Brochure informative L'assurance soins de santé collective
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Brochure informative L’assurance soins de santé collective
Contenu
1. En quoi consiste cette assurance soins de santé collective ? 3
1.1. Généralités 3
1.2. Les garanties prévues
dans ce plan 3
2. Comment s’affilier à cette assurance soins de santé collective ? 8
2.1. Qui peut s’affilier ? 8
2.2. Affiliation et délai d’attente 8
2.3. Comment s’affilier à cette assurance ? 9
2.4. Fin de l’affiliation 10
3. Primes 11
4. Déclaration de sinistre 12
5. Informations complémentaires 13
6. Définitions 14
01/01/2018
Le présent document est un résumé du cahier des charges relatif à l’assurance hospitalisation collective du service
fédéral des pensions – sfp/s300/2017/03. Seul le cahier des charges a une valeur juridique contraignante.
2 | Brochure informative sur l’assurance soins de santé collective
1. En quoi consiste cette assurance
soins de santé collective ?
1.1. Généralités 1.2. Les garanties prévues
dans ce plan
L’assurance soins de santé collective garantit
la tranquillité sur le plan financier en cas
d’hospitalisation, de traitement pour une maladie Remboursement des frais médicaux en cas
grave ou d’hospitalisation imprévue à l’étranger. d’hospitalisation
Concrètement, cette assurance prévoit un En cas d’hospitalisation à la suite d’une maladie, d’un
remboursement complémentaire des frais médicaux accident, d’une grossesse ou d’un accouchement,
qui restent à la charge du patient après déduction de AG Insurance rembourse – dans les limites indiquées
l’intervention légale. ci-dessous – les frais liés aux soins, pour autant qu’ils
aient été dispensés lors d’un séjour dans un hôpital ou
En outre, cette assurance vous offre la quiétude sur un institut de soins palliatifs agréé. Cette intervention
le plan émotionnel grâce au système de tiers payant. porte sur les points suivants.
AG Insurance informe immédiatement l’assuré de
l’acceptation de son dossier après la déclaration de 1. Pour autant qu’ils donnent lieu à une intervention
l’hospitalisation. L’assuré ne doit pas verser d’avance à légale pour les prestations reprises dans la
l’hôpital et AG Insurance règle directement la facture à nomenclature de l’INAMI :
l’hôpital. a. Les frais de séjour en cas d’hospitalisation dans
une chambre double ou commune. Si la formule
Dans le cadre de cette assurance, l’assuré principal
étendue a été choisie, les suppléments liés à
peut choisir entre une formule de base et une formule
l’hospitalisation en chambre individuelle seront
étendue. Ce choix s’applique non seulement à lui, mais
aussi couverts, jusqu’à un maximum de trois fois le
aussi à tous les membres de la famille qui habitent sous
montant de l’intervention légale et après déduction
le même toit.
d’une franchise de 130 euros par assuré et par
ΔΔ Formule de base année calendrier.
Cette formule ne couvre pas les suppléments en cas b. Les frais des prestations médicales, honoraires
d’hospitalisation en chambre individuelle. et suppléments d’honoraires pour une chambre
double ou commune. Si la formule étendue a été
ΔΔ Formule étendue choisie, les suppléments liés à l’hospitalisation
Cette formule prévoit le remboursement des en chambre individuelle seront aussi couverts,
suppléments en cas d’hospitalisation en chambre jusqu’à un maximum de trois fois le montant de
individuelle. Ce remboursement est garanti jusqu’à l’intervention légale et après déduction d’une
un maximum de trois fois le montant de l’intervention franchise de 130 euros par assuré et par année
légale. Dans cette formule, une franchise de calendrier.
130 euros par assuré et par année calendrier est c. Les frais des prestations paramédicales.
d’application.
d. Les frais des produits pharmaceutiques,
pansements, etc.
e. Les frais de chirurgie et d’anesthésie.
f. Les frais d’utilisation de la salle d’opération et
d’accouchement.
g. Les frais de soins dentaires, les prothèses
dentaires et les prothèses thérapeutiques,
ainsi que les appareils orthopédiques, lunettes,
Brochure informative sur l’assurance soins de santé collective | 3
appareils auditifs, prothèses médicales et h. Les frais de morgue repris sur la facture d’hôpital.
membres artificiels, pour autant qu’ils aient été i. Les frais de matériel endoscopique et de
placés pendant l’hospitalisation de l’assuré et viscérosynthèse.
soient en lien direct avec l’hospitalisation (Il est
j. Les traitements médicaux prescrits tels que les
explicitement stipulé qu’aucun remboursement
massages, l’électrothérapie, la physiothérapie,…
ne sera effectué si les prothèses ont un caractère
k. Les frais de séjour dans une unité de soins
purement esthétique.)
palliatifs.
h. Les frais des soins palliatifs, en ce compris les
médicaments. Remboursement des frais médicaux avant
i. Les frais médicaux du nouveau-né pendant et après l’hospitalisation
l’hospitalisation de la mère après un Il s’agit des frais médicaux survenus dans les
accouchement couvert, en ce compris les frais 60 jours précédant et les 180 jours suivant la fin
médicaux pour le prélèvement de cellules-souches. de l’hospitalisation et directement liés au motif de
j. Le test de la mort subite. l’hospitalisation.
