Les règles, l'anticoagulation et la contraception : Thrombo-embolies veineuses et saignements utérins - AjantaCME
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Les règles, l’anticoagulation et la contraception : Thrombo-embolies veineuses et saignements utérins Bannow BS, et al. Res Pract Thromb Haemost. 2021 Aug 1; 5(5): e12570.
Contexte • Les saignements menstruels anormaux ou excessifs affectent 1/3 des femmes en âge de procréer. Ce chiffre augmente à 70 % chez les femmes prenant des anticoagulants oraux directs. • Bien qu'il existe une certaine variation de la fréquence des saignements menstruels abondants avec les différentes options d'anticoagulants oraux directs, toutes les personnes ayant leurs règles doivent recevoir des conseils sur le risque de saignements menstruels abondants lors de l'initiation des anticoagulants oraux directs • Les options quant à la prise en charge comprennent des traitements à progestatif seul, comme le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel et l'implant sous-cutané à libération d'étonogestrel, ou la pilule à progestatif seul. • Les contraceptifs hormonaux combinés et l'acétate de médroxyprogestérone-dépôt sont associés à des taux accrus de thrombose chez les femmes non anticoagulées, mais peuvent être poursuivis, voire initiés, tant qu’un traitement anticoagulant est en cours • Thérapies procédurales : l'ablation de l'endomètre, l'embolisation de l'artère utérine ou l'hystérectomie sont envisagées pour les femmes qui ont fini de procréer et pour lesquelles des mesures plus conservatrices sont inacceptables ou inefficaces Bannow BS, et al. Res Pract Thromb Haemost. 2021 Aug 1; 5(5): e12570.
Saignements utérins anormaux
Cycle menstruel normal :
Les causes struturelles des saignements utérins anormaux
• Durée du cycle : 28 (21 à 35) jours : PALM
• Durée de saignement : 2 à 7 jours Polype Léiomyome
• Perte de sang médiane : 53 ml/cycle
Saignements utérins anormaux (SUA) :
• Saignements menstruels abondants Adénomyose
Malignité
• Saignements intermenstruels
• Saignements postménopausiques
• Saignements après un rapport sexuel
• Cycle menstruel < 24 jours ou > 38 jours
• Règles irrégulières (la durée du cycle varie de 7 à 9 jours)
Bannow BS, et al. Res Pract Thromb Haemost. 2021 Aug 1; 5(5): e12570.
Saignements utérins anormaux
Saignements menstruels abondants (SMA) :
Causes non structurelles
• Perte de sang menstruel > 80 ml / cycle de saignements utérins anormaux : COEIN
• Perte de sang menstruel excessive qui interfère avec la qualité de vie physique,
sociale, émotionnelle ou matérielle d'une femme Coagulopathie
• Les conséquences des SMA Ovulatoire
• Carence en fer avec ou sans anémie Endométrial
• Altération de la qualité de vie
• Journées de travail ou d'école manquées Iatrogénique
• Obligations sociales manquées
• Hystérectomie
Non classifié autrement
• Doses manquées / augmentation des thromboses veineuses récurrentes chez
les femmes anticoagulées
Bannow BS, et al. Res Pract Thromb Haemost. 2021 Aug 1; 5(5): e12570.
Contraceptifs hormonaux combinés pour la prise en charge des règles
Contraceptifs hormonaux combinés (CHC) :
Les contraceptifs
• Combinaison d'œstrogène et de progestérone qui empêche généralement l'ovulation hormonaux
combinés
• Les doses d'œstrogène varient de 10 à 30 mcg empêchent
l'ovulation et
• Le profil d'effets indésirables varie en fonction du type de progestérone peuvent réduire les
kystes
• Peut être administré avec ou sans jours de « placebo » hémorragiques
• L'administration continue permet d'éviter les règles
• Les contraceptifs hormonaux combinés peuvent être administrés sous forme de pilules, de
patchs ou d'anneau vaginal
Bannow BS, et al. Res Pract Thromb Haemost. 2021 Aug 1; 5(5): e12570.
