La présentation du siège : étude rétrospective à propos de 137 cas - Edimark
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Gynéco venue d’ailleurs
La présentation du siège :
étude rétrospective à propos
de 137 cas
Breech presentation: a study about 137 cases
K.H. Boudhraa*, M.A. Jellouli*, A. Trabelsi*, A. Triki*, R. Ouerhani*,
N. Ben Aissia*, M.F. Gara*
L
’accouchement en position du siège est une Résultats
présentation longitudinale, eutocique au seuil
de la dystocie : d’une part, la progression du Fréquence
mobile fœtal se fait à “rebrousse-poil”, favorisant
le relèvement des bras et la déflexion de la tête, Nous avons recensé 137 accouchements en présenta-
et, d’autre part, la partie la plus volumineuse passe tion du siège sur les 5 481 accouchements réalisés au
en dernier pouvant être retenue à deux niveaux : cours de la période de notre étude (2,49 %), répartis
l’excavation et le détroit supérieur. L’estimation de en 49 cas de siège complet (35,77 %) et 88 cas de
sa fréquence est de l’ordre de 3 à 4 % des grossesses siège décomplété (64,23 %). Les accouchements
monofœtales. L’accouchement du siège est réputé répartis selon le terme étaient : 1 entre 28 et 30 SA
à risque en raison des taux élevés de morbidité et (0,72 %), 3 entre 30 et 33 SA (2,18 %), 10 entre 34
de mortalité périnatales qui s’y attachent, consé- et 36 SA (7,29 %), 111 entre 37 et 41 SA (81 %) et
quences des traumatismes obstétricaux liés aux 41 sur un terme > 41 SA (8,75 %).
manœuvres obstétricales ; cela explique la contro-
verse autour de ce sujet dans la littérature. Facteurs étiologiques
L’objectif est d’étudier les facteurs étiologiques de ◆◆ Facteurs maternels
la présentation du siège, de discuter les paramètres L’âge moyen de nos parturientes est de 28 ans et
déterminants de la décision obstétricale durant 3 mois. La tranche d’âge la plus représentée est celle
la grossesse et pendant le travail et d’étudier les allant de 26 à 35 ans (62,75 %) avec des extrêmes
facteurs du pronostic maternofœtal. allant de 17 ans (1 cas) à 44 ans (1 cas).
La parité moyenne est de 1,94 répartie en 41,6 % de
primipares, 35 % de deuxième grossesse, 14,59 % de
Matériels et méthodes troisième grossesse et 8,75 % de quatrième grossesse
et plus. Nous avons par ailleurs retrouvé un âge
Il s’agit d’une étude rétrospective qui a colligé relativement avancé chez nos primipares : 46,43 %
137 parturientes admises en salle de travail pour sont âgées de 26 à 30 ans, 26,78 % ont des âges
accouchement avec une grossesse en présenta- compris entre 31 et 35 ans et 8,96 % ont plus de
tion du siège, monofœtale, évolutive, à partir de 35 ans. Cela est expliqué par le fait que l’âge du
28 semaines d’aménorrhée (SA), sur une période de mariage a reculé après 26 ans.
deux ans (du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2006). La majorité de nos parturientes (58,4 %) ont une taille
Les patientes ayant un antécédent de mort fœtale comprise entre 1 m 50 et 1 m 60. Seules 5,8 % ont
in utero, de grossesses gémellaires ou multiples et une taille ≤ 1 m 50 et 2,18 % ont une taille ≥ 1 m 70.
