"Si gras ou fibreux tu as le foie, voici ce que faire tu dois" - Prof. Laurent Spahr Service de Gastroentérologie et d'Hépatologie HUG Genève ...
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
«Si gras ou fibreux tu as le
foie, voici ce que faire tu
dois»
Prof. Laurent Spahr
Service de Gastroentérologie et d’Hépatologie
HUG Genève
Séminaire Congrès Médical du Praticien QUADRIMED 2020
Crans-Montana
Petit quizz de mise en bouche, partie 1
Affirmation (s) juste (s) = ?
• La stéatose hépatique non alcoolique (ou NAFLD) affecte 5-10% de la population
générale dans les pays Occidentaux
• La lésion histologique hépatique qui est principalement associée au pronostic de la
NAFLD est la fibrose
• Les tests hépatiques et la mesure d’élastométrie (Fibroscan) ont remplacé la biopsie de
foie dans le diagnostic de NASH
• Les lipides sont les composants alimentaires les plus toxiques pour le développement
de la maladie du foie gras
• Une consommation de 20gr d’alcool/j (2 unités) est recommandée chez tout patient avec
comorbidités métaboliques, à but préventif d’évènement cardiovasculaire
• Les statines sont contre-indiquées chez les patients avec stéatose hépatique
• Lors de NAFLD, le pronostic est surtout influencé par les évènements cardiovasculaires
Petit quizz de mise en bouche, partie 2
Quelle anomalie biologique n’est pas observée chez les
patients avec une NAFLD?
A. Elévation des transaminase prédominant sur l’ALT
B. Hyperferritinémie
C. Score d’insulino-résistance HOMA > 2
D. Coefficient de saturation de la transferrine > 45%
E. Phosphatase alcaline < 1.5 N
F. Acide urique élevé
Réponse: D
La stéatose hépatique non-alcoolique (NAFLD)
Définition: Facteurs liés à la progression
Stéatose dans > 5% des Foie normal
hépatocytes • Résistance à l’insuline
• Surpoids
• Syndrome métabolique
• Facteurs ethniques
• Facteurs génétiques
Exclusion: • Sexe
Autres maladies de foie • Alimentation
• …
Foie gras
EASL, J Hepatology, 2016
La NAFLD, quelle définition?
• Histologique: “steatosis in >5% of hepatocytes according to histological
analysis or by a proton density fat fraction >5.6% assessed by proton
magnetic resonance spectroscopy”
• “Non-alcoolique”: Consommation OH de < 20g/j pour les femmes, < 30g/j
pour les hommes
• Exclusion raisonnable d’autres causes d’hépatopathies: OH, HCV, HBV,
médicamenteux (ex: méthotrexate), hémochromatose et d’autres causes
plus rares selon l’anamnèse et les facteurs de risque
• Nouveau nom? “Metabolic liver disease ”?
Courtesy slide: PD Dr. N. Goossens HUG
Le foie gras non-alcoolique (NAFLD*)
Sa prévalence augmente en parallèle avec le syndrome métabolique
et ses différents composants
• Augmentation
• ingesta caloriques OBESITE
• graisses saturées
• fructose NAFLD
• Sédentarité
* non alcoholic fatty liver disease
Barrera et al. Clin Liv Dis 2014; EASL-EASD-EASO Guidelines J Hepatol 2016
Le foie gras non-alcoolique et sa progression
NAFL: Foie gras
«simple»
Carcinome
hépatocellulaire
(CHC)
Stéatohépatite
(NASH) et fibrose
Cirrhose
Adapté de Drew, Nature 2017
Augmentation de l’IMC mondial
Men Women
Modélisation : 2030 par rapport à 2015
NASH +63%
Cirrhose compensée +163%
Cirrhose décompensée +180%
CHC +146%
Nombre de greffe foie +59%
NCD-RisC, Lancet 2016
Prévalence élevée de la NAFLD en Europe
Younossi et al. Hepatology 2016
La fibrose hépatique est associée à la survie à long terme
Cause de mortalité: cardiovasculaire 38%, cancer 19%, cirrhose 8%, CHC 1%
Prédicteurs indépendants: fibrose, diabète, tabac, absence statine
Angulo et al, Gastro, 2015Le foie gras non-alcoolique (NAFLD)
Dépistage systématique?