Contraceptifs hormonaux combinés pour la prise en charge des règles
Risque de thrombo-embolie veineuse chez les
femmes anticoagulées sous hormonothérapie
Risque de thrombo-
Hormonothérapie embolie veineuse
(% / année)
Pilules contraceptives : Patch contraceptif : Anneau contraceptif :
Aucun 4,7
• Réduction de jusqu'à • Réduction des pertes • Réduction de jusqu'à
90% des pertes de sang de sang menstruel 72% des pertes de sang Contenant un
3,7
œstrogène
menstruel médianes non étudiée menstruel médianes
• Efficace à 91% dans la • Efficace à 91% dans • Efficace à 91% dans la Contenant un
3,8
prévention de la la prévention de la prévention de la progestatif
grossesse grossesse grossesse N’importe quel
3,7
traitement
Bannow BS, et al. Res Pract Thromb Haemost. 2021 Aug 1; 5(5): e12570.
Contraceptifs à progestatif seul pour la prise en charge des règles
Changements dans le risque de thrombo-embolie veineuse avec l’ajout des contraceptifs à progestatif seul
Système intra-utérin à Implant Pillules à Dépôt-
libération de lévonorgestrel corporel progestatif Médroxyprogestérone
Le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel est associé à :
• Réduction de 86% des pertes de sang à 3 mois
• Réduction de 97% à 12 mois
• Taux élevés (> 20%) d’aménorrhée
• Efficace à >99% dans la prévention de la grossesse
L'implant est une
L’implant corporel à libération d’étonogestrel est associé à : tige fine et
• Aménorrhée chez 22% flexible insérée
• Saignements peu fréquents chez 34% sous la peau de la
partie supérieure
• Saignements / pertes prolongés (17,7%) ou fréquents (6,7%) du bras
• Efficace à >99% dans la prévention de la grossesse
Bannow BS, et al. Res Pract Thromb Haemost. 2021 Aug 1; 5(5): e12570.
Contraceptifs à progestatif seul pour la prise en charge des règles
Les pilules à progestatif seul doivent
être prises à la même heure chaque jour
pour éviter la grossesse
Les plilules à progestatif seul sont associées à :
• Réduction de 87% des pertes de sang L'acétate de médroxyprogestérone-dépôt est
associé à :
menstruel
• Aménorrhée chez 55+%
• Satisfaction inférieure par rapport au système
• Saignements peu fréquents chez 34%
intra-utérin à libération de lévonorgestrel
• Efficace à 96% dans la prévention de la
Efficace à 92% dans la prévention de la
grossesse
grossesse
Bannow BS, et al. Res Pract Thromb Haemost. 2021 Aug 1; 5(5): e12570.
Prise en charge de la carence en fer en cas de saignements menstruels
abondants + anticoagulation
Supplémentation orale Supplémentation
• La carence en fer affecte jusqu’à La carence en fer est associée à : parentérale
48% des femmes en âge de
procréer • Fatigue Avantages Inconvénients Avantages Inconvénients
• Perte de concentration
• La grossesse et les saignements • Maux de tête
• Coût • Long délai de • Réponse • Coûteux
menstruels sont des facteurs • Apparition facile d'ecchymoses faible réponse immédiate • Effets
contributifs • Jambes sans repos • Largement • Intolérance • Disponibili indésirabl
• Perte de cheveux disponible GI : té limitée es rares
• Le risque de carence en fer • Pica mais
augmente significativement en
graves
présence de SMA
Le saviez-vous ?
Les patients peuvent être symptomatiques d'une carence en fer sans anémie.
La ferritine doit toujours être vérifiée en plus de la NFS chez les personnes ayant leurs règles
L'absorption orale de fer s'améliore avec
• La vitamine C
L’absorption de fer diminue avec
• Le thé ou le café
• Le lait / aliments alcalins
Bannow BS, et al. Res Pract Thromb Haemost. 2021 Aug 1; 5(5): e12570.