Service de gynécologie obstétrique,
de souffrance fœtale chronique ont été exclues de Les antécédents gynéco-obstétricaux étaient répartis CHU Mongi-Slim, La Marsa, Tunisie.
notre étude. essentiellement en utérus cicatriciels (16,05 % des
La Lettre du Gynécologue • n° 346 - novembre 2009 | 33Gynéco venue d’ailleurs
Références cas), présentations du siège (8,76 %), avortements d’anomalie du rythme cardiaque fœtal (RCF), hors
bibliographiques spontanés (12,4 %) et IVG (10,94 %). période du travail, à type de tracé aréactif ont été
1. Bacha I. Accouchement de siège : Concernant l’évaluation clinique des bassins, 102 notés.
étude rétrospective à propos de (74,45 %) ont été jugés bons, 25 (18,24 %) douteux
250 cas à la maternité de l’hôpital
militaire de Tunis. Thèse de méde- et 10 (7,29 %) franchement pathologiques. La scano- Voie d’accouchement
cine de Tunis 2004;50. pelvimétrie est pratiquée de façon systématique
2 . B u a m b o - B a m a n g a S F,
Makoumbou P, Oyere-Mok P et al. chez la primipare, sauf s’il y a indication formelle Devant une présentation du siège, trois attitudes
Accouchement en présentation du d’une césarienne prophylactique ou si l’accouche- sont possibles : soit tenter une version par manœuvre
siège au CHU de Brazzaville. Med
Afr Noire 2006;53:287-92. ment est imminent. Sur les 57 patientes primipares externe (VME) pour transformer la présentation en
3. Chaibi A. Présentation du siège de notre étude, 16 (28 %) seulement ont bénéficié céphalique, soit accepter la voie basse, soit décider
à propos de 112 cas. Pronostic
maternofœtal. Thèse de médecine d’une scanopelvimétrie. d’une césarienne.
de Tunis 2002;134.
4. Goffinet F, Carayol M. Étude
nationale sur le siège. Unité ◆◆ Facteurs ovulaires ◆◆ Version par manœuvre externe
Inserm U149, Pans. http://www. Nous n’avons recensé dans notre étude qu’un seul En raison des nombreuses complications possibles
reseau-naissance.comlmedias/
rsn_siege03.pdf cas de placenta praevia. Concernant les anomalies auxquelles expose la VME (bradycardie fœtale,
5. Hadj Amor S. Présentation du du cordon, on a noté 2 cas de cordon court < 50 cm à hémorragie maternofœtale, décollement placen-
siège chez la primipare : à propos
de 300 cas, au service de gyné- terme et 3 cas de double circulaire du cordon compli- taire, etc.), cette manœuvre n’a été tentée qu’une
cologie obstétrique B à l’hôpital qués de souffrance fœtale aiguë. Les anomalies du seule fois chez une patiente pour une présentation
Charles-Nicole. Thèse de médecine
de Tunis 2004;252. liquide amniotique ont été retrouvées à un taux du siège instable avec réussite finale.
6. McCracken L. The Hannah study: global de 4,37 %, réparties en 5 cas d’oligoamnios
a breech of redson. OBC News
2001;25.5. et 1 cas d’hydramnios. ◆◆ Césarienne
7. Papp S, Dhaliwai G, Davies G, La césarienne a été indiquée en première intention
Borschneck D. Fetal femur frac-
ture and external cephalic version. ◆◆ Facteurs fœtaux chez 68,61 % des patientes dont 78,94 % étaient
Obstet Gynecol 2004;104:1154-6. Dans notre série, le poids fœtal varie entre 1 050 des primipares. Ces césariennes l’ont été principa-
8. Rachdi R, Mouelhi CH, Fekih MA,
Haijami R, Brahim H. Évaluation et 4 750 g pour un poids moyen de 2 991 g. Un lement pour des indications maternelles (79 des
du mode d’accouchement dans faible poids de naissance a été recensé dans 5 cas 94 césariennes en première intention) représen-
la présentation du siège. Rev Fr
Gynecol Obstet 1992;87:415-7. (3,65 %) et une macrosomie a été retrouvée dans tées essentiellement par un bassin pathologique
9. Watson WJ, Welter S, Day D. 11 cas (8,02 %). En outre, les naissances avant terme (36,17 % des césariennes) et un utérus cicatriciel
Antepartum identifcation of breech
presentation. J Reprod Med 2004; (entre 29 et 36 SA) sont au nombre de 13 (10,2 %). (23,40 %). L’indication fœtale était la cause de la
49:294-6. La déflexion primitive a été retrouvée par ailleurs césarienne en première intention dans 37,23 % des
10. Ben Moussa I. Présentation du
siège : étude analytique à propos dans 7 cas. Finalement, 1 seul cas de malformation cas répartis en 20,21 % de macrosomies fœtales,
de 347 cas à la maternité de l’hô- fœtale a été constaté (trisomie 21). 8,51 % de déflexions primitives de la tête, 7,45 % de
