NOTICE POUR REMPLIR LE DOSSIER MDMPH - Maison Départementale - Métropolitaine des Personnes Handicapées

 
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NOTICE
            POUR REMPLIR
         LE DOSSIER MDMPH
                    enfant - adulte

 Maison Départementale -
 Métropolitaine des
 Personnes Handicapées
  À conserver par le demandeur

www.grandlyon.com
Sommaire

Notice d’utilisation du formulaire CERFA........................................ 5

Présentation des aides et glossaire................................................ 21

Pièces justificatives à joindre à votre demande..............................26

Liste des associations conventionnées avec la MDMPH................30
Notice d’utilisation du CERFA
        Informations à connaître avant de transmettre votre dossier

À quel moment déposer une demande de compensation du handicap ?
Vous pouvez déposer une demande de compensation du handicap à l’occasion d’une première
demande ou d’un réexamen (si votre situation a évolué) ou d’un renouvellement (6 mois avant
l’échéance afin d’éviter une rupture de droits).

Qui doit remplir et signer ce dossier ?
La demande de compensation du handicap doit être signée par la personne concernée ou par son
représentant légal (tuteur si l’adulte est sous tutelle).
N’oubliez donc pas la signature et la date à la page 4 du formulaire.

Où transmettre le dossier complet ?
Le formulaire de demande dûment rempli et signé, accompagné des pièces justificatives, est à
envoyer ou déposer à votre Maison de la Métropole pour les demandes adultes ou enfants et à la
MDMPH pour les demandes enfants.

Comment est traitée la demande de compensation du handicap ?
Une équipe de professionnels (gestionnaire administratif, médecin, travailleur social, …)
de la Maison de la Métropole ou la MDMPH examine la demande et évalue les besoins.
Puis la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) prend sa
décision et la transmet au bénéficiaire (ou à son représentant légal) et aux organismes chargés de sa
mise en oeuvre (organismes payeurs, établissement médicosocial…).

          LES DÉCISIONS SONT À CONSERVER SANS LIMITATION DE DURÉE

                                  Notice dossier MDMPH / adulte - enfant                       5
> Circuit d’une demande
                                                                                                               DÉLAI APPROXIMATIF
                                                                                                                 DE TRAITEMENT
      ÉTAPE 1
Dépôt du dossier
à la Maison de la       Dossier recevable
Métropole (MDM)
                                                                                                                  15 jours à
ou à la MDMPH (si
                                                                                                                  1 mois pour
demande enfant).      Votre dossier a bien été reçu avec les pièces obligatoires.                                 recevoir un
                      Des pièces complémentaires pourront vous être demandées pour mieux traiter votre            accusé de
      ÉTAPE 2
                      dossier.                                                                                    réception
L’équipe              L’instruction se fait généralement dans un délai de 4 mois jusqu’à la décision de la
pluridisciplinaire    Commission des Droits et de l’Autonomie (CDAPH).
examine la demande
et évalue les
besoins.
                       Proposition de l’équipe pluridisciplinaire
      ÉTAPE 3
Vous recevez par
courrier un Plan
                      L’équipe pluridisciplinaire qui étudie votre dossier est composée de professionnels de
Personnalisé de
                      la MDMPH et de partenaires. Ses propositions seront soumises pour la décision à la
Compensation
                      Commission des Droits et de l’Autonomie (CDAPH).
si la proposition
de l’équipe                                                                                                       4 mois
pluridisciplinaire
ne correspond pas      Présentation à la Commission des Droits et de l’Autonomie
à votre demande
initiale. Vous avez
15 jours pour         La Commission des Droits et de l’Autonomie (CDAPH) est une commission
répondre. L’absence   décisionnaire composée de 23 membres représentant différentes institutions et
de réponse vaut       associations. C’est elle qui prend les décisions concernant votre dossier.
accord.
      ÉTAPE 4
La CDAPH prend la      Décision de la Commission des Droits et de l’Autonomie
décision.                                                                                                         15 jours à
                                                                                                                  1 mois pour
      ÉTAPE 5                                                                                                     recevoir la
                      La notification de décision de la Commission des Droits et de l’Autonomie vous              notification
La décision est       sera adressée sous 1 mois environ par courrier postal. Avec cette notification, vous
envoyée au                                                                                                        de décision
                      recevrez des indications pour formuler vos éventuelles contestations.
bénéficiaire et aux
organismes chargés
de sa mise en
oeuvre.

