La cardiologie préventive : essor ou second rôle - Prévenir, soigner, réadapter Dr Jean-Louis BUSSIERE
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La cardiologie préventive :
essor ou second rôle
Prévenir, soigner, réadapter
Dr Jean-Louis BUSSIERE
Cardiologue
Ancien Spécialiste des Hôpitaux des Armées
Médecin Coordinateur National référent SSR CV
Orpéa-Clinéa
Puteaux - France
Déclaration de conflits d’intérêts
Absence de conflit d’intérêt avec la
communication
PREVENIR….. • Informer quelqu’un, le mettre au courant, d’un incident, d’un problème • Annoncer à l'avance quelque chose à quelqu'un, le mettre au courant de ce qui va se produire, pour qu'il ne soit pas pris au dépourvu : Ils sont venus sans nous prévenir. • Prendre les mesures nécessaires pour éviter un mal, un danger : Prévenir une catastrophe.
2007 - SSR : la place de la PREVENTION n’est pas prévue dans le schéma global • 2007 Ministère de la Santé et des solidarités • Circulaire de 2016 • Au sein des parcours de santé, les soins de • L’activité de Soins, de Suite et de réadaptation suite et de réadaptation (SSR) trouvent (SSR) a pour objet de prévenir ou de réduire naturellement leur place et contribuent à la les conséquences fonctionnelles, physiques, fluidité de « l’après hôpital ». Cela, à travers 3 psychologiques ou sociales des déficiences et missions : la rééducation d’un organe lésé en des limitations de capacité des patients et de vue de sa restitution intégrale ou optimale, la promouvoir leur réadaptation et leur réadaptation du patient pour lui permettre de réinsertion. s’adapter au mieux à ses limitations et le • Une structure autorisée en SSR assure des recouvrement maximal des conditions de vie soins médicaux, curatifs et palliatifs, de la de ce patient avant son séjour hospitalier. rééducation et réadaptation, des actions de Aujourd’hui, le secteur des SSR connaît une prévention et d’éducation thérapeutique, la étape charnière : il a besoin de se moderniser, préparation et l’accompagnement à la d’investir, d’innover, de professionnaliser ses réinsertion famille, sociale, scolaire ou filières, d’être plus efficient professionnelle
Facteurs de risques cardio-vasculaires
1960 à 2020… un infarctus..
Médecine de soins 1960
40 50 60
• Médecine de soins 2010 + Prise en charge de Facteur de risque
40 55 65 75
Prévention 2020
80 87
Age-adjusted mortality rate for adults Évolution du taux de létalité de l’infarctus du myocarde
chez les hommes de 35 à 64 ans en France
aged ≥35 years in the United States.
Earl S. Ford and Simon Capewell.
Annu. Rev. Public Health 2011. 32:5–22
Figure 2
Registre Monica Amouyel, Ferrières, Arveiller
Lancet 1999 ; 353 : 154758
• Care medecine 2010 + Risk factors intervention RFI
40 55 65 75
Prevention CAD: RFI + Cardiac.Health.Prevention/ Cardiac Rehabilitation
= Improve quality of life
= Reduce Working diseability (WD)
80 90
= Improve life duration
Health and prevention medecine > 2020 + Risk factors intervention + CR
JL Bussière, JESFC, Paris, 14-17 Jan. 2015
Healthy life years in europe
number of years-human
Life Expectancy is very good in France
But Healthy Life Years minus 10 years %
scandinavia - HLY 62 YEARS -
JL Bussière, JESFC, Paris, 14-17 Jan. 2015
Réadaptation du coronarien Méta-analyse de Taylor sur 48 études 8940 patients Cardiopathie ischémique Mortalité globale : -20% Mortalité CV : -26% Récidive d’infarctus : -21% ns Amélioration profil lipidique, baisse PAS et arrêt du tabac Taylor RS and coll, Am J Med 2004; 15; 116 Taylor RS, Am J Med 2004;116
Crude all-cause death rates per 10.000 person-years for attenders and non-attenders
at a cardiac rehabilitation programme; overall and by subgroups •Attender defined as attending at
least one cardiac rehabilitation
session.
• †Non-attender defined as
attending no cardiac rehabilitation
sessions.
•‡Number of fatal events.
•§Crude all-cause mortality per
10000 person-years (95% CI).
