Problématique des tendinopathies - A l 'usage du praticien de 1er recours - HUG
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Problématique des tendinopathies Le quotidien du clinicien…
A l ’usage
’ sage ddu praticien de 1er reco
recours
rs
Douleur dd’un
un tendon
tendon, gêne fonctionnelle,
fonctionnelle
limitation dans les activités professionnelles
ou sportives…
→
→Motif de consultation courant en médecine
13 06 2012
13.06.2012
de premier recours
Colloque de formation MPR
13.06.2012
Dr Sandra Leal
Dr.
Questions au spécialiste
• Quels sont les mécanismes dd’atteinte
atteinte des tendons ? surcharge,
surcharge
Tendon normal
inflammation ?
• Quels
Q l sontt les
l examens cliniques
li i pertinents
ti t dans
d ces
situations ? • Composition:
• Quels
Q l sont lesl examens complémentaires
lé i et leurs
l indications
i di i ? – 60 % eau
US, IRM ?
– 20% cellules (ténocytes)
• Quels traitement médicamenteux ? paracétamol ou AINS ?
• Peut-on infiltrer ? risque bénéfice – 15 % Collagène type I
• Doit-on immobiliser et combien de temps ? – 5 % Protéoglycans, nerfs, vaisseaux,…
• La place de la physiothérapie ? quand ? combien ? quel
traitement ?
• Faut-il consulter un orthopédiste ?Dénominations… Tendinite
• Tendinite • Définition:
• Tendinopathie
p Atteinte inflammatoire corps
p tendon +/-
• Ténosynovite dégénérative
• Entésopathie • Dans contexte syndrome clinique inflammatoire
• T di b it
Tendinobursite (PR, SPA)
• Rupture partielle/ totale
Ténosynovite
é i Tendinopathie ou « tendinose »
• Définition: • Définition:
Inflammation de la gaine du tendon
Micro-lésions de surcharge
• Histologie: infiltration de cellules inflammatoires
• Atteinte tous les composants du tendon
• Clinique: Œdème, crépitations (infiltration gaine par
exsudat fibrineux) – Fibres collagène
• Modification diamètre, densité, parallélisme
• Evolution sténosante par épaississement gaine synoviale • Modification du type de collagène (type III)
• Parfois calcification +/- tableau pseudo-goutteux – Prolifération angioblastique + nerveuse
– Pas de cellules inflammatoires intra-tendineuses
Problème de coulisse du tendon • Mauvaise cicatrisation
Kvist M., Pathol Res Prac 1985 Khan KM Radiology,1999. Arthroscopy 1998. Maffulli NPhysiopathologie
Tendinopathies de
surcharge ou • Résultat interaction entre
– Facteurs mécaniques (micro-traumatismes répétés)
« tendinoses » – Facteurs dégénératifs
F t
Facteurs de
d risque
i intrinsèques
i ti è
Physiopathologie
• Sexe
• Age (adolescent et dès 30 ans)
• Déséquilibres musculaires (agonistes/antagonistes)
( i t / t i t )
Facteurs prédisposants (intrinsèques) • Raccourcissements musculaires
+ LESION • Composition corporelle (masse graisseuse/maigre)
• Profil génétique
Facteurs déclenchants (extrinsèques)
• Maladies chroniques (ex: DM, hémochromatose,
hypercholestérolémie familiale, goutte)Facteurs de risque
q extrinsèques
q Diagnostic différentiel
• Gestuelle prof./sportive/domestique • Eliminer une origine spécifique
• Fatigue
at gue et stress
st ess – Inflammatoire (SPA)
• Type métier exercé / Surface d’entraînement – Métabolique (goutte, chondrocalcinose, diabète,
• Matériel inadapté (taille, poids, qualité,….) hémochromatose)
• Rythme/fréquence pratique sportive – Fluoroquinolones
« too much, too soon, too fast » – Hypolipémiants
• Médicaments
Médi t (fluoroquinolones,
fl i l hypolipémiants:
h li é i
atorvastatine, fluvastatine, pravastatine, simvastatine )
Di
Diagnostic
ti
Bilan: si doute
• Anamnèse:
• Bilan inflammatoire: VS, CRP, HLA B27 – circonstances de survenue (si possible…)
• Bilan métabolique dirigé – délai avant consultation
– profession? loisirs?
– localisation
oca sa o douleur(s)
dou eu (s)
– traitements déjà effectués + résultatsDiagnostic Di
Diagnostic
ti
• A prendre en compte
Triade clinique de la maladie du tendon:
– Ergonomie poste travail
reproduction douleurs
– Répétitivité geste?