Sont garantis pendant cette période :
2. Sont également couverts, indépendamment d’une
1. Pour autant qu’ils donnent lieu à une intervention
intervention légale :
légale pour les prestations reprises dans la
a. Le matériel non-réutilisable utilisé lors d’une nomenclature de l’INAMI :
intervention chirurgicale.
a. Les frais des prestations médicales à la suite d’une
b. Les médicaments non remboursables ou repris visite ou consultation d’un médecin.
dans la catégorie ‘D’ de la nomenclature de l’INAMI.
b. Les frais des prestations paramédicales prescrites
c. Les séances d’homéopathie, de chiropraxie, par un médecin.
d’acupuncture et d’ostéopathie exécutées par un
c. Les frais des prothèses médicales en lien direct
spécialiste reconnu dans ces traitements.
avec l’hospitalisation.
d. Les frais de produits pharmaceutiques,
d. Les frais des membres artificiels.
pansements, etc. à l’exclusion de tout type de
e. Les médicaments prescrits par un médecin.
produit également disponible dans des commerces
non médicaux. 2. Sont également couverts, indépendamment d’une
intervention légale
e. Les frais de séjour du donneur en cas de
transplantation d’organe ou de tissu chez l’assuré. a. Les médicaments non remboursables ou repris
dans la catégorie ‘D’ de la nomenclature de l’INAMI.
f. Les frais de :
b. Les séances d’homéopathie, de chiropraxie,
ΔΔ transport adapté urgent vers l’hôpital ;
d’acupuncture et d’ostéopathie exécutées par un
ΔΔ transport adapté pendant l’hospitalisation et
spécialiste reconnu dans ces traitements.
justifié par des motifs médicaux ;
c. Les frais de produits pharmaceutiques,
ΔΔ service médical d’urgence et de réanimation
pansements, etc. à l’exclusion de tout type de
(SMUR).
produit également disponible dans des commerces
g. Les frais de séjour d’un des parents dans la non médicaux.
chambre d’un mineur, en ce compris en cas de
minorité prolongée (rooming-in).
4 | Brochure informative sur l’assurance soins de santé collectiveRemboursement des frais médicaux en cas de c. Les frais liés aux traitements spéciaux, analyses
maladie grave et examens indispensables en raison de la
Pour les maladies suivantes : maladie.
cancer, leucémie, tuberculose, sclérose en plaques, d. Les frais de location de matériel divers.
sclérose latérale amyotrophique, maladie de Parkinson, e. Les médicaments prescrits par un médecin.
diphtérie, poliomyélite, méningite cérébro-spinale, 2. Sont également couverts, indépendamment d’une
variole, brucellose, typhus (fièvre typhoïde, typhus intervention légale :
exanthématique et fièvre paratyphoïde), encéphalite,
a. Les médicaments non remboursables ou repris
charbon, tétanos, choléra, maladie de Hodgkin, sida,
dans la catégorie ‘D’ de la nomenclature de l’INAMI.
hépatite virale, scarlatine, diabète, affection rénale
traitées par dialyse, maladie de Crohn, mucoviscidose, b. Les séances d’homéopathie, de chiropraxie,
maladie d’Alzheimer, malaria, maladie de Pompe, d’acupuncture et d’ostéopathie exécutées par un
maladie de Creutzfeldt-Jacob, dystrophie musculaire spécialiste reconnu dans ces traitements.
progressive, rectocolite ulcéro-hémorragique, rubéole, c. Les frais de produits pharmaceutiques,
lymphogranulomatose, pancréatite et scrofulose, pansements, etc. à l’exclusion de tout type de
l’assurance intervient aussi pour les frais des soins réalisés produit également disponible dans des commerces
en dehors d’un hôpital et en lien direct avec la maladie. non médicaux.
d. Les frais de transport.
Sont garantis :
e. Tous les autres frais acceptés au préalable par
1. Pour autant qu’ils donnent lieu à une intervention l’assureur.
légale : f. Les frais de perruque et de prothèses mammaires
a. Les frais des prestations médicales, honoraires et externes.
suppléments d’honoraires.
b. Les frais des prestations paramédicales.