Attendance at cardiac
rehabilitation is associated with
lower all-cause mortality after
14 years of follow-up
Beauchamp A and coll. Heart
2013; 99:620-625Toutes les bases de prise en charge pour
chaque pathologie CV sont écrites et évaluées
• Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to
implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of
the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation
Massimo Piepoli and coll. Eur J Cardiovasc Prev Rehabilitation 2010,17:1-17
Tous les patients
Toutes les actions OBJECTIFS COMMUNS et objectifsspécifiques
- d’evaluations cliniques et techniques - Coronariens après SCA et PTCA
- Coronariens stables et post PTCA
- de soins - Femmes
- de réadaptations - Insuffisance cardiaque
- de prévention secondaires des risques - Post chirurgie valvulaire et coronaire
- Après transplantation
- Sujet âgé
- Chez le diabétique
avec les - Chez le porteur de BPCO
- Niveaux de recommandations - Chez l’Insuffisant rénal
- Points nécessitant plus d’études• Salles de formations avec moyens
audio visuels Gestion Prévention
• Matériels d’éducation (selon les activité des
postes tabac, diététique, gestion physique accidents CV
du stress)
• Personnels dédiés ETP
• Logiciels éducatifs dédiés ETP
• Bilan initial d’entrée des Nutrition et Arrêt du
connaissances, suivi, évaluation et tabac
maintien des acquis métabolisme
Education thérapeutique préventive et curative : objectif
national de prévention des risques27% de patients en prévention secondaire en
réadaptation, c’est insuffisant
• Exemple des récidives ischémiques: 30% des patients ischémiques en RCV
ont eu 3 à 10 hospitalisations et sont multistentés avant de faire le premier
séjour en Centre de réadaptation et la plupart d’entre eux n’ont jamais
participé à une éducation thérapeutique PREVENTIVE
• L’éducation thérapeutique organisée, labellisée, double à triple les
intervalles libres entre les épisodes ischémiques aigues.
• L’éducation thérapeutique des insuffisants cardiaques réduit des 2/3 la
réhospitalisation dans l’année qui suit la décompensation.Characteristics of hospital treatment after myocardial infarction in
France de Peretti et al. BEH (INVS) n°5 fev 2014
JL Bussière, JESFC, Paris, 14-17 Jan. 2015Barriers in Cardiac rehabilitation in hospitals
• 28% of C.R. in Netherlands, despite full reimbursed therapy
• Long travelling distance
• Lack of time for youngest workers
• Care of dependents
• Reluctance to take part in group based therapy
Van Enge-Verheul M et al. Eurp. J. Prev. Cardiol. 2013;20:349
De VOS C et al, Euro J Prev. Cardiol.2013; 20: 341
JL Bussière, JESFC, Paris, 14-17 Jan. 2015Use of cardiac rehabilitation by Medicare beneficiaries after myocardial
infarction or coronary bypass surgery
Suaya JA and cll. Circulation 2007 Oct 9;116 (15) 1653
• 267.427 patients after Acute MI or CABG surgery, > or= 65 ans
• 13.9% C . Rehabilitation after AMI
• 31.0% C. Rehabilitation after CABG surgery
• Important regional disparities 6.6% in Idaho et 53.5% Nebraska
• Lesser CR if (CHF, AVC, diabetes,
cancer)
• Better CR if
JL Bussière, JESFC, Paris, 14-17 Jan. 2015Changes in mean values of 6-min walk test. *p Value between 3 and 12 months.
Oerkild B et al. BMJ Open 2012;2:e001820
©2012 by British Medical Journal Publishing GroupInsufficiency of improving physical activity alone
• Primarily CR centers were aimed at improving short term exercise
capacity
• Long-term lifestyle changings after CR is more difficult to obtain
• It depends of the presence or not of an educational supervised
organization and of the adherence of the patients to change his own
lifestyle (self efficacy and psychological factors)
Bock BC et al, Behav Modif. 2003;27 : 37
Carlson JJ et al, J Cardiopulm Rehabil. 2001; 21: 363
JL Bussière, JESFC, Paris, 14-17 Jan. 2015PREVENTION : Asking the right questions ?
• Pre teen: Is sufficient school information on risk factors ?? do
parents have the means and the ability to persuade about good
choices?
• Teen: is quite effective school health on addiction to tobacco,
alcohol, junk food, physical inactivity, watching TV?
• Adults :
Does Occupational Medicine provides concrete solutions to the
fight against chronic diseases
Do the attending physician and the cardiologist have already
clearly targeted the patient risks?
Did we have better support solutions into primary and
secondary prevention?
