Cours Grossesse et Accouchement - IFSI S

Cours Grossesse et
  Accouchement
       IFSI
       2016/2017

                     S

Quels sont les rôles de la
        Sage-Femme?

S Définition: une sage-femme (maïeuticien) est une profession
   médicale qui consiste à prendre en charge la femme avant,
   pendant et après l’accouchement

S Rôle:
  S Suivi de grossesse physiologique
  S Réalisation des accouchements
  S Surveillance post-natale
  S Consultation post-natale
  S Consultation gynécologique et contraceptive
  S Autres (préparation à l’accouchement, échographie, acupuncture …)

Os Bassin
Face médiale/latérale

Face Postérieur

Articulation lombosacrales

Articulation saccro-iliaques

Muscles du bassin

Orifices de la paroi pelvienne

Vascuralisations

Nerfs

Spermatogenèse

Coupe du testicule   Coupe de l’organe génital masculin

Ovogenèse

Coupe de l’organe génital féminin   Cycle menstruel

La fécondation

Qu’est ce qu’un embryon?

S   Définition: Un embryon est un organisme en développement depuis la
    première division de la cellule oeuf jusqu’au stade où les principaux
    organes sont formés.

S   Tailles:
    S   5 semaines: 8mm
    S   6 semaines: 10 à 14mm
    S   7 semaines: 17 à 22mm
    S   8 semaines: 28 à 30mm

S   Ensuite on parlera alors d’un fœtus jusqu’à la naissance

S   A la naissance on parlera d’un nouveau né (bébé, un enfant…)

La surveillance de la
                  grossesse

S   OBJECTIF : aider au suivi de la grossesse normale et améliorer l’identification des
    situations à risque de complications maternelles, obstétricales et fœtales (hors
    accouchement) pouvant potentiellement compliquer la grossesse afin d’en adapter si
    besoin le suivi.

S   Les grossesses sans risque ou à faible risque:
    S   Suivis par les sages-femmes, les gynécologues obstétriciens et les médecins généralistes
        selon le choix de la femme

S   Les grossesses où il apparaît une risque:
    S   Ils faut demander l’avis d’un gynécologue obstétricien

S   Les grossesses à risque:
    S   Suivis par les gynécologues obstétriciens

S   8 consultation obligatoire (2 au T1, 3 au T2 et 3 T3) et 3 échographie obligatoire (T1/T2/T3)

La surveillance de la
                    grossesse
                    er
                   1 trimestre
                        avant 10SA jusqu’14SA
S   Objectif :Établir le diagnostic de grossesse et dater la grossesse

S   2 consultation au 1er trimestre

S   Examen obligatoire:
    S   Examen générale et gynécologique
        S    PA ; taille ; poids ; examen des seins ; frottis cervical (si plus de 2 à 3 ans) ; HU à partir de
             14SA, TV
    S   Sérologies prescrites obligatoirement
        S    Groupe sanguin, toxoplasmose, rubéole, sphyllilis, RAI, GAJ
        S    Bandelette urinaire (recherche de glucose et protéine)

S   Examens proposés systématiquement:
    S   Sérologie du VIH
    S   HT21 (prise de sang associé à la clarté nucale)

La surveillance de la
              grossesse
              er
             1 trimestre
               avant 10SA jusqu’14SA

S Proposer:
  S Entretien prénatale précoce
  S Séance de préparation à la naissance

S Examen à réaliser tous les mois:
  S Toxoplasmose si négative

S Conseil d’usage:
  S Toxoplasmose: bien cuire les viandes (ou congeler et la
      décongeler), ne pas faire la litière du chat et éviter d’être griffé
      par un chat, bien nettoyer les légumes avant de les faire cuire

Échographie du    trimestre        1 er

  entre 11SA et 13SA+6j

S Objectifs:
  S GIUE correspondant au terme (confirmer le terme)
  S  CN mesurée
  S Eléments morphologiques présents (pôle céphalique,
    thorax, abdomen, membres)
  S Annexes : LA, CO, placenta

