La lettre DU MÉDECIN VASCULAIRE - SFMV
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
SEPTEMBRE 2020 - N°52
La lettre
DU MÉDECIN VASCULAIRE
CONGRÈS ISTH 2020
DOSSIER FMC :
SEVRAGE TABAGIQUE
MISE AU POINT :
DIABÈTE DE TYPE 2
FORMATION : BILAN DU DES,
PHLÉBOLOGIE
Société Française
de Médecine Vasculaire
La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020 -1
LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE
LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE EST LE JOURNAL D’INFORMATION
DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE VASCULAIRE DESTINÉ À SES MEMBRES,
ET COMPLÈTE LE VECTEUR WEB DE LA SFMV (www.portailvasculaire.fr).
LA REVUE CONTIENT 4 PARTIES
1. La première traite des actualités de la SFMV
2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC
3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées
sur des thématiques majeures.
4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire
ORGANISATION
Rédacteur en chef : Christophe BONNIN
Comité de Rédaction : Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON (Paris), Anne-Sophie DEBUSE (Lille),
Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran), Michel FESOLOWICZ (La Rochelle),
Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine JURUS (Villeurbanne),
Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet), Gilles PERNOD (Grenoble),
Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)
Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest),
Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble),
Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie),
Isabelle QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)
Graphisme : Jérôme DURAND (jrmedurand@gmail.com), crédit photo : Istock
CHARTE DE LA REVUE
Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction)
et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique
et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :
résumé, implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et analyses bibliographiques.
Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne
les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention
des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.
NOUS CONTACTER
contact-lmv@sfmv.fr, pub-lmv@sfmv.fr, redaction-lmv@sfmv.fr
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020
- COVID 19-
Information
médicale
Éditorial
NUMÉRO 52
Christophe BONNIN (christophe.bonnin06@orange.fr)
L’automne arrive avec un congrès annuel de notre Peut-être pourrait-on dire que ce fut l’occasion pour le
Société un particulier cette année, puisque l’assemblée journalisme grand public, qui bien souvent retranscrit
y sera moins nombreuse que les années passées. La de façon très parcellaire voire très orientée la science
faute à un virus qui a monopolisé l’actualité toute médicale, de se forger une éducation basique dans le
entière et pas seulement médicale, qui a déstabilisé une raisonnement médical. Dans ce contexte et au cours
économie mondiale fragile, érigé en héros un personnel du confinement, la transmission des informations par
hospitalier peu habitué à tant de considération, et vu le monde scientifique et non plus directement par le
se développer une « polémique » médicale concernant monde politique, peut être perçue comme une bouffée
un traitement, qui n’aurait sans doute jamais dû sortir d’air frais, les « couacs » inévitables étant l’expression
des cercles de réflexion scientifique, mais qui l’a été de de la difficulté de transcrire en langage simple des
par la volonté de confrère(s) dont les méthodes furent situations parfois très complexes, en gardant à l’esprit
pour le moins inhabituelles. le fait de ne pas totalement écarter la volonté délibérée
de dissimulation.
C’est ainsi que le grand déballage de la discussion
scientifique dans les médias fut l’objet de multiples Issue de la “polémique”, une interrogation surgit
interviews d’experts épidémiologistes, infectiologues, néanmoins : si l’on conçoit bien que l’état et les autorités
réanimateurs, pour la grande majorité partisans d’une médicales aient la charge de définir la politique de santé,
rigueur médicale forgée principalement au cours des dans toutes ses composantes et avant tout pour le bien
deux dernières décennies, rigueur qui fut mise à mal de l’ensemble de la population, qui peut décider pour le
dans l’esprit du citoyen par les prises de position citoyen individuellement si ce n’est lui-même ? Au nom
d’esprits parfois très éclairés, mais pas toujours experts de quoi le citoyen pourrait-il être privé du droit de décider
dans le domaine médical. pour sa propre santé ? Encore faut-il qu’il ait parfaitement
appréhendé ce qu’implique de prendre une décision pour
sa santé ou un traitement. C’est une question à laquelle
nous sommes déjà quotidiennement confrontés, et sans
doute le serons nous de plus en plus à l’avenir.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020 - 03
RÉDUIRE LE TEMPS
DE CICATRISATION
PRENEZ DÈS LE DÉBUT LE CHEMIN
DE LA CICATRISATION AVEC !
Patients porteurs d’ulcère de jambe veineux
• Le système multitype qui garantit une compression continue et fiable.(1,2)
• Efficacité accrue quand le patient est pris en charge rapidement avec UrgoK2.(3)
(1) European Wound Management Association (EWMA). Management of Patients With Venous Leg Ulcers: Challenges and Current Best
Practice (multicomponent system). J Wound Care. 2016 Jun; 25 Suppl 6:S1-S67. (2) Jünger et al. Comparison of interface pressures of three
compression bandaging systems used on healhy volunteers. J Wound Care (2009) 18(11): 474-80. • (3) Observatoire National des Plaies et
Cicatrisations (Nurstrial®) - Etude de l’Efficacité des bandes UrgoK2® dans le traitement des ulcères veineux et évaluation de l’apport d’un
programme de promotion des bonnes pratiques d’utilisation” – 2018. UrgoK2 et UrgoK2 Latex Free. Systèmes de compression multicouche
bi-bandes étalonnées / compression forte. Traitement de l’ulcère veineux de jambe, de l’oedème d’origine veineuse et du lymphoedème,
justifiant d’une compression forte. Contre-indications : • Présence d’une pathologie artérielle (ulcères artériels ou à forte composante artérielle
; arthériopathie avérée ou suspectée) • Indice de pression systolique (IPS) < 0,8 • Patients sourant de microangiopathie liée au diabète, de
phlegmatiawww.portailvasculaire.fr
coeruleadolens (phlébite bleue douloureuse avec compression artérielle), de thrombose septique La •Lettre du Médecin
Ulcération Vasculaire
d’origine n°52 - Septembre 2020
infectieuse
• Allergie à l’un des constituants - en particulier le latex pour le kit contenant du latex. Intégralement remboursable LPPR (Séc. Soc. 60% +
Mutuelle 40%) dans le traitement de l’ulcère de jambe d’origine veineuse (IPS ≥ 0,8). Dispositif Médical de classe I. Lire attentivement la notice
avant utilisation. Laboratoires Urgo – 02.2020.