NON OUI
• Coûts, performance des tests • Confirmer le diagnostic de NASH
diagnostiques • Intensification de prise en
• Risque biopsie de foie charge
• Pas de traitement • Stade de l’hépatopathie (fibrose)
médicamenteux efficace • Dépistage du CHC
Recommendations
All individuals with steatosis should be screened for features of
MetS, independent of liver enzymes. All individuals with
A 1
persistently abnormal liver enzymes should be screened for
NAFLD
In subjects with obesity or MetS, screening for NAFLD should be part
of routine work-up. In high-risk individuals* case finding
a search forof A 2
advanced disease is advisable
*Aged >50 years, T2DM, MetS
EASL–EASD–EASO CPG NAFLD. J Hepatol 2016;64:1388–402• Homme de 53 ans, suivi annuel Mr. Benito G. 54 ans
• ATCD:
• Cardiopathie ischémique (stent 2018)
• HTA
• Obésité (105 kg pour 170 cm, IMC 35.1 kg/m2)
• SAOS non appareillé
• Médic: lisinopril, ASA, ..ne souvient pas des autres..
• Socio-prof: divorcé, vit seul, agent commercial
• Habitudes: OH 12 U/ sem, ancien 15 UPA. Café: 3-6/j.
Sodas: ~ 4 canettes/j. Repas: cantine
• Status: TA 129/80, tour taille 98 cm. Pas ictère, pas
angiomes stellaires. Flèche hépatique 17 cm, palpation..
• Labo:
– Hb 145 g/L, thrombos 148 G/L, Quick 90%, INR 1.1
– AST: 52; ALT: 48; GGT 2.2 N, PhAlc N, bilirubine tot
10 umol/L (N)
– Albumine 34g/L
– TGL 2 mmol/L (N:En ce qui concerne son foie, je propose : A. Conseils hygiéno-diététiques et revoir dans 1 an B. Un bilan de maladie hépatique (HBV, HCV, bilan ferrique). C. Une biopsie hépatique d’emblée D. Une imagerie hépatique E. Doser l’HbA1c F. Une mesure de l’élasticité du foie serait utile pour m’orienter
Mr G. Bilan complémentaire Echographie abdominale: • Foie non dysmorphique, hyperéchogène suggérant une stéatose. • Taille rate limite sup (13cm), pas d’ascite • Elastométrie par Fibroscan: 12.1 kPa Bilan biologique complémentaire: • HBsAg négatif, Anticorps anti-HBs positifs • Sérologie HCV négative • Ferritine 598, saturation transferrine 25% • HbA1c: 7.2%
A ce stade, quelles sont les propositions correctes? • A. il faut éliminer les causes secondaires de stéatose • B. Les tests sanguins (tests hép, tests de fibrose) ne sont d’aucune utilité pour estimer le risque de fibrose hépatique avancée • C. Déterminer le stade de fibrose hépatique est utile pour proposer un schéma de surveillance des patients avec NAFLD • D. Ce patient a certainement une NASH ET une hémochromatose héréditaire
Liste (non exhaustive) des causes secondaires de
stéatose
• Médicaments
• Stéroïdes, amiodarone, tamoxifène, anti-rétroviraux, …
• Nutritionnelles/chirurgicales
• Nutrition parentérale complète, jeûne prolongé, malnutrition
protéique, ..
• Génétiques / métaboliques
• Synd. ovaires polykystiques, hypobétalipoprotéinémie,
hypothyroidie, Cushing, …..
• Toxines industrielles….TESTS NON INVASIFS DE FIBROSE ET NAFLD
NAFLD fibrosis score
Âge, BMI, hyperglycémie/diabète, AST, ALT, plaquettes, albumine
Seuil inférieur : < -1.455 VPN 90% (Exclure une fibrose hépatique
avancée F3-4)
Seuil supérieur: > 0.676 VPP ~65% (Prédit une fibrose hépatique
avancée)
FIB-4
Âge, AST, ALT, plaquettes (âge x AST/ plaquettes (G/L) x ALT)
Seuil inférieur : < 1.30 VPN 90% (permet d’exclure une fibrose
hépatique avancée F3-4)
Seuil supérieur: > 2.67 VPP ~65% (prédit une fibrose
hépatique avancée)
Zone grise entre ces seuils = diagnostic
indéterminéEvaluation non-invasive de la fibrose par élastométrie hépatique
Fibroscan ® Meta-analysis: pooled AUROC for advanced fibrosis
in NAFLD =
0.94 (0.90–0.99)
Zone grise: 7.9-9.6 kPa
Recommendations
Biomarkers, fibrosis scores, and transient elastography,
are acceptable non-invasive procedures to identify
those at low risk of advanced fibrosis/cirrhosis A 2
Biomarkers/scores PLUS transient elastography might
confer additional diagnostic accuracy and reduce need B 2
for liver biopsy < 7.9 kPa: VPN 90%
> 9.6 kPa: VPP ~67%
Myers et al. Hepatology 2011; Musso et al, Ann Med, 2011 EASL–EASD–EASO CPG NAFLD. J Hepatol 2016;64:1388–402Diabète, obésité, altérations Stéatose (US) + TH anormaux Cause 2nd de stéatose?
métaboliques Alcool?
