Maitrise de la diffusion des BHRe : les erreurs à ne pas commettre - Sandra Fournier Equipe d'hygiène/ Siège AP-HP Avril 2017 - CPIAS Normandie
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Maitrise de la diffusion des
BHRe : les erreurs à ne
pas commettre
Sandra Fournier
Equipe d’hygiène/ Siège AP-HP
Avril 2017
Sandra Fournier Avril 2017
L’ Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
1 établissement juridique
39 hôpitaux, regroupés en 12 groupes
hospitaliers (GH) :
22 courts séjours
16 SSR-SLD
1 HAD
21 000 lits
7 000 000 journées d’hospitalisation
90 000 personnels
Lutte contre les infections nosocomiales:
1 EOH dans chaque hôpital
1 CLIN par GH
1 CLIN central, 1 EOH centrale
2
Sandra Fournier Avril 2017
Pourquoi s’occuper
des BHRe ?
Sandra Fournier Avril 2017
Entérobactéries multi résistantes
Antibiotiques Carbapénèmes
C3G, FQ
Entérobactéries
Entérobactéries Entérobactéries résistantes aux
sensibles BLSE = carbapénèmes
résistantes aux - Imperméabilité
C3G - Carbapénèmase
à l’AP-HP
Consommation
carbapénèmes
D. Trystram,V.
Sandra Fournier Avril 2017 Jarlier Collégiale de Bactériologie Virologie Hygiène
Politique de prévention de la diffusion
des BHRe à l’AP-HP
2004 : Suivi prospectif des « alertes » ERV et EPC
2006 : Recommandations AP-HP pour limiter leur diffusion
2008 : Recommandations pour isoler et dépister pour ERV et EPC tout patient transféré
d’un hôpital d’un pays étranger
Identification des patients à risque (hospitalisation étranger) lors de l’admission
Alerte informatique si réadmission de patients porteurs, ou patients contact
Implication Direction générale
Rétro information régulière EOH, CLIN, Directions GH, Direction Générale - CME
2010 2013
Sandra Fournier Avril 2017 5
Mesures pour prévenir la diffusion des BHRe
mettre en place les mesures dès le premier jour.
Repérer un patient à risque dès son admission
Isoler : au mieux personnel paramédical dédié, à défaut, organiser
les soins selon le principe de « marche en avant ».
Dépister les contacts toutes les semaines
En cas d’épidémie (au moins un cas secondaire):
Arrêter les transferts des porteurs et des contacts qui sont à risque élevé
Regrouper les porteurs, les contacts et les indemnes dans 3 secteurs
distincts.
Sandra Fournier Avril 2017
Contacts
Gradation du risque d’être porteur
Définition : tout patient pris en charge par la même équipe
soignante qu’un cas.
Différents risques d’être porteur selon les situations :
risque faible si le cas a été pris en PCC dès son admission ;
risque moyen si le cas a été identifié au cours d’hospitalisation (découverte
fortuite), le risque devenant faible si aucun cas secondaire n’a été identifié
après 3 dépistages ;
risque élevé si au moins un cas secondaire a été identifié parmi les patients
contact (situation épidémique).
Sandra Fournier Avril 2017
Mesures efficaces au niveau d’un hôpital
pour contrôler une épidémie à ERV
Control of a hospital-wide vancomycin-resistant Enterococci
outbreak, Kurup American Journal of Infection Control 2008
• Formation of VRE task force
• Hospital wide-screening
• Isolation of carriers
• Physical segregation of contacts
• Surveillance of high risk groups
• Increased cleaning
• Electronic tagging of VRE status
• Education
• Audits
8
Sandra Fournier Avril 2017
Contrôle des EPC en Israel Schwaber M J , and Carmeli Y Clin Infect Dis. 2014;58:697-703, Clin Infect Dis 2011 • Strong national commitment with national task force • Cohorting CPE patients with dedicated staff • Visits on site, evaluation of IC policies and laboratory methods • Active surveillance and report • Feedback to hospitals directors Sandra Fournier Avril 2017
