Les nouveaux critères de diagnostic de la dénutrition de l'adulte
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JNDES CONFÉRENCE
Les nouveaux critères de diagnostic de la dénutrition de l’adulte
Jacques Delarue1, Françoise Joly2, Jean-Claude Desport3, Eric Fontaine4
1
Département de Nutrition & Laboratoire Régional de Nutrition Humaine, CHU/Faculté de Médecine/Université de
Brest
2
Service de Gastroentérologie, MICI et Assistance Nutritive, Hôpital Beaujon, APHP, Université Paris VII
3
Unité de Nutrition & CSO du Limousin CHU Dupuytren, Inserm UMR1094, Faculté de Médecine, Limoges
4
Unité de nutrition artificielle, CHU Grenoble Alpes, Université Grenoble Alpes, INSERM, LBFA, Grenoble
Mots-clés : nutrition, dénutrition, composition corporelle, sarcopénie
L a dénutrition est une maladie perni-
cieuse et très fréquente.
Son caractère pernicieux tient au fait qu’elle
manière générale que des moyens dont cer-
tains très simples permettent de prévenir
la dégradation de l’état nutritionnel, de le
sements de soins de long séjour (BAPEN
report de 2009) [7].
L’efficacité de la prise en charge de la dé-
est souvent considérée comme un symp- restaurer ad integrum ou tout au moins de nutrition est démontrée dans de multiples
tôme qui accompagne une pathologie pré- le stabiliser (sauf cas particuliers extrêmes). situations cliniques [8-14]. Un des freins à
existante aiguë ou chronique. De ce fait, Ce qui fait la gravité de la dénutrition, ce cette prise en charge est que seul un faible
beaucoup (personnels soignants comme sont ses conséquences multiples qui ont pourcentage de patients dénutris est recon-
les malades ou leur famille) la considèrent toutes été établies scientifiquement. En nu et reçoit un support nutritionnel [15]. La
encore comme « normale » et devant guérir effet, elle est un facteur majeur le plus définition de critères de diagnostic pour les
avec la maladie à laquelle elle est associée. souvent indépendant, du développement différents états de dénutrition, peu coûteux,
Or, si ceci peut être vrai dans le cas de cer- et du pronostic de certaines pathologies faciles à obtenir, et tenant compte des don-
taines maladies aiguës de peu de gravité ou de complications de certaines autres ou nées actuelles de la littérature, est un élé-
et de faible durée, ce n’est pas toujours le d’actes thérapeutiques (chirurgie) (cancer, ment sine qua non pour une détection et une
cas lorsqu’elle accompagne une maladie pathologies infectieuses y compris infec- prise en charge efficace de la dénutrition.
chronique et/ou lorsqu’elle survient chez tions nosocomiales, maladies respiratoires
un sujet âgé. actes chirurgicaux, défaillances chro- Comment définit-on la dénutrition ?
Sa fréquence élevée a été mise en évidence niques d’organes, insuffisance cardiaque,
depuis plusieurs décennies et rien n’indique obésité, diabètes ...). Elle accroît la durée Ce qui pourrait paraître simple ne l’est pas
qu’elle se réduise. Trente à 40 % des ma- de séjour et le coût global des traitements tant que cela puisque de très nombreuses
lades hospitalisés en Europe sont dénutris. [1-5]. Le retentissement de la dénutrition définitions successives ont été proposées
En appliquant une prévalence de 30 % au sur la mortalité intra-hospitalière est établi. au cours des années.
nombre de patients hospitalisés en France Par ailleurs, la dénutrition entraîne un dou- En tout premier lieu, il convient de dis-
chaque année, on aboutit à la conclusion blement du nombre de ré-hospitalisations, tinguer le terme « dénutrition » du terme
qu’environ 2 millions de Français souffrent et accroît le délai de reprise des activités « malnutrition ». La malnutrition englobe
de dénutrition. Si l’on ajoute à ce chiffre, professionnelles ainsi que la mortalité à la malnutrition par déficit (amenant le plus
le nombre de personnes âgée dénutries et long terme après hospitalisation [6]. souvent à un amaigrissement), la malnu-
de malades souffrant d’anorexie mentale, Au-delà de ces aspects, la dénutrition a un trition par excès (surpoids et obésité) et la
on arrive au chiffre de 2,8 millions. La fré- impact sur la qualité de vie, l’autonomie, malnutrition caractérisée par des carences
quence de la dénutrition étant similaire en la survie, le recours aux systèmes de soins spécifiques [16]. Le terme de sous-nutrition
France que dans tous les autres pays euro- et comme indiqué supra sur la durée de sé- (undernutrition) est de plus en plus utilisé
péens, l’extrapolation des chiffres Français jour hospitalier. En termes plus généraux, dans les pays anglophones. Il serait plus
indique que 21 millions d’Européens sont la dénutrition constitue une charge finan- simple d’abandonner le terme « malnutri-
dénutris. cière majeure pour les collectivités qui ne tion » qui reste un facteur de confusion avec
Non seulement la dénutrition est perni- pourra que croître avec le vieillissement le terme « dénutrition ».