Brochure informative sur l’assurance soins de santé collective | 5Remboursement des frais d’accouchement à (ininterrompue ou non) à compter du premier jour
domicile, d’accouchement polyclinique et de soins donnant droit à un remboursement.
postnatals
3. Pour les frais liés à une fertilisation in vitro
Cette assurance prévoit aussi une intervention dans
L’intervention pour les frais relatifs aux traitements
les frais médicaux pour les accouchements à domicile,
dans le cadre d’une fertilisation in vitro est garantie
sous l’accompagnement d’un médecin agréé ou d’une
jusqu’à 500 euros par traitement, avec un maximum
sage-femme reconnue par l’INAMI, ainsi que pour les
de 6 traitements, pour autant que les deux
accouchements polycliniques. Dès lors, les garanties
partenaires soient affiliés au contrat depuis au moins
du chapitre ‘avant et après l’hospitalisation’ sont
24 mois.
aussi applicables en cas d’accouchement à domicile
ou polyclinique, en ce compris les frais médicaux du 4. Pour les frais liés à la chirurgie hors milieu
nouveau-né. hospitalier
Les soins postnatals sont les frais survenus après L’intervention en chirurgie oculaire hors milieu
un accouchement et facturés par un organisme de hospitaliser est limitée à maximum 600 euros par
soins postnatals agréé. Il s’agit des frais facturés pour personne et par intervention, quels que soient le type
les soins effectués à domicile par un prestataire de de lentille implantée, l’intervention de la mutuelle et le
soins agréé pour la mère, le nouveau-né et la famille. montant restant à charge du patient.
L’intervention pour les soins postnatals se limite à
12 jours et à maximum 500 euros. Étendue des remboursements par AG Insurance :
formule étendue
Étendue des remboursements par AG Insurance : En cas de séjour en chambre individuelle pour raisons
formule de base personnelles, tous les suppléments, aussi bien pour
1. Pour les coûts qui ne donnent pas lieu à une les frais de séjour que pour les honoraires ou les
intervention légale suppléments d’honoraires , sont garantis dans la
formule étendue jusqu’à maximum trois fois le montant
Pour les frais ne donnant pas lieu à une intervention
de l’intervention légale.
légale, la garantie est valable jusqu’à 2.500 euros par
assuré et par année calendrier. Il convient cependant
de tenir compte des points suivants : Franchise
La franchise s’élève à 130 euros par assuré et par année
ΔΔ Le remboursement des frais de séjour d’un des
calendrier si l’assuré a opté pour une hospitalisation
parents dans la chambre de l’enfant, à l’exception
en chambre individuelle. La franchise n’est jamais
de la minorité prolongée, est limité à 25 euros par
appliquée en cas de maladie grave.
nuit.
ΔΔ L’intervention dans les frais de séjour d’un donneur Si la franchise porte sur une hospitalisation
est limitée à 1.500 euros. ininterrompue et étalée sur deux années calendrier,
elle ne sera appliquée qu’une seule fois. Par ailleurs, la
ΔΔ Les frais de transport en cas de maladie grave
franchise ne sera appliquée qu’une seule fois pour tous
sont limités à un plafond global de 250 euros par
les membres de la famille – affiliés à l’assurance – et
personne et par année calendrier.
pas pour chaque membre de la famille séparément
2. Pour des hospitalisations, consécutives ou non, à
si plusieurs membres d’une même famille sont
la suite d’une affection psychique, psychiatrique ou
hospitalisés simultanément à la suite d’un accident.
mentale
Pour ces frais, l’intervention d’AG Insurance est
garantie pendant une période maximale de deux ans
6 | Brochure informative sur l’assurance soins de santé collectiveCouverture dans le monde entier d. La stérilisation et les traitements
L’assurance est applicable dans le monde entier. En cas anticonceptionnels.
de maladie ou d’accident couvert survenu dans un pays e. Les cures thermales.
avec lequel les mutuelles belges n’ont pas conclu de f. Les faits de guerre lorsque l’assuré est impliqué
convention de remboursement, AG Insurance intervient en tant que civil ou militaire, à la suite d’une
comme si la maladie ou l’accident était survenu en guerre civile ou d’un soulèvement, sauf s’il n’y a
Belgique. Il est alors tenu compte d’un remboursement pas participé activement ou s’il était en état de
fictif de la mutuelle. légitime défense.
g. L’exercice de sports aériens ou l’utilisation de
Quelles sont les exclusions ? véhicules automoteurs, ainsi que l’exercice d’un
Les prestations suivantes sont exclues de l’assurance : sport à titre professionnel.
h. Un fait intentionnel de l’assuré – sauf si l’assuré
a. Un accident ou une maladie qui ne peut pas être
peut prouver qu’il s’agit d’un cas de sauvetage de
constaté(e) par un examen médical.
personnes ou de biens – ou un crime ou un délit
b. Les traitements esthétiques ou cures de jouvence. commis par l’assuré.