BHRe à l’AP-HP en 2016 : 396 nouveaux patients
identifiés porteurs, 31 épidémies (8%)
EPC : 315 nouveaux porteurs, 17 ERV : 81 nouveaux patients, 14
épidémies (5%), 23 cas secondaires épidémies (17%), 59 cas secondaires
10
Sandra Fournier Avril 2017Lien avec l’étranger dans 72% des cas
=> repérer, isoler dépister 11
Sandra Fournier Avril 2017Caractéristiques des patients porteurs d’EPC qui
n’ont pas de lien avec l’étranger 2014-2016:
87% ont un lien avec l’hôpital
12
Sandra Fournier Avril 2017Incidence BHRe à l’AP-HP
Analyse des caractéristiques des épidémies à ERV et EPC
13
Sandra Fournier Avril 2017BHRe
les erreurs à ne pas
commettre
Sandra Fournier Avril 2017Penser que les
« précautions
complémentaires
contact » suffisent
pour maitriser la
diffusion des BHRe
Sandra Fournier Avril 2017ERV (E. faecium) à l’AP-HP
nombre de cas épidémiques 2004 – 2005
Isolement « BMR » des porteurs et dépistage des contacts
60
50 22 cas/mois
40
8 cas /mois
30
20
10
0
09 4
10 4
11 4
12 4
01 4
02 5
03 5
04 5
05 5
06 5
07 5
08 5
09 5
10 5
11 5
12 5
01 5
02 6
03 6
6
.0
.0
.0
.0
.0
.0
.0
.0
.0
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.0
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.0
.0
.0
.0
.0
.0
.0
08
Sandra Fournier Avril 2017ERV : Epidémies inter-hospitalières régionales
1 souche -> 10 épidémies dans 8 hôpitaux, 226 cas
2004 à
2007
Sandra Fournier Avril 2017ERV à l’AP-HP - Cas épidémiques
Mesures renforcées 2006
24 cas / épidémie 7 cas / épidémie
pNe pas dépister les
contacts
= risque de laisser se
développer une
épidémie
Sandra Fournier Avril 2017Ne pas dépister les contacts
Contact à risque élevé se révélant porteur après « 3 prélèvements négatifs » =>
poursuivre les dépistages tout au long de l’hospitalisation
Contact à risque élevé ou moyen, non identifié à l’admission (rôle du SIH)
Contact à risque faible non dépisté car porteur isolé d’emblée en PCC
Contact non considéré comme contact car durée de contact jugée trop courte
=> dépister les contacts permet d’identifier une situation épidémique et de
mettre en place sans retard les mesures de contrôle
Sandra Fournier Avril 2017Epidémie de K. pneumoniae productrice de KPC
Transmission croisée malgré
PC contact d’emblée
sept-11 oct-11 nov-11 déc-11 févr-12 mars-12
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2931 301 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 130 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 29
2 330 431 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
ouverture aile centrale fermeture aile centrale ouverture aile centrale ouverture réanimation
réouverture réanimation
cas 1 Réanimation réanimation patient indemne réanimation réanimation patient indemne
CHO Reg + + + - + + + +
1950 A+N CVC - 5x102 personnel dédié paramed A A A A
412 408 404
cas 2
LOU Mar
Réanimation
- + + - -
USC
-
réa (locaux USC)
- - + + + +
zone dédié réa
+ + +
MIT
+ Domicile Toujours porteur 4
1956 A A.N A A+N A+N A+N A /N A /N A A A A A /N A A A
415 406 401
ans après
cas 3 Réanimation
MON Chr - - +
1930 A A LBA - 103
401 414
Cas 4, Réa H5Imp réa H5 Impair H5 Impair réa
COQ cor - + + + - - + + - - + + - -
1968 A A A A A A A A A A A A A
407 406
Cas 5 ortho réa
SCH ode - + +
1926 A+N 408 A A
Cas 6 gastro réa MIT H5 réa (locaux USC) Réa
LAU Geo - - - - + + + + + + +
1930 A A A A A A A A A A H
414 405 402 ##
Cas 7 Réa
BEL. M. - ++
1954 A/N A A
414 408 404
cas 8
ROB. C.
1924
Durée de contact < 24h Neuro Réa
A
-
A
- +
A
Cas 9 H5 Impair réa
LEG. P.
1957
Cas 10
JOY. S.