pital Mongi SIim La Marsa. Thèse
de médecine de Tunis 2001;448. dépassements de terme et 1,06 % de prématurité
11. Cha LYS, Lau TK, Chiu PY, Wing- Déroulement de la grossesse sévère.
KinWong G, Leung TN. Levels of
cord blood thyroid stimulating Pour les 24 cas de césariennes secondaires, 14 l’ont
hormone after external cephalic Parmi nos patientes, 86,87 % ont bien fait suivre été pour une rupture prématurée des membranes
version. BJOG 2001;108:1076-80.
12. Kone M. Accouchement en leur grossesse (≥ 4 consultations prénatales) et (RPM) > 12 heures (58,33), 6 pour une stagnation
présentation par le siège. Pronostic 73,72 % du total de nos présentations du siège ont de la dilatation (25 %), 2 pour une souffrance fœtale
fœtal et maternel dans le service
de gynécologie obstétrique de été découverts lors du troisième trimestre de la gros- aiguë (8,33), 1 pour une procidence du cordon
l’hôpital Gabriel-Toure. Thèse de sesse. Outre l’examen clinique, élément en général (4,16 %) et 1 pour un défaut d’engagement (4,16 %).
médecine du Mali, 2005.
13. Bouguerra MK. La présenta-
fiable, l’échographie demeure un examen clé pour
tion de siège. Thèse de médecine le diagnostic de la présentation du siège et pour la ◆◆ Voie basse
de Tunis 1994;102.
14. Gabsi M. La présentation du
découverte d’une quelconque anomalie associée. En La voie basse a été autorisée chez 43 patientes, soit
siège à propos de 356 cas. Aspect effet, 132 femmes (96,77 %) de notre série ont eu au un taux de 31,36 %, mais seulement 19 patientes ont
épidémiologique-conduite à
tenir. Thèse de médecine de Tunis
moins une échographie obstétricale : 77 d’entre elles réellement accouché par voie basse, soit 44,18 % des
1999;251. ont bénéficié d’une échographie morphologique et cas et 13,86 % de l’ensemble des accouchements.
15. Van Ham MA, Van Dongen PW,
Mulder J. Maternal consequences
65 (47,44 %) ont bénéficié d’une échographie pré- La cause principale de l’échec de la voie basse était
of caesarean section. A retrospec- partum permettant de découvrir ainsi les 5 cas d’oli- la RPM de plus de 12 heures. Par ailleurs, la durée
tive study of intra-operative and
post-operative maternal compli-
goamnios, l’unique cas de placenta praevia et les 7 moyenne de la phase active dans notre étude est
cations of caesarean section during cas de déflexion primitive de la tête. La radiographie inférieure à 4 heures dans 78,9 % des cas, quelle
a 10-year period. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1997;74:1-6.
du contenu utérin, aujourd’hui largement remplacée que soit la parité. La durée de la phase d’expulsion
par l’échographie pré-partum, a été réalisée chez ne doit pas dépasser normalement 30 minutes lors
seulement 33 patientes (24,08 %). De plus, 4 cas de l’accouchement du siège : 63,15 % des partu-
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rientes de notre étude ont eu une phase d’expulsion dans le groupe du siège complet (soit 10,20 % de Références
< 15 min quelle que soit la parité. Les manœuvres ce mode) et 9, dans le groupe du siège décomplété bibliographiques
obstétricales d’accouchement (Bracht et Lovset) ont (soit 10,22 %). La fréquence de la prématurité est 16. Whyte H, Hannah ME, Saigal S
été utilisées à 3 reprises seulement (15,78 %) pour statistiquement comparable dans les deux groupes et al. Outcomes children at 2 years
after planned cesarean birth versus
dystocie par relèvement des bras. L’épisiotomie, avec p > 0,05. planned vaginal birth for breech
considérée de principe dans le siège, a été pratiquée Dans notre étude, nous avons noté par ailleurs 20 cas presentation at term: the inter-
national randomized term breech
dans tous les cas sauf à une seule reprise (patiente de nouveau-nés avec un score d’Apgar < 7 à 1 min trial. Am J Obstet Gynecol 2004;
cinquième grossesse). La délivrance a été effectuée dont 15 ont gardé ce score après 5 minutes. Sur ces 191:864-71.