Les frais de chirurgie plastique réparatrice après
i. Un acte téméraire ou un pari.
une maladie ou un accident couvert sont quant à
eux pris en charge. j. Les dommages qui résultent de l’utilisation
de l’énergie nucléaire sous l’application de la
c. Les maladies ou accidents qui surviennent à
Convention de Paris (Loi du 22 juillet 1985) ou
l’assuré (à condition que le lien de causalité soit
de toute autre disposition légale qui remplace,
établi) :
modifie ou annule cette législation.
ΔΔ en état d’ébriété, d’intoxication alcoolique ou
k. L’automutilation ou une tentative de suicide.
sous l’influence de drogues, de narcotiques
ou de stupéfiants utilisés sans prescription l. Un accident dans le cadre duquel l’assuré fait
médicale, à moins que l’assuré ne soit en partie de l’équipage d’un aéronef ou s’il exerce
mesure de prouver qu’il a consommé des pendant le vol des activités professionnelles ou
boissons alcoolisées ou des stupéfiants sans le autres liées à l’appareil ou au vol.
savoir ou qu’il a été forcé à le faire par un tiers,
ou s’il n’existe pas de lien de causalité entre la
maladie ou l’accident et ses circonstances ;
ΔΔ en raison de l’alcoolisme, d’une dépendance ou
d’un abus de médicaments.
Brochure informative sur l’assurance soins de santé collective | 72. Comment s’affilier à cette assurance
soins de santé collective ?
2.1. Qui peut s’affilier ? L’assuré principal peut choisir entre la formule de base
et la formule étendue. Il doit faire ce choix tant pour
En tant qu’assuré principal lui-même que pour tous les membres de sa famille qui
habitent sous le même toit et le choix doit être identique
Tous les collaborateurs statutaires et contractuels des
pour tous.
administrations locales adhérentes peuvent s’affilier
avant l’âge de 65 ans (jusqu’à la fin de l’année civile en
cours durant laquelle ils atteignent la limite d’âge). Ceci Passage du statut d’assuré principal à celui
vaut également pour les éventuels mandataires de ces d’assuré secondaire
administrations. Le passage du statut d’assuré principal à celui d’assuré
secondaire lors de la mise à la retraite s’effectue sans
En tant qu’assuré secondaire interruption et sans la moindre formalité si la personne
concernée transmet sa demande de prolongation à
ΔΔ Les collaborateurs/mandataires précités qui sont mis
AG Insurance dans les trois mois suivant la première
à la retraite ou en prépension à partir du 1er janvier
échéance annuelle de cette convention d’assurance.
2018, pour autant qu’ils aient accepté la prolongation
ininterrompue de leur assurance au moment de leur
pension ou prépension. Veufs et veuves
ΔΔ Le conjoint ou partenaire domicilié à la même adresse En cas de décès de l’assuré principal ou de l’assuré
que l’assuré principal, pour autant que l’affiliation à secondaire pensionné, les membres de la famille affiliés
cette police intervienne avant l’âge de 65 ans. peuvent demander la prolongation de l’affiliation à cette
assurance.
ΔΔ Les enfants des personnes précitées, qui sont soumis
à la législation en matière d’allocations familiales ou Cette opération s’effectue sans interruption et sans
qui, s’ils ne bénéficient plus d’allocations familiales, la moindre formalité si les personnes concernées
sont toujours fiscalement à charge de ces personnes transmettent leur demande de prolongation à
ou sont domiciliés chez l’assuré principal ; les petits- AG Insurance dans les trois mois suivant la première
enfants à charge des personnes précitées ou qui, échéance annuelle de cette convention d’assurance.
s’ils ne sont plus à charge, sont toujours domiciliés
chez le titulaire (la personne qui leur donne droit à
2.2. Affiliation et délai d’attente
l’affiliation) ; les enfants placés sous tutelle légale des
personnes précitées.