Sommaire
NUMÉRO 52
LES ACTUALITÉS MISE AU POINT
P.08 P.54
CONGRÈS ISTH 2020 DIABETE DE TYPE 2 :
L. Khider, S. Soudet, G. Goudot, JP. Laroche, DE LA PHYSIOPATHOLOGIE AU TRAITEMENT
T. Mirault. CJMV Y. Hadjali
P.12
JOURNÉES JEAN-PAUL CHANTEREAU
TOULOUSE
A.S. Debuse MÉDECIN
VASCULAIRE
P.76
FORMATION L’AN III DU DES DE MÉDECINE
VASCULAIRE : L’HEURE DU BILAN
MÉDICALE CONTINUE Y. Moreau, S. Tan, M. Bernasconi, G. Poenou
P.83
P.21 SE FORMER À LA PHLÉBOLOGIE :
SEVRAGE TABAGIQUE OUI, MAIS COMMENT ?
R. Moyou-Mogo Y. Moreau, S. Debruyne, G. Detriche,
Association Française des Internes
de Médecine Vasculaire, CJMV
P.88
MÉDECINE & ARTS : PANORAMIX
BIBLIOGRAPHIE NOTRE ANCÊTRE SOIGNANT D’APRÈS
UDERZO ET GOSCINNY.
R. Jacquet
P.36
TICAGRELOR + ASPIRINE VERSUS ASPIRINE P.94
SEULE EN CAS D’INFARCTUS CÉRÉBRAL AIGU ESVS 2020. RECOMMANDATIONS
OU D’ACCIDENT ISCHÉMIQUE TRANSITOIRE DE BONNE PRATIQUE CLINIQUE POUR
J-N. Poggi LA PRISE EN CHARGE DE L’ISCHÉMIE
AIGÜE DES MEMBRES INFÉRIEURS.
P.45 Comité recommandations
TRAITEMENT PAR APIXABAN DE LA MALADIE
THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE ASSOCIÉE
AU CANCER : L’ÉTUDE CARAVAGGIO
B. Sonnet
P.49
COMPLICATIONS HYPERTENSIVES DE
LA GROSSESSE ET RISQUE DE MALADIE
VEINEUSE THROMBO-EMBOLIQUE.
C. Bonnin
La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020 - 05
Le
Le traitement
traitement de
de l’ulcère
l’ulcère veineux
veineux de
de jambe.
jambe.
nom iqu e
Rosidal ® sys & Rosidal® K
® ®
# Eco m iq u e
Rosidal sys & Rosidal K #Econo
Kit
Kit et
et bande
bande de
de compression
compression à
à allongement
allongement court.
court.
Efficacité thérapeutique :
desEfficacité
pressionsthérapeutique :
de travail et des
des pressions
indices de travail
de rigidités élevés.et2,des
4, 5
indices de rigidités élevés. 2, 4, 5
Réutilisable et économique2,2, 3,3, 55
Réutilisable
Peut rester en et place
économique
jour et nuit
Peut rester en place jour et nuit
(sauf contre-indication médicale)
(sauf contre-indication médicale)
#No uve au
au
Velpeau Veinocare City
Velpeau Veinocare City 3
®
#No u v e
3 ®
Chaussette
Chaussette de compression de
de compression de classe
classe 3.
3.
Tricotage spécifique sur le cou-de-pied66
Tricotage
Chaussonspécifique
compressifsur le cou-de-pied
à partir du pied77
Chausson compressif
Talon tricot en Y66 à partir du pied
Talon
Designtricot en Y7
breveté
Design breveté7
Rosidal® sys est un assemblage de dispositifs médicaux, assembleur Lohmann & Rauscher International GmbH & Co. KG indiqué pour les bandages de compression
employés
Rosidal® sys dansestleuntraitement
assemblage des de
ulcères veineux.
dispositifs Code LPP
médicaux, : 1338557.
assembleur Le kit comprend
Lohmann & Rauscher Rosidal K, Rosidal
International
®
GmbH®
soft, tg®,KG
& Co. Porofix , Mollelast
indiqué
®
Haft, nécessaires
pour les® bandages à la réa-
de compression
lisation du dans
employés bandage. Dispositifs
le traitement desmédicaux de classe
ulcères veineux. I. Rosidal®
Code K est un Le
LPP : 1338557. dispositif médicalRosidal
kit comprend de classe
®
K, IRosidal
indiqué® après
soft, tgsclérothérapie
®
ou chirurgie
, Porofix®, Mollelast ®
Haft,des varices, oedèmes
nécessaires à la réa-
(veineux,
lisation dulymphatiques,
bandage. Dispositifspost-traumatiques
médicaux de etclasse
post-opératoires),
I. Rosidal® Kulcères
est un veineux
dispositifde jambe de
médical (avec
classeIPSI supérieur
indiqué aprèsà 0.8sclérothérapie
; avec IPS compris entre 0.6
ou chirurgie deset 0.8 uniquement
varices, oedèmes
sous surveillance
(veineux, médicale),
lymphatiques, thrombose veineuse,
post-traumatiques lymphoedème.
et post-opératoires), Codes
ulcères LPP : 1346574,
veineux de jambe 1314746,
(avec IPS 1359714,
supérieur 1312598,
à 0.8 ; avec 1352741, 1328518,
IPS compris entre1387030.
0.6 et 0.8Fabriqué
uniquement par
Lohmann & Rauscher
sous surveillance International
médicale), thrombose GmbH. Co KG.lymphoedème.
veineuse, Ces dispositifsCodesmédicauxLPPsont pris en 1314746,
: 1346574, charge par l’assurance
1359714, maladie
1312598, dans le 1328518,
1352741, cadre d’un1387030.
traitement de l’ulcère
Fabriqué par
d’origine
Lohmannveineuse
& Rauscher ou àInternational
composanteGmbH. veineuse Co prédominante (stademédicaux
KG. Ces dispositifs C6 de l’insuffisance
sont pris en veineuse
charge chronique)
par l’assurance avec maladie
un indicedans
de pression
le cadre systolique supérieur
d’un traitement à 0,8.
de l’ulcère
Lire attentivement
d’origine veineuse les ou notices d’utilisation
à composante (notamment
veineuse pour les(stade
prédominante contre-indications).
C6 de l’insuffisance veineuse chronique) avec un indice de pression systolique supérieur à 0,8.
Velpeau Veinocareles
Lire attentivement City 3 est d’utilisation
notices un dispositif(notamment
médical depour classe
lesIcontre-indications).
indiqué dans le traitement compressif en phlébologie et en lymphologie. Classe de compression 3.
Fabriqué par Lohmann
Velpeau Veinocare City&3 Rauscher International
est un dispositif médicalGmbH. Co KG.
de classe Lire attentivement
I indiqué la notice,
dans le traitement notamment
compressif en pour les contre-indications.
phlébologie et en lymphologie. Pris Classe
en charge par l’assurance
de compression 3.
maladie
Fabriquédans le cadre de& jambes
par Lohmann Rauscherlourdes et de stases
International GmbH. veineuses
Co KG.avecLire ou sans oedèmes.
attentivement Code notamment
la notice, LPP : LPP 201 pour D01.2 Le produit est certifié
les contre-indications. PrisASQUAL
en charge selon
parlel’assurance
référentiel
sur les chaussettes,
maladie dans le cadre bas, collants,lourdes
de jambes manchons et deetstases
bonnets couvre-moignons
veineuses avec ou sansélasto-compressifs
oedèmes. Code de LPP compression
: LPP 201 D01.2 médicale des membres.