1. A l ’étirement passif du tendon
• faible: < 2h continu; moy: 2-3h; forte: > 3h en continu
– Maintien
M i ti ded postures?
t ? 2. A la mise en tension active par contraction
• facteur risque si maintien > 4sec régulièrement
contre résistance
– Vibrations mécaniques 3 A lla palpation
3. l ti locale
l l
– Changement programme entraînement
• fréquence/intensité/modification gestuelle/ changement matériel → Utile au diagnostic et suivi
Cl ifi i de
Classification d Blazina
l i Imagerie
• Appréciation retentissement fonctionnel tendinopathie
St d 1 : douleur
Stade d l après
è l ’effort
’ ff t disparaissant
di i t au repos • Examen 1ère intention: échographie
Épaississement du tendon, fibres de collagène
Stade 2 : douleur ppendant l'effort
ff irrégulières parfois néovascularisation,
irrégulières, néovascularisation bursite associée
Stade 3 : douleur continue Pas obligatoire si certitude diagnostique !
3 ) limitation
3a) li it ti dans
d l ’entraînement/profession
’ t î t/ f i
• Radiographie: éliminer pathologie
3b)) ggêne dans la vie qquotidienne articulaire/calcifications
Stade 4 : rupture tendineuse • IRM: pour exclure d ’autres diagnostics (fracture
d ffatigue,
de ti néoplasie,
é l i iinfection…selon
f ti l contexte)
t t )
Stade 1+2: lésions microcopiques réversibles
Stade 3+4: lésion macroscopiques irréversibles.Pi i
Principes du
d traitement
t it t
Evolution
• Médical
– Orthèses en pposition de détente tendineuse (poignet)
(p g )
– Antalgiques (pas d’AINS)
• T
Traitement
it t conservateur:
t 2/3 résultats
é lt t
– Infiltration (tenosynovites) ppositifs à 12 mois
• Rééducatif • Chirurgie réservée aux cas réfractaires au ttt
– Etirement doux bi menéé
bien
– MTP (massage transverse profond)
– Travail excentrique
• Chirurgical
– Lors échec ttt conservateur
Angermann P, Foot Ankle int, 1999. Kader D, BJSM 2002
Immobilisation Infiltration
• Effet
Eff t négatif
é tif sur qualité
lité tendon
t d • Efficacité non démontrée
• « Repos relatif » • Antalgie
g transitoire…. au mieux
– Nocturne (orthèses) • Durée symptômes idem que ttt médicamenteux
– Limiter
Li i voirei exclure
l geste(s)
( ) répétitif(s)
é é i if( ) incriminé(s)
i i i é( )
– Autoriser activités indolores ou peu douloureuses
Sibernagel, AJSM, 2006 Smidt N Lancet 2002, Hay EM. BMJ,1999. Sthal S. JBJS 1997, Bisset L. BMJ; 2006E
Exercices
i Exercices
• Durée de 3-6 mois
• Réponse adaptative + lente que pour muscle
• Début immédiat à l’apparition symptômes
• Charge
g mécanique
q indispensable
p à gguérison
• Programme
P
• Etirements: amélioration réorganisation et – Stretching
g
synthèse collagène (type I) – Exercices excentriques (heel drop)
• 3x15
3 15 répétitions;
é étiti 2x/jour
2 /j ; 7j/7
• Douleur « acceptable»
p autorisée ((charge
g ext si Ø
douleurs)
Alfredsson H, Sports Med 2003, Kader D, BJSM 2002
RSWT (ondes
( d d de choc
h Chirurgie
extracorporelles)
• En dernier recours,, après
p échec ttt
• Ré
Résultats
lt t controversés
t é conservateur
• Indications reconnues: • Exérèse
E é è zone d’i d’insertion
ti +/-/ curetage
t ett
– Tendinopathies calcifiantes plastie d’allongement
p g musculaire
– Fascéite plantaire
• Etudes: taux de succès de 60-70 %
– Périostite
• Mais…plupart des études rétrospectives
et non randomiséesVignette 1
Epicondylopathie
• Patiente de 47 ans, en bonne santé habituelle,
t
travaillant
ill t comme femme
f de
d ménage
é dans
d un hôtel,
hôt l
qui présente depuis 3 jours une douleur du coude D
très invalidante, la douleur remonte jusqu’à l’épaule
et est exacerbée ppar les mouvements de ppro-
supination. Elle n’est pas tombée sur le coude et
elle est inquiète car elle nn’arrive
arrive plus à travailler.
• Status : discrète tuméfaction face externe du coude
avec douleur
d l à la
l palpation
l ti de d l’épicondyle
l’é i d l externe,
t
flexion/extension possible, pronation douloureuse.