17. Erkkola R. Controversies:
normalement chez 18 patientes et artificiellement 15 cas, nous avons noté 5 cas dans le groupe du siège selective vaginal delivery for
chez une seule pour une délivrance incomplète. complet (10,20 %) et 10 cas dans le groupe du siège breech presentation. J Perinat Med
1996;24(6):553-61.
Cinq révisions utérines ont été effectuées pour une décomplété (11,36 %). La fréquence des nouveau-nés 18. Leung WC, Pun TC, Wong WM.
hémorragie de la délivrance permettant de conclure ayant un score d’Apgar < 7 est similaire dans les deux Undiagnosed breech revisited. Br J
Obstet Gynecol 1999; 106:638-
à l’absence d’anomalies utérines dans 4 cas et la groupes avec p > 0,05. Ainsi, le mode du siège n’a 41.
découverte d’un utérus bicorne dans le cas restant. pas d’influence sur l’asphyxie néonatale. 19. Maillet R, Schaal JP, Colette C.
Complications du siège : rétention
Le mode d’accouchement (voie basse ou césa- de la tête dernière. http:Ilwww.
Pronostic maternofœtal rienne) est un élément décisionnel dans le pronostic syngotfr/-syngof!pageslfmdcom
plicafions2.html.
néonatal. En effet, 15,78 % des bébés nés par voie 20. Bistoletti P, Nisel H, Palme
◆◆ Pronostic maternel basse ont un poids de naissance inférieur à 2 500 g C, Lagercrantz H. Term breech
delivery. Early and late complica-
Aucun cas de mortalité maternelle n’a été noté. Les contre 2,54 % nés par césarienne et ayant le même tions. Acta Obstet Gynecol Scand
49 cas de siège complet ont été césarisés. Quant aux poids (p < 0,05). En outre, 36,84 % des enfants nés 1981;60:165-71.
21. Carayol M, Zeitlin J, Roman H
88 autres cas de siège décomplété, 77,15 % d’entre par voie basse sont des prématurés contre 5,93 % des et al. Non-clinical determinants
eux ont été césarisés. enfants nés par césarienne (p < 0,05). Par ailleurs, of planned caesarean delivery in
cases of term breech presentation
Parmi les femmes ayant un siège complet, 6,12 % sur les 15 cas d’Apgar < 7 à 5 min, 12 sont nés par in France. Acta Obstet Gynecol
ont eu des complications du post-partum contre césarienne (10,16 %) et 3 par voie basse (15,79 %) Scand 2007;86:1071-8.
22. Golf ier F, Vaudoyer F,
5,68 % pour celles ayant un siège décomplété pour (p > 0,74). Cela nous permet de conclure que les Ecochard R, Champion F, Audra P,
un total de 8 complications réparties en 2 cas d’en- nouveau-nés par voie basse ont un risque plus impor- Raudrant D. Planned vaginal deli-
very versus elective caesarean
dométrite, 1 cas d’hémorragie peropératoire et 5 cas tant de faible poids de naissance et de prématurité, section in singleton term breech
d’infection urinaire postopératoire. Ainsi, le mode mais la voie d’accouchement n’a pas d’influence sur presentation: a study of 1 116 cases.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
du siège n’influence pas le pronostic maternel avec le risque d’asphyxie néonatale. 2001;98:186-92.
p = 0,78 (non significatif). Concernant la mortalité fœtale, 4 cas ont été notés 23. Lessuord B. Contribution à
l’étude du pronostic fœtal dans
Sur les 8 complications suscitées, on a enregistré (2,92 %) dont 1 mort-né pour prématurité sévère l’accouchement du siège. Thèse
3 cas d’infection urinaire lors de l’accouchement à 28 SA, 2 décès néonatals pour prématurité de de médecine de Pans 1980;26.
