LES ALLERGIES ALIMENTAIRES - Dr FARGEOT - ESPALIAT - 26 mars 2009
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LES ALLERGIES
ALIMENTAIRES
Dr FARGEOT – ESPALIAT
Allergies alimentaires
- Les allergies alimentaires
– Anaphylaxie
– Allergies particulières et conseils
– Allergie à l’œuf
– Allergie à l’arachide
– Allergie aux protéines du lait de vache
– Allergie a la moutarde
– Allergie aux poissons
– Allergie au sésame
– OGM
– Additif
– Allergies croiséesIntroduction 1
• Définition
L’allergie alimentaire (AA) comprend
l’ensemble des manifestations cliniques liées à une
réponse immunologique dirigée contre un
allergène alimentaire. Elle est le plus souvent
dépendante des IgE mais d’autres mécanismes
immunitaires sont possibles comme l’allergie aux
protéines du lait de vache ou la maladie coeliaque.
• Différencier de l’intolérance alimentaire
Effets néfastes des aliments
Réaction non toxique Réaction toxique
Allergie alimentaire Intolérance alimentaire
Non IgE médiée Enzymatique
IgE médiée PharmacologiqueIntroduction 2
• Fréquences
– Enfants > adultes
– Augmentation : doublé en 5 ans avec réaction de plus
en plus grave
Enfants et adultes
Grande Bretagne 1994 1,4-1,8%
Pays Bas 1994 0,8-2,4%
Frances 1998 2,1-3,8%
Enfants
USA 1997 4-8,5%Introduction 3
• Sensibilisation
– Barrière placentaire
– Allaitement
– Diversification alimentaire précoce
• Allergènes
– Nombres en augmentation
– Evolution des habitudes alimentaires :
diversification des AA
– Fréquence qui varie selon l’age, les habitudes
alimentaires et culturelles
Allergènes les plus fréquents 1
• Nourrisson de moins de 6 mois : PLV
• Après 6 mois :
– Œuf (31%)
– Arachide (18%) 70-80 % AA
– Lait (12%)
– Soja/ lentille/ petit pois (3%)
– Noisette (3%)Allergènes les plus fréquents 2
• Adolescent
– Préférentiellement sensibilisé aux allergènes
végétaux
– Dupracés (pommes, pêche, poire, abricot…)
– Ombellifères ( Céleri, carotte, fenouil…)
– Crustacés, œuf, poisson.
– Banane , kiwi, avocat, châtaigne (latex)
70
arachide
0-1 an
% 35 1-3 ans
moutarde 3-6 ans
6-15 ans
0
œuf lait de poisson
vache
D’après Rancé et Al, 1999Signes cliniques 1
• Dermatite atopique (38%)
• Urticaires et angio oedème (18%)
• Digestif : diarrhée, vomissement, douleurs
abdo (10 à 20%)
• Asthme, oedème laryngé (12 %)
• Rhinite et rhino-conjonctivite
80
60
0-1an
1-3 ans
% 40
3-6 ans
20 6-15 ans
0
DA U,O asthme CA S dig S oral
D’après Rancé et Al, 1999Signes cliniques 2
• Choc anaphylactique
– Rare avant 6 ans
– Cas mortel surtout chez des asthmatiques
– AA connu au préalable qu’1 fois sur 4
• 1/3 : allergène masqué
• 1/3 : récidive
– 5 % des tableau cliniques
• Syndrome oral de Lessof
– Prurit vélo-palatin
– Oedème de la luette, lingual et pharyngé
– Lors du contact avec les aliments
Démarche diagnostique
• Interrogatoire
• Examen clinique
• Journal alimentaire
• Examens complémentaires :
– Test cutané
– Patch test
– Biologie
– Test de provocationInterrogatoire
• Histoire clinique convaincante
• Antécédents d’atopie personnels et
familiaux
• Délai de survenue des manifestations