NAFLD
NAFLD fibrosis score
Fibrose hépatique significative? FIB-4
…
• 0.672 (>0.12 si > 65 ans)
• 2 si > 65 ans)
• 90% VPP 75-90%
55-85% ~30% 12-15%
haut risque
faible risque Avis spécialisé (autre test non invasif
(ex: Fibroscan), biopsie de foie, type de suivi, … Biopsie de foie
Répéter à 2 ans
Adapté de : Vilar-Gomez E, Chalasani N. J Hepatol 2018;68:30515 2017 European Association for the Study of the LiverMr Benito G. Biopsie hépatique
Fibrose perisinusoidale extensive (Trichrome de Masson) Steatose, infiltrat inflammatoire, corps de Mallory-Denk
Patho Clinique HUG L.Rubbia-Brandt Centre HépatoBiliaire Paul Brousse FranceProposition de schéma de surveillance
(imagerie) de patients avec NAFLD
Stade de fibrose (tests Existe-t-il des facteurs de risque de Rythme de
non invasifs ou histo) progression de la fibrose surveillance
F0-F1 NON Tous les 3 ans
OUI Tous les 2 ans
F2 NON Tous les 1-2 ans
OUI annuel
F3 annuel
F4 / cirrhose semestriel
J.Boursier JFOD 2019 (Post’U) NAFLDDiagnostic (PBF): fibrose extensive + NASH Pour la prise en charge de la NAFLD, je propose : A. Le MUST: une augmentation de l’activité physique et une diminution des apports alimentaires (le type de régime n’a pas d’importance) B. Une perte de poids de 7-10% est associée à une chance de > 60% de guérison de la NASH C. Il faut arrêter de consommer café et sodas D. La consommation d’alcool modérée de Mr G. peut être poursuivie sans risque pour son foie E. Le curcumin et les acides gras polyinsaturés sont les nouveaux traitements médicamenteux efficaces de la NASH F. Une chirurgie bariatrique, envisageable chez Mr G., permet une résolution de la NASH dans > 80% des cas une année post op.
NASH et mesures hygiéno-diététiques
16% 18% 16% 45%
N=293 patients with biopsy-proven NASH.
52 wks of lifestyle interventions (low-fat hypocaloric diet, walk 3 hrs/week, behavioral sessions every week). 2nd liver biopsy at 52 weeks
(n=261/293)
Vilar-Gomez et al, Gastroenterology, 2015; Romero-Gomez et al, J Hep, 2017 Courtesy slide PD Dr. N. GoossensRappel: Penser à la chirurgie bariatrique!
Résolution Amélioration de
de la NASH la fibrose
33% 24%
NASH : 1 an après chirurgie bariatrique (n=109)
Lassailly et al, Gastro 2015Régime méditerranéen et stéatopathie métabolique
Huile d’olive, poisson, Sodas, fructose, viande
noix, céréales, fruits, rouge, acides gras
légumes saturés..
• Poids i • Poids h
• Profil métabolique h • Profil métabolique i
• Stéatose i • Stéatose h
• Inflammation, • Inflammation,
fibrose (….) fibrose h
Zelber-Sagi et al. Liver Int 2017; 37:936Régime méditerranéen et évènements cardiovasculaires, diabète
N=7447 patients with T2D or ≥ 3 CV risk factors
Multi-center RCT: Med diet + extra-virgin olive oil (EVOO), Med diet + nuts vs control diet (advice on a low-fat diet), no physical
activity / weight loss intervention.