24. Meye JF, Mayl S, Sima Zue A,
par voie basse. Le reste des complications était le 30 SA et 1 décès à J15 de vie pour détresse respi- Engongah-Beka T, Kendjo E, Sima
propre des césariennes. ratoire néonatale avec atrésie du grêle opérée, Oie B. Pronostic néonatal de l’ac-
couchement par les voies natu-
Lorsque la présentation du siège a été découverte lâchage anastomotique et infection maternofœtale relles du fœtus en présentation
avant l’entrée en travail (groupe 1), 88,11 % des à streptocoque B. Ces 4 décès représentent 2,27 % du siège à la maternité Joséphine
Bongo de Libreville. Santé 2003;
patientes ont été finalement césarisées contre des accouchements du siège décomplété et 4,08 % 13:81-4.
83,33 % de césariennes si la présentation a été des sièges complets (p = 0,94). Un seul décès a été 25. Abu-Heija A, Ali AM. Is breech
presentation in nulliparous women
découverte en cours du travail (groupe 2) avec enregistré au cours d’une césarienne, les trois autres at term an absolute indication for
p > 0,05. Cela nous permet de conclure que le l’ont été lors d’un accouchement par voie basse. Cela cesarean section? Ann Saudi Med
2001; 21:190-2.
moment de la découverte du siège n’a pas d’influence nous permet de conclure que seule la voie d’accou- 26. Gilbert WM, Hicks SM, Boe
sur le mode d’accouchement. Les complications chement conditionne le pronostic vital fœtal. NM, Danielsen B. Vaginal versus
cesarean delivery for breech
étaient aussi réparties équitablement (4 pour chaque presentation in California: a popu-
groupe) ; ce qui donne un pronostic similaire dans lation-based study. Obstet Gynecol
les deux groupes avec p = 0,28 (non significatif). Discussion 2003;102(5 Pt 1):911-7.
27. Savitski JL , Olsen ME.
Successful pregnancy in an adoles-
◆◆ Pronostic fœtal La fréquence globale de la présentation du siège est cent woman with a communicating
double uterine anomaly. J Pediatr
La mortalité et la morbidité fœtales augmentent de 2,49 %. Dans la littérature, ce taux varie entre Adolesc Gynecol 2001;14:181-3.
avec le faible poids de naissance (< 2 500 g). Ce 1,28 % et 4,8 % (1-9). 28. Dubois J. Some present aspects
of the problems of breech presen-
dernier est statistiquement comparable dans les Le siège décomplété (mode des fesses) est le plus tation and delivery. J Gynecol
deux modes du siège avec p > 0,05. Donc, le mode fréquent avec un taux de 64,23 %, ce qui est compa- Obstet Biol Reprod (Paris) 1981;
10:479-92.
du siège n’a pas d’influence sur le poids fœtal. rable à celui retrouvé dans la littérature (2, 3, 8, 10).
Cinq des 14 cas de prématurité ont été répartis L’âge moyen de nos parturientes est de 28,8 ans.
