d’une polyarthrite suppuration ni atrophie. La pyélonéphrite
[10, 15, 20]. L’arthrite coxo-fémorale décrite aigue et la prostatite sont plus rares. Chez la
par Gillot sous le nom de pseudocoxalgie femme, on peut observer rarement un abcès
méditerranéenne est la plus fréquente. Les tubo-ovarien, une salpingite, une endométrite
autres localisations (genou, cheville, épaule, ou une mammite [4].
poignet, coude) sont plus rares [10, 11, 19,
20]. 2.5- Les autres localisations
Les ostéites isolées sont rares [1, 10]. Elles
prédominent au niveau de la région sterno- Sont rares, il peut s’agir de :
claviculaire, localisation évocatrice de la
Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 4M. CHAKROUN et al
¾ Localisations hépatospléniques : l’hépatite Le diagnostic de brucellose est confirmé par
granulomateuse est fréquente au cours de la l’isolement de Brucella ou la sérologie.
phase aiguë, d’expression surtout biologique.
L’hépatosplénite subaiguë hémorragique est 1- La mise en évidence du germe
devenue exceptionnelle, elle peut évoluer vers
L’isolement de Brucella en culture demeure la
la guérison ou l’ictère grave et la cirrhose.
technique de référence pour établir un
¾ Localisations pleuropulmonaires :
diagnostic de certitude. Devant une suspicion
pneumonies, broncho- pneumonies, abcès du
de brucellose, le laboratoire doit être averti de
poumon ou de pleurésie.
la demande de mise en culture des produits
¾ Localisations digestives : iléite, colite,
pathologiques du fait de certaines exigences
péritonite spontanée.
de la bactérie (utilisation de milieux enrichis au
¾ Localisations cutanées : dermites
sang, température optimale de 34 à 37°C,
ulcéreuses ou érythémateuses, érythème
atmosphère enrichie à 10% de CO2 pour
noueux.
B. abortus, temps d’observation prolongé des
3- Brucellose chronique cultures) et surtout du risque élevé de
contamination du personnel. Les cultures de
Elle peut survenir en l'absence de tout épisode Brucella doivent être réalisées en laboratoire
antérieur ou suivre, immédiatement ou à de sécurité biologique de niveau 3 [1, 2, 4].
distance, une brucellose aiguë ou subaiguë. 1.1- Les hémocultures sont réalisées en cas
Elle touche surtout les personnes soumises à de fièvre ou de foyers secondaires. La
des contacts antigéniques fréquents. Son croissance des Brucella est lente (5 à 10 jours
expression clinique est essentiellement ou plus) sur les milieux classiques [1, 4].
fonctionnelle. C'est la patraquerie brucellienne L’utilisation de systèmes automatisés pour les
caractérisée par une asthénie profonde, hémocultures permet de raccourcir le délai de
physique, psychique et sexuelle, des croissance à moins de 5 jours [4]. Les
névralgies, des douleurs musculaires et ostéo- hémocultures sont positives dans 70 à 80%
articulaires [1, 4]. La persistance intracellulaire des cas au cours de la phase septicémique et
des Brucella dans le tissu osseux et les 20 à 45% des cas dans les formes focalisées
bourses séreuses péri articulaires rend [2, 4, 11]. La positivité semble être plus
compte de la survenue de foyers ostéo- fréquente au cours des spondylodiscites [11].
articulaires peu évolutifs et de bursites La positivité des hémocultures diminue
olécraniennes ou pré rotuliennes (hygroma) nettement (25%) en cas d’antibiothérapie
[13]. L'examen clinique est habituellement préalable [12]. L’identification des Brucella
normal, en dehors d’un fébricule transitoire de repose sur un ensemble de caractères
quelques jours. Ces symptômes peuvent biochimiques. L’espèce bactérienne et le
s'accompagner de la persistance de foyers biovar seront précisés dans un but
quiescents ou peu évolutifs (osseux, épidémiologique. La sensibilité aux
articulaires, neuro-méningés) et de antibiotiques de la souche isolée sera
manifestations d'allergie à type d’érythème systématiquement étudiée.
noueux, de pyodermite, d’infiltrats pulmonaires 1.2- Les cultures peuvent être également
labiles, d’irido-cyclite, de rhumatismes réalisées à partir de prélèvements divers tels
inflammatoires ou de manifestations qu’un LCR, un liquide synovial, un pus
neurologiques. articulaire, une biopsie disco-vertébrale ou
osseuse, un prélèvement opératoire [10, 13,
V- EXAMENS COMPLEMENTAIRES 14].