JL Bussière, JESFC, Paris, 14-17 Jan. 2015OBJECTIFS SANTÉ ET QUALITÉ DE VIE
Prévention Versus Intervention
I OMS classif. PREVENTION II
Maintien du potentiel santé Lutte contre FDR et maladies
1. Activité Physique & Sport Impact CARDIO- Lutte contre Sédentarité
VASCULAIRE
2. Nutrition Equilibrée en graisse et MAJEUR Lutte contre obésité
en sucre Aussi bénéfices Hypercholestérolémie
OSTEO- Diabète, Hypertension
ARTICULAIRE et
baisse des
CANCERS
3. No stress Lutte contre le Stress, l’Apnée du
= Relaxation, sophrologie, qualité sommeil, le Tabagisme
du sommeil, éducation face aux
addictions
Dépistage génétique et tumoral Lutte contre le Cancer
Médecine prédictive Bons et mauvais répondeurs aux
traitementsDes 60’ aux 80’ :
SOINS-READAPTATION
émergence de la prévention
Hôpital
IDM Retraite
Convalescence
Valvulopathie Incapacité W
Mortalité>30%
Retraite
SAMU +USIC
IDM Hôpital active
Valvulopathie READAPTATION
CHIRURGIE reprise
CH du travail
HTA
tabac
Beta- Diu
PREVENTION Fibrates
PREVENTION
PRIMAIRE
SECONDAIREDes 80’ aux 2000’ : densification
High tech et Nx TTT
SAMU
+USIC
IDM Hôpital reprise
Valvulopathie READAPTATION du travail
IC-TDR IEC MortalitéDe 2000’ à nos jours: complexification
READAPTATION reprise
IDM Hôpital CH du travail
HC
SAMU
+USIC
Valvulopathie HTA
IC-TDR MortalitéUn autre regard • Et beaucoup de questions….
….nous faisons tous de la prévention sans le
savoir…. Ou du moins sans le dire...
• Mettre un stent en aigu …c’est prévenir un infarctus, une SOIGNER
insuffisance cardiaque plus sévère
• Mettre une assistance circulatoire c’est prévenir la
déchéance léthale et redonner quelques années de vie à SOULAGER
un plus jeune cardiaque pour voir grandir ses enfants
• Faire stopper le tabac au 1Er infarctus c’est prévenir pas SAUVER
seulement un le second accident mais aussi une BPCO, un
cancer du poumon…
• Equilibrer le diabète bien sûr c’est prévenir....les multiples EVITER CPK
complications
• Bien doser des antihypertenseurs chez le sujet âgé c’est
prévenir la chute et la perte d’autonomie, PREVENIRContinuum de la Récidive
prévention infarctus
AIT-AVC
T cognitifs
Diabète
Syndrome métabolique
Obésité
Humeur Stress
Ostéo-articulaire Sommeil
capacité physiquedécès CV prévenus ou reportés en fonction de l’âge Unal B, and al, BMJ 2005 SET 17;331 (7517):614
Retarde l’Alzheimer et le Parkinson Augmente humeur et cognition
Diminue les risques et la sévérité des AVC Améliore le self control
Augmente la force musculaire
Améliore le sommeil
Augmente le niveau d’énergie
Protège contre l’athérosclérose
Améliore l’endurance
Améliore l’insuffisance cardiaque
Limite l’obésité
Diminue cancer du
Améliore le diabète sein
Réduit l’hypertension Diminue cancer du colon
Retarde l’atrophie musculaire Augmente fertilité
et prévient la sarcopénie
Améliore profil lipidique
Maintient la densité
osseuse Renforce le système
Et limite l’ostéoporose immunitaire
Maintien la mobilité articulaire Améliore les maladies
artérielles périphériques
Prévient les chutes chez le sujet âgé
Améliore la circulation veineuse
Améliore la santé de la progéniture
Glen C. Rowe et al Circulation 2014; 129:798-810PREVENTION
Where should programmes be offered?