Estruch et al, NEJM, 2018 Courtesy slide PD Dr. Goossens Salas-Salvadó et al, Ann Int Med, 2014n=789 pts
J Hepatol 2018; 68: 1239..STEATOPATHIE METABOLIQUE ET AGENTS / COMPLEMENTS ALIMENTAIRES
AGENTS/COMPLEMENTS ALIMENTAIRES BENEFICE RISQUE
VIANDE ROUGE + AGENTS CONSERVATEURS NON OUI
CAFE OUI NON
SODAS, FRUCTOSE NON OUI
OMEGA-3 POLYINSATURES POSSIBLE NON
CARNITINE NON NON
CURCUMA NON NON
CARDAMONE NON NON
EDULCORANTS «SUCRE» NON POSSIBLE
VITAMINE D NON NON
VITAMINE C POSSIBLE NON
VITAMINE E POSSIBLE POSSIBLE
PROBIOTIQUES POSSIBLE NON
ALCOOL POSSIBLE OUI
Musa-Veloso Nutr Rev 2018; Sanyal GE 2014; Zelber-Sagi J Hepatol 2018; Abdelmalek Hepato 2010; Contaldo Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2019; Chang Hepato
2019; Daneshi-Maskooni Nutr Metab 2018; Manour-Guanaei Integ med Res 2019; Ivancovsky-Wajcman Dig Liv Dis 2019; Koutnikva BMJ Open 2019CONSOMMATION COMMENTAIRE
D’ALCOOL
NAFLD ET FIBROSE NON RISQUE DE PROGRESSION
AVANCEE DE LA FIBROSE HEPATIQUE
NAFLD SANS FIBROSE < 10-20 gr/j BENEFICE
AVANCEE CARDIOVASCULAIREPetit quizz de mise en bouche, partie 2 • La consommation d’alcool en CH est responsable d’~10% de la mortalité globale (accidents, maladies de foie, cancers) • La meilleure stratégie de dépistage d’une maladie alcoolique du foie à un stade précoce consiste à doser les transaminases • Le tissu adipeux, organe métaboliquement actif, participe à la détoxification de l’alcool et représente donc un élément protecteur dans la maladie alcoolique du foie • Une stéatohépatite alcoolique dans une forme grave se traite par prednisone 1mg/kg/j x 2 mois, ou, en cas de réponse insuffisante, par un agent biologique antiTNFa
• Femme de 56 ans, douleurs HCD et fatique Mme Ginette A, 56 ans
• BPCO modéré sur tabagisme
Toulouse-Lautrec Café La Mie
• Médic: antidépresseur X
• Socio-prof: mariée, 0 enfant, traductrice (temps partiel)
• Hab: tabac 1 pa/j; OH: 2-3 verres/j, parfois apéro, mais
«pas d’alcool fort»
• Status: Surpoids (BMI 27.5), T° 37.7, orientée T+E,
ictère, angiomes stellaires, hépatomégalie sensible,
signe Murphy nég. Amyotrophie, discrète
polyneuropathie MI
• Labo:
– Hb 120 gr/L, mcv 102 fl, thrombos 90 G/L, Quick
45%, INR 1.75
– AST: 74; ALT: 32; GGT 877 U/L, PhAlc 1.5 N,
bilirubine tot 142 umol/L (conjuguée 85)
– Albumine 26g/L, créatinine 100 umol/l
– C-reactive protein (CRP) 15 mg/l
– Ferritine 985 ug/L (n:Quelles sont les propositions qui sont justes? • Il faut obtenir rapidement une IRM des voies biliaires (cholangio- IRM) car elle présente une cholangite obstructive • Le tableau clinique suggère en premier lieu une atteinte hépatique d’un lymphome • Il faut compléter le bilan par des sérologies virales • Le score de Maddrey est > 32 et fait évoquer une stéatohépatite alcoolique dans une forme grave • Cette patiente présente une maladie du foie décompensée sur hémochromatose et stéatopathie en lien avec le surpoids
Ginette A: Echographie abdominale Liquide libre
(ascite)
Hépatomégalie
Pas de stéatose ++++
dilatation des
voies biliaires
Parenchyme
hétérogèneSYNDROME D’HEPATITE ALCOOLIQUE
ICTERE D’APPARITION RECENTE + SIGNES D’INSUFFISANCE HEPATIQUE DANS UN CONTEXTE DE
CONSOMMATION EXCESSIVE D’ALCOOL
ICTERE COAGULOPATHIE + INSUFF HEPATIQUE ALCOOL ++
ATTENTION DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL !!!
• Stéatohépatite alcoolique
• Obstacle biliaire
• Hépatotoxicité médicamenteuse
• Infection/sepsis chez un patient avec cirrhose
• Stéatose microvésiculaire aigue , ( «spongiocytose» )
EASL CPG Management of alcohol-related liver disease J Hepatol 2018STEATOHEPATITE ALCOOLIQUE
Survient chez une
minorité (~30%) des
buveurs excessifs
Gravité: scores
biologiques
(Maddrey, MELD..)