1955
Cas 11
NEB. J. +
1961 réa - LBA
Cas 12 réa chir Lariboisière
USC H5 Impair réa
RAD. L. - - - + + + -
1961 réa - A+ N A+ N A+ N A U U A
cas 13 USIC-cardiologie réanimation de Ballanger
FOU - + +
1927 A LP A
Cas 14 Réa HDS UHU H3 Pair
RAD. I. - - - - - +
1935 A+N A+N A+N A+N A+N U
4 dépistages rectaux négatifs en 6 mois
Sandra Fournier Avril 2017Appliquer les mesures
avec retard
Par exemple ne pas identifier
un patient à risque
Sandra Fournier Avril 2017Retard à l’identification d’un porteur
Système d’information hospitalier non paramétré pour
identifier un patient à risque dès son arrivée :
Patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente
Patient connu porteur
Contact à haut risque lors d’une épidémie
Laboratoire de microbiologie non entrainé à repérer une EPC
Sandra Fournier Avril 2017Impact des mesures mises en place
Les mesures mises en place autour du cas index dans
les 48h suivant son admission varient selon que :
le patient est connu porteur : personnel dédié au
mieux, ou précautions complémentaires contact
le patient est identifié à risque d’être porteur :
précautions complémentaires contact
le patient est découvert porteur de façon fortuite en
cours d’hospitalisation : précautions standard
24
Sandra Fournier Avril 2017Alertes BHRe à l’AP-HP, janvier 2010-2016
Proportion d’épidémies parmi les alertes selon les
mesures mises en place dans les 48 h
p < 10-3
Sandra Fournier Avril 2017Alertes BHRe à l’AP-HP janvier 2010- 2016
Proportion de cas secondaires (ampleur des épidémies) selon les
mesures mises en place dans les 48 h
p < 10-3
Sandra Fournier Avril 2017Transférer des cas, ou des
contacts à risque élevé
= extension du foyer
épidémique à un autre
service
Sandra Fournier Avril 2017Epidémie d’entérocoque résistant à la vancomycine
Retard au diagnostic
25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Janvier Février
17 18 19 25 24 45 24 secto risatio n
20 25 40 15 secto risatio n
42 16 secto risatio n RA D DCD
37 RA D
Transfert d’un cas et d’un contact
45 DCD
29 25 secto risatio n RA D
18 65 44 25 secto risatio n secto risattio n
12 17 21 17 secto risatio n
34 11 secto risatio n
41 A 10 F59
29 secto risatio n
25 44 secto risatio n
21 18 secto risatio n
Sandra Fournier Avril 2017Négliger les
précautions standard
Sandra Fournier Avril 2017Hygiène des mains =
friction hydro-alcoolique
LA mesure essentielle pour prévenir :
les infections liées aux actes invasifs
la diffusion des bactéries multi résistantes aux AB
Incidence
staphylocoques multi
résistants
Sandra Fournier Avril 2017Gestion des excreta :
Un patient porteur élimine chaque jour 10 milliards d’entérobactéries dans les
selles
La transmission est fécale – orale
Les selles sont une source majeure de dissémination de ces
bactéries dans l’environnement et sur les mains
Sandra Fournier Avril 2017Gestion des excreta à l’AP-HP
Enquête 2012 Lepainteur JHI 2015
28 hôpitaux, 13 000 lits
61% des lits avec WC partagés
43% des WC sont équipés de douchettes rince-bassin qui
favorisent l’aérosolisation de bactéries fécales
65 % des lave-bassins ont au moins une panne par an,
absence de maintenance préventive
9% des aides-soignants interrogés ont suivi une formation
sur la gestion des excreta
32
Sandra Fournier Avril 2017Mésusage du lave-bassin:
rinçage du bassin avant désinfection dans 71% des services
Inadéquation entre les bassins à rebord et les lave-bassins en place
Nettoyage imparfait
Exemple de bassin considéré comme
«propre» rangé dans une chambre de
réanimation dans l’attente du prochain
patient
33
Sandra Fournier Avril 2017Négliger les précautions standard
Hygiène des mains : Audits +++
Gestion des excreta :
WC individuels
Proscrire les douchettes rince-bassins
Entretien des lave-bassins + distributeurs de SHA
Formation des personnels
Audits
Sensibiliser tout personnel, y compris personnel transversal :
kiné, radio …
Sandra Fournier Avril 2017:
Négliger la pression de sélection par les antibiotiques
Limiter au strict nécessaire toute prescription antibiotique :
Implication active du référent antibiotique
Réévaluer toutes les prescriptions d’antibiotiques à J3
Arrêter les AB à J7 : dans la grande majorité des infections il est inutile de prolonger le
traitement antibiotique au-delà de 7 jours
Renouveler le dépistage
des contacts sous antibiotiques
des porteurs connus dont les dépistages ont été négatifs
Sandra Fournier Avril 2017Négliger l’environnement
Matelas
Siphons, trop-pleins, robinetterie
Endoscopie digestive
• Carbonne A, Euro Surveill. 2010
• Zweigner Am J Infect Control. 2014
• MMWR 2014
• Kola A, Antimicrob Resist Infect Control. 2015.