Le produit est certifiéConsulter
ASQUALwww.asqual.com
selon le référentiel
1.
surDispositifs de compression
les chaussettes, médicale
bas, collants, manchonsà usage individuel.
et bonnets Utilisation en pathologie
couvre-moignons vasculaire,de
élasto-compressifs HAS, 2010, 2. Randomized
compression médicale descontrol
membres.trial comparing treatment outcome
Consulter www.asqual.com
of two compression
1. Dispositifs bandagingmédicale
de compression systemsàand usagestandard care Utilisation
individuel. without compression
en pathologie in patients
vasculaire,withHAS,
venous 2010,leg2.ulcers, Wong etcontrol
Randomized al., 2012,
trial 3. Notice Rosidal
comparing K etoutcome
treatment Rosidal
soft
of two4. Compression veineuse pour
compression bandaging la prise
systems andenstandard
charge descareulcères
withoutde jambes : comparaison
compression in patients dewithlavenous
rigidité delegplusieurs
ulcers, Wongbandages, International
et al., 2012, Angiology,
3. Notice Rosidal Jean-Patrick
K et Rosidal
Benigni et al., 2017 5.
soft 4. Compression Multicentre,
veineuse pourrandomised controlled
la prise en charge des trial of four-layer
ulcères de jambes bandaging versusdeshortstretch
: comparaison la rigidité de bandaging
plusieurs in the treatment
bandages, of venous
International leg ulcers,
Angiology, Partsch et
Jean-Patrick
al., 2011.et6.al.,
Benigni Notice
2017d’utilisation 7. DF-2019-122
5. Multicentre, randomised controlled trial of four-layer bandaging versus shortstretch bandaging in the treatment of venous leg ulcers, Partsch et
al., 2011.www.portailvasculaire.fr
Laboratoires6. NoticeLohmann & Rauscher
d’utilisation ZA de Choisy 88200 Remiremont - France RCS Epinal BLa
7. DF-2019-122 380Lettre
236 du091Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020
AR-202007-006
Laboratoires Lohmann & Rauscher ZA de Choisy 88200 Remiremont - France RCS Epinal B 380 236 091 AR-202007-006
Les Actualités
NUMÉRO 52
P.08
CONGRÈS ISTH 2020
L. Khider, S. Soudet, G. Goudot, JP. Laroche,
T. Mirault. CJMV
P.12
JOURNÉES JEAN-PAUL CHANTEREAU TOULOUSE
A.S. Debuse
La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020 - 07
EXPERIENCE THE ISTH 2020 VIRTUAL CONGRES www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020
Congrès ISTH 2020 L. KHIDER, S. SOUDET, G. GOUDOT, JP. LAROCHE, T. MIRAULT. Chers amis, nous poursuivons l’année en vous proposant une sélection de communications présentées lors du congrès de l’International Society of Thrombosis & Haemostasis (ISTH) 2020. APIXABAN VERSUS HÉPARINE-WARFARINE DANS LE TRAITEMENT DE L’EMBOLIE PULMONAIRE (ÉTUDE ALPHA-PE). (R. Alkihan - UK). L’étude ALPHA-PE, étude rétrospective multicentrique, a comparé la durée de séjour des patients hospitalisés pour embolie pulmonaire (EP) et traités par anticoagulation thérapeutique par héparine-warfarine ou apixaban au Royaume-Uni. Elle a comparé 2 cohortes de patients : une première, constituée en 2013 (269 patients) avant l’introduction de l’apixaban sur le marché britannique, et une seconde, constituée en 2017 (269 patients) après son introduction. Les 2 cohortes étaient comparables pour les données cliniques et démographiques. En conclusion, les patients hospitalisés pour EP et traités par apixaban avaient une durée moyenne de séjour plus courte de 2,7 jours comparés aux patients traités par warfarine, et ce quel que soit le niveau du sPESI (p
ASSOCIATION ENTRE L’OBSTRUCTION TAUX DE D-DIMÈRES PLASMATIQUES
VASCULAIRE PULMONAIRE INITIALE ET EXTENSION ANATOMIQUE DES TVP
ET RÉSIDUELLE DANS LE RISQUE SYMPTOMATIQUES DES MEMBRES INFÉRIEURS.
DE RÉCIDIVE DE MVTE. (B. Cosmi - Bologne, Italie)
(R. Chaux - St Etienne, France)
L’objectif de cette étude était de mettre en évidence
L’obstruction vasculaire pulmonaire évaluée par le une association entre l’extension de la thrombose
PVOI (Pulmonary Vascular Obstruction Index) serait veineuse profonde des membres inférieurs et le taux
associée à une augmentation du risque de récidive de D-dimères plasmatiques.
de MVTE. L’objectif de cette étude était d’évaluer si
l’augmentation du PVOI était un facteur de risque Parmi 3948 patients suspects de TVP, 486 présentaient
de récidive indépendant de MVTE après un premier une TVP proximale et 348 une TVP distale. Les patients
épisode d’embolie pulmonaire. Le PVOI était défini avec une TVP proximale avaient un taux moyen de
par un pourcentage d’obstruction sur la scintigraphie D-dimères plus élevé (7,13 µg/mL, range [0.17-73])
ventilation / perfusion initiale (PVOI initial) puis après que les patients avec une TVP distale (2,38 µg/mL ;
arrêt de l’anticoagulation (PVOI résiduel). range [0.03-60]) (p < 0,0001), et que les patients sans
thrombose veineuse (0,96 µg/mL, range [0.02-23])
Cette étude rétrospective a inclus 922 patients, avec un (p < 0,0001). En conclusion, le taux de de D-dimères
suivi moyen de 42 mois. Une récidive a été constatée est corrélé à la présence d’une TVP et à son caractère
chez 149 patients (16,2%). Un PVOI initial > 35% proximal.
et un PVOI résiduel > 5% étaient significativement
associés au risque de récidive.
Le PVOI pourrait permettre d’améliorer la stratification INFLUENCE DU SITE DE LA TUMEUR
du risque de récidive des patients avec MVTE. SUR LE PRONOSTIC DES PATIENTS
AVEC UNE MVTE ASSOCIÉE À UN CANCER
(PREDICARE COHORT STUDY).