Échographie du 1 er
                     trimestre
     entre 11SA et 13SA+6j

Clarté nucale    Morphologie

La surveillance de la
             grossesse
          2ème trimestre
              entre 15SA et la 28SA

S Examen obligatoire:
  S Poids ; PA ; hauteur utérine ; bruits du cœur et mouvements
    fœtaux ; signes fonctionnels urinaires ; contractions utérines
    ; BU; TV
  S Glycosurie et protéinurie
  S Toxoplasmose en cas de négativité du résultat précèdent

Échographie de 2ème trimestre
                       entre la 20SA et 25SA

S   Objectifs: étude morphologique complète et détaillée du fœtus, et d’évaluer sa croissance

S   Biométrie: mesure du pôle céphalique, abdomen et des membres (contrôle de la
    croissance)

S   Morphologie:
    S   Pôle céphalique: structure du cerveau, de la face (coupe nez bouche, OPN et menton ->
        rétrognatisme (signe de trisomie 21))
    S   Thorax: structure du cœur (croisement des gros vaisseaux)
    S   Abdomen: estomac, vessie, les reins
    S   Rachis: recherche de spina bifida (anomalie de la fermeture de colonne vertébrale)
    S   Membres: 3 segments, le nombre de doigts et d’orteils
    S   Annexes: structure du placenta et localisation, quantité de LA, CO 3 vaisseaux (2 artères et 1 veine)

S   Contrôle si présence d’anomalie

Échographie de 2ème trimestre
               entre la 20SA et 25SA

Coupe nez bouche   Croisement des gros   Membres inférieurs
                   vaissseaux

La surveillance de la
                 grossesse
              3ème trimestre
                       entre 28SA et 41SA

S   Examen lors du 6e mois (entre 24SA et 28SA):
    S   Examen clinique
    S   Glycosurie et protéinurie
    S   RAI chez les patientes de rhésus neg, toxoplasmose si neg, Hep B, NFS
    S   HGPO chez patientes à risque (recherche d’un diabète gestationnel)

S   Examen lors du 8e mois (entre 32SA et 37SA)
    S   Présentation fœtale
    S   Consultation de pré-anesthésie obligatoire pour l’accouchement
    S   2e détermination du groupe sanguin, RAI si patiente de rhésus neg, toxoplasmose
    S   Prélèvement vaginal à la recherche du streptocoque B (présence ATB à
        l’accouchement)

Échographie de 3ème trimestre
              entre la 30SA et 35SA

S Objectifs: s’assurer du bon développement du fœtus et
  déceler des anomalies morphologiques
  S Vitalité fœtale: MAF/AC
  S La morphologie et biométrie
  S Annexes: placenta (localisation et structure), quantité de LA,
    CO
  S Présentation fœtale important car permet le pronostic de
    l’accouchement lors de la consultation du 9e mois

La surveillance de la
                  grossesse
               3ème trimestre
                           entre 28SA et 41SA

S   Examen lors du 9e mois
    S   Etablir le pronostic obstétrical (mode prévu d’accouchement)
    S   Réaliser un examen clinique général et obstétrical: Poids ; PA ; recherche des signes fonctionnels
        urinaires ; hauteur utérine ; recherche des bruits du cœur et des mouvements fœtaux ; recherche
        des contractions utérines ; présentation fœtale ; TV

S   Sérologie: toxoplasmose si non immunisé, glycosurie et protéinurie

S   Information pratique pour ce rendre à la maternité:
    S   Contraction douloureuse et régulière toutes les 5min pendant 1heure qui ne calme pas en prenant
        un bain avec 2 spasfons et 2 dolipranes
    S   SFHTA: céphalée associée à des bourdonnement d’oreille, mouche devant les yeux, apparition
        d’œdème au niveau du visage
    S   Diminution des mouvements actifs fœtale
    S   Perte de LA: écoulement continu, clair ou vert
    S   Perte de sang (rouge, noir)