Au plan biologique, la brucellose 2- La recherche des anticorps
s’accompagne d’une leuco neutropénie ou
d’une leucocytose normale, parfois d’une Repose sur différentes techniques
thrombopénie, d’un syndrome inflammatoire sérologiques :
modéré ou franc (élévation de la vitesse de - Le sérodiagnostic de Wright (SW) : est la
sédimentation ou de la protéine C réactive réaction de référence de l’OMS et la plus
sérique) et d’une cytolyse modérée. utilisée en pratique courante.
Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 5LA BRUCELLOSE : UNE ZOONOSE TOUJOURS D’ACTUALITE
Le SW met en évidence par une technique de Au cours des brucelloses ostéo-articulaires, la
séro-agglutination des anticorps de type Ig G présence d’anticorps anti-brucelliens dans le
et Ig M. Il se positive précocement, 7 à 15 liquide synovial, mise en évidence par les
jours après le début des signes cliniques (en différentes réactions sérologiques, confirme le
moyenne vers le 12ème jour) et devient en diagnostic [13]. Des titres d’anticorps plus
revanche assez rapidement négative en cas élevés dans le liquide synovial que dans le
de guérison [2]. Le taux minimal significatif est sérum témoignent d’une synthèse locale
1/80 (100 unités internationales). La d’anticorps spécifiques liée à la présence ou la
persistance d’un titre d’anticorps supérieur ou persistance de Brucella au sein de
égal à 1/80 un an après le début clinique doit l’articulation ou dans les bourses séreuses
faire penser à un possible foyer profond. La péri-articulaires [13].
présence d’anticorps monovalents dit
bloquants peut donner une réaction 3- Les techniques d’amplification génique
faussement négative. A l’inverse, une réaction
Ces techniques ne sont pas encore de
faussement positive, à un titre faible ou
pratique courante et restent réservées à
moyen, est possible après une vaccination
certains laboratoires. La technique la plus
anticholérique, une yersiniose à Yersinia
couramment utilisée est la PCR [4]. Cette
enterocolitica O9, une tularémie, une infection
technique, sensible et spécifique, est
à Escherichia coli O:157 [1, 4]. De même,
particulièrement utile en cas d’antibiothérapie
chez un ancien malade apparemment guéri,
préalable empêchant l’isolement de Brucella.
une remontée du titre des anticorps est
La PCR permet un diagnostic plus rapide (en
possible au cours de maladies inflammatoires
24 heures) que les hémocultures, au cours de
ou néoplasiques (réaction anamnestique) [1].
la phase aiguë septicémique, par la détection
- La réaction à l’antigène tamponné ou test au
de l’ADN de Brucella à partir du sang ou du
Rose Bengale (Card-test) est un excellent test
sérum [4]. Au cours des brucelloses
de dépistage. C’est une réaction simple,
focalisées, la détection de l’ADN de Brucella à
rapide, sensible et spécifique, qui reste
partir du pus ou de diverses biopsies est plus
pendant longtemps positive [1, 2]. C’est une
sensible que la culture [4]. La plupart des tests
réaction qualitative, la positivité est exprimée
actuellement disponibles sont spécifiques de
en croix (de 1 à 4) [1].
genre et ne permettent pas de déterminer
- La réaction de fixation du complément peu
l’espèce en cause [4].
sensible est, actuellement, abandonnée au
profit de réactions plus récentes et plus utiles 4- Les autres méthodes
pour le diagnostic des localisations ostéo-
articulaires [10]. L’immunofluorescence directe (IFD) effectuée
- L’immunofluorescence indirecte (IFI) et la sur une coupe histologique d’un prélèvement
réaction immuno-enzymatique par la biopsique ou suite à un geste chirurgical peut
technique ELISA (Enzyme-Linked reconnaître la présence du germe [1].
ImmunoSorbent Assay) sont très sensibles et La recherche d’une hypersensibilité retardée
très spécifiques, elles restent longtemps au cours de la brucellose chronique n’est plus
positives et permettent la détection des pratiquée par manque de disponibilité de
différentes classes d’anticorps (Ig G, Ig M et Ig l’antigène (fraction phénol soluble) [1]. Il en est
A). Leur seuil de signification est d’environ de même pour le test de transformation
1/60. Les anticorps de type Ig M disparaissent lymphoblastique qui a une signification
en 3 à 6 mois, leur présence témoigne d’une superposable à l’intradermo-réaction [1].
infection récente [1, 10]. Un taux élevé L’étude de la production spontanée d’anticorps
d’anticorps de type Ig A serait évocateur d’un spécifiques par les lymphocytes spécifiques
foyer profond évolutif [1]. Comme pour le SW, ou IVAP (in vitro antibodies production) est
les mêmes réactions croisées, faussement exceptionnellement pratiquée. Elle permet
positives, peuvent être observées mais de quand elle est positive d’affirmer une infection
façon transitoire et à des titres plus faibles [1, évolutive, même focalisée [1].