1 Cardiovascular disease prevention in primary
care: role of nurses
2 Cardiovascular disease prevention in general
practice
3 Cardiovascular disease prevention in primary
care: role of the cardiologist Je me soigne
toute seule
4 Primary care-based self-help programmes
5 Hospital-based programmes: hospital services
5.5.1 …optimal therapy
5.5.2 Systematic quality improvement programmes
6 Hospital-based programmes: specialized
prevention centres
5.6.1 improve lifestyle
5.6.2 cost-effective
5.6.3 Challenges female gender and co-morbidities
5.6.4 Repeated sessions improve compliance
7 Non-governmental organization programmes
8 Action at the Europan political level
European Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice European Heart
Journal (2012) 33, 1635–1701BirminGham Rehabilitation Uptake Maximisation Study (BRUM)
Jolly K, and coll.,Heath Technology Assement 2007;11 (35)
1997 patients, excluded high risk for a home P. 1207 eligible, 525 recruited in 2 groups 262+262
4 based center programmes 263 p Home program 262 p
• 9 weeks educationnal+relaxation • A manual (Heart Manual
+training individual basis introduced in
• 24 individual sessions on 12 hospital or on a home visit
weeks walking, cycling, rowing, • Home visits(W1, W6 W12)
educationnal pg • Telephone contact
Significal improvements in T Cholesterol, Smoking prevalence,
HADS anxiety score, self reported physical activity, diet
No difference between home and center based arms at 6 months of follow up
JL Bussière, JESFC, Paris, 14-17 Jan. 2015Home based versus centre based cardiac rehabilitation: Cochrane systematic
review and meta-analysis
Dalal HM and coll, BMJ 2010 Jan 19; 340:b5631
• Review of 12 studies 1938 patients
• Mortality (relative risk 1.31, 95% confidence interval 0.65 to 2.66) 1.31
cardiac events,
• exercise capacity (standardised mean difference -0.11, -0.35 to 0.13),
modifiable risk factors
• weighted mean difference systolic blood pressure (0.58 mm Hg, -3.29 mm Hg to 4.44
mm Hg),
• total cholesterol (-0.13 mmol/l, -0.31 mmol/l to 0.05 mmol/l),
• low density lipoprotein cholesterol (-0.15 mmol/l, -0.31 mmol/l to 0.01 mmol/l),
• relative risk for proportion of smokers at follow-up (0.98, 0.73 to 1.31)),
• health related quality of life
• No consistent difference was seen in the healthcare costs of the two forms of
cardiac rehabilitation.
JL Bussière, JESFC, Paris, 14-17 Jan. 2015Mutation structurelle Cardiologie
Conval Rééducation
Soins H Ville MG+Cardio
RCV
SSR CV
Soins H DMS Soins Suites missions
Ville MG+Cardio
Aigus et Prévention -
High TECH Rééducation Diminution Effectifs
et du Temps-médecin
RCV HDJ
Soins H Ville MG+Cardio
Haute techno
= Coût en RCV HC
hausse ?
? RCV à
DOM??Un parcours de soins linéaire par pathologie
• Coronarien
• Cardio • Valvulaire ETP ciblée
SOINS • Médecine Rééducation • Artérite Prévention Par
interne
• Insuffisant pathologie
• Gériatrie cardiaque
Mais quid des nombreux patients, avec
comorbidités, âgés, polypathologiques, handicapés?
Ou qui n’est pas envoyé en SSREquipe ville Maisons
mobile de santé
Soins Rééducation
25% 25%
25%
Pôles Ville
Hopitaliers
MG
Cliniques spécialistes
25%
Noyau central SSR
spécialisés
Cardio vasculaire
A domicile
Age,
dépendance
Prévention
Sport
Médico 25% santé
social
AssociatifEquipe ville Maisons
mobile de santé
Soins Rééducation
25% 25%
25%
Pôles 3% Ville
Hopitaliers
MG
Cliniques spécialistes
25%
Noyau central SSR
spécialisés
Cardio vasculaire
A domicile
Age,
dépendance
Prévention
Sport
Médico
social
25% santé STENTS
AssociatifSSR ville Maisons
Equipe polyvalent de santé
mobile
Soins 40% Rééducation
10%
Pôles Ville
Hopitaliers
MG
Cliniques spécialistes
25%
Noyau central SSR 50%
spécialisés
Unité Cardio vasculaire
Age, A domicile
ICC
dépendance Sport Associatif
Médico
Prévention santé
social ICCUn parcours de SSR
polyvalent
soins ciblé Equipe
mobile
A domicile
Rééducation
personnalisé
Maisons
Rééducation de santé
25%
Pôles Soins
Ville
Hopitaliers
MG
Cliniques spécialistes
25%
Noyau central SSR
spécialisés Associatif
Prévention
Unité Cardio vasculaire
ICC
Prévention
Prévention Sport
Age, santé
dépendanceCARDIOLOGIE PREVENTIVE
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