La Lettre du Gynécologue • n° 346 - novembre 2009 | 35Gynéco venue d’ailleurs
Références L’âge maternel ne semble pas être un facteur étio- en charge et du niveau socioculturel des femmes.
bibliographiques logique direct de la présentation du siège, mais c’est La radiographie du contenu utérin est pratiquée
29. Dicko B. Accouchement du plutôt la notion de primipare âgée de plus 35 ans dans 24,08 % des cas. Ce taux est statistiquement
siège. Pronostic fœtal à propos
de 103 cas. Thèse de médecine de qui favorise cette présentation. plus faible que ceux retrouvés par la majorité des
Bamako 2001;67. Le taux des primipares est de 41,6 %, statistiquement auteurs (5, 10), car la radio du contenu utérin est
30. Lagrange E, Ab der Halden M,
Ughetto S et al. Breech presentation plus faible que ceux retrouvés par la majorité des de moins en moins pratiquée depuis l’échographie.
and vaginal delivery: evolution of auteurs, variant entre 59 % et 76,4 % (5, 11, 12). Le taux des césariennes prophylactiques est de
acceptability by obstetricians and
patients. Gynecol Obstet Fertil En ce qui concerne la taille, 64,2 % de nos partu- 68,61 %. Dans la littérature, ce taux varie entre
2007;35(9):757-63. rientes mesurent moins de 1 m 60. La taille n’est 36,4 % et 80 % (1, 3, 8, 20-24).La fréquence des
31. Doyle NM, Riggs JW, Ramin SM,
Sosa MA, Gilstrap LC 3rd. Outcomes pas un facteur étiologique, mais elle intervient par césariennes chez la primipare est de 78,79 %. Notre
of term vaginal breech delivery. Am le biais de la hauteur de l’excavation pelvienne. taux est plus élevé que ceux retrouvés dans la litté-
J Perinatol 2005; 22:325-8.
32. Ben Aissia N, Youssef A, Said Une taille inférieure à 1 m 50 favorise les anoma- rature, qui varient entre 30,7 % et 61,9 % (1, 5, 8).
MC, Gara MF. Breech presenta- lies du bassin et 12,4 % de nos parturientes ont un Les principales indications de la césarienne sont :
tion: vaginal delivery or planned
caesarean section? Tunis Med 2004 bassin pathologique, ce qui concorde avec les taux ➤➤ Les indications maternelles dominées par :
May;82(5):425-30. retrouvés dans la littérature (13, 14, 15). – Le bassin pathologique retrouvé dans 36,17 % et
33. Schutte JM, Steegers EA,
Santema JG, Schuitemaker NW, Pour les antécédents obstétricaux, 8,76 % de nos l’utérus cicatriciel dans 23,4 % des indications de la
Van Roosmalen J. Maternal deaths parturientes ont eu au moins un accouchement par césarienne prophylactique. Ces taux sont conformes
after elective cesarean section for
breech presentation in the Nether- le siège. Les taux retrouvés dans la littérature varient à ceux retrouvés dans la littérature (5, 8).
lands. Acta Obstet Gynecol Scand entre 5,47 % et 10 % (1, 3, 10, 16). – Les pathologies gravidiques mal équilibrées, la
2007;86:240-3.
34. Ulander VM, Gissler M, Nuutila Nous avons retrouvé aussi l’utérus cicatriciel dans toxémie gravidique compliquée de signes de pré-
M, Ylikorkala O. Are health expec- 16,05 % et les avortements spontanés dans 13,13 %, éclampsie et le diabète gestationnel mal équilibré
tations of term breech infants
unrealistically high? Acta Obstet taux statistiquement comparables à ceux retrouvés occupent aussi une place importante avec 20,21 %.
Gynecol Scand 2004;83:180-6. dans la littérature. ➤➤ Les indications fœtales sont dominées par :
35. Notzon FC, Chattinguis S,
Bergsjø P et al. Caesarean section Bien que les malformations utérines ainsi que le – La macrosomie fœtale : un poids de naissance
delivery in the 1980s: international placenta praevia soient des facteurs empêchant supérieur à 3 800 g est retrouvé dans 20,21 %, et
comparison by indication. Am J
Obstet Gynecol 1994;170:495- la culbute fœtale, leurs fréquences restent faibles, la déflexion primitive de la tête dans 8,51 % des
504. respectivement 1,45 % et 0,73 %. Dans la littérature, indications de la césarienne prophylactique. Ces taux
36. Hemady N, Noble C. Newborn
with abnormal arm posture. Am Fam les taux des malformations utérines varient entre sont comparables à ceux de la littérature (1, 8). Le
Physician 2006;73:2015-6. 4 % et 10,4 % (1, 3, 14, 16). dépassement du terme retrouvé dans 7,45 % des cas.