10].
Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 6M. CHAKROUN et al
Tableau I : Intérêt des examens complémentaires de pratique courante au cours
des différentes phases de la maladie.
Phase aiguë Phase de Phase
septicémique focalisation chronique
Hémocultures +++ + __
Culture de foyer __ ++ __
infectieux
Sérodiagnostic +++ + __
de Wright
IFI ou ELISA ++ +++ ++
Amplification ++ ++ __
Génique
doxycycline), les aminosides (streptomycine et
En pratique, le diagnostic repose sur le séro-
gentamicine) et la rifampicine.
diagnostic de Wright, le card-test et les
Tous ces antibiotiques sont bactéricides in
hémocultures (tableau I).
vitro vis-à-vis de Brucella. Les cyclines et la
VI- TRAITEMENT rifampicine conservent leur activité en milieu
intracellulaire et en pH acide, alors que les
1- Traitement curatif aminosides ont surtout une activité
extracellulaire (tableau II).
Le traitement curatif de la brucellose repose La prescription des phénicolés est,
essentiellement sur l’antibiothérapie. Son but actuellement, abandonnée en raison de leur
est de traiter la maladie et d’éviter la survenue faible activité (CMI : 1,5 à 3 mg/l) et leur
de complications et de rechutes. hématotoxicité (surtout le chloramphénicol) [1].
Les fluoroquinolones, molécules récentes
Les antibiotiques : dans cette indication, ont une bonne
Les antibiotiques prescrits doivent être actifs biodisponibilité orale et une bonne diffusion
sur Brucella, avoir une bonne diffusion intra- intracellulaire. Le tableau III résume les
cellulaire et une activité conservée en modalités de prescription, les effets
intracellulaire. Les antibiotiques les plus actifs indésirables et les éléments de surveillance
sont les cyclines (oxytétracyline et des principaux antibiotiques.
Tableau II : Activité des principaux antibiotiques [1, 4, 21]
Familles Molécules CMI (mg/l) Activité
Oxytétracycline 0,001-0,6 Activité bactéricide. Antibiotiques actifs
Cyclines
Doxycycline 0,01-0,25 au pH acide des phagolysosomes
Streptomycine 0,5-8 Rapidement bactéricides. Antibiotiques
Aminosides surtout actifs en secteur extra-cellulaire.
Gentamicine 0,25-1
Synergique en association avec les cyclines.
Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire.
Rifamycines Rifampicine 0,5-2 Activité bactéricide en intracellulaire et en pH acide.
Synergique en association avec les cyclines.
Bonne diffusion intracellulaire uniquement
Triméthoprime
Sulfamides 0,4-12,5 pour le triméthoprime. Activité variable en fonction
Sulfaméthoxazole
des souches testées.
Ofloxacine 0,3-2,5 Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire.
Fluoroquinolones
Ciprofloxacine 0,5-2,5 Diminution nette de leur activité et faible pouvoir bactéricide en pH acide.
Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 7Tableau III : Principaux antibiotiques prescrits au cours de la brucellose
Posologies adulte et Effets Précautions
Familles Molécules
voies d’administration Indésirables d’emploi
Oxytétracycline 35 mg/kg/j PO Contre indication :
Cyclines Photosensibilité femme enceinte et
Doxycycline 200 mg/j PO
enfant < 8 ans
Streptomycine 1 g/j IM Adaptation de la
Aminosides Néphro et ototoxicité posologie en cas d’insuffisance
Gentamicine 5 mg/kg/j IM
rénale
Coloration rouge
des urines
Rifamycines Rifampicine 15 mg/kg/j PO
Manifestations immuno-
allergiques (prise discontinue)
Surveillance NFS
Triméthoprime 8 mg/kg/j Leucopénie, anémie
Sulfamides Contre indication :
Sulfaméthoxazole 40 mg/kg/j PO Allergie
femme enceinte
Ofloxacine 400 mg/j Photosensibilité
Fluoroquinolones
Ciprofloxacine 1,5 g/j Tendinopathie
L’expérience clinique a permis de montrer que L’association du cotrimoxazole avec la
la prescription d’une monothérapie et/ou d’un streptomycine ou une cycline s’avère moins
traitement de courte durée s’accompagne d’un efficace [21].