Ce rendre à la maternité

S Information pratique pour ce rendre à la maternité:
  S Contraction douloureuse et régulière toutes les 5min
      pendant 1 heure qui ne calme pas en prenant un bain avec
      2 spasfons et 2 dolipranes
  S   SFHTA: céphalée associée à des bourdonnement d’oreille,
      mouche devant les yeux, apparition d’œdème au niveau du
      visage
  S   Diminution des mouvements actifs fœtale
  S   Perte de LA: écoulement continu, clair ou vert
  S   Perte de sang (rouge, noir)

Le travail

S 3 étapes:
  S la première correspondant aux phénomènes dynamiques permettant
     l’effacement et la dilatation du col ;
  S la deuxième correspondant aux phénomènes mécaniques permettant
     l’engagement, la descente et l’expulsion de la présentation ;
  S et la troisième permettant l’expulsion des annexes fœtales

S Surveillance:
  S Monitoring: RCF (110-150bpm), CU
  S Pose accès veineux (prélèvement de RAI

Anesthésie péridurale

S Définition:
  S Technique d'anesthésie locorégionale consistant en
    l'injection d'une solution d'anesthésique dans l'espace
    péridural (entre les vertèbres et la dure-mère, enveloppe
    méningée la plus externe).
  S APD doit être réaliser dans des conditions stériles

APD

Pose de la APD

S Positionner la patiente:
  S Position assise sur un plan plat
  S Relâcher les épaules
  S Les mains sur les genoux
  S Menton contre la poitrine
  S Faire le dos rond

S Positionner la table à hauteur pour l’anesthésiste

Matériels pour la pose APD

S Badigeon:
  S Nettoyer: bétadine rouge (ou chlorixidine)
  S Rincer
  S Sécher
  S Désinfecter: bétadine jaune ou alcoolique (ou hibiscrubs)

S Ouvrir le matériel pour l’anesthésiste

Matériels pour la pose APD

Pose de la péridurale

Bassin
  Diamètre du détroit supérieur

S 1 = Promonto-Rétro-Pubien (PRP) = 10,5 à 11 cm; 2 = Transverse
  médian (TM) ou utile = 12 cm à 12,5 cm; 3 = Transverse maximal =
  13,5 cm; 4 et 4' = Diamètres obliques gauche et droit = 12,5 cm à 13
  cm; 5 et 5' = diamètre sacro-cotyloïdien gauche et droit = 9 cm;

Bassin
Diamètre du détroit moyen et
          inférieur

Fœtus
                      Diamètre

S 1 = sous-occipito-bregmatique 9,5 cm. 2 = sincipito-
   mentonnier=13,5 cm; 3 = occipito-frontal = 12 cm; 4 = sous-
   mento-bregmatique = 9,5 cm; 5 = bi-pariétal = 9,5 cm; 6 =
   bitemporal = 8 cm (Source UVMaF)

Les étapes de l’Accouchement

S Engagement

S Rotation intra-pelvienne

S Dégagement du fœtus

S Délivrance

Engagement

S Une présentation est « engagée » lorsque sa plus grande
  circonférence passant par les bosses pariétales a franchi
  le plan du détroit supérieur.

S Le plus grand diamètre de la présentation du sommet
  fléchie est le diamètre passant par les deux bosses
  pariétales : le diamètre sous-occipito-bregmatique.

Engagement

Engagement

Rotation intra-pelvienne

S   Les variétés de présentation à l’engagement:
    S    OIGA, OIDP, OIDA et OIGP dans l’ordre de fréquence
    S   la possibilité que la présentation se dégage en OP ou en OS impliquent différents
        types de rotation.

S   Ainsi toutes les variétés de position antérieures:
    S   OIGA et OIDA tournent, après une rotation de 45°, en OP

S   Les variétés de position postérieures:
    S   OIGP et OIDP tournent, après une rotation de 135°, en OP

S   Dans 97% des cas le dégagement se fera en OP

S   Seulement dans 3% des cas le dégagement sera en OS

Rotation intra-pelvienne

Rotation intra-pelvienne

Dégagement en OP   Dégagement en OS

Dégagement

Dégagement de la tête:

Dégagement

Rotation extra-pelvienne:   Dégagement des épaules ant:

Dégagement

Dégagement de l’épaule post:   Dégagement du corps:

La délivrance

S Reprise d’une activité contractile de l’utérus

S Décollement du placenta doit ce faire dans les 30min:
  S Sinn réalisation d’une RU

S Surveillance des saignements pdt 2h

S Risque:
  S Hémorragie de la délivrance

La délivrance

L’accouchement

Apgar

Réanimation néo-natale

                         Dr Ghyselen

                         CHU Amiens

Recueille BB (A)

S   Prise en charge nouveau-né « sain » : Soins de routine

S   On ne relâche pas l’évaluation , la surveillance, Apgar 1 5 et 10 min.