(P. Girard - Paris, France)
CARACTÉRISTIQUES DES THROMBOSES
VEINEUSES DISTALES ASSOCIÉES AU CANCER : L’objectif de cette étude était de mettre en évidence
REGISTRE RIETE. l’influence du site du cancer sur les récidives de MVTE et
(JP Galanaud - Toronto, Canada) sur les évènements hémorragiques sous anticoagulation
thérapeutique. PREDICARE est une cohorte prospective
Peu de données sont actuellement disponibles concer- multicentrique de patients avec une MVTE associée
nant le pronostic et les caractéristiques cliniques des à un cancer, traitée par tinzaparine. Parmi les 409
thromboses veineuses profondes distales (TVP-D) patients de la cohorte, 67% présentaient un cancer
associées au cancer. L’objectif était donc de décrire ses au stade métastatique. L’incidence cumulée à 6 mois
différentes caractéristiques à partir du registre RIETE de récidives de MVTE était de 7,3% (IC95% [4,9 –
(observationnel, multicentrique). 11,1]). Les récidives étaient plus fréquentes parmi
les cancers urologiques, digestifs hauts et broncho-
L’étude comparait 3 groupes : pulmonaires. L’incidence cumulée d’événements
- TVP-D associée à un cancer (n = 755 patients) hémorragiques majeurs était de 3.7% (IC95% [2,3 –
6.0]). Cette étude confirme que les patients présentant
- TVP proximale associée à un cancer (n = 4798 patients) une MVTE associée à un cancer du poumon, urologique
- TVP-D sans cancer associé (n = 5218 patients) ou digestif haut sont plus à risque de récidive malgré
l’anticoagulation thérapeutique.
Les 3 groupes étaient comparables pour l’âge, le sexe,
le poids et les antécédents de MVTE. Les facteurs de
risque habituels de MVTE (immobilisation, chirurgie,
hospitalisation) étaient significativement plus élevés THROMBOSES VEINEUSES DES MEMBRES
dans le groupe TVP-D sans cancer associé. SUPÉRIEURS ET AOD : UNE COHORTE
PROSPECTIVE.
Des proportions plus élevées de décès, de récidives (M.C. Vedovati - Ljubljana, Slovénie)
de TVP, d’EP et d’événements hémorragiques sévères
étaient retrouvées dans le groupe TVP-D associée à Peu de données sont actuellement disponibles concer-
un cancer, comparée au groupe TVP-D sans cancer nant l’utilisation des AOD dans le traitement des TVP
associé. On note également un sur-risque de décès et des membres supérieurs. L’objectif de cette étude
d’hémorragies majeures dans le groupe TVP proximale était d’évaluer l’efficacité et la sécurité des AOD dans
associée au cancer par rapport au groupe au groupe cette indication. Parmi les 132 patients inclus, 27%
TVP-D associée au cancer. présentaient au moins 2 facteurs de risque de MVTE, et
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 202030% des thromboses étaient liées à une voie veineuse
centrale ou après l’implantation d’un pacemaker.
Quarante patients étaient traités par apixaban, 85 par
rivaroxaban, 5 par dabigatran et 2 par edoxaban. La
durée moyenne de traitement était de 4,9 mois, et le
suivi de 9,3 mois. Aucune récidive et aucun événement
hémorragique majeur n’a eu lieu durant le suivi de
ces patients, ce qui rassure quant à l’efficacité et la
sécurité d’emploi des AOD dans le traitement des TVP
des membres supérieurs.
RESUMES COVID-19
L’épidémie de COVID-19 a concerné les médecins
vasculaires à plus d’un titre, notamment par l’incidence
élevée des évènements thromboemboliques veineux.
Plusieurs communications de ce congrès ont été
consacrées à une meilleure compréhension de ces
phénomènes, notamment des paramètres biologiques
de l’hémostase et l’éventuelle implication clinique de
ces changements.
LA PANDÉMIE DUE À LA COVID-19 :
SÉPARER LA COAGULOPATHIE
DE L’INFLAMMATION.
J. Gonzalez-Lugo, S. Rahman, M. Barouqa, et al.
Introduction : La coagulopathie secondaire à la COVID-19
est associée à une augmentation de la mortalité. Cette
coagulopathie induit un état prothombotique et le
traitement anticoagulant pourrait réduire la mortalité. Le
temps de céphaline activée (TCA) a été retrouvé allongé
chez certains patients. La raison de cette augmentation
pourrait traduire la présence d’un Lupus Anticoagulant
(LA) mais l’inflammation systémique associée pourrait
être un facteur confondant. L’objectif de cette étude
était de rechercher une réelle positivité d’un LA chez
les patients COVID+ présentant un TCA allongé.
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective mono-
centrique. Deux cent quatorze patients avaient bénéficié
d’une recherche de LA. Etaient exclus les patients
mineurs et COVID négatifs.
Résultats : Soixante-huit patients ont été inclus.
Trente (44%) étaient LA positifs par la technique
de DRVVT (DRVVT+). Parmi ceux-ci, 19 avaient une
thrombose artérielle ou veineuse documentée. Le taux
de thrombose des patients DRVVT+ était de 63% et
celui des patients DRVV- était de 34% (p=0,003). Il
n’existait pas de différence significative concernant le
genre, l’ethnicité ou la mortalité.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020 - 11Bien que le taux moyen de CRP était plus élevé chez important. L’objectif de cette étude était de mesurer les DRVVT+ que les DRVVT- (148 mg/L vs. 74 mg/L, les rôles spécifiques du FVIII, de la protéine C (PC), p
LA COAGULOPATHIE ACQUISE DE LA COVID-19. du facteur von Willebrand (VWF:Ag), fibrinogène,
F. Peyvandi, A. Artoni, C. Novembrino, et al. D-dimères, antigène de la protéine S, antithrombine et
activité de la protéine C. Les autres paramètres étaient
retrouvés à partir des dossiers patients (numération
Introduction : Une coagulopathie acquise est fréquente plaquettaire, CRP, ASAT, ALAT, créatininémie).
chez les patients atteints de COVID-19. Des études
chinoises avaient décrit une coagulation intravasculaire Résultats : Soixante-deux patients étaient inclus dans
disséminée (CIVD), mais les données européennes et un hôpital de Milan. Les paramètres de CIVD (baisse du
aux USA ne l’ont pas confirmée. Cette différence doit fibrinogène, diminution de la numération plaquettaire)
être clarifiée car elle influence les choix thérapeutiques étaient normaux ou élevés ainsi que les taux des inhibiteurs
pour ces patients. naturels de la coagulation. Le taux médian du FVIII
augmentait avec le niveau d’intensité de soins de 208
Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective mono- U/dL (121 - 347) pour le niveau bas, à 223 U/dL (109
centrique. Les patients avec infection à SARS-CoV2 - 423) pour le niveau intermédiaire et 302 U/dL (178 -
étaient répartis en 3 groupes d’intensité de soins : 374) pour le haut niveau. Le VWF:Ag avait une évolution
1/ Faible niveau, ne nécessitant que de l’oxygénation semblable, de 262 U/dL (90 - 577) pour le bas niveau,
haut débit ; à 371 U/dL (132 - 769) pour le niveau intermédiaire et
466 U/dL (231 - 746) pour le haut niveau.
2/ Niveau intermédiaire, nécessitant une ventilation non
invasive en pression positive continue ;
Conclusion : Ces résultats amènent à caractériser l’état
3/ Haut niveau, nécessitant une ventilation mécanique. d’hypercoagulabilité associé à la COVID-19 comme
un déséquilibre important au profit des paramètres
Etaient mesurés : temps de prothrombine (TP), temps procoagulants. Il n’est pas mis en évidence de profil
de céphaline activée (TCA), facteur VIII (FVIII), antigène de CIVD de façon nette dans cet échantillon italien.