Received: 7 April 2021 | Revised: 22 June 2021 | Accepted: 23 June 2021
DOI: 10.1002/rth2.12570
I L L U S T R AT E D R E V I E W
Menstruation, anticoagulation, and contraception: VTE and
uterine bleeding
Bethany Samuelson Bannow MD1 | Claire McLintock MD2 |
Paula James MD, FRCPC3
1
Division of Hematology, Oregon Health &
Science University, Portland, Oregon, USA Abstract
2
National Women’s Health, Auckland City Abnormal or excessive menstrual bleeding affects one-third of reproductive-aged
Hospital, Auckland, New Zealand
3
women. This number increases to 70% among women on direct oral anticoagulants
Department of Medicine, Queen’s
University, Kingston, ON, Canada (DOACs). While there is some variation in frequency of heavy menstrual bleeding
(HMB) with different DOAC options, all menstruating individuals should receive coun-
Correspondence
Bethany Samuelson Bannow, 3181 seling about the risk of HMB at the time of DOAC initiation. Management options
SW Sam Jackson Park Road, OC14HO, include progestin-only therapies such as the levonorgestrel intrauterine system and
Portland, OR 97229.
Email: samuelsb@ohsu.edu etonogestrel subdermal implant or the progestin-only pill. Combined hormonal con-
traceptives and depot medroxyprogesterone acetate are associated with increased
Funding information
BSB receives support from NIH grant L30 rates of thrombosis in nonanticoagulated women but may be continued, or even initi-
HL154449 ated, so long as therapeutic anticoagulation is ongoing. Procedural therapies, such
Handling Editor: Alisa Wolberg. as endometrial ablation, uterine artery embolization, or hysterectomy, are considera-
tions for women who have completed childbearing and for whom more conservative
measures are objectionable or ineffective. Given the high rates of HMB in women on
DOACs, management strategies should be discussed even before heavy bleeding is
diagnosed, particularly in women who experienced HMB prior to DOAC initiation. As
iron deficiency with or without anemia is a common complication of HMB, complete
blood count and ferritin levels should be monitored periodically, and iron deficiency
should be treated with oral or intravenous iron supplementation.
KEYWORDS
anticoagulants, bleeding, heavy menstrual bleeding, menstruation, women’s health
Essentials
• Heavy menstrual bleeding (HMB) is bleeding that interferes with physical, social, emotional, or material quality of life.
• Seventy percent of women taking warfarin will experience HMB; rates are higher with rivaroxaban.
• Both hormonal contraceptives and tranexamic acid are effective treatments for HMB.
• Menstruating individuals on anticoagulation should be screened for HMB and iron deficiency.
This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs License, which permits use and distribution in
any medium, provided the original work is properly cited, the use is non-commercial and no modifications or adaptations are made.
© 2021 The Authors. Research and Practice in Thrombosis and Haemostasis published by Wiley Periodicals LLC on behalf of International Society on Thrombosis
and Haemostasis (ISTH).
Res Pract Thromb Haemost. 2021;5:e12570. wileyonlinelibrary.com/journal/rth2 | 1 of 10
https://doi.org/10.1002/rth2.125702 of 10 | SAMUELSON BANNOW et al.
For References 1-15
Menstrual Bleeding and Hemostasis
Menstrual bleeding is the process of shedding the endometrial lining which is
built over the first half of the cycle while estrogen levels are rising.
Spiral arteries The second half of the cycle is characterized by
increased vascularity as the spiral arteries grow
under the influence of rising progesterone levels.
