Limitation de la nutrition parentérale (NP) en soins palliatifs par une prise en charge pluridisciplinaire : expérience d'un centre

Limitation de la nutrition parentérale (NP) en soins palliatifs
par une prise en charge pluridisciplinaire : expérience d’un
                             centre

Dr P Bernard, M Lucas, JF Berdah, JL Wendling ;C Agullo diététicienne
             Clinique sainte Marguerite oncologie Hyères
                Et l’ensemble du personnel du service

Pas de conflit d’intérêt déclaré

Présentation du service
          17 lits
          Stades avancés, fin de vie
          Dénutrition ++
          Prescription de NP antérieure à l’entrée
          Pression de l’entourage:
          « il ne mange plus : faites quelque chose.. »

    2012 : EPP sur nutrition parentérale:
Utilisation abusive de la NP en oncologie

Les connaissances sur la NP en soins palliatifs (1)

- 80 % des patients en cancérologie s(er)ont dénutris ( ++ en fin de vie)
- La dénutrition relève de multiples causes

Les connaissances sur la NP en soins palliatifs (2)

      • Pas d’étude spécifique SUR NP en SP avec niveau de preuve élevé
                    (randomisée, double aveugle, prospective)

• la NP en SP augmente t’elle la durée de vie ?

    • Pas d ‘allongement global de la survie démontré
                                         •Billings A et al. J Am Geriatr Soc1985; 5: 33: 808-10.

    • Possible bénéfice si survie supérieure à 100 jours….
                                                   •Denoyet B et al. Med Pal 2006; 5: 123-30.
                                                                                            .

.
    Les connaissances sur la NP en soins palliatifs (3)
• La NP en SP améliore t’elle la qualité de vie ?

     • Augmentation très significative des infections sur KT central:
          • 128 patients avec Kc bronchique à petites cellules sous CT
          • 28 jours d'une NP complète vs aucune NP
          • pas de bénéfice en survie, même chez les patients préalablement dénutris.
          •épisodes fébriles X 4 avec NP par infection sur KT
                                                                          •Am J Med 2000; 109

     • Déséquilibre métabolique : hyperglycémie, hypophosphorémie, hypomagnésémie,
     hypercalcémie et hyperosmolarité.
                                                                          •Am J Med 2000; 109

     • Dyspnée + fréquente dans dernière semaine de vie si hydratation IV
                                                        •Fritzson A et al. BMJ Palliat Care 2013

     • Quelque soit le niveau d’apport nutritionnel le bilan azoté reste négatif lors de
     cachexie cancéreuse
                                                     •Denoyet B et al. Med Pal 2006; 5: 123-30.

Standards, options et recommandations de la FNCLCC

• « un malade en phase palliative symptomatique dont
  l’indice de karnofsky ≤50 % ne justifie pas une nutrition
  parentérale »

• «la mise en route d’une nutrition artificielle ne se justifie
  pas si l’espérance de vie du patient est inférieure à 3
  mois et l’atteinte fonctionnelle permanente sévère»

• Bull Cancer 2001 Oct ; 88(10) : 985-1006

• Mise en place d’une réflexion sur la NP en
           service de cancérologie

    Cadre de santé
    Diététicienne – cuisines
    Pharmacienne
    Personnel de médecine:
        Médecin
        infirmier
        Aide soignant

Les mesures mises en œuvre

 pas de NP les 48 premières heures avec conservation
  hydratation seule et vitaminothérapie

 Explications ++ patient - famille :
    Rassurer
    Dédramatiser
    Ne pas imposer

 Evaluation nutritionnelle à l’admission – suivi personnalisé

Prise en charge diététique (1)

 Bilan nutritionnel d’entrée:

      IMC

      Variation de poids, historique du poids

      Interrogatoire alimentaire tracé sur le suivi informatisé patient
     ( goûts; aversions; interdits)

      Outils utilisés : échelle prise alimentaire, calcul des besoins

Prise en charge diététique (2) : le suivi
 Adaptation et personnalisation +++
       Quotidienne
       En réunion hebdomadaire de service

 déclinaison « petite portion »

 verrines très appréciées par les patients

 Mise en place de goûter : succès ++

 Proposition de compléments nutritionnels adaptés ( texture ; parfum)

 L’alimentation doit rester plaisir et ne doit pas devenir contrainte.

Les Résultats (1)
 Satisfaction et adhésion de la majorité des patients/entourage

 Jamais de «sensation de faim» rapportée
       Le jeune induit la formation de corps cétoniques avec effet anorexique central;
       Les hydrates de carbones interrompant le jeune entraînent une sévère sensation de soif.

 Adhésion ++ de l’ensemble du personnel au projet

 Modification de la charge de travail infirmier :

     Réduction part technique
     Augmentation part relationnelle ++

Les Résultats (2)

                    A Reinvestir
                    dans projet
                     nutrition..

Conclusion et quelques pistes de réflexion

•   Utilité de EPP: réalisation travail transversal, impliquant touI le personnel avec corrections sur EPP de
    réévaluation
      •    Pérenniser
      •    Transposer à autres services
      •    Info sur livret d’accueil
      •    Recueil de satisfaction

•   Réflexions sur la NP +++:
     •   Comment évaluer l’espérance de vie ? ..
     .
     •    NP : thérapeutique ? Soin de base ?
           •   Rapport Léonetti ( tome 1p120) : alimentation artificielle = traitement de suppléance des
               fonctions vitales » ( idem dialyse , VA)

     •    Facteurs individuels culturels, religieux :
           •   religion catholique et juive : soin ordinaire dû au malade
           •    Islam : traitement médical et la décision est laissée au médecin
                                                                    •    Denoyet B et al. Med Pal 2006; 5: 123-30.