(2)
La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020 - 13Journées Jean-Paul Chantereau 28-29 novembre 2020 Toulouse Anne-Sophie DEBUSE (debuseannesophie@gmail.com) Depuis 1999, date de la première édition des journées Jean Paul Chantereau (alias Forum des régions), la SFMV organise annuellement, pour les membres des ARMV qui le souhaitent, une formation leur permettant d’appréhender de façon optimale la gestion d’actions de FMC et d’évaluations, qu’elles soient réalisées en région ou lors d’un évènement national. Avec la constitution du Club des Jeunes Médecins Vasculaires, il nous a semblé important d’intégrer les plus jeunes dans le circuit des acteurs de formation et de les inciter à s’impliquer à la fois au national et en région. C’est pourquoi cette année encore la SFMV prendra en charge les frais de cette formation pour 5 membres du CJMV (si l’ARMV dont ils dépendent a atteint son quota de participants). C’est au sein de l’Occitanie, « dans cette ville qu’un rempart de briques enveloppe de son immense enceinte, tandis que sur son flanc circule la belle Garonne » (Ausone) que va se tenir cette année cette formation. Quatre modules seront proposés. 1.Un module d’initiation générale reprenant sans approfondir les bases de la pédagogie et de la structuration d’une action de FMC et celles de l’évaluation d’une action. 2. Un module développant les outils pédagogiques afin de rendre une action plus performante en termes d’impact, incluant les bases de la réalisation d’une vidéo. 3. Un module reprenant les bases de la gestion d’une ARMV. 4. Un module développant les éléments nécessaires à l’évaluation d’une action de FMC. www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020
“
Jam
nou ais je
env rri, e ne tai Tu e
l r
tan elopp le qu’ ai To Cla s ma
ude par
d e u u
la b is qu de so n rem louse On Nou ure,
elle e su n im par q gar je s
t de ui m’
a to o ; A uis
Ga r so m e a
une us d rmé ton
ron n fl
Au
s o ne anc nse e briqu Cla renco ans l
ude d’am joyau
Or ne, ... n e ntr e cœ
? circul ceinte s
our .
”
do Il a Nou e ve ur l (20
urb e , r g a n
ro ; e d’ dés u e 01)
ium d’u rive q A m a i l i r d
ne u i ch eurs e trl
no Cla jolie e le c ouv
bil ude f œ em
in ( .
ium N oug r.
l e u u r s’ac 1 983
er
Aux a c )
et p rende ro ; roc
Les he
o
Cla ur to vous z - Don aux
ude ujo J épi
N urs ’amo d u an nes
Je o uga . u ( 1 9 6
v ro ; r, to 2)
Cla eux vi Aut ut m
ude vre our o n te
Mie Nou en a de m mp
g a ro ; i m inu s t’
Cla ux vau H ymn
ant
. i t (197 app
arti
ude t s
N o ’ a d e ( 1 8 ) ent
Mon uga ess r 979
son bras r o ; À r au e )
tes Bon
Cla t mes c’est t sein Die
ude bag on s (1 u qu
N o u e c o llie 967 ’à s
Vie uga s. r, e ) es s
jou v i o r o ; Ar t ain
ent lence, m é d’
tes
doi ts.
Cla a u ç a am g ts
ude bra va d our
Vie Nou s de e p (20
g a ro ; r. f e a i r 01)
par violen V i e
; am
o u
Cla adis e ce, ça viol
enc
r et
sou
ude nfe va e ffra
N o r. de p ( 1 9
On u gar air 9 3) nce
a to o ; l e ,
Cla ; s de
ude us da Vie
v iole u x se
J’ai Nou ns le nce
g a c œ bal
Cla me la ro ; ur l ( 199 anc
ude vie A mi e d 3 ) ent
q che ésir ,
Qua N oug u and min de t
a ro ; elle (198 rouv
des nd l’é Rim rim 3) er l
b c o es ( e ’âm
Cla illes lier 1 à q e sœ
ude . se d 981 uel
N o é s ) que ur.
Que uga h abi cho
sa m tu lui r o;L l le d se.
es b e se
Cla aison donne i lles s hab
ude . s un (198 its
“
Si y N o uga c ray 5 ) tom
a r o o n ben
Cla pas ; Sa et l t
ude de ma ’ e nfa Mo
N j
oug ie, co i s n l nc
L’ho aro han
on
(197 t bât e cas her a
Cla me m ; La te t 1) i t Vo sou mi,
ude est us le e
ais me d t qui st-ce
sta a pe m
Nou abs tue i
L’am gar urde de l ne. que ui q i tes ous le C v
s a
t si que c retie pitol
Cla our s o;L . ’ho l q a
ude e d a st m me ue i
Nou ivorc a Ca a rriè ou v e s n t e,
re- s ne ont le à Tou est-c
tue (197
gar e à de l 5)
19 ille m pen e
s l
sée cache orgu ouse
o ; L l’am ’ho
a st iab mm 15 Sai
, Le nt-S ? zp e ?
as s,
e (1
”
atu le.
e de 975 ttr aën
l’ho ) e à A s,
mm ym
e (1 éK
975 un
) c
La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020 - 15V
SAVE THE DATE
SFM Symposium virtuel Bayer*
0
202
Diffusion le 30/09/2020
* En raison des conditions actuelles de sécurité sanitaire, le Laboratoire Bayer n’est pas présent au Palais des Congrès de Bordeaux.
Nos patients MTEV :
comment optimiser leur protection ?
Modérateurs : Pr Marie-Antoinette Sevestre (Amiens)
Pr Claire Le Hello (St Etienne)
// Tour d’horizon et nouvelles données
dans la MTEV associée au cancer ?
Pr Gilles Pernod (Grenoble)
// Durée de traitement dans la MTEV :
qui, quand, comment ?
Dr François-Xavier Lapébie (Toulouse)
// Questions non résolues sur la maladie
thrombo-embolique veineuse.