• Analyse des signes
• Recherche de l’aliment en cause
• Facteurs favorisants
Examen clinique
• Souvent pauvre au moment de la
consultation
• Dermatite atopique : SCORADTests cutanés 1 • Rapides et très sensibles • Triade de Lewis (dégranulation des mastocytes) • > 18 mois : trophallergènes les plus courants + aéro allergènes • < 18 mois : 6 allergènes les plus fréquents
Tests cutanés 2 • Techniques : prick-test – Arrêt des traitements antiH2 – Extrait du commerce ou formes natives – Face interne avant bras, espacé de 3 cm – Témoin positif et négatif – Lecture à 15 mn • Interprétation – Induration > 3mm ou > 50% du témoin positif
Tests cutanés 3
• Valeurs prédictives des prick tests
– Si positifs : témoin d’une sensibilisation mais
VPP médiocre (35%)
– Ne correspond donc qu’à une authentique AA
que dans 1/3 des cas
– VVN par contre de 99,5%
Patch tests
• Utiles surtout dans la dermatite atopique
• Après arrêt antiH2 et corticoïde
• Cupule placée en occlusion en zone
exempte d’eczéma
• Lecture 48 à 72H aprèsBiologie • Taux d’IgE spécifique • CAP system pharmacia : Sampson JACI 1997 VPP à 95% à – 6 kU/L pour l’œuf – 32 kU/L pour le lait – 15 kU/L pour l’arachide – 20 kU/L pour le poisson • Taux ne permettant pas de prédire la sévérité des manifestations cliniques
Test de provocation : labial
• Souvent positif < 3 ans
• Contact : aliment – muqueuse labiale
• 5 stades
• N’entraîne pas de réaction systémique
sérieuse
• Faible sensibilité impose un TPO pour un
stade < 3
Test de provocation : orale 1
• Etalon-or du diagnostic
• Après accord parental
• Ingestion en quantité croissante et à intervalle
régulier de l’aliment en cause
• Recherche des manifestations cliniques
• Matériel d’urgence à proximitéTPO 2
• Indications :
– pour confirmer le rapport de cause à effet
– Pour suivre l’évolution naturelle de l’allergie et
déterminer l’importance de la sensibilisation
– Prévoir une allergie alimentaire à laquelle
l’enfant est sensibilisé mais qu’il n’a pas encore
ingéré
• Contre-indications :
– Gravité des symptômes (choc anaphylactique)
– Mauvais état généralDiagnostics différentiels
• Déficit en lactase
• Infections ( virales, bactériennes parasitaire)
• Causes pharmacologiques (histamine, tyramine)
• Causes anatomiques (sténose du pylore)
• Causes métaboliques (galactosémie)
• Causes neurologiques (rhinite vaso motrice des
épices)
• Syndrome de Münchhausen
• Causes psychologiques
Mesures à prendre : à la maison
• Eviter de provoquer des accidents par contamination
• Ne pas utiliser d’ustensile ayant servi à manipuler
les œufs, du poisson, des huiles végétales
• Ne pas introduire à un bébé allergique aux PLV de
lait hypoallergénique : hydrolysat partiel
• Ne pas lui donner d’aliment du commerce pouvant
contenir des traces de produits laitiers (lactose,
margarine…)Mesures à prendre : à la crèche
Informations détaillées sur l’état allergique de
l’enfant et les mesures de précaution prises
auparavant par les parents à la maison
seront fournies aux pédiatres et aux
puéricultrices de la crèche.