37. Barouni M. Accouchement du
siège : éthiopathogénie-éléments Les anomalies du liquide amniotique sont retrouvées Les indications ovulaires sont dominées par la
du pronostic au service “B” au dans 4,37 % des cas, valeur comparable avec celles rupture prématurée des membranes d’une durée
Centre de maternité et de néona-
tologie de la Rabta de Tunis. Thèse retrouvées dans la littérature tunisienne : 4,3 % à supérieure à 12 heures retrouvée dans 58,33 % des
de médecine de Tunis 2000;77. 5,4 % (3, 10). indications de césarienne secondaire.
38. Babay ZA, Al-Nuaim LA, Addar
MH, Abdulkarim AA. Undiagnosed Le faible poids de naissance favorise la présenta- L’épreuve dynamique a été tentée chez 31 861 de
term breech: management and tion du siège par le biais de la mobilité excessive de nos parturientes dont 55,81 % ont accouché par
outcome. Saudi Med J 2000;
21:478-81. la présentation dans la cavité utérine, 3,65 % des césarienne. Dans la littérature, ce taux varie entre
39. Uotila J, Tuimala R, Kirkinen P. nouveau-nés ont un poids de naissance < 2 500 g. 6,5 % et 87,7 % (1, 4, 22, 25, 26).
Good perinatal outcome in selec-
tive vaginal breech delivery at Les malformations fœtales sont des facteurs étiolo- Pour l’accouchement par voie basse, la durée de la
term. Acta Obstet Gynecol Scand giques directs de la présentation du siège en affec- phase active est de 1 à 3 heures dans 78,9 % des
2005;84:578-83.
40. Rietberg CC, Elferink-Stinkens tant l’activité du fœtus, elles sont très rares dans cas, quelle que soit la parité. Ce taux est compa-
PM, Brand R, van Loon AJ, Van notre étude : 1 cas de trisomie 21. rable à celui de la population générale : 85,7 % avec
Hemel OJ, Visser GH. Term breech
presentation in the Netherlands La prématurité est retrouvée dans 10,2 % des cas. p > 0,05 (5). La durée de la phase expulsive est
from 1995 to 1999: mortality and Notre taux est statistiquement plus faible que ceux inférieure à 15 min dans 63,15 % des cas, quelle que
morbidity in relation to the mode
of delivery of 33 824 infants. BJOG retrouvés dans la littérature, variant entre 18 % et soit la parité. Les manœuvres obstétricales sont
2003;110:604-9. 33,5 % avec p < 0,05 (2, 3, 5, 6, 10, 17). pratiquées dans 15,78 %. Ce taux est plus faible que
Concernant le suivi de la grossesse, 73,72 % des celui retrouvé dans la littérature variant entre 35,6 %
présentations du siège sont découvertes avant et 97,73 % (1, 8, 12). La manœuvre utilisée est celle
l’accouchement, ce qui est comparable aux taux de Bracht et Lovset. L’épisiotomie est pratiquée dans
retrouvés dans la littérature (18, 19). 96,77 % de 94,73 % des cas.
nos parturientes ont pratiqué au moins une écho- Concernant le pronostic maternel :
graphie obstétricale. Notre taux est plus élevé que ➤➤ La mortalité maternelle est nulle quel que
celui retrouvé dans la littérature tunisienne (5, 10). soit le mode du siège, la voie d’accouchement et
Cela est dû à l’amélioration de la qualité de la prise le moment de la découverte du siège ; ce qui est
36 | La Lettre du Gynécologue • n° 346 - novembre 2009 Gynéco venue d’ailleurs
similaire aux résultats de la littérature tunisienne (1, aux résultats retrouvés dans la littérature (18, 19,
10). En revanche, selon certains auteurs (27), le taux 35). Nous n’avons pas noté de traumatismes obsté-
de la mortalité maternelle en cas d’accouchement tricaux quel que soit le mode d’accouchement. En
par césarienne correspond à 7 % du taux global de revanche dans la littérature, la morbidité trauma-
la mortalité maternelle. tique est plus élevée en cas d’accouchement par
➤➤ La morbidité maternelle dépend de la voie d’ac- voie basse : 5,1 % contre 0,8 % en cas de césarienne
couchement : (8, 36).