cieuse et fréquente, mais même en 2019 de la population. Une étude réalisée en La définition que l’on pourrait adopter est
elle reste très souvent non dépistée et/ou Grande-Bretagne a montré que le coût de celle de « l’état d’un organisme en déséqui-
insuffisamment traitée, sans parler de la la dénutrition est plus du double de celui de libre nutritionnel », le déséquilibre étant
prévention de sa survenue dans les po- l’obésité. Cinquante-deux pour cent de ce caractérisé par un bilan énergétique et/
pulations à risque. Ceci est d’autant plus coût étaient liés à la dénutrition hospitalière ou protéique négatif. Cette définition sup-
préjudiciable au patient et regrettable d’une et 36 % à la dénutrition dans les établis- pose donc qu’il y a trois mécanismes phy-
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siopathologiques pouvant conduire à une tique globale vient se surajouter un état en vigueur, parle de malnutrition et non de
dénutrition : un déficit d’apport isolé, une inflammatoire quelle qu’en soit la cause. dénutrition [32]. Elle se base sur le critère
augmentation des dépenses énergétiques Inversement le kwashiorkor peut évoluer poids ou perte de poids pour définir la
journalières, une augmentation des pertes vers la forme réputée moins grave de ma- malnutrition, voire même sur simplement
(la glycosurie en est un bon exemple) avec rasme lorsque le facteur inflammatoire l’aspect clinique en l’absence de poids
bien entendu la possible association de deux aggravant cesse. disponible [32]. Elle propose des codages
ou 3 de ces mécanismes. Le déséquilibre Plus récemment sont apparus les termes de hospitaliers pour les types de malnutrition,
inhérent à la dénutrition conduit à des effets « cachexie », « sarcopénie » et de « fragilité ». intégrant les notions de marasme et de
délétères sur les tissus et/ou l’organisme en- La cachexie (mot issu du grec qui peut être kwashiorkor, et des codages de gravité de
tier [16-18], avec des changements mesu- traduit par « mauvaise condition ») est ca- la malnutrition : E40, E41, E42, etc. jusqu’à
rables des fonctions corporelles et/ou de la ractérisée par une perte non intentionnelle E46 [32]. Elle n’intègre pas la sarcopénie,
composition corporelle, associés à une ag- de masse musculaire, dans un contexte de mais intègre la cachexie, en association à
gravation du pronostic des maladie [16-18]. production excessive de cytokines [24-26]. la maladie VIH (B22.2), sans proposer de
A l’intérieur du concept de dénutrition, la C’est donc un état de dénutrition chronique définition de la cachexie [32].
plupart des auteurs ont depuis longtemps avec inflammation, associant une anorexie
reconnu deux grandes formes, qui en ré- et une destruction tissulaire (état catabo- Critères actuels de diagnostic de la dénu-
alité sont un continuum : une forme avec lique), causé par une pathologie sous- trition en France ?
un amaigrissement isolé, et une forme jacente [16]. La cachexie lors du cancer
avec la présence d’œdèmes. La forme sans [27] et la cachexie lors de l’insuffisance Il existe aujourd’hui 2 recommandations,
œdème, la plus fréquente chez l’adulte, a cardiaque [28] sont des exemples typiques l’une de 2003 de l’HAS (ex-ANAES) [33]
été classiquement appelée marasme et celle de ce type de dénutrition, associés dans les qui distingue les critères pour les sujets de
avec œdèmes a été appelée kwashiorkor. deux cas à une aggravation du pronostic. moins de 70 ans et ceux pour les sujets de
La forme sans œdèmes constituerait une La sarcopénie (mot issu du grec qui peut 70 ans et plus et les critères HAS de 2007
meilleure adaptation métabolique à l’in- être traduit par « manque de chair ») [29], [34] pour les sujets âgés de 70 ans et plus.