Mesures à prendre : à l’école
• Disposition de la circulaire 99-181 du 10
novembre 1999 : « accueil des enfants et des
adolescents atteints de troubles de la santé »
• Etablissement d’un PAI
• L’enfant peut
– Prendre ses médicaments à l’école (PO, injectables ou
inhalées)
– Apporter à la cantine un panier repas
– Porter une carte d’allergiqueConseils utiles chez l’enfant
atopique 1
• Encourager l’allaitement maternel le
plus longtemps possible
• Pas de diversification avant 4 mois
(voir 6 )
• 1 seul légume à la fois prudemment
(sauf petit pois)
• Eviter les mélanges
• Lire attentivement les listes
d’ingrédient (moutarde, arachide…)
Conseils utiles chez l’enfant atopique 2
Pour les fruits :
• Commencer par 1 seul fruit
– Poire
– Pomme
– Abricot
• Supprimer les fruits exotiques
– Kiwi, mangue, papaye, fruit de la passion
• Eviter la bananeConseils utiles chez l’enfant atopique 3
Les protéines animales :
• Œufs, poissons ne seront pas introduits avant
l’age de 1 an
Les matières grasses :
• Ne pas utiliser d’huile d’arachide
• Pas de margarines contenant la mention « graisse
végétale non précisé »
ANAPHYLAXIECaractéristiques
• Manifestation les plus graves de l’allergie
s’exprimant par des symptômes touchant plusieurs
organes cibles quelques minutes après l’exposition
aux allergènes:
– Prurit - Conjonctivite
– Urticaire - Rhinite
– Angio-oedéme - Palpitation
– Asthme
– Nausée, vomissement, douleur abdo
– Malaise - Collapsus
– Perte de connaissance
Effets des médiateurs issus des mastocytes
Effet physiologique Expression clinique Danger
Vasodilatation Urticaire
capillaire Angio-oedème
Oedème laryngé Asphyxie
hypotention Choc
Oedème de la Oedème du larynx Asphyxie
muqueuse Rhinite
asthme Arrêt respiratoire
Contraction musculaire Asthme Arrêt respiratoire
Douleur abdoEtiologies les plus fréquentes
d’anaphylaxie
• Aliments
• Piqûres de guêpes et d’abeilles
• Médicaments
• Latex
Aliments le plus souvent
responsables d’anaphylaxie
• Arachide
• Noisette
• Poisson
• Crustacés
• Œuf
• Lait de vache
• Sésame
• Légumineuse (autre que l’arachide)
• Epices et condimentSubstances responsables
d’anaphylaxie ou de réactions
anaphylactiques
• Antibiotiques
• Anesthésiques intra-veineux
• Aspirine et anti-inflammatoires non
stéroïdiens
• Produits de contraste intra-veineux
• Latex
Choc anaphylactique sévère
• SAMU
• Traitement initial
– Arrêt de l’administration de l’agent présumé responsable
– Assurer la liberté des voies aériennes et ventiler en O2
– Jambes surélevées
– ADRENALINE IV de 0,1 en 0,1 mg sous surveillance
ECG ( enfant : 0,01 mg/kg)
– Remplissage vasculaire
– Si bronchospasme non amélioré par ADRE : nébulisation
de salbutamolChoc anaphylactique sévère
• Traitement secondaire :
– Corticoïdes : Solumédrol 1 à 3 mg/Kg IV
– Dopamine si insuffisance circulatoire persiste
• Surveillance : pendant au moins 12h car
risque de récidive
– Hémodynamique, diurèse
– Coagulation…
En cas de manifestations modérées
• Ex : prurit, urticaire, douleur abdo :
administrer immédiatement:
– Polaramine IVL (1/2 à 1 amp)
– Solumédrol IVL (1à3 mg/Kg)
• En cas de réactions systémiques : malaise,
angio-oedème:
– ADRENALINE (sans danger pour l’enfant)
• Traitement du choc =
ADRENALINEDifférentes présentations de
l’Adrénaline
• Adrénaline Aguettant : 0,25mg/ml
• Adrénaline Aguettant : 0,5 mg/ml
• Anahelp : 1mg/ml (seringue auto injectable,
piston à 4 position)
• Anakit
• Anapen (ATU) stilo auto injectable
Action de l’Adrénaline
• Effet α adrénergique : vaso constriction
• périphérique et augmentation du retour sanguin vers les
cavités cardiaques
• Effet β-1 : action inotrope et chronotrope positives
• Effet β-2 : bronchodilatation
• Diminution de la dégranulation des basophiles et des
mastocytesUtilisation de l’adrénaline
• Chacun est une victime en puissance de
l’anaphylaxie
• La prévalence et la fréquence de l’anaphylaxie sont