– Le pronostic est meilleur en cas d’accouchement Les malformations fœtales sont retrouvées dans
par les voies naturelles. Effectivement, nous n’avons
0,85 % des cas, ce taux est plus faible que celui
relevé que 3 cas d’infection urinaire dans le post-
retrouvé dans la littérature (2,83) [29].
partum des femmes accouchées par voie basse. En
Le taux de mortalité fœtale est de 2,92 %, qui est
revanche, dans la littérature, ce pronostic est moins
comparable aux taux retrouvés dans la littérature
bon, dominé par des lésions cervicales et périnéales,
des endométrites et des hémorragies de la délivrance variant entre 0 et 10,8 % (1, 2, 37).
(1, 3, 10, 14, 28). La mortalité néonatale ne dépend ni du mode
– En cas d’accouchement par césarienne : les compli- du siège ni du moment de la découverte du siège
cations du post-partum immédiat sont dominées (p > 0,05), ce qui est conforme à l’avis de la majorité
par l’endométrite (1,69 %), les infections urinaires des auteurs (18, 38, 39).
(1,69 %) et l’hémorragie peropératoire (0,85 %). Par ailleurs, le mode d’accouchement influence la
Ainsi, le pronostic maternel est plus mauvais en cas mortalité néonatale. La voie basse augmente ce
d’accouchement par césarienne. Cela concorde avec risque comparé à la césarienne, ce qui est compa-
l’avis de la majorité des auteurs (11, 17). rable aux résultats des auteurs (32, 40). En effet,
Concernant le pronostic fœtal, la morbidité néona- nous avons relevé que 75 % des décès néonatals
tale est indépendante du mode du siège dans notre sont dus à l’accouchement par voie basse.
étude. En revanche, certains auteurs confirment que
l’asphyxie néonatale est plus fréquente en cas de
siège complet (29, 30). Conclusion
Le mode d’accouchement est un élément décisif dans
le pronostic néonatal : 15,78 % des nouveau-nés Nous concluons que le choix du mode d’accouche-
par voie basse ont un poids de naissance inférieur ment en cas de présentation du siège est très délicat.
à 2 500 g, contre 2,54 % des nouveau-nés par césa- Nous avons tendance à être plutôt interventionnistes
rienne. Cela est conforme à l’avis de la majorité des puisque la voie basse favorise le faible poids de nais-
auteurs (25, 31).
sance, la prématurité ainsi que la mortalité néona-
Le taux de la prématurité est plus élevé en cas d’ac-
tale. Mais cette attitude n’est pas sans conséquence
couchement par voie basse avec 36,84 % contre
puisque la césarienne s’accompagne d’un pronostic
5,93 % en cas d’accouchement par césarienne
maternel défavorable comparée à la voie basse.
(p < 0,05).
Nous n’avons pas noté de différence statistique- Avant de décider du mode d’accouchement, il faut
ment significative des taux d’asphyxie néonatale évaluer les éléments déterminants du pronostic
entre les nouveau-nés par voie basse et ceux nés maternel (l’âge, la parité, l’état du bassin, les antécé-
par césarienne (p > 0,05). En revanche, la majorité dents obstétricaux) et les éléments déterminants du
des auteurs prouvent que ce taux est plus élevé en pronostic fœtal (le poids, le terme, les malformations
cas d’accouchement par voie basse (2, 8, 22, 32-34). et la position de la tête). Cela doit être fait avant
Le pronostic fœtal ne dépend pas du moment de la l’entrée en travail, car si la césarienne est nécessaire,
découverte du siège (p > 0,05). Cela est conforme il vaut mieux la faire à froid qu’en urgence. ■
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