Délai d’attente et maladies ou affections
ΔΔ Les collaborateurs déjà pensionnés au 1er janvier
préexistantes
2018, les anciens mandataires et tous les autres
Le délai d’attente est la période qui débute le jour de
assurés affiliés à l’ancienne police de l’ORPSS, ainsi
l’affiliation et durant laquelle aucune intervention n’est due.
que leur conjoint ou partenaire et leurs enfants
domiciliés à la même adresse que l’assuré principal. 1. Les assurés dont la prime est intégralement prise en
En cas de décès de l’assuré donnant droit à l’affiliation, charge par l’administration affiliée
les assurés secondaires tels que le conjoint ou Il n’y a pas de délai d’attente, de questionnaire
partenaire assimilé et les enfants et petits-enfants à médical ou d’examen médical. Les garanties
charge pourront continuer à bénéficier des garanties prennent effet à la date d’entrée en service, pour
du contrat tant que le conjoint ou partenaire assimilé autant que l’affiliation soit transmise dans les trois
survivant ne se remarie pas ou ne prend pas un mois à AG Insurance. Ceci vaut également pour les
engagement comparable. assurés principaux en service au moment de la prise
d’effet de l’assurance et pour les assurés principaux
entrés en service ultérieurement.
8 | Brochure informative sur l’assurance soins de santé collective2. Les assurés dont la prime n’est pas prise en charge Affections existantes
(ou n’est prise en charge que partiellement) par f. Les interventions ne sont pas accordées aux
l’administration affiliée assurés si l’existence de la maladie, de l’accident,
Les garanties prennent effet le premier jour du mois de l’invalidité, de la grossesse ou de l’accident pour
suivant le transfert de l’affiliation à AG Insurance. lequel une intervention de l’assuré est demandée
Il n’y a pas de questionnaire médical ou d’examen ne peut être niée par l’assuré ou son représentant
médical, et le délai d’attente est fixé à trois mois. légal à la date d’affiliation à l’assurance, même si
Ce délai d’attente n’est cependant pas applicable : les premiers symptômes ne permettaient pas de
fixer un diagnostic clair.
a. pour les assurés des nouvelles administrations
adhérentes, pour autant qu’ils confirment leur g. L’affection existante, la maladie, l’accident,
affiliation dans les trois mois suivant l’adhérence l’invalidité, la grossesse ou l’accouchement qui
de la nouvelle administration à cette assurance est déjà couvert(e) sans interruption par une
collective ; assurance proposant les mêmes avantages que
la présente assurance, est garanti(e) pour les
b. pour les assurés principaux entrant en service et
personnes qui, à partir de la date à laquelle ils
leur famille, pour autant que l’affiliation intervienne
entrent en ligne de compte pour une affiliation
dans les trois mois suivant l’événement ;
facultative à cette assurance, confirment leur
c. en cas d’accident ; affiliation dans les trois mois suivant la première
d. pour les maladies graves ou contagieuses échéance suivante de l’assurance précédente.
suivantes : rubéole, rougeole, varicelle, scarlatine, Si la transition intervient après plus de trois
diphtérie, coqueluche, oreillons, poliomyélite, mois après la première échéance suivante de
méningite cérébrospinale, dysenterie, fièvre l’assurance précédente, les dispositions du point
typhoïde et paratyphoïde, typhus exanthématique, a) précité sont appliquées.
choléra, variole, malaria, fièvre récurrente,
encéphalite, charbon et tétanos ; 2.3. Comment s’affilier à cette
e. en cas de mariage – pour le conjoint – et de assurance ?
naissance – pour le nouveau-né d’une personne
déjà assurée – pour autant que l’affiliation
Les administrations locales et provinciales
intervienne dans les trois mois suivant l’événement.
Les administrations locales et provinciales peuvent
En cas de frais en lien avec une grossesse ou
s’affilier via le formulaire disponible sur le site du Service
un accouchement, l’assureur n’intervient –
Social Collectif (SSC) : www.sscgsd.fgov.be. Ce formulaire
indépendamment du délai d’attente de trois mois – que
peut être renvoyé à AG Insurance.
dans le cas où la grossesse a débuté après la date de
début de la garantie. Les administrations qui ont adhéré à l’assurance
transmettent ensuite également les informations
Que faire si l’on bénéficie déjà d’une telle suivantes à AG Insurance via l’adresse
assurance ? public@aginsurance.be :
Les personnes ou familles qui bénéficient d’un contrat ΔΔ Lors du lancement du plan : un fichier reprenant
d’assurance proposant des garanties égales ou toutes les personnes à assurer (nom, prénom et date
comparables, qu’il ait été souscrit chez AG Insurance ou de naissance) et mentionnant clairement le choix
chez un autre assureur, peuvent passer à cette assurance formulé pour chaque famille (formule de base ou
à l’échéance de leur police existante sans être soumis formule étendue).
à un délai d’attente ou à des formalités médicales.
ΔΔ Chaque mois : les éventuelles modifications
L’assurance ne peut cependant pas être interrompue.
(modifications des données du contrat, de la
Il suffit de joindre une copie de la police existante au composition familiale, du choix de la formule,…)
formulaire d’affiliation à cette assurance et de résilier doivent être communiquées chaque mois de manière
soi-même l’assurance en cours. digitale.