bien plus importantes que l’on ne le pense
• Meilleurs éducation : essentiel pour prévenir la
plupart des issues fatales
• L’Adrénaline doit être plus largement disponible sur
les lieux d’urgence
Utilisation de l’adrénaline
• Interrogation du patient sur toutes réactions antérieures
• L’Adrénaline du patient doit être administrée par toute
personne quand il existe une situation d’urgence
• La reconnaissance et le traitement de l’anaphylaxie
devraient faire partie des programmes de qualification et de
réanimation cardio-pulmonaire et de tous les programmes
de formation du personnel paramédical
• L’Adrénaline devrait faire partie de toutes les trousses de
secours (école, restaurant, établissement publique…)L’ ALLERGIE A L ’ OEUF
• Allergie alimentaire la plus fréquente avant l’age
de trois ans
• Pour le CICBAA : 35,7% des observations des
allergies alimentaires chez l’enfant
• Blanc d’œuf plus allergisant que le jaune
– Blanc d’œuf :
• Ovomucoide (Gal d 1)
• Ovalbumine : (Gal d 2)
• Ovotransférine (Conalbumine) : (Gal d 3)
• Lysozyme : (Gal d 4)
– Jaune d’œuf:
• Globulines
• LivétinesPrécaution à prendre : éviction
• Entrée avec mayonnaise, mimosa, polonaise
• Salades composées
• Charcuterie, boudin, terrine
• Mousse de légume
• Farce
• Surimi
• Gnocchies
• Pate aux œufs
• Beignets
• Pate feuilletée
• Biscotte, pain de mie
• Pomme de terre Duchesse, gaufrette
• Patisserie, glace entremet, confiserie
Précaution à prendre : éviction
• Vie courante : certains shampooings contiennent des
protéines d’oeuf
• Médicament :
– vaccins anti-viraux
– Lyso 6, lysopaine, Hexalyse, Rhinobébé (Lysozyme)
• Attention :
– des vins peuvent être clarifiés par des protéines d’œuf
– Des fromages à pâte cuite
– Lysozyme : additif E 1105 non encore soumis a
l’étiquetageL’ ALLERGIE A L ’
ARACHIDE
Quelques généralités
• Doublé ces 10 dernières années
• Prévalence : 0,4 à 1,3% de la population générale
• 2ème AA après l’œuf chez l’enfant, en 1er position
après 3 ans
• Légumineuse
• Cause la plus fréquente d’anaphylaxie voire de
décès par AA
• Huile d’arachide : quantité d’allergène plus
importante si huile non raffinéeSensibilisation précoce
• In utero
• Allaitement
• Application de crème, lotion à base d’huile
d’amande douce
Evolution
• Classiquement considérée comme le
prototype de l’allergie fixée (# Hourihane et
al.)
• Eviction très difficile : 9 % des patients
auraient pu éviter l’arachide au cours des 5
derniéres annéesEviction
• Lire les étiquettes
• Attention aux cacahuètes reconstituées sous
forme de noisette, d’amande…
• Restaurant surtout : fast food
• Contact avec ustensiles ayant servi à préparer
l’arachide
Eviction
• Aliments :
– Cacahuète : graine, huile, beurre
– Mélange apéritif
– Confiserie, biscuit, plat préparé aux « huiles végétales »
– Décors de glace, gâteau
– Amandes, frangipane, nougat, pralins
– Fruits secs
– Appâts de pèche, oiseau
– Soupe, sauce
• Médicament :
– Stérogyl, allopurinol
– Shampooing à base d’huile d’amande douce…ALLERGIE AUX PROTEINES
DU LAIT DE VACHE
Généralités
• La mieux connue, 4ème AA chez l’enfant
• Incidence : 0,1 à 7,5%
• Allergie PLV # intolérance
• Allergènes :
– Caseines
– Proteines du lactosérum :
• β lactoglobuline
• α lactalbumine
• Signe clinique surtout digestif (MSIN)
• Réaction croisée avec le sojaPrincipales caractéristiques
allergie / intolérance PLV
allergie intolérance
Signes Cut, respi, dig, Idem mais dig
systémique prédominant
Délai Immédiat et retardé Retardé+++
Exploration : TC Positif en général Négatif
IgE spé positif le plus souvent Négatif
TPO Positif Positif
TPI positif Positif
Evolution : persistance 20/30% 10%
Autre AL AL 35% Rare
Sensibilisation 40% Rare
aéro allergéne
Eviction
• Lait, LA1 age, LHA, croissance, LAR, préma, soja
• Dessert lacté
• Veau, bœuf
• Patisserie du commerce, glace, pain de mie, biscotte