suffisance nette d’apport en énergie et en initialement définie par une perte de masse Nous ne ferons état pour l’HAS 2003 que
protéines que la forme avec œdèmes [19]. squelettique musculaire, est actuellement de ceux concernant les adultes de moins de
Le terme de kwashiorkor, plus fréquem- caractérisée par une perte de masse mus- 70 ans, ceux de l’HAS 2007 pour les sujets
ment appliqué aux enfants, est probable- culaire associée une dégradation fonc- de 70 ans et plus étant une mise à jour pour
ment issu de la langue Ghanéenne, et veut tionnelle [16]. Elle peut être en lien avec ce qui est du diagnostic, par les gériatres
dire selon les sources soit qu’il s’agit d’une le vieillissement, sans état inflammatoire des critères HAS 2003.
pathologie avec des rougeurs cutanées [19] ou pathologie associés, voire même sans
soit que cette pathologie survient après le dénutrition (par exemple avec un indice de Diagnostic de la dénutrition chez l’adulte
sevrage, donc en lien avec la diversifica- masse corporelle normal ou en l’absence de moins de 70 ans (HAS 2003)
tion alimentaire des nourrissons [20]. En de perte de poids) ou être présente dans le Elle repose sur au moins l’un des critères
pratique, la dénutrition avec œdèmes paraît cadre d’une maladie telle que le cancer ou suivants :
plus grave que la forme sans œdème [21- la maladie de Crohn [26,30]. Elle constitue • perte de poids ≥ 10 % par rapport à une
23] en raison des possibles complications, un facteur de gravité de la dénutrition. valeur antérieure à l’hospitalisation
en particulier des troubles digestifs et des La fragilité est un concept encore mal actuelle, mentionnée dans un dossier
infections [20]. De plus, les adultes peuvent clarifié, qui associe une vulnérabilité, médical précédent ;
aussi être touchés [20]. La physiopathologie une mauvaise adaptabilité et des réserves • perte de poids ≥ 5 % en un mois par
de la dénutrition avec œdèmes, encore dé- énergétiques et protéiques faibles [31]. Elle rapport à une valeur antérieure à l’hos-
battue, semble associer un déficit d’apport est essentiellement liée au grand âge, et pitalisation actuelle, mentionnée dans
protéique, une production trop élevée de constitue un facteur de risque de handicap un dossier médical précédent ;
radicaux libres lors d’une inflammation ou et de dépendance [16, 31]. Elle pourrait être • IMC ≤ 17 kg/m2.
d’une infection et des troubles hydro-élec- dans certains cas réversible en fonction des Si le prescripteur a dosé l’albuminémie et la
trolytiques d’origine périphérique ou cen- prises en charge [31]. transthyrétinémie (pré-albuminémie), il est
trale [20]. En fait, le terme de dénutrition recommandé d’évoquer le diagnostic de dé-
protéolytique conviendrait probablement Quid de la « dénutrition » dans la classifica- nutrition dans les circonstances suivantes,
mieux. Comme indiqué supra, en fait il tion internationale des maladies ? en l’absence de syndrome inflammatoire :
existe un continuum entre les 2 formes. albuminémie < 30 g/L ; transthyrétinémie
Un état de marasme (cas typique de l’ano- La 10e version de la classification inter- < 110 mg/L. L’albuminémie doit être inter-
rexique mentale) peut évoluer vers un état nationale des maladies de l’Organisation prétée en fonction du taux de la C-Réactive
de kwashiorkor si à la restriction énergé- Mondiale de la Santé (OMS), actuellement Protéine (CRP).
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Diagnostic de la dénutrition sévère chez malgré une thérapeutique nutrition- claré. En cas de pathologie aiguë, on
l’adulte de moins de 70 ans (HAS 2003) nelle « intensive ». se réfère au poids d’avant le début de
Les critères en sont : 8. Même remarque pour le seuil de 50 l’affection. Il est important de tenir
• perte de poids ≥ 15 % en 6 mois ou mg/L de la transthyrétinémie. compte des facteurs qui peuvent mo-
≥ 10 % en un mois par rapport à une difier l’interprétation du poids, comme
valeur antérieure à l’hospitalisation La nécessité d’une actualisation appa- une déshydratation, des œdèmes, des
actuelle, mentionnée dans un dossier raît donc sur la base des éléments autres épanchements liquidiens.
médical précédent. suivants : • Indice de masse corporelle < 21
Si le prescripteur a dosé l’albuminémie • concernant la perte de poids, les don- • Albuminémie < 35 g/L
et la transthyrétinémie, il est recomman- nées anamnestiques non considérées Il est recommandé d’interpréter le
dé d’évoquer le diagnostic de dénutrition par l’HAS 2003 sont habituellement re- dosage de l’albuminémie en tenant
sévère dans les circonstances suivantes, tenues car elles sont souvent les seules compte de l’état inflammatoire du ma-
en l’absence de syndrome inflammatoire : disponibles; lade, évalué par le dosage de la protéine
albuminémie < 20 g/L ; transthyrétinémie • la valeur de l’IMC ≤ 17 kg/m 2 ne C-réactive.