Mortalité élevée
(même en 2020…)
Stéatose, ballonisations hépatocytaires, infiltrat en PMN neutro
Illustration: Prof. L. Rubbia-BrandtSUSPICION D’HEPATITE ALCOOLIQUE
Score de gravité HA grave?
Risque peu élevé Risque élevé
•Traiter les complications •Biopsie de foie (TxJug) pour
•Evaluer + traiter la confirmer le diagnostic
Pas de
malnutrition •N-acétylcystéine IV
stéatohépatite
•Consultation d’addictologie
à la biopsie
Stéatohépatite à la
biopsie de foie
•Screening + traiter les infections
•Imagerie abdominale
•Contrôler un éventuel saignement digestif + réplication HBV
Débuter prednisone
Score de Lille à J7 du traitement
Non répondeur aux stéroïdes Répondeur aux stéroïdes
•Stop stéroïdes •Continuer stéroïdes pour un total de 28 j
•Evaluer et traiter la malnutrition •Evaluer et traiter la malnutrition
•Surveillance et traitement de l’infection •Surveillance et traitement de l’infection
•Consolider l’abstinence •Consolider l’abstinence
•Considérer la transplantation hépatique « accélérée » (rare)Dans la phase aigue d’une stéatohépatite alcoolique, quelles sont les propositions qui sont correctes? A. Le bilan de l’état nutritionnel, des carences, et des apports caloriques est crucial B. Etant donné l’importance de la stéatose, il faut privilégier un régime hypocalorique et sans graisse C. La prise en charge de l’addiction doit être faite en parallèle avec celle de la maladie du foie D. L’importance de la stéatose (en %) détermine le pronostic à court et moyen terme
Consommation d’alcool: abstinence ou rechute…
Un élément pronostic majeur!
Louvet et al. Hepatology 2017PRONOSTIC VITAL
ALCOOL > AUTRES FACTEURS!
Complete abstinence
Alcohol relapse
Retour à une consommation d’alcool (+ +++) après une
hépatite alcoolique et mortalité
7 yrs
Altamirano et al. Hepatology 2017 Louvet et al. Hepatology 2017ADDICTION
• Pathologie psychiatrique
traitable?
• Traitement
pharmacologique? Peeraphatdit et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2019
Consultation d’addiction/psychiatrique durant l’hospitalisation et réadmission / rechute OHMaladie alcoolique du foie Comment promouvoir et consolider l’abstinence…
FIBROSE ET COMPLICATIONS DE L’HYPERTENSION
PORTALE
Eur J Gastroenterol Hepatol 2018
Occ/no drinkers
N = 37
Etude hémodynamique et suivi clinique 3 mois après un
épisode d’hépatite alcoolique
Abstinence ou buveur occasionnel (< 40 gr = 4 U / sem)
vs retour à une consommation excessive
relapsers
Moins d’ascite
Moins d’épisodes d’hémorragie sur hypertension portale
Moins d’insuffisance rénaleFIBROSE HEPATIQUE Mme S
Mme S, 2008
FIBROSE EXTENSIVE
Mme S, 2018
ALTERATIONS ARCHITECTURALES,
Prof. Rubbia-Brandt HUG PAS DE FIBROSE!
EVOLUTION DES LESIONS HISTOLOGIQUES APRES 10 ANS DE SUIVIStéatopathie alcoolique et fibrose hépatique
Les cofacteurs
Alcohol use disorders Gender
Iron overload Ethnicity
Cigarette smoking Genetic polymorphism
(PNPLA3, TM6SF2,
Type/pattern of drinking* MBOAT7)
HBV, HCV, HIV Intestinal microbiota
Coffee drinking
BINGE DRINKING
Obesityune
. Risque de développer
alcoolo-dépendance
. Risque accru d’obésité
Liver fibrosis
* Aksgaard et al. J Hepatol 2015 ; CPG ALD J Hepatol 2018Maladie alcoolique foie et cofacteurs métaboliques
Alcohol and excess weight Visceral fat as a modulator of liver / systemic inflammation
Hyperadditive effect
Fold changes according to BMI
Hart et al. BMJ 2010; Naveau et al. Hepatology 1997, Parker et al. EBioMedicine 2019TROP D’ALCOOL TUE
Vous pouvez aussi lire