Pr Stéphane Zuily (Nancy)
Pour accéder au symposium
Bayer organise ce symposium virtuel avec des interventions d’experts
de renommée qui vont vous présenter les dernières données cliniques, en ligne, à partir du 30/09/2020,
recommandations.
conservez cette page et
Le point sera fait également sur des questions non résolues dans la MTEV.
flashez le QR Code
En vertu des dispositions applicables en matière de protection des données personnelles et du Règlement Général sur la
Protection des Données (RGPD) UE/2016/679 du 27 avril 2016, nous vous invitons à vous référer à l’information de Bayer
HealthCare SAS sur le traitement de vos données personnelles disponible sur notre site internet : www.bayer.fr/Information-
Pharmaceuticals-RGPD. Conformément à la charte de la visite médicale, et en application des dispositions de l’article
L.1453-1 du Code de la Santé Publique, Bayer rendra publiques les informations relatives à la présente convention visées
par le décret n° 2016-1939 du 28 décembre 2016 relatif à la déclaration publique d’intérêts prévue à l’article L.1451-1 du
Code de la Santé Publique et à la transparence des avantages accordés par les entreprises produisant ou commercialisant
des produits à finalité sanitaire et cosmétique destinés à l’homme.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020
29580-0720 - PP-UN-CAR-FR-0012-1 - Bayer HealthCare SAS - SAS au capital de 47.857.291,14 € - RCS Lille Métropole 706 580 149Agenda des Congrès
2020
9-10 Novembre 2020, Paris 28-29 Mai 2021, Marseille
- Maison de la Chimie - World Trade Center
- 54ème Congrès du Collège Français de Pathologie - 2ème édition du Printemps de Médecine
Vasculaire (CFPV) Vasculaire
- Site : http://www.cfpv.fr/ - Site : http://pmv.sfmv.fr (ouverture du site en
Janvier 2021)
3-5 Décembre 2020, Paris
15-18 Septembre 2021, Cannes
- 78èmes Journées de la Société Française
de Phlébologie - Palais des Festivals
- Informations : smeyer@divine-id.com - 20ème Congrès de la Société Française de
Médecine Vasculaire (SFMV)
- Thème principal : La médecine vasculaire au
2021 fil du temps
- Site : http://congres.sfmv.fr (ouverture du site
en Mars 2021)
21-23 Janvier 2021, Paris
- CACVS 2021 – Controversies & Updates in
Vascular Surgery 28 Sept. - 2 Oct. 2021, Istanbul, Turquie
- Site : https://cacvs.org/fr/accueil
- UIP 2021, Congrès Mondial de Phlébologie
- Site : www.uip2021.com
Mars 2021, Paris, Maison de la Chimie
- 55ème Congrès du Collège Français de 13-15 Octobre 2021, Ghent, Belgique
Pathologie Vasculaire (CFPV)
- Site : http://www.cfpv.fr/ - ECTH 2021 : European Congress on
Thrombosis and Haemostasis
- Site : http://ecth2021.org/
14-16 Avril 2021, Paris
- Journées Cicatrisations et EWMA (Société
Française et Francophone de Plaies et
Cicatrisation (SFFPC) et Association
Européenne de la Gestion des Plaies (EWMA)
- Site : www.ewma-cica2021.org
La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020 - 17Article diffusé par le Laboratoire SANOFI www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020
7000029693-07/2020 www.sanofi.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020 - 19
Formation
Médicale Continue
NUMÉRO 52
P.21
SEVRAGE TABAGIQUE
R. Moyou-Mogo
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020Sevrage tabagique
Roger MOYOU-MOGO (roger.moyou-mogo@orange.fr )
INTRODUCTION récepteurs nicotiniques cérébraux. Il en résulte un
apprentissage comportemental avec un renforcement
Le tabagisme est, entre autres, le principal facteur positif, caractérisé par la prise de la nicotine à la
de risque d’artériopathie oblitérante des membres recherche de ses bienfaits : plaisir, détente, stimulation
inférieurs. intellectuelle, effets anxiolytique, anorexigène et antidé-
presseur, convivialité, automatismes… Ceci est à l’origine
Cette affection chronique, aux conséquences redoutables, d’une dépendance psychologique et comportementale.
constitue un risque évitable qui n’est pas suffisamment
pris en charge. Le médecin vasculaire qui est au premier Par ailleurs, le renforcement négatif est caractérisé
plan doit jouer un rôle primordial et déterminant dans par la prise de la nicotine pour éviter les méfaits liés
cette prise en charge. Il lui est indispensable d’avoir au manque : irritabilité, colère, agitation, nervosité,
des connaissances pratiques pour être utile et efficace anxiété, dépression, difficulté de concentration, prise
devant un patient fumeur. de poids... C’est la dépendance physique.
Les faits sont clairs et la conclusion paraît simple. Le tabagisme doit être considéré comme une maladie
L’arrêt du tabac est impératif chez tout fumeur ayant une chronique. Comme pour toute dépendance, il a une
complication cardiaque ou vasculaire, quelle que soit sa évolution naturelle qui dure plusieurs années, rendant
localisation. Le risque ayant été longuement expliqué sa prise en charge compliquée.
et commenté, les incitations à l’arrêt ayant été faites
avec toute la fermeté nécessaire, le résultat obtenu En ce domaine, les incitations brutales, voire les
heurte le bon sens. Plus de la moitié des sujets ayant menaces, sont toujours inefficaces, inadaptées, parfois
une affection cardio-vasculaire continuent à fumer. La contre-productives, voire dangereuses et nuisibles.
raison de cette situation apparemment paradoxale est Jamais la connaissance d’un risque n’a suffi à elle
connue. Le tabagisme est un comportement renforcé seule à modifier un comportement. Le changement de
par une dépendance dont la nicotine est responsable. comportement ne peut avoir lieu que, si en plus de la
Cette dépendance est liée à des mécanismes compor- prise de conscience du risque et de la peur du danger
tementaux et pharmacologiques, qui sont identiques à du tabagisme, on permet au patient d’entrevoir une
ceux des drogues dures. solution sous forme d’une issue claire du labyrinthe
tabagique dans lequel il s’est égaré.