Brochure informative sur l’assurance soins de santé collective | 9Les candidats-assurés 2.4. Fin de l’affiliation
Les candidats-assurés peuvent s’affilier à l’assurance
via le service du personnel de l’administration adhérente. En tant qu’assuré principal
Celui-ci transmet la nouvelle affiliation à AG Insurance
Il est mis un terme à la couverture individuelle de
via l’adresse public@aginsurance.be.
l’assuré principal :
Au moment de compléter le formulaire d’affiliation,
ΔΔ s’il est mis un terme volontairement à l’affiliation
l’assuré principal doit aussi choisir entre la formule de
sur demande écrite de l’assuré principal à l’attention
base et la formule étendue. Ce choix s’applique non
des administrations locales adhérentes ou
seulement à lui, mais aussi à tous les membres de la
d’AG Insurance ;
famille qui habitent sous le même toit.
ΔΔ en cas de fin ou de rupture de la relation de travail
ΔΔ Formule de base statutaire/du contrat de travail entre l’assuré
Cette formule ne couvre pas les suppléments en cas principal et les administrations locales adhérentes ;
d’hospitalisation en chambre individuelle. ΔΔ en cas de décès de l’assuré principal ;
ΔΔ en cas de fraude ou de tentative de fraude par
ΔΔ Formule étendue
l’assuré principal.
Cette formule prévoit le remboursement des
Les administrations locales adhérentes s’engagent à
suppléments en cas d’hospitalisation en chambre
transmettre ces modifications à AG Insurance.
individuelle. Ce remboursement est garanti jusqu’à
un maximum de trois fois le montant de l’intervention À la fin de la couverture via l’assurance hospitalisation
légale. Dans cette formule, une franchise de collective, l’assuré peut toujours prolonger les garanties
130 euros par assuré et par année calendrier est auprès d’AG Insurance en son nom propre.
d’application.
Ce choix est définitif et ne peut être modifié qu’aux En tant qu’assuré secondaire
conditions suivantes : Il est mis un terme à la couverture individuelle de
l’assuré secondaire dès l’échéance annuelle suivante :
ΔΔ L’assuré principal qui a opté pour la formule étendue
peut, à partir de l’échéance annuelle suivante, passer ΔΔ s’il est mis un terme volontairement à l’affiliation
à la formule de base sur simple demande écrite au sur demande écrite de l’assuré secondaire à
moins trois mois avant la date d’échéance. Cette l’attention des administrations locales adhérentes ou
modification de la formule de la garantie s’applique à d’AG Insurance ;
tous les membres de la famille assurés vivant sous le ΔΔ en cas de fin ou de rupture de la relation de travail
même toit. statutaire/du contrat de travail entre l’assuré
ΔΔ L’assuré principal qui a opté pour la formule de base principal et les administrations locales adhérentes,
peut passer à la formule étendue, moyennant l’accord sauf en cas de passage du statut d’assuré principal à
d’AG Insurance. Par ailleurs, les règles suivantes sont celui d’assuré secondaire lors du départ à la pension ;
appliquées lors de l’acceptation : ΔΔ en cas de décès de l’assuré secondaire ;
ΔΔ Les affections existantes sont exclues. ΔΔ en cas de fraude ou de tentative de fraude par
ΔΔ Les dispositions relatives aux délais d’attente l’assuré secondaire ;
existants sont appliquées. ΔΔ en cas de résiliation par AG Insurance en raison du
non-paiement de la prime d’assurance.
10 | Brochure informative sur l’assurance soins de santé collective3. Primes
Prime
Les garanties de cette assurance sont octroyées moyennant le paiement d’une prime annuelle par personne.
Les primes annuelles suivantes sont applicables dès le 01/01/2018 (montants valables pour 2018 et 2019) :
Formule de base Formule étendue
Par assuré principal
0 à 20 ans 30,70 EUR 50,50 EUR
21 à 49 ans 71,64 EUR 155,40 EUR
50 à 64 ans 112,57 EUR 242,81 EUR
65 à 69 ans 347,96 EUR 485,63 EUR
70 ans et plus 399,14 EUR 641,03 EUR
Par assuré secondaire
0 à 20 ans 30,70 EUR 50,50 EUR
21 à 49 ans 71,64 EUR 155,40 EUR
50 à 64 ans 112,57 EUR 242,81 EUR
65 à 69 ans 347,96 EUR 485,63 EUR
70 ans et plus 399,14 EUR 641,03 EUR
Les taxes et frais prévus par la loi sont inclus dans les montants précités.
