Virus Zika et grossesse - 13 octobre 2017 Maternité Port Royal Olivia Anselem Tous droits réservés - JNMG
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Virus Zika et grossesse
Olivia Anselem © Tous droits réservés
13 octobre 2017
Maternité Port Royal
Liens d’intérêt: aucun
La découverte du virus 1947: découverte du virus en Ouganda dans la forêt Zika chez un singe Rhésus utilisé comme sentinelle pour la fièvre jaune 1948: isolement du virus chez un moustique Aedes Africanus 1954: description du premier cas d’infection humaine Entre les années 50 et 80: plusieurs cas d’infections rapportés en Afrique et en Asie
L’évolution épidémique 1ère épidémie en 2007 en Micronésie (Ile de Yap): 900 cas, les ¾ de la population infectés Fin 2013: épidémie en Polynésie française, Nouvelles Calédonie, Iles Cook et Ile de Pâques: 55 000 personnes touchées soit un 1/5ème de la population Mai 2015: épidémie débutée au Brésil, étendue à l’Amérique Centrale et l’Amérique du Sud Octobre 2015: un taux anormal de microcéphalies au Brésil est signalé à l’OMS Décembre 2015: l’épidémie touche la Guyane, la Martinique, Saint-Martin
OMS 2016
Le virus Famille des Arbovirus (arthropod-borne viruses): transmission par des insectes hématophages Genre flavivirus comme la dengue, la fièvre jaune, le chikungunya, la fièvre du Nil Occidental… Virus enveloppé à ARN simple brin de 11kb 2 lignages: Afrique (2 sous-lignages) et Asie
La transmission
Mode de transmission principal:
Vecteur: moustique Aedes aegypti et Aedes albopictus
Contamination du moustique par piqûre d’une personne
virémique
Réplication virale dans le moustique
Contamination des individus à l’occasion des piqûres
suivantes
Exceptionnellement:
Des cas de contamination sexuelle
Deux cas de transmission périnatale
Le virus est présent dans le lait maternel, la salive, les urines
Mac Carthy, 2016, Mansuy 2016
Besnard, 2014,
Dupont-Rouzeyrol, Lancet 2016
La contamination sexuelle
Repose initialement sur 2 observations chez deux couples américains en
2008 et janvier 2016
Dans ces 2 cas, le virus n’a pas été retrouvé dans le sperme et le diagnostic a
été posé devant une PCR positive dans le sang de la femme
1 observation dans laquelle une PCR a été retrouvée positive dans le
sperme chez patient symptomatique à Tahiti en 2013
Le virus pourrait être présent dans le sperme à 3 mois après le début de
l’infection, durée max..?
Depuis les cas rapportés se sont multipliés, l’impact épidémiologique de
ce mode de transmission est inconnu
Musso, Emerg Inf Dis, 2015
Freour, Euro Surveill 2016
Les manifestations cliniques
Incubation 3 à 10 jours
Dans 80% des cas: asymptomatique
Dans 20% cas, symptômes peu spécifiques:
Fièvre (72%), plus souvent simple fébricule
Douleurs rétro-orbitaires (46%), hyperhémie conjonctivale
Arthralgies, myalgies, asthénie, céphalées
Exanthème maculo-papuleux (92%) +/- prurigineux
Plus tardivement: œdème des extrémités
Guérison sans séquelles en moins de 3 jours
Mallet , 2014
Brasil, 2016Les complications neurologiques
Syndrome de Guillain Barré
dans les jours suivant le début des symptômes
24/100 000 cas, associés à une forme symptomatique
Incidence dans population générale 1,8/100 000
morbidité importante et mortalité GB 3 à 10%
Cas de méningo-encéphalites et myélites rapportés,
imputabilité du Zika non prouvée
Peterson, 2016
Lessler, Science, 2016La transmission materno-fœtale
Déjà connue pour d’autres Flavivirus comme la
dengue ou le virus du Nil Occidental (2 cas de
microcéphalie parmi 72 femmes infectées)
Durant l’épidémie en Polynésie Française: 2 premiers
cas de transmission materno-fœtale sans
microcéphalie
Virus identifié dans des produits de fausse couche:
lien de causalité?
Depuis l’épidémie au Brésil, suspicion d’un lien entre
l’infection maternelle et la survenue de 8000 cas de
microcéphalie 6 mois plus tard (taux multiplié par 20)
Secondairement confirmé par la virologie: isolement
du virus dans le LA et/ou le SNC par PCR
Cauchemez, Lancet 2016
Leal, MMWR 2016
Besnard , 2014
Brasil, 2016La fœtopathie
Serait plus fréquente au 1er trimestre, mais des cas de
fœtopathie rapportés suite à des infections du 2ème
trimestre (jusqu’à 27SA)
Atteinte neurologique:
Microcéphalies et malformations du SNC
Déficience intellectuelle
Atteinte sensorielle:
surdité associée à la microcéphalie dans 5% des cas
lésions rétiniennes
Besnard, Euro Surveill, 2014
Driggers, NEJM, 2016La fœtopathie
Série brésilienne:
88 femmes présentant un rash entre 5 et 35SA
72 ZIKV+
42 ont eu une échographie prénatale
12 anomalies fœtales:
2 MFIU
5 RCIU+/- microcéphalie
7 Anomalies cérébrales
7 anomalies de la quantité de LA
Brazil, NEJM, March 2016Le risque de fœtopathie
Le risque de fœtopathie ou de
microcéphalie est difficile à
déterminer:
Peu d’études de séroprévalence
Infection le plus souvent
asymptomatique
Le taux d’infection des femmes
enceintes n’est pas connu
Définition de la microcéphalie (-2DS,
-3DS?)