Vasoconstriction
of spiral arteries
If implantation fails to occur
progesterone levels drop rapidly and Differences in endometrial coagulation
intense vasoconstriction occurs in the factor levels, such as tissue plasminogen
spiral arteries, resulting in tissue activator, have been associated with HMB.
ischemia and shedding of the How this is regulated in a tissue specific
endometrial lining as menstrual blood. way remains unknown and additional
Fibrinolysis is key in this process basic science studies are needed. [1]
Endometrial coagulation changes during the menstrual cycle[1-4]
-1
-1SAMUELSON BANNOW et al. | 3 of 10
Abnormal Uterine Bleeding
Normal menstrual cycle Abnormal uterine bleeding (AUB)
• - includes:
• - • Heavy menstrual bleeding
• • Intermenstrual bleeding
•
Heavy menstrual bleeding (HMB): • Bleeding a er sex
• loss •
• Irregular periods (cycle length varies
• excessive menstrual blood loss -9 days)
that interferes with a woman’s
physical, social, emo onal, or Non-structural causes of AUB: COEIN
material quality of life.
Coagulopathy
Structural causes of AUB: PALM
Polyp Leiomyoma
Ovulatory
Endometrial
Adenomyosis
Malignancy Iatrogenic
Not otherwise classified
2.8cm = 1.1in
Consequences of HMB
• Iron deficiency with or without
Clinical/laboratory signs of HMB anemia
• • Impaired quality of life
o en than hourly • Missed work or school
• through • Missed social obliga ons
clothing or having to change • Hysterectomy
•
• recurrent venous thrombosis
• in an coagulated women4 of 10 | SAMUELSON BANNOW et al.
Anticoagulation and HMB
: Which medicine
• should I take?
•
Observational studies of rivaroxaban have demonstrated[6]:
•
•
•
•
Incidence of Major or Clinically Relevant Nonmajor Uterine Bleeds in
Randomized Controlled Trials of Direct Oral Anticoagulants
Drug Incidence OR (vs warfarin)
Rivaroxaban
Edoxaban
Dabigatran
Proportion of Women Requiring Medical or Surgical Therapy for
Uterine Bleeding Within Six Months of Anticoagulant Initiation[9]
Apixaban
Rivaroxaban
Warfarin
= 1 woman treated for HMB = 1 woman not treated for HMBSAMUELSON BANNOW et al. | 5 of 10
Starting, Monitoring and Stopping
Anticoagulation in Menstruating People
When starng:
Ask about:
• History of heavy or abnormal bleeding
• History of iron deficiency
Check:
• CBC & ferrin
Counsel on:
•
• Signs and symptoms of HMB
• Contracepon
Did you know?
You do not have to stop oral contracep ves in therapeucally ancoagulated
Ask about:
• Changes in periods
• Symptoms of anemia
Check:
• CBC & ferrin at least every 6 months
Discuss:
•
•
contracepves to progesterone-only opons
When stopping
Discon nue:
• Estrogen therapies 1 month in advance
Offer:
• Effecve, estrogen-free contracepon
Discuss:
• desired,
including preconcepon counseling with
obstetrics or perinatology6 of 10 | SAMUELSON BANNOW et al.
Combined Hormonal Contraceptives
for Menstrual Management
Combined hormonal contracepves (CHCs)
• Combinaon of estrogen and progesn which typically prevents ovulaon
• -
• Side effect profile varies by progesn type
• May be administered with or without “placebo” days
• Connuous administraon allows avoidance of menses
• CHCs can be administered as pills, patches or the vaginal ring
Contracepve pills Contracepve patch Contracepve ring
• • Reducon in •
in median menstrual menstrual blood loss in median menstrual
blood loss[11] not studied
• • •
prevenon of prevenon of prevenon of
Risk of VTE in Ancoagulated
Women on Hormonal Therapies
CHCs prevent
Hormonal VTE Risk ovulation and
Therapy (%/year) may reduce
hemorrhagic
None cysts!
Estrogen-
containing
Progesn-only
Any therapySAMUELSON BANNOW et al. | 7 of 10
Progestin-only Contraceptives for
Menstrual Management
Changes in VTE Risk with Addition of Progestin Only Contraceptives
Levonorgestrel IUS Subdermal Implant Progestin Pills Depot -
medroxyprogesterone
-
associated with:
•
• months[14]
•
•
The implant is a
The etonogestrel subdermal implant is
thin, flexible rod
associated with:
inserted under
•
the skin of the
•
upper arm.