Décompte des primes
ΔΔ Les assurés principaux
L’intégralité de la prime est facturée aux
administrations locales adhérentes si ces dernières
prennent cette prime en charge. Si elles ne prennent
pas la prime en charge ou si cette prise en charge
n’est que partielle, AG Insurance adressera une
facture totale ou partielle aux assurés concernés.
ΔΔ Les assurés secondaires
AG Insurance encaisse la prime directement et
individuellement auprès des assurés secondaires,
pour autant qu’ils doivent payer l’intégralité de la
prime.
La partie de la prime éventuellement prise en charge
par les administrations locales adhérentes est
facturée globalement à cette instance.
À la demande des administrations locales
adhérentes, il peut être convenu avec AG Insurance
que la facturation soit effectuée par le biais des
administrations locales, en ce compris pour les
assurés secondaires.
Brochure informative sur l’assurance soins de santé collective | 114. Déclaration de sinistre
Généralités Dans des cas exceptionnels, le système de tiers payant
Chaque assuré reçoit une carte personnelle lors de ne pourra pas être appliqué (par ex. si AG Insurance
la souscription de cette assurance. Cette carte est la ne dispose pas de suffisamment de données sur la
preuve tangible immédiate de l’affiliation à l’assurance nature de l’hospitalisation ou sur le remboursement par
hospitalisation. l’assurance maladie légale). Dans ce cas, l’assuré est
immédiatement informé par écrit de l’acceptation de
Grâce à cette carte, chaque assuré dispose son hospitalisation ‘sans tiers payant’. L’assuré recevra
immédiatement de toutes les informations nécessaires : la facture d’hôpital à payer et pourra demander le
le site internet et le numéro de téléphone pour obtenir remboursement de ses frais à AG Insurance (également
des informations sur l’assurance hospitalisation, possible via www.ag.be/hospi).
l’envoi de frais médicaux et l’assistance en cas
d’hospitalisation imprévue à l’étranger.
Envoi de frais médicaux
D’autres frais médicaux, tels que les frais survenus
Déclarer une hospitalisation via le système de avant et après l’hospitalisation, ainsi que les frais
tiers payant Medi-Assistance liés à une maladie grave, peuvent aussi être envoyés
Si l’assuré est admis à l’hôpital, il doit déclarer son via www.ag.be/hospi ou par courrier si un document
hospitalisation à AG Insurance dans les meilleurs délais de sinistre complété est annexé. Pour obtenir un
– et si possible au préalable. Toutes les informations remboursement, l’assuré doit transmettre une copie
relatives à la déclaration sont disponibles sur de tous les justificatifs (facture d’hôpital, attestations
www.ag.be/hospi. de remboursement de la mutuelle, attestations de la
pharmacie) à AG Insurance. Si nécessaire, AG Insurance
Avec ce site, l’assuré peut très facilement soumettre
peut demander les justificatifs originaux.
sa déclaration en ligne pour activer le système de tiers
payant Medi-Assistance. Si nécessaire, la déclaration AG Insurance remboursera ensuite ces frais médicaux
peut aussi être faite par téléphone au numéro après déduction :
mentionné sur carte.
ΔΔ du montant de l’intervention légale ou d’un montant
AG Insurance évalue le dossier sur la base des fictif comparable si l’assuré, pour quelque raison que
informations fournies par l’assuré (détails de ce soit, ne peut pas prétendre à cette intervention
l’hospitalisation tels que le motif, l’hôpital, le type légale ;
de chambre,…). Si les conditions sont remplies,
ΔΔ du montant des autres remboursements déjà
AG Insurance accepte l’hospitalisation ‘avec tiers
reçus et des indemnités garanties par l’éventuelle
payant’. Dès l’acceptation, l’assuré et l’hôpital
assurance hospitalisation libre ou complémentaire de
reçoivent une confirmation par e-mail ou par courrier.
la mutuelle à laquelle est affilié l’assuré ;
AG Insurance paie ensuite directement la facture à
ΔΔ du montant de la franchise contractuelle.
l’hôpital. L’assuré ne doit pas verser d’avance et est
certain que sa facture sera intégralement payée à Toutes les informations relatives au règlement des
l’hôpital. sinistres sont disponibles sur www.ag.be/hospi.
Il se peut que certains frais ne soient pas couverts par
l’assurance (par ex. des frais de téléphone, de location
d’une TV, la franchise,…). Dans ce cas, AG Insurance
demandera le paiement de ces frais non-couverts
auprès de l’assuré.
12 | Brochure informative sur l’assurance soins de santé collective5. Informations complémentaires
Vous avez des questions ?