Le nombre de cas de microcéphalie
peut être sous-déclaré (surtout
avant 2015) ou sur-déclarés
Pas de données sur les FC, MFIU,
naissances prématurées…
Franca, Lancet, June 2016Le risque de microcéphalie
D’après l’extrapolation des données issues
de l’épidémie en Polynésie
8 cas de microcéphalie sur une
population de 270 000 personnes avec
une estimation de l’incidence de
l’infection de 66%
Estimation du risque de microcéphalie en
cas d’infection au 1er trimestre de 0,95%
Le risque pourrait varier selon l’âge
gestationnel au moment de l’infection
Sous-estimation du nombre de cas de
microcéphalie?
Cauchemez, Lancet, mars 2016Le diagnostic
Diagnostic virologique
Virémie brève: 5 jours
Sérologie, risque de faux positifs
réactions croisées avec autres
arboviroses
Apparition des IgG après 10-15 jours
RT-PCR dans le LA: spé et sens?
Meanet-Delman, Obstet Gyneco, Jul 2016Le diagnostic
Chez une femme enceinte « suspecte » devant
Exanthème
Associé à au moins 2 signes parmi: hyperhémie conjonctivale, arthralgies,
myalgies
Sans autre étiologie
Retour de zone d’endémie depuis moins de 12 jours
Diagnostic virologique
Entre J1 et J5: RT-PCR sur sang et urines
Entre J6 et J10: RT-PCR sur urines
Après 30 jours: sérologie IG et IgM
Recherche autres arboviroses pour diagnostic différentiel
Ne pas méconnaitre un autre diagnostic
Meanet-Delman, Obstet Gyneco, Jul 2016Le traitement Traitement symptomatique Repos Antalgiques Adresser la patiente en CPDPN Si confirmation de Zika pendant la grossesse: échographie mensuelle +/- IRM cérébrale fœtale
En cas de suspicion d’infection fœtale Devant des signes échographiques et anamnèse compatible Diagnostic d’infection fœtale par PCR sur LA possible
La prévention
Lutte anti-vectorielle (la journée+++)
Moustiquaire
Répulsifs compatibles avec la grossesse
DEET 20 à 50% Insectecran (le mieux connu)
IR3535 à 20% Moustikill
KBR 3023 à 20% Moskitogard
Mesures environnementales
Préservatifs
Pas de vaccin disponible à ce jourActualisation des données épidémiologiques dans le monde
Les données épidémiologiques récentes en France Entre le 1er janvier et le 15 septembre 2016 en France métropolitaine: 978 infections biologiquement confirmée, dont: 30 femmes enceintes 5 cas de complications neurologiques 10 cas d’infection suite à une contamination sexuelle Entre le 1er mai et le 29 septembre 2017: 10 cas importés de Zika Aucun cas d’infection acquise en métropole en dehors des contaminations sexuelles Martinique, Guadeloupe, Guyane, St Barth, St Martin: fin de l’épidémie Février 2017
Les recommandations (8 février & 20 juin 2016)
Femme enceinte symptomatique de retour d’un pays endémique:
PCR sang et urines dans les 5j après le début des symptômes
Sérologie 30 à 40 jours après
Bilan dengue et chikungunya
Écho mensuelle
Si anomalie échographique: RT-PCR Zika sur LA et IRM
À la naissance RT-PCR Zika sang de cordon, placenta et urines, ETF, suivi
pédiatrique
Femme enceinte asymptomatique de retour d’un pays endémique:
Sérologie Zika 30 à 40 jours après le retour
Si positive: écho mensuelle
Si négative: « suivi adapté au cas par cas »: en pratique suivi classique
Patientes adressées en CPDPN- Déclaration InVSLes recommandations (8 février & 20 juin 2016)
Femme enceinte dont le conjoint a séjourné en pays endémique (OMS-HCSP):
Rapports protégés pendant toute la durée de la grossesse que le conjoint ait été
symptomatique ou non (sauf femme ayant une sérologie positive)
Femme ayant séjourné en pays endémique avec projet de grossesse (HCSP):
Différer de 28 jours le projet de grossesse
Si la sérologie est positive, la poursuite du report du projet de grossesse n’est plus
justifié
Si la sérologie est négative, la grossesse peut être autorisée à condition que le
partenaire ait une sérologie négative ou une sérologie positive mais n’excrète pas
de virus dans le sperme (2 prélèvements négatifs à au moins 1 semaine d’intervalle)
Femme infectée par le virus Zika en cours de grossesse et allaitement (OMS):
Allaitement non contre-indiqué par l’OMSMerci de votre attention
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