S   Soins du cordon, nouveau clampage clamp de Barr et nouvelle
    recoupe stérile à 2 cm de l’ombilic, réexamen de la section : 2 artères
    1 veine compresses sèches et filet le tout restant visible (hémorragie)

S   Si contexte Glycémie dextro >1 h(diabète gestationnel , préma RCIU)

S   Collyre ATB… MAMAN +++, papa.

Etape B

S Détresse respiratoire:
  S Monitorer les constantes vitales (saturation O2,patch pour
    activité cardiaque (pouls, ECG))
  S 1 -> ventilation efficace au masque
     S   Ventilation au ballon
     S   Ventilation au néo puff
         S Efficacité soulèvement thoracique amélioration des
            constante

Etape B

S Intubation :
  S -Indications :
     S   -Inefficacité ventilation masque
     S   -Prolongation ventilation masque, détresse respiratoire
     S   -Liquide méconial ou Hernie diaphragmatique
     S   -Prématurité non systématique ?
  S -Matériel :
     S   -Laryngo lame droite, 004 kg
     S   -Tube endotrachéal souple coudé radio-opaque double canal ,
     S   -Pince de Magill taille nouveau-né

Etape B

S -Matériel :
   S -Laryngo lame droite, 004 kg
   S -Tube endotrachéal souple coudé radio-opaque double
     canal ,
   S -Pince de Magill taille nouveau-né

S -Taille :

Etape C

S MCE (massage cardiaque externe)
  S Si arrêt cardiaque
  S Technique:
    S   Compression sur le tiers inférieur du sternum avec 2 pouces
        l’un sur l’autre (autres doigts entourant le thorax) sur une
        profondeur ne dépassant pas 1/3 distance antéropostérieure du
        thorax (si seul technique 2 doigts). Lors de la phase de
        relaxation les doigts restent en contact avec le sternum (phase
        de décompression)
    S   Rythme 3 MCE pour 1 ventilations 90 / 30

Etape D

S Drogue:
  S Adrénaline (epinephrine): si RC reste < 60/Min après
    Ventilation efficace et MCE
  S Par voie intra-veineuse ou possible par voie intra-trachéale
  S Préparation:
     S   1ml adré dans 9 ml Sφ
  S Surfactant : utilisation prophylactique précoce en IT par le
     canal latéral
     S   Permet la dilatation des alvéoles pulmonaires
     S   Utilisation chez le grand prématuré entre 28SA et 32SA

Post-partum

S Surveillance journalière:
  S TA pouls
  S Examen clinique:
     S   Conjonctive, examen mammaire, Rétraction utérine,
         saignement

S Monté de lait entre le 2e et 4e jours après
  l ’accouchement:
  S Soutient gorge sans armature qui maintient bien la poitrine
  S Eviter de toucher la poitrine pour ne pas stimuler la ML
  S Ne pas boire en grande quantité

Césarienne

S Indication :
  S Macrosomie
      S   en cas de diabète avec poids foetal estimé supérieur à 4250 ou 4500
          grammes. (staff médical pour décider de la césarienne)
  S   Dystocie
      S   Au cours du travail, la réalisation systématique d'une césarienne après deux
          heures de stagnation de la dilatation (conteste clinique à prendre en
          compte)
  S Siège (staff médical pour décider de la césarienne)
  S Grossesse gémellaire mono-amniotique mono-choriale (1 poche avec
    du LA et 1 placenta) bi-amniotique bi-choriale (2 poche avec du LA et
    2 placenta) (staff médical pour décider de la césarienne)
  S SFA (urgence)