< 50 mg/L. correspond pas au seuil de dénutri- • Mini-Nutritional Assessment glo-
tion proposé par l’OMS, de 18,5 kg/ bal < 17
Plusieurs remarques peuvent être formu- m 2 (http://apps.who.int/bmi/index.
lées à l’égard de ces critères : jsp?introPage=intro_3.html). Ce Diagnostic de la dénutrition sévère chez
1. La borne inférieure de l’IMC normal seuil de 18,5 kg/m 2 est par ailleurs l’adulte de 70 ans et plus (HAS 2007).
est 18,5. Comment classer alors des recommandé en France chez l’adulte • Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou
sujets ayant un IMC entre 17 (seuil de moins de 70 ans par : le PNNS1 ≥ 15 % en 6 mois
ANAES 2003) et 18,5 ? (http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/ • IMC < 18
2. Si l’on ne retrouve pas trace du poids brochure_denutrition.pdf), l’arrêté • Albuminémie < 30 g/L.
dans un dossier antérieur, cas hélas du 9 novembre 2009 pour la prise
fréquent comment fait-on ? en charge de la nutrition entérale Les propositions récentes de la « Global
3. Le dosage de l’albuminémie et de la à domicile (http://textes.droit.org/ Leadership Initiative on Malnutrition
transthyrétinémie apparaît facultatif, JORF/2010/02/24/0046/0033/,) ain- (GLIM) »
pourquoi pas mais le caractère facul- si que les critères de dénutrition de
tatif n’aide pas le prescripteur ce d’au- l’adulte de moins de 70 ans pour la Un groupe d’expert représentant les
tant qu’il est question « d’évoquer » et prise en charge par l’assurance maladie Sociétés et Fédérations de Sociétés
non de conclure à une dénutrition sur (JORF, 2009). Le seuil de 18,5 kg/m 2 Savantes suivantes : American Society
la base de ce critère seul ou associé à est également retenu dans le Traité de for Parenteral and Enteral Nutrition
l’IMC et/ou à la perte de poids. Nutrition Artificielle de l’Adulte édité (ASPEN), European Society for Clinical
4. Les valeurs normales de l’albuminé- par la Société Francophone Nutrition Nutrition and Metabolism (ESPEN),
mie si l’on se réfère au dosage par né- Clinique et Métabolisme (2006) et Federacion Lat inoamer icana de
phélémétrie sont 35-50 g/L; quid des par l’European Society of Clinical Terapia Nutricional, Nutricion Clinica
sujets ayant une albuminémie entre Nutrition and Metabolism [35]. Y Metabolismo (FELANPE), Parenteral
30 g/L (seuil HAS 2003) et 35 g/L. • La notion d’interprétation de l’albu- and Enteral Nutrition Society of Asia
5. Les valeurs normales de la transthyré- minémie en fonction de la CRP telle (PENSA) ont publié cette année des re-
tinémie sont 250-350 mg/L ; quid des qu’elle figure dans les recommanda- commandations qui se souhaitent appli-
sujets ayant une transthyrétinémie tions HAS 2003 est contestable car l’in- cables au niveau mondial [36].
entre 110 mg/L (seuil HAS 2003) et flammation est un mécanisme majeur
250 mg/L ? de la dénutrition et l’albuminémie est La principale nouveauté est l’association
6. Concernant la dénutrition sévère, la clairement un facteur pronostic. de critères dits phénotypiques à des cri-
notion d’IMC disparaît : pourquoi ? tères dits étiologiques
7. Si l’albuminémie est dosée, le seuil Diagnostic de la dénutrition chez l’adulte
de dénutrition sévère devient 20 g/L; de 70 an et plus (HAS 2007) Les experts ont retenu 5 critères :
l’expérience clinique montre que s’il • Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou • Perte de poids non volontaire.
faut attendre un taux d’albuminémie ≥ 10 % en 6 mois • Diminution de l’IMC.
inférieur à 20 g/L pour évoquer la dé- Le poids de référence est idéalement • Réduction de la masse musculaire.
nutrition sévère alors même que l’on un poids mesuré antérieurement. Si • Diminution des apports alimentaires
n’a plus de critère d’IMC, il est peu cette donnée n’est pas disponible, on ou de l’absorption.
probable que la situation soit réversible peut se référer au poids habituel dé- • Présence d’une maladie/inflammation.
62
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