taux élevé d’échecs thérapeutiques et de Les fluoroquinolones sont insuffisamment
rechutes à l’arrêt du traitement [4]. De ce fait, efficaces en monothérapie, leur association
l’antibiothérapie de la brucellose repose avec la rifampicine est aussi ou moins efficace
obligatoirement sur une association que l’association cycline + rifampicine [1, 4].
d’antibiotiques pendant une durée prolongée Une étude récente portant sur 64 malades et
afin d’éviter les rechutes [1, 4, 12, 21, 22, 23, comparant l’efficacité de l’association
24]. La prescription d’une association doxycycline + rifampicine pendant 45 jours et
comportant une cycline est la plus l’association ofloxacine + rifampicine pendant
recommandée [1, 4, 21]. L’association cycline 30 jours a conclu à une équivalence entre les
+ aminoside se montre plus efficace que deux schémas thérapeutiques [24]. Les
l’association cycline + rifampicine, fluoroquinolones peuvent avoir un intérêt au
particulièrement au cours des spondylodiscites cours de la neurobrucellose en raison de la
et s’accompagne d’un taux de rechute plus mauvaise diffusion des cyclines dans le LCR
faible [21]. La rifampicine, puissante inductrice [4]. Le tableau IV compare les fréquences des
enzymatique, diminue nettement les taux rechutes en fonction des protocoles
sériques résiduels de la doxycycline et pourrait thérapeutiques utilisés. Ces données émanent
expliquer la moindre efficacité de cette de méta-analyses, d’études multicentriques ou
association [1]. portant sur un grand nombre de malades
Tableau IV : Fréquence des rechutes en fonction du
schéma thérapeutique [1, 3, 4, 21, 23, 24, 26, 27]
Protocoles thérapeutiques Taux de rechute
Doxycycline (45 jours) + streptomycine (45 jours) 4,5 - 6,5%
Doxycycline (45 jours) + rifampicine (45 jours) 8,4 - 16%
Oxytétracycline (45 jours) + rifampicine (30 jours) 9%
Cotrimoxazole (90 jours) + streptomycine (21 jours) 9,7%
Tétracycline (90 jours) + cotrimoxazole (21 jours) 10,4%
Ofloxacine (30 ou 45 jours) + rifampicine (30 ou 45 jours) 5,7 - 6,5%*
Cycline en monothérapie 20%
Rifampicine en monothérapie (60 jours) 10%
(21 jours) 25%
Ciprofloxacine en monothérapie (45 jours) 21%
(21 jours) 25%
* Données disponibles à partir de séries incluant un faible nombre de malades.
Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 8M. CHAKROUN et al
(> 300). Les études concernant les semaines, avec comme deuxième alternative
fluoroquinolones portent sur un nombre de l’association doxycycline + rifampicine
malade généralement faible (< 100). pendant 6 semaines [1]. Le schéma national
La conduite du traitement figure sur le Tunisien préconise l’association
tableau V. Elle est fonction du stade de la oxytétracycline pendant 6 semaines et
maladie et du terrain. Le protocole préconisé rifampicine pendant 3 semaines [3]. Au cours
par l’OMS repose sur l’association doxycycline de la brucellose chronique, l’antibiothérapie
ou oxytétracycline, pendant 6 semaines + n’est indiquée qu’en cas de foyer persistant.
streptomycine, pendant les deux premières
Tableau V : Propositions thérapeutiques [1, 3, 4, 21]
Stades de la maladie et terrains Protocoles thérapeutiques Durée du traitement
Brucellose aigue cycline + aminoside 45 jours (14 à 21 jours pour la
ou cycline + rifampicine streptomycine, 7 jours pour la
gentamicine, 21 à 45 jours pour la
rifampicine)
Brucellose ostéo-articulaire cycline + rifampicine + aminoside 3 à 6 mois (21 jours pour la
streptomycine, 8 à 15 jours pour la
gentamicine)
Endocardite brucelienne cycline + rifampicine + aminoside 6 à 12 semaines (21 à 30 jours
pour la streptomycine, 15 jours
pour la gentamicine). Durée plus longue
si prothèse valvulaire.
Brucellose neuroméningée rifampicine + cotrimoxazole + aminoside 8 à 12 semaines (21 jours
ou pour la streptomycine, 8 à 15 jours
rifampicine + fluoroquinolone + pour la gentamicine).
aminoside
Femme enceinte Rifampicine seule ou rifampicine + 45 jours. Arrêt du cotrimoxazole
cotrimoxazole 8 à 15 jours avant terme.