Etiologies
i l i Cli i
Clinique
• Inspection sp
• Incidence annuelle 1-3% population gén. (pic 40-50 ans)
• D l
Douleur palpatoire
l t i insertion
i ti épicondyliens
é i d li latéraux
l té
• Sportive
– Golf,
Golf tennis,
tennis aviron: 18-
18 50% joueurs >30 ans
• Extension +varus douloureux p par pprox LLE
• Professionnelle: 11% (« syndrome de la serpillière ») • Stretching douloureux
1. Mouvements répétitifs en préhension (ex. travail au • T ti isométrique:
Testing i ét i
marteau, sécateur, tri sur tapis roulant…) 1. Ext commun doigt g + 2ème radial (ECRB)
( )
2. Mouvements répétitifs en extension contrariée du poignet et coude en extension, pronation, résistance sur phalanges/carpe
des doigts en statique ou en dynamique (ex. pelletage -
talochage)
2 1ère radial (ECRL)
2.
3. Mouvements répétitifs
p pprosupination
p coude en flexion 20-30°, pronation, résistance sur méta 2Traitement
i Vignette
i 2
• Patient de 23 ans, étudiant en lettres, qui consulte en
• IInfiltration?
filt ti ? raison
i de
d douleurs
d l de
d lal face
f externe
t de
d son poignet
i t
G. La douleur a commencé progressivement au
• Orthèse?
niveau du poignet et remonte maintenant sur l’avant
• RSWT? bras. Il n’a p
pas chuté sur ce ppoignet
g mais signale
g
• Physiothérapie qu’il a commencé le badminton avec un groupe de
copains depuis quelques semaines.
• Status : tuméfaction douloureuse de la face externe
d poignet
du i t ett la
l base
b du
d pouce. LaL mobilisation
bili ti
active du pouce est douloureuse mais la
flexion/extension du poignet est sans particularité.
Ténosynovite de De Eti l i
Etiologies
Quervain • Non professionnelles:
– périménopause,
éi é di
diabète,
bèt insuff.rénale,
i ff é l hypothyroïdie,
h th ïdi
rhumatismes inflammatoires chroniques
– Grossesse, post-partum
– Aviron, canoë-kayak, golf, tennis…
• Professionnelles:
mouvements répétés ou prolongés de F/E pouce/poignet
– Blanchisseuses
– C i iè
Caissières
– Emballeurs
– PeintresDiagnostic
g différentiel
Clinique
Court ext & Long abd
• T
Tuméfaction
éf i avec oedèmedè local
l l de
d la
l tabatière
b iè 2ème radial (ECRB) 1er radial (ECRL)
anatomique
• Douleur palpatoire de la partie antérieure de cette Long ext. pouce
tabatière anatomique
• Test de Finkelstein positif
Tenosynovite de De
Quervain
Tendinopathie radiaux
+/ bursite
+/-
Tendinopathie long ext pouce
Congrès « Sport et Appareil Locomoteur », 2006
Traitement Vignette 3
• Patient de 32 ans grand sportif, qui présente des
douleurs du talon D s’aggravant depuis 2 mois. Au
• Orthèse du pouce en extension 4 à 6 début le patient avait remarqué qu qu’après
après sa course à
semaines pied hebdomadaire de 10 km, il ressentait une douleur
• Physiothérapie + ex autorééducation d ttalon
du l pendant
d t quelques
l heures
h quii cédait
éd it au repos. Il
a continué de pratiquer ses activités sportives mais a
• Efficacité +++ constaté progressivement que la douleur était également
• Chirurgie
g en cas d ’échec pprésente pendant
p l’activité pour
p devenir continue ses
derniers jours.
• Status : pas de tuméfaction ni dd’hématome
hématome du mollet ou
du pied, douleur à la palpation du tendon d’Achille qui
ne présente
é pas de
d discontinuité.
di i i é Test
T de d Thompson
Th
négatif.Eti l i
Etiologies
Tendinopathie
p d ’Achille
• Entésopathie:
– Dysbalances musculaires
(gastrocnémiens/soléaire/TA) mauvais
contrôle pronation pied
– Surface entraînement dures
– Maladie de Haglund (exostose
calcanéenne))
Etiologies Diagnostic différentiel
• Tendinopathie corporéale • Pathologie de l’arrière-pied:
– Varus/valgus arrière-pied – Lésion traumatique musc distale
– Instabilité latérale cheville – Syndrome du carrefour postérieur
– Hyperpronation pied – Fracture fatigue calcanéum
– Echauffement insuffisant
– Qualité et âge chaussage
– Surface de course
– Erreurs entraînementClinique T it
Traitement
t
• Épaississement du tendon • Médical
– Durée
D é 6 mois i min.
i
empâtement espace Kager
– Physiothérapie/
y p auto-rééducation
• +/-
+/ nodule
d l
– Infiltration si bursopathie pré/rétro-patellaire
• Thompson négatif
• Chirurgical
Chi i l
• Différentiation entésopathie/ corporéale – Formes réfractaires
T it
Traitement
t
• Chirurgical
Chi i l
– Ténolyse
– Exérèse péritendon
– Débridement: nodules, foyers fibrose, calcifications
– Peignage
MERCI
– +/- plastie si fragilisationVous pouvez aussi lire