L’OMS défini la dépendance comme « un état psychique
et parfois physique, résultant de l’interaction entre un Aucun arrêt n’est possible si le fumeur n’a pas une
organisme vivant et une substance, caractérisé par des motivation personnelle forte et profonde. Les causes
réponses comportementales avec compulsion (craving) principales des difficultés de sevrage rencontrées chez
à prendre la substance de façon répétée pour ressentir les fumeurs atteints de complications vasculaires sont une
ses effets psychiques et/ou parfois pour éviter l’inconfort faible motivation et un profil psychologique particulier.
de son absence (syndrome de sevrage) ; la tolérance peut
être présente ou non ». Il est donc indispensable d’évaluer le tabagisme
du fumeur, en particulier sa motivation à arrêter et
La cigarette, en favorisant l’inhalation de la fumée, la renforcer si nécessaire, ainsi que rechercher des
permet l’absorption et une diffusion très rapide de la comorbidités psychiatriques associées et les prendre en
nicotine qui se fixe en moins de 10 secondes sur des charge, en plus du traitement du sevrage tabagique.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020 - 21RAPPELS DES EFFETS DU TABAC SUR LES tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés
VAISSEAUX ET DU BENEFICE DE L’ARRET par le spasme et la thrombose, véritables starters des
accidents coronaires aigus (Figure 1). La correction, en
l’occurrence l’arrêt total du tabac, peut être rapidement
1. Epidémiologie efficace avec le meilleur rapport coût/bénéfice parmi
les actions de prévention cardiovasculaire.
L’estimation de la mortalité totale annuelle attribuable
au tabagisme est actuellement d’environ 8 millions de Le tabagisme est le principal facteur de risque d’arté-
décès par an dans le monde, soit près de 20 % des riopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI).
décès pour les hommes et 5 % pour les femmes. Le Plus de 50 % des artériopathies des membres inférieurs
tabagisme est responsable, en valeur absolue, de 2 fois sont attribuables au tabac (2). Chez le fumeur, l’AOMI
plus de décès par maladies cardiovasculaires que par se déclare 10 ans plus tôt. Le taux d’amputation est
cancer du poumon. Les sujets jeunes en payent le plus multiplié par deux. Le risque d’occlusion post-opératoire
lourd tribut. En effet, chez les hommes âgés de 30 à 69 des pontages aorto-fémoraux est multiplié par trois.
ans, le tabagisme est directement responsable de 24 % Le taux de perméabilité à 5 ans des pontages sous
des décès par maladies cardiovasculaires. Ce taux peut inguinaux est divisé par deux. Le taux de mortalité
atteindre 40 % dans les seuls pays développés ayant péri-opératoire est multiplié par cinq. Le risque de
les plus fortes prévalences de tabagisme. Ces données coronaropathie est multiplié par quatre. La mortalité
soulignent l’importance de l’implication des médecins par rupture d’anévrisme de l’aorte est multipliée
vasculaires dans le sevrage tabagique. par deux (3). Après pontage coronarien, le risque
de réintervention est multiplié par 2,5 à un an (4).
Après angioplastie coronarienne, le risque d’infarctus
2. Effets du tabac sur les maladies vasculaires du myocarde et de décès est multiplié par 1,4 après
4,5 ans (5). Après infarctus du myocarde, le risque
Le tabagisme, quelle que soit sa forme de consom- de décès par troubles du rythme est augmenté chez
mation, y compris le tabagisme passif, est un facteur les fumeurs (6). La quasi-totalité des patients ayant
de risque cardiovasculaire particulier. Il frappe tôt. Il une maladie de Buerger sont fumeurs. L’incidence de
est le responsable essentiel des accidents coronaires la thrombose veineuse est un peu plus élevée chez les
aigus du sujet jeune. Il intervient sans véritable seuil jeunes femmes sous pilule contraceptive. La prévalence
ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte de la dysfonction érectile est élevée chez les fumeurs (7).
Figure 1. Risque d’infarctus du myocarde en fonction du nombre de cigarettes fumées par jour dans l’étude Interheart (1).
Relation entre le nombre de cigarettes fumées par jour
et le risque d’infarctus du myocarde
16
ODDS RATIO 99% IC
8
4
2
0
0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 >40
nombre de cigarettes fumées par jour
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 20203. Bénéfice du sevrage BILAN PRETHERAPEUTIQUE : EVALUATION
DE TABAGISME
Après infarctus du myocarde le nombre, de décès
diminue de 50 % à un an chez les fumeurs sevrés du
tabac (8). Après un an de sevrage, chez les patients 1. Evaluation de la consommation
ayant une artériopathie des membres inférieurs, il y a
une augmentation de la distance de marche de 50 %, La consommation de tabac est importante à évaluer,
une division du taux d’interventions chirurgicales par de deux façons :
un facteur 3 à 4, une diminution du taux de mortalité - le nombre de cigarettes actuellement fumées chaque
péri-opératoire. Le risque d’infarctus du myocarde jour, qui est relié au risque de thrombose et de spasme
diminue de moitié à un an, pour être équivalent à celui (et qui régresse rapidement à l’arrêt) ;
d’un non-fumeur à 5 ans. Le taux de mortalité à 10 ans - en nombre de « paquets/années », équivalent de nombre
des non-fumeurs est 4 fois moins important que celui d’années où un paquet de tabac a été consommé, qui
des fumeurs (9). est relié au risque d’athérome (qui se stabilise à l’arrêt
du tabagisme).
4. Action du tabac sur les vaisseaux Un petit cigarillo ou une cigarette roulée peuvent être
comptabilisés comme deux cigarettes.
Le tabac provoque une dysfonction endothéliale,
responsable des pathologies vasculaires aiguës par La mesure du taux de monoxyde de carbone (CO) dans
vasospasme ou chroniques par lésion thrombotique. l’air expiré à l’aide d’un CO-testeur (Figure 2), est un
La nicotine active le système sympathique, et augmente bon outil de motivation vers l’arrêt. Une cigarette fait
la synthèse des catécholamines. Ceci est à l’origine monter d’environ 1ppm (particules par million) le taux
d’une vasoconstriction artériolaire, d’une hypertension de CO expiré. Une seule chicha (narghilé) libère plus
artérielle systolodiastolique (5 à 10 mm Hg), d’une de CO que 30 cigarettes.
élévation de la fréquence cardiaque (10 à 15 bpm),
d’une diminution du volume d’éjection systolique,
d’une élévation du LDL cholestérol et une diminution 2. Recueil des tentatives d’arrêt
du HDL cholestérol.
Ce recueil est important afin de guider les futurs
Le CO a une forte affinité pour l’hémoglobine au arrêts. La connaissance sur la répétition des arrêts,
détriment de l’oxygène. Ceci est à l’origine d’une les techniques éventuellement utilisées, la durée de
hypoxémie, d’une polyglobulie, d’une diminution de la l’arrêt, les facteurs qui ont conduit à l’échec ou à la
déformabilité érythrocytaire, d’une hyperfibrinogénémie rechute après 3 tentatives d’arrêt renseigneront sur la
et d’une hyperviscosité sanguine. dépendance et les difficultés de l’arrêt à venir. Ce recueil
aidera à choisir la technique pour le nouvel arrêt, mais
La dysfonction endothéliale se traduit par une libération surtout à bâtir des stratégies de prévention des rechutes.
de l’endothéline, puissant vasoconstricteur, et une
diminution de la libération du monoxyde d’azote (NO),
puissant vasodilatateur. Cette situation est à l’origine 3. Evaluation de la motivation
du vasospasme.