• Poudre chocolatée : banania, nesquick…
• Beurre, margarine, mayonnaise
• Purée, béchamel, gratin,
• Chewing-gum
• Médicament : baume 1er dent, oracilline, lactéol…Allergie aux HPLV
• Rare 1 à 10% selon les études
• Formes réaginiques + décrite / formes
entéropatiques chroniques
• Tolérance aux PLV retardé chez ces enfants
• Certains sont intolérants aux hydrolysat de caséines,
d’autre aux hydrolysat de protéine du lactosérum
• Essayer l’un ou l’autre (aprés TC + TPO) avant :
• Préparation à base d’acide aminée libre :
NEOCATE®
Préparation d’acide aminées libresALLERGIE A LA
MOUTARDE
Généralité
• De plus en plus importante
• Début précoce < 3 ans (consommation
masquée)
• Risque d’anaphylaxie
• Encore peu connueEviction • 3 aspect : – Condiment : moutarde – Ingrédient : liant, releveur de gout – Masquée : sous la dénomination « épices » • Mayonnaise, ketchup, sauce crudité, courts- bouillon, potages deshydratés, plats cuisinés, biscuit apéritif • Attention aux petits pots : blédinat, blédichef…. • Fast food, Mc Donald’s (chausson aux pommes) ALLERGIE AUX POISSONS
• 5ème AA de l’enfant
• Poisson # crustacé # mollusque
• Eviction : poisson, surimi, sauce…
LES NOUVEAUX
ALLERGENES:
EX: ALLERGIE AU SESAMEQu’est-ce que le sésame
• Graine entière ou pelé, huile de sésame
• Pâte Halwah (sorte de pâte d’amande très
utilisée en cuisine orientale)
• Tourteaux : résidus solides obtenus lors du
traitement des graines en vue de l’extraction
de l’huile, destinés à l’alimentation des
animaux.
Généralité
• Consommation croissante dans l’alimentation
et les cosmétiques
• Gravité des signes cliniques
• 0,6% AA chez l’enfant en France (1993)
• 15ème AA de l’enfantEviction : allergène masqué
• Tout produit avec la mention : Sésame huile ou graine,
huile végétales
• Pâte Halwah
• Pains, biscotte, pains grillés aux céréales, pain pour
hamburger
• Gâteau apéritif
• Biscuit sec
• Barre de céréales
• Fruits secs
• Glace (cône, enrobage type noisette)
• Sauce tomate industrielle
• Restaurant « exotique » fast food
• Médicament : un alfa (huile de sésam)
OGM et ALLERGIE
• Risque fonction du gène transféré
• Ex1 : soja transgènique
• Ex2 : riz transgènique
• Risque inconnu : néo allergèneADDITIFS et ALLERGIE
• Prévalence : 0,02 à 1,5 %
• Plus fréquente chez l’enfant atopique, des
urticaires chroniques, le patient asthmatique
• Intolérance ou allergie?
Classification
• 1 - Colorants
• 2 - Conservateurs antiseptiques (benzoate, nitrite, acide
citrique, sorbates)
- Conservateurs anti-oxydants (MBS, tocophérols,
gallates, diphényls)
• 3 - Agents de texture (gélifiants, épaississants, émulsifiants)
• 4 - Arômes et édulcorants (glutamates, vanille, saccharine,
aspartam)
• 5 - Gélatines (gomme adragante, alginate)
• 6 - Contaminants (toxines, amines biogènes)ALLERGIES CROISEES • Parenté taxonomique • Ou sources d’allergènes très différentes • Correspondent à des manifestations cliniques d’allergie vis-à-vis d’allergènes différents, sans qu’il y ait eu une sensibilisation préalable à chacun de ces allergènes
Allergies croisées aliments-
pneumallérgènes
• Allergie alimentaire et pollinique
– Allergie aux pollens de bouleau et aux fruits ou légumes
– Allergie aux pollens de composées, au céleri et aux
épices
– Allergie aux pollens de graminées et à la tomate
• Allergie alimentaire et autres pneumallergènes
– Acariens-escargots-crevettes
– Syndrome œuf-oiseau
• Allergies croisées aliments-latex
• Allergies croisées aliments-aliments :
– Fruits ou légumes d’une même famille
– Caséines laits de vache, de chèvre, de jument,
d’ânesseAllergies croisées et
conséquences pratiques
• L’allergie alimentaire renforce la suspicion
d’une allergie à un pneumallergène
• L’allergie aux pneumallergènes facilite le
diagnostic d’une allergie alimentaire
• L’allergie alimentaire permet de prévenir un
accident lié aux latexVous pouvez aussi lire