Césarienne

Surveillance d’une césarienne

S   Surveillance:
    S    TA; pouls; rétraction et tonus utérin; saignement; diurèse toutes les heures pdt les 6 premières heures
    S    Ensuite surveillance toutes les 3 heures jusqu’au 24h post-césarienne
    S    Surveillance journalière durant le séjour

S   Antalgique toutes les 3 heures pdt les première 24h puis ensuite au besoin (paracétamol, morphinique,
    AINS)

S   Patiente levé et retrait de la SU à J1

S   Pansement mis à l’air libre à J2

S   Retrait des agrafes et des fils non résorbables à J7 ½

S   Retour à domicile prévu à J5 voir J4

Urgences obstétricales et
        gynécologique

S Hémorragie:
  S 2e accès veineux
  S Sonde urinaire
  S Appel du gynécologue et de l’anesthésiste pour réaliser une DA RU

S HRP
  S Accès veineux RAI NFS TP/TCA Fibrinogène
  S Sonde urinaire
  S Appel gynécologue anesthésiste pour césarienne

S Prise de sang, pansement d’opération gynécologique ou
   obstétricale

Contraception

S Méthodes locales

S Méthodes hormonales

S Dispositifs intra-utérin

S Contraception d’urgence

Méthodes locales

             Diaphragme

             Cape cervicale

Méthodes locales

        Préservatif a un effet contraceptif et
        protège des MST

Méthodes hormonales

S 2 types d’hormones:
  S Oestroprogestatifs (OP)
  S Microprgestatif

S Les sages-femmes peuvent prescrire tous les types de
  contraceptifs dont les méthodes hormonales et DIU

Méthodes hormonales
             OP

Patch EVRA          Anneau NUVARING   Plaquette de pilules
3 patch 1/semaine   21j arrêt 7j      Continue 21cp 7placebo
Arrêt 1semaine                        Discontinue 21cp arrêt
                                      1semaine

Méthodes hormonales
           micro progestatifs

Cerazette oublie de 12h   Microval oublie de 3h   Nexplanon pas d’oublie
                                                  pdt 3ans

Dispositifs intra-utérin

DIU au cuivre durée contraceptive pdt 5ans   DIU Mirena micro
                                             progesterone
                                             Durée contraceptive 5

Contraception d’urgence

S 3 types de contraception d’urgence:
  S Norvelo efficacité jusqu’à 3j
  S Ella one efficacité jusqu’à 5j
  S DUI cuivre efficacité jusqu’à 6j

S Sachant que plus la prise est tardive plus il y a risque que
  cela ne fonctionne pas

Contraception d’urgence
       Quand la prendre?

S Lors d’un problème avec l’utilisation d’une contraception :
      S   oubli d’un comprimé d’une contraception orale et rapport dans les cinq jours
          précédant l’oubli.
      S   Vomissement de la contraception orale dans les 3h suivant la prise
      S   rupture d’un préservatif / oubli d’utilisation
      S   expulsion d’un DIU
      S   oubli de changement patch dans les délais
      S   mauvaise utilisation d’une contraception locale ou naturelle

S Lorsqu’il n’y a pas d’utilisation d’une méthode contraceptive

S Lors d’un acte d’abus sexuel

Contraception d’urgence
              Que faire?

S   Après la prise d’un comprimé de contraception d’urgence hormonale:
    S    il convient de reprendre un comprimé s’il y a eu des vomissements dans
        les 3h suivant la prise
    S    de continuer sa prise de contraception orale (si c’était le mode de
        contraception pré-existant) normalement, à l’heure habituelle, jusqu’à la fin
        de la plaquette.
    S   Il est recommandé également d’utiliser une contraception mécanique
        (préservatifs) durant au moins 7 jours (voire jusqu’à la fin de la plaquette).

S   Ensuite, afin de s’assurer de l’absence de grossesse, les règles doivent
    survenir à la date initialement prévue et de même abondance que
    d’habitude

S   Si on constate un retard de règles, ou un changement d’abondance, et en
    cas de doute, un test de grossesse s’impose .