     Au-delà de ces délais, vous pouvez contacter le service instructeur de votre MDM
         (pour les demandes adultes) ou la MDMPH (pour les demandes enfants).

                                           Vous pouvez suivre l’avancement de votre dossier de
                                           compensation du handicap via toodego.com :
                                           la plateforme web de vos services, démarches et
                                           informations sur le territoire de la Métropole de Lyon

                                           Notice dossier MDMPH / adulte - enfant                                 6
> Les différentes rubriques du formulaire

                                                                                                                                                                 p. 2 à 4
                  A        Votre identité                                                                 Renseignements obligatoires                            Enfant et adulte
                                                                                                                                                                 Obligatoire

                 A1 Identité de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande
                                       Sexe :            Homme                  Femme
                     Nom de naissance :                                                    Nom d’époux/se ou d’usage :

                                  Prénoms :
                                                                                                        Date de
                                                                                                        naissance :                     /         /              p. 5 à 8
                                Nationalité :            Française              Espace ÉconomiqueRenseignements
                                                                                                 Européen ou Suisse                obligatoires Autre            Enfant et adulte
                  B        Votre vie quotidienne
               Commune de naissance :                                                                       sauf renouvellement
                                                                                                           Département :                avec                     Obligatoire
                                                                                                                     situation inchangée
                      Pays de naissance :                France                 Autre, préciser :                                                                Sauf renouvellement avec
                                Si vous avez résidé à l’étranger, précisez votre date d’arrivée en France :                             /         /              situation inchangée
                 B1 Votre vie quotidienne
         Complément d’adresse (si besoin précisez le nom de la personne qui vous héberge) :
                   Vous vivez
                  Adresse     :
                           (numéro et rue) : Seul(e)               En couple                 Avec vos parents                    Avec vos enfants
                                                                                             (ou l’un d’entre eux)               (ou l’un d’entre eux)
                            Code postal :                                       Commune :                                           Pays :
                        Autre situation, préciser :
                                 Téléphone :
                    Où vivez-vous ?
                                                                                            Adresse e-mail :
                                                                                         Vous êtes hébergé(e) au domicile                                        p. 9 à 12
                 C                                                                                            Sinom
                                                                                                                  votre
                                                                                         (pensez à indiquer son      et sondemande         concerne
                                                                                                                           adresse dans le bloc A1) :
                                                                                                                   Appel
                           Vie scolaire ou étudiante
                          Vous avez
         Si besoin, comment             un logementêtre
                                   souhaitez-vous        indépendant
                                                             contacté par  et la MDPH ?          E-mail
                                                                                                            la
                                                                                               De vos parents      téléphonique De vos
                                                                                                                scolarité     ou   la
                                                                                                                                         SMS
                                                                                                                                       vie  enfants
                                                                                                                                                      Courrier
                                                                                                                                              étudiante
                                                                                                                                                                 Pour les enfants
                          vous êtes :          propriétaire           locataire
                        Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme
                                                                                               (ou l’un d’entre eux)              (ou l’un d’entre eux)
                                                                                                                                                                 et les étudiants
                         Dans
         (association, centre    un établissement
                               d’hébergement            médico
                                               ou d’action        social
                                                           sociale), précisez son nom :        D’un(e) ami(e)                     D’un autre membre
                         ou de soin (préciser le nom, le type et le lieu)                                                         de votre famille
                 C1 Situation scolaire
                    Organisme payeur de
            prestations familiales/RSA :
                                                           CAF                MSA           Autre N° d’allocataire :
                                                                                                                                  D’une famille d’accueil
                 Organisme d’assurance
                          Autre situation,                 CPAM               MSA           RSI            Autre  (préciser) :
                                    maladiepréciser
                                                :        :
                    Si l’enfant est actuellement scolarisé, est-ce :
                           Votre numéro de Sécurité Sociale :
                    Avez-vous déjà eu ?                                   Un accident causé par un tiers                      Un accident du travail
                         En enfant
              Si c’est votre  milieuqui
                                      ordinaire
                                        est concerné par la demande,
                                                                                                Au    sein de   quel(s) établissement(s)    ?
                         Un autre accident, préciser :
                             indiquer son numéro   de  sécurité sociale :
                                                                                                                                                                 p. 13 à 16
                 D