Enfant < 8 ans cotrimoxazole + rifampicine ou 45 jours (21 jours pour la streptomycine,
cotrimoxazole + aminoside 7 jours pour la gentamicine)
Sujet âgé cycline + rifampicine 45 jours.
Un traitement chirurgical est souvent indiqué le recul du temps de quelques années reste
en cas d’endocardite délabrante encore un critère valable.
(remplacement valvulaire). En cas de
localisation ostéo-articulaire, le recours à un 2- Prophylaxie
traitement chirurgical est nécessaire dans 10 à
15% des cas [28].
Elle repose sur des mesures animales et
Sous antibiothérapie, l'apyrexie est
humaines. La lutte contre la brucellose
rapidement obtenue et les signes
animale comporte certaines mesures telles
d'accompagnement disparaissent en quelques
que la surveillance sérologique des animaux
jours. Le suivi du malade doit être régulier,
d'élevage, l’abattage des animaux infectés et
clinique et biologique, jusqu'à l'arrêt du
la vaccination des jeunes animaux.
traitement puis à 3 mois et à 9 mois pour
Les mesures humaines reposent sur la
s'assurer de l'absence de rechutes. Les
déclaration obligatoire de la maladie, l’hygiène
rechutes s’observent le plus souvent au cours
des manipulations (port de gants, lavage des
des 3 à 6 mois qui suivent l’arrêt du traitement.
mains), l’éducation sanitaire et la
Elles sont difficiles à différencier des
consommation de produits laitiers pasteurisés
réinfections dans les groupes exposés au
[1, 3, 4]. La vaccination des personnes
risque. Le traitement de la rechute repose sur
exposées par fraction PI est actuellement
la reprise du traitement initial car la sensibilité
abandonnée.
du germe ne se modifie pas [1]. Il n'existe pas
d'arguments objectifs de la guérison définitive,
Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 9LA BRUCELLOSE : UNE ZOONOSE TOUJOURS D’ACTUALITE
VII- CONCLUSION
La brucellose est une maladie professionnelle 13- Portier H, Lucht F, Bugnon P, Duez J.M. Hygroma
à déclaration obligatoire. Devant son extrême brucellien. A propos de deux observations. Méd Mal Infect
1985 ; 15 : 73-5.
polymorphisme clinique, il faut savoir l’évoquer 14- Sornay-Rendu E, Colson F, Noel E, Tebib J, Bouvier M.
afin de demander les examens Pseudo-pott mélitococcique avec abcès des psoas. Rev
Rhumat 1990 ; 57 : 496-8.
complémentaires qui permettront d'affirmer le 15- Hamza M, Elleuch M, Amara A et al. Brucellose
diagnostic. La gravité de la brucellose est liée pelvirachidienne. Sem Hôp Paris 1990 ; 66 : 1939-43.
à l’apparition de localisations secondaires 16- Ladeb M.F, Chakroun M, Chelli-Bouaziz M. Les
spondylodicites brucelliennes. Rachis 2005 ; 4 : 22-23.
pouvant mettre en jeu le pronostic vital, 17- Smith J.W, Piercy E.A. Infectious arthritis. Clinical Infect Dis
nécessitant une prolongation de 1995 ; 20 : 225-31.
18- Gagnerie F, El Hayek T, Euller-Ziegler L, Bernard E,
l’antibiothérapie et parfois le recours à la Dellamonica P, Ziegler G. Sacroiliites infectieuses. A propos de
chirurgie. Le meilleur traitement est préventif vingt observations. Sem Hôp Paris 1988 ; 64 : 1961-5.
basé sur des mesures d’hygiène, la 19- Grosbois B, Pawlotsky Y, Oger J, Edan G, Torte J.J, Morel
H, Lebon P. Sécrétion intra-synoviale d’anticorps anti-
sensibilisation de la population, l’éviction de la brucelliens. Nouv Presse Méd 1979 ; 8 : 3752.
consommation des produits laitiers non 20- Larget Piet B. Arthrites septiques. Rev Prat 1989 ; 39 : 67-
pasteurisés et la vaccination du cheptel. 75.
21- Rolain J.M, Maurin M . Le traitement des brucelloses.
Antibiotiques 2000 ; 2 : 101-9.
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8- Anonyme : Brucellose. Bulletin Epidémiologique du Ministère 74-5.
de la Santé Publique 2005 ; 4 : 9. 28- Colmenero J.D, Reguera J.M, Fernandez-Nebro A, Cabrera-
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Rev Tun Infectiol, Avril 07, Vol 1, N°2, 1 - 10 10Vous pouvez aussi lire