Nous mettons tout en œuvre pour vous aider :
ΔΔ Questions relatives à l’assurance, la facturation ou le règlement des sinistres
E-mail : public@aginsurance.be
Tél : 02/664.83.25
ΔΔ Déclarer une hospitalisation ou soumettre des frais médicaux ?
www.ag.be/hospi
ΔΔ Adresse postale générale
AG Insurance
Bd Emile Jacqmain 53, 1000 Bruxelles
ΔΔ Questions relatives à l’adhésion ou au contrat-cadre
Service Social Collectif (SSC)
Madame Marie-Françoise Rappe
ΔΔ Tél : 02/529.39.73
ΔΔ E-mail : Marie-francoise.rappe@ssc.fgov.be
ΔΔ Tour du Midi
1060 Bruxelles
Brochure informative sur l’assurance soins de santé collective | 136. Définitions
ΔΔ ‘Assureur’ : AG Insurance. ΔΔ il s’agit de prestations dans le cadre du maxi-
ΔΔ ‘Maladie’ : Toute altération de la santé de l’affilié forfait, du mini-forfait ou des forfaits A, B, C, D
d’origine non accidentelle, présentant des symptômes repris dans la Convention nationale entre les
objectifs et reconnue par un médecin légalement établissements hospitaliers et le service soins
autorisé à pratiquer son art, soit en Belgique, soit médicaux de l’INAMI.
dans le pays où se trouve l’affilié au moment de la Pour les cures, une intervention est uniquement
constatation de la maladie. prévue pour les traitements de nature curative
ΔΔ ‘Accident’ : Un événement soudain qui occasionne dans un établissement répondant aux conditions
une lésion corporelle et dont la cause ou une des précitées et si l’assureur a donné son accord par écrit
causes est extérieure à l’organisme de l’assuré. avant le début du traitement. Pour la tuberculose, la
L’accident doit être constaté par un médecin habilité, garantie est également acquise pour les traitements
que ce soit en Belgique ou dans le pays où se trouve en sanatorium et centres de soins pour patients
l’assuré au moment de l’accident. tuberculeux.
ΔΔ ‘Franchise’ : Partie des frais qui reste toujours à la ΔΔ ‘Établissement de soins palliatifs’ : Tout
charge de l’assuré (si ce dernier opte pour la formule établissement de séjour agréé visant à héberger des
étendue – chambre individuelle). personnes dont l’état de santé les oblige à séjourner
ΔΔ ‘Hôpital’ : Établissement privé ou public légalement dans cet établissement et à proposer un traitement
reconnu comme hôpital, à l’exception des palliatif qui nécessite une observation, un contrôle et
centres psychiatriques fermés, des services ou un suivi supposés ne pouvoir être réalisés que dans
établissements médico-pédagogiques, des maisons cet établissement.
de repos, des établissements gériatriques ou ΔΔ ‘Intervention légale’ :
services utilisés pour le séjour de personnes âgées ;
ΔΔ Pour les frais réalisés en Belgique :
établissements ou services destinés au simple
Tout remboursement prévu par les législations
hébergement de personnes convalescentes ou
belges relatives à l’assurance maladie-invalidité
d’enfants, ainsi que les établissements qui ont reçu
obligatoire (régime des salariés), aux accidents du
l’agrément spécial comme « maison de repos et de
travail ou sur le chemin du travail et aux maladies
soins ».
professionnelles.
ΔΔ ‘Hospitalisation’ : Tout séjour médicalement
nécessaire dans un hôpital et faisant l’objet d’une ΔΔ Pour les frais réalisés à l’étranger :
facture de séjour. Ceci implique tant le séjour d’au Tout remboursement prévu dans le cadre d’une
moins une nuit à l’hôpital que le concept d’hôpital convention conclue avec le pays en question en
de jour (one-day-clinic), cela signifie qu’il est dérogé matière de sécurité sociale des salariés ou, à
au critère d’hospitalisation d’au moins une nuit si les défaut, un montant fictif égal au remboursement
conditions suivantes sont remplies : prévu dans la législation belge applicables aux
ΔΔ on utilise effectivement la salle d’opération ou la salariés.
salle de plâtre, ou un lit d’hôpital, à l’exception
d’un séjour dans les salles d’attente, les salles
d’examens et les espaces des services de
consultation externe de l’hôpital ;
14 | Brochure informative sur l’assurance soins de santé collective0079-8283630F-17082017
AG Insurance sa – Bd E. Jacqmain 53, B-1000 Bruxelles – RPM Bruxelles – TVA BE 0404.494.849
www.aginsurance.be – Tél. +32(0)2 664 81 11
Compagnie d’assurance belge agréée sous le code 0079, sous le contrôle de la Banque Nationale de Belgique, Bd de Berlaimont 14, 1000 BruxellesVous pouvez aussi lire