36
Sandra Fournier Avril 2017Ne pas maintenir les mesures
Surveiller l’évolution de l’épidémie
Informer, transmettre régulièrement la courbe épidémique :
direction de l’hôpital, CME, CLIN, EOH, services concernés
Implication des acteurs régionaux pour maintenir les mesures
au long cours
Sandra Fournier Avril 2017Négliger les surcoûts
Surcoût selon les mesures de prévention
Alertes BHRe à l’AP-HP 2010-2014 Alertes BHRe à l’AP-HP en 2014
Les mesures de prévention influent le Coût selon les mesures de prévention
risque de survenue d’une épidémie
p < 10-3 p < 10-3
euros
Lomont A, RICAI 2015
Sandra Fournier Avril 2017Maitriser la diffusion des BHRe
1. Configurer le système d’information hospitalier pour repérer les patients à risque
d’être porteurs dès leur admission
2. Appliquer les mesures dès le premier jour
3. Organiser les soins pour le porteur BHRe de manière à limiter le risque de
transmission croisée : personnels dédiés ou, à défaut, marche en avant
4. Dépister les contacts selon le niveau de risque
5. Si épidémie:
Ne pas transférer les porteurs et les contacts = éviter de nouveaux foyers épidémiques
Regrouper les porteurs = permet de ne pas multiplier les contacts
Regrouper les contacts = permet de ne pas multiplier les contacts si l’un d’eux se révèle porteur
6. Renforcer les précautions standard, le bionettoyage, limiter la pression de sélection
par les antibiotiques
7. Impliquer l’ensemble des acteurs hospitaliers et maintenir les mesures
Sandra Fournier Avril 2017Deux attitudes inappropriées
Se croire plus fort que Penser qu’il est trop
tous les autres tard pour lutter
Vos compétences et votre expérience vous De toute façon, il y a déjà des BHRe
mettent à l’abri des épidémies qui frappent le partout …
commun des hôpitaux.
40
Vous connaissez l’hygiène, les personnels
vous écoutent… 40
Sandra Fournier Avril 2017Conclusion
Epidémies de BHRe favorisées par :
Retard à la mise en place des mesures de contrôle
Transferts des cas et contacts à risque
Mesures de contrôle
Efficaces
Nécessaires tant que le niveau de respect des précautions standard sera
insuffisant pour contrôler la transmission croisée des entérobactéries
Nécessitent un engagement actif de l’ensemble des acteurs locaux et régionaux
Sandra Fournier Avril 2017Remerciements aux équipes opérationnelles
d’hygiène et aux microbiologistes de l’AP-HP
Vincent Jarlier, Christian Richard, CLIN central, Christian Brun-Buisson, Hôpital Henri Mondor,
Florence Espinasse, Beate Heym, Hôpital Ambroise Paré, Bertrand Picard, Delphine Seytre, Anne
Jacolot, Hôpital Avicenne, Simone Nerome, Marie-Hélène Nicolas-Chanoine, Hôpital Beaujon,
Véronique Derouin, Florence Doucet-Populaire, Hôpital Antoine Béclère, Nicolas Fortineau, Souad
Ouzani, Patrice Nordmann, Daniel Vittecoq, Hôpital Bicêtre, Antoine Andremont, Laurence Armand-
Lefevre, Gabriel Birgand, Christine Bonnal, Jean-Christophe Lucet, Hôpital Bichat, Laurence Drieux-
Rouzet, Hôpital Charles Foix, Nicole Haber, Hôpital Adelaïde Hautval, Marie-Thérèse Baixench, Hervé
Blanchard, Anne Casetta, Hélène Poupet, Hôpital Cochin, François-Xavier Chedhomme, Hôpital
Broca, Véronique Moulin Hôpital Corentin Celton, Anani Akpabie, Hôpital Emile Roux, Najiby Kassis-
Chikhani, Anne Carbonne, Guillaume Kac, Isabelle Podglajen, Hôpital Européen Georges Pompidou,
Chloé Jansen, Sarah Jolivet, Jean-Winoc Decousser, Philippe Lesprit, Hôpital Henri Mondor, Nadine
Sabourin, Hôpital Joffre-Dupuytren, Hélène Ittah, Brigitte Migueres, Hospitalisation à Domicile,
Akram Kabani, Hôpital G Clémenceau, Emmanuelle Cambau, Rishma Amarsy, Laurent Raskine,
Hôpital Lariboisière, Géraldine Marcadé, Vincent Fihman, Hôpital Louis Mourier, Patricia Baune,
Hôpital Paul Brousse, Patrick Berche, Jean-Ralph Zahar, Pierre Frange, Hôpital Necker, Muriel Silvie,
Hôpital Hendaye, Jérôme Robert, Emilie Lafeuille, Sonia Laouira, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Jean-Louis
Herrmann, Christine Lawrence, Margaux Lepainteur, Hôpital Raymond Poincaré, Philippe Tronchet,
Hôpital Berck, Catherine Doit, Stéphane Bonacorsi, Hôpital Robert Debré, Frédéric Barbut,
Dominique Decré, Jean-Claude Petit, Hôpital Saint Antoine, Isabelle Simon, Hôpital Sainte Périne,
Martine Rouveau, Hôpital Saint Louis, Guillaume Arlet, Michel Denis, Hôpital Tenon, Béatrice
Salauze, Béatrice Quinet Hôpital Trousseau, Monique Duviquet, Hôpital Vaugirard, Isabelle Durand
Jean Verdier, Véronique Simha, Hôpital San Salvadour, Didier Elies, Hôpital Villemin Paul Doumer
42
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