•
• pregnancy
POPs should be taken at the -
same time every day to •
prevent pregnancy • -
• pregnancy
Depot medroxyprogesterone is
associated with:
•
•
• pregnancy8 of 10 | SAMUELSON BANNOW et al.
Additional Approaches to Menstrual
Management
Tranexamic acid is effective Fibrinolysis and Menstrual Bleeding
for the treatment of HMB
•
menstrual blood loss
• Improved quality of life
• Contraindicated in the &
setting of acute fibrinolysis
and blood loss
thrombosis in HMB
•
anticoagulation or with a
Fibrinolysis
Holding or discontinuing anticoagulation early
•
• Is not proven to reduce menstrual blood loss
• Is not recommended
rivaroxaban to a “lower risk” anticoagulant such as dabigatran or apixaban is
the subject of ongoing studies.
Endometrial Ablation
include
• Endometrial ablation
•
• Hysterectomy Endometrial
Wand lining
Did you know?
-hysterectomy procedures require highly effective (sometimes permanent)
contraceptive methods in order to prevent pregnancy related morbidity.SAMUELSON BANNOW et al. | 9 of 10
Management of Iron Deficiency in
HMB + Anticoagulation
• Iron deficiency effects up to Iron deficiency is associated with:
• Fa gue
women •
• • Headaches
bleeding are contribu ng • Easy bruising
factors • Restless legs
• Risk of iron deficiency increases • Hair loss
significantly with HMB •
Ferritin is the best measure of iron
stores. Serum iron levels vary with Iron
Iron deficiency
many factors including recent food deficiency anemia
intake and time of day.
Did you know?
iron deficiency without anemia.
Ferri n should always be checked in
addi on to the CBC in menstrua ng
individuals.
Oral iron absorp on improves with
•
Iron absorp on decreases with
• Tea or coffee
•
Oral Supplementa on Parenteral Supplementa on
Pros Cons Pros Cons
• • me • Immediate • Expensive
• Widely to response response • Rare but
available • • serious side
intolerance availability effects10 of 10 | SAMUELSON BANNOW et al.
7. Godin R, Marcoux V, Tagalakis V. Abnormal uterine bleeding in
AU T H O R C O N T R I B U T I O N S women receiving direct oral anticoagulants for the treatment of
BSB, CM, and PJ wrote the manuscript. venous thromboembolism. Vascul Pharmacol. 2017;93–95:1-5.
https://doi.org/10.1016/j.vph.2017.05.001.
8. Huisman MV, Ferreira M, Feuring M, Fraessdorf M, Klok FA. Less
R E L AT I O N S H I P D I S C LO S U R E
abnormal uterine bleeding with dabigatran than warfarin in women
The authors have no conflicts to report.
treated for acute venous thromboembolism. J Thromb Haemost.
2018;16:1775-1778. https://doi.org/10.1111/jth.14226.
ORCID 9. Samuelson Bannow BT, Chi V, Sochacki P, McCarty OJT, Baldwin
Bethany Samuelson Bannow https://orcid. MK, Edelman AB. Heavy menstrual bleeding in women on oral
anticoagulants. Thromb Res. 2021;197:114-119. https://doi.
org/0000-0002-9981-8990
org/10.1016/j.thromres.2020.11.014.
Claire McLintock https://orcid.org/0000-0002-4771-8760 10. Martinelli I, Lensing AWA, Middeldorp S, et al. Recurrent venous
thromboembolism and abnormal uterine bleeding with anticoagu-
T WITTER lant and hormone therapy use. Blood. 2016;127:1417-1425. https://
doi.org/10.1182/blood-2015-0 8-665927.
Bethany Samuelson Bannow @bsamuelson_md
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Claire McLintock @doctormclintock estradiol valerate/dienogest combined oral contraceptive: a re-
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ijgo.2010.11.011. James P. Menstruation, anticoagulation, and contraception:
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2021;5:e12570. https://doi.org/10.1002/rth2.12570
the risk of recurrent venous thromboembolism. Vascul Pharmacol.
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