Il est toujours important, pour conduire l’arrêt, de
Cette dysfonction endothéliale est un des moteurs connaitre la motivation et les craintes du fumeur
de l’athérogénèse, de l’adhésion et de l’agrégation d’arrêter, ainsi que les craintes de vivre sans fumer (les
plaquettaire, à l’origine de la thrombose. deux motivations étant parfois dissociées). Cependant,
même si la motivation est nulle, l’arrêt du tabac peut et
doit être obtenu chez un fumeur atteint de pathologie
vasculaire artérielle. Prochaska et Di Clemente
(10) (Figure 3) ont décrit l’évolution des stades de
préparation au changement d’un comportement.
Après une phase où le fumeur n’est pas prêt à l’arrêt,
le fumeur entre dans le cercle de la préparation au
changement : il devient hésitant et répond « oui » à la
question « souhaitez-vous arrêter de fumer un jour ? »
mais ne fixe pas de date pour cet arrêt, puis il répondra
« oui » à la question « envisagez-vous d’arrêter dans 6
mois ?», puis « …dans le mois ?». Le fumeur est alors
prêt à l’arrêt. Soit l’arrêt du tabac est un succès, soit il se
produit une rechute (50% des cas) et le fumeur rentre à
nouveau dans le cercle de préparation au changement.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020 - 23Le rôle du médecin sera de faire progresser le fumeur 4.2. Dépendance comportementale : par une échelle
vers l’arrêt en renforçant à tous les stades la motivation analogique (Annexe. 2) graduée de 0 à 10, on évalue les
à l’arrêt, en apportant l’aide nécessaire à chaque stade différents comportements du fumeur en lui demandant de
de préparation au changement. quantifier la raison qui l’amène à fumer : automatisme, la
convivialité, le stress, le plaisir, la concentration, le moral,
- Chez les fumeurs qui ne sont pas prêts à l’arrêt, en et la crainte de prendre du poids.
plus du renforcement de la motivation par un entretien
motivationnel, il faut proposer la réduction de plus de La prise en charge de cette dépendance par un traitement
50% du tabagisme comme un stade de préparation à adapté permet de diminuer considérablement les effets
l’arrêt. Cette réduction n’est efficace que sous substi- secondaires du sevrage et d’augmenter le taux de succès.
tution nicotinique. Elle augmente les chances d’arrêt
complet dans l’année.
5. Evaluation d’éventuelles comorbidités psychiatriques
- Chez le fumeur hésitant, l’outil le plus approprié est
l’entretien motivationnel. En pratique courante, le test HAD : Hospital Anxiety
. Il consiste à faire prendre conscience de l’ambivalence and Depression scale (11) (Annexe. 3) permet une
du tabagisme par une balance décisionnelle. Le évaluation rapide. Les fumeurs ont 3 fois plus d’histoires
fumeur doit peser les avantages et les inconvénients de dépression dans leur vie que les non-fumeurs (12).
de fumer et de s’abstenir. Le médecin l’aidera à faire L’arrêt du tabac, surtout s’il n’est pas accompagné d’une
pencher la balance du bon côté. parfaite saturation des récepteurs nicotiniques par les
substituts nicotiniques ou la varénicline, peut s’accom-
. Le thérapeute doit établir une véritable empathie et
pagner d’un déséquilibre de l’humeur. Il est important
une alliance thérapeutique avec son patient. Il s’agit
de rechercher chez tout patient fumeur une dépression
d’une relation de collaboration sans jugement ni
antérieure ou actuelle, et de la prendre en charge. Les
culpabilisation. Le patient doit se sentir accompagné
inhibiteurs de recapture de la sérotonine, qui agissent
par son médecin.
à la fois sur les composantes dépressives et anxieuses,
. Le fumeur doit faire sa double évaluation. Le médecin sont les médications les mieux adaptées. Les malades
doit aider le patient à percevoir le danger et les méfaits psychotiques sont le plus souvent de grands fumeurs.
du tabac sur sa santé (montrer la plaque d’athérome Ils payent un lourd tribut aux maladies provoquées par
lors d’un examen d’échographie, etc.), et à accroître le tabagisme. L’arrêt du tabac est particulièrement
la confiance qu’il a à réussir son arrêt... (valoriser les difficile chez eux, mais la réduction du tabagisme par
succès antérieurs en rapport ou non avec le tabac, une bonne saturation des récepteurs nicotiniques est
proposer des solutions adaptées, etc.). bien acceptée.
. Il est important de bien expliquer d’emblée que les
médecins ont les moyens de l’aider à éviter la plupart
des troubles liés au sevrage. 6. Evaluation des autres addictions
- Chez le fumeur prêt à l’arrêt, il convient d’accom- La consommation d’alcool est un facteur d’échec de l’arrêt
pagner sa demande par un traitement approprié du du tabac et un fort facteur de reprise de la cigarette. Un
sevrage, ainsi que de ses conséquences. La fixation sevrage alcoolique récent est en revanche un facteur de
de la date d’arrêt est faite par le fumeur, la technique bon pronostic.
de l’arrêt est proposée par le médecin mais doit être
appropriée par le fumeur qui doit se sentir pilote de La consommation de cannabis a sur les artères des effets
son arrêt, même si l’accompagnement du médecin très voisins de ceux de la consommation du tabac. Les
est considérable. consommateurs de cannabis qui veulent garder le tabac
pour fumer leur résine de cannabis rechutent le plus
souvent au tabagisme. La consommation de cocaïne
4. Evaluation de la dépendance ou de morphiniques doit également être recherchée.
Elle diminue considérablement les chances de succès
4.1. Dépendance pharmacologique du sevrage tabagique si elle n’est pas prise en charge
Le délai entre le lever et la première cigarette est le parallèlement.
principal critère de mesure de la dépendance pharma-
cologique à la nicotine. Dans l’idéal il faut utiliser le
test de Fagerström en 6 questions (Annexe. 1). 7. Evaluation du contexte vasculaire
Chez le sujet atteint de pathologie artérielle, l’arrêt du
Un médecin pressé peut de façon orale ne poser que tabac doit être intégré au traitement de la maladie et la
les questions 1 et 4 qui constituent le test court de prise en charge débutée immédiatement. Chez les fumeurs
dépendance. Le maximum du test court est de 6. Il est non motivés, qui ne sont pas prêts au changement, une
considéré comme très proche du score complet quant réduction du tabagisme peut être demandée comme un
aux résultats fournis. Un score de 3 ou plus au test moindre mal pour un temps en attendant un arrêt différé
court traduit une dépendance à la nicotine. du tabagisme.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°52 - Septembre 2020Vous pouvez aussi lire