                 A2
                           Votre situation
                           Autorité
                         À domicile        professionnelle
                                    parentale, délégation d’autorité parentale ou tutelle
                    Suite à cet accident y a-t-il une demande d’indemnisation en cours ou ayant
                                                                                                              Si votre demande concerne
                                                                                                                votre
                                                                                                                   aboutiprojet
                                                                                                                           ?      professionnel
                                                                                                                                      Oui               Non      A partir de 16 ans
                            (pour
                         Avec          les mineurs)
                                 accompagnement          par un
                         Si oui, auprès
                         service   de soinde ouquel    organisme : médico-social
                                                  un établissement
          Qui exerce l’autorité parentale :                    Parent 1 ou représentant légal 1                       Parent 2 ou représentant légal 2
                 D1 Votre situation
                         En temps partagé entre l’établissement
                         médico-socialNom   et le: milieu ordinaire ouAide      financière et ressources
                                                                           domicile
                       En temps partagé entre le service de soin et le
                    Vous recevez  Prénom
                                  les aides, : ressources et/ou prestations suivantes :       Depuis le :         /        /
                       milieu ordinaire
                                                Vous avez un emploi depuis le :           /         /
                      Date  de naissance     :                                           Revenu de solidarité active (RSA)
                        Allocation aux adultes
                       En formation supérieure
                                                  handicapés (AAH)
                                                                                                                                                                 p. 17 à 18
                      EnAllocation
                          milieu
                    Adresse        chômage
                                     et rue) : versée
                                 ordinaire
                             (numéro                En par Pôle Emploi
                                                       entreprise adaptée        Votre emploi :
                                                                                         Allocation de solidarité
                                                                                                        Document   spécifique (ASS)
                                                                                                                      de travail  v.0.4                          Enfant et adulte
                  E
                   Dans   les
                        Autre,
                       En     12  mois
                               préciser
                           milieu       précédant
                                  protégé             votre demande, avez-vous perçu :
                                         : (Établissements                                                                           Temps complet
                 Complément      d’adresse   :
                          Expression des demandes de droits et prestations
                       etUn
                          services
                             revenud’aide   par le travail – ESAT)
                                     d’activité                                                                                      Temps partiel
                                                                                                            Des indemnités journalières                          Non obligatoire
                              Code postal :
                  Votre Un
                         typerevenu  issu: d’une activité en ESAT
                               d’emploi                                                                     Du :              / Au :
                                                                                                        Si temps partiel, fournir une copie du
                                                                                                                                                                 mais informations
                                Commune      :
                   Si l’enfant
                  Pension       est placé
                      CDI d’invalidité
                                    CDD :
                                           en  internat,
                                                1 re      ses   frais
                                                     catégorie Contrat
                                                 Interim
                                                                      de  séjour  sont-ils
                                                                       2e catégorie
                                                                           aidé
                                                                                                        contrat
                                                                                            intégralement    prisde travail
                                                                                               3e catégorie depuis le : Oui /            /
                                                                                                                                       Non
                                                                                                                                                                 essentielles
                 E1 Demandes relatives à la vie quotidienne
                                       Pays  :
                                        en charge     par l’assurance maladie, l’État ou l’aide sociale ?
                         Autres
                  Votre employeurpensions
                                      :     de  ce   type  : (pension des deux tiers,      Est-il adapté
                                                                                      d’incapacité, etc…)  à votre handicap  ?       Oui
                                Téléphone    :
                         Majoration
                       Nom   :          tierce personne                               Allocation supplémentaire d’invalidité            Non, préciser :
                            Adresse e-mail :
                         Les
                         Rente droits et les prestations
                                  d’accident     ou maladiedélivrés     par la commission
                                                                professionnelle            des droits
                                                                                      Prestation        et de l’autonomie
                                                                                                  complémentaire              des personnes
                                                                                                                      de recours    à tierce personne
                  Adresse    :
                         handicapées
                   Si l’enfant   n’est
                                           sontde
                                     Enactuellement
                                          cas      soumis  à certaines
                                                     séparation          conditions,
                                                                   des parents,
                                                         pas scolarisé
                                                                                     notamment
                                                                                 de délégation
                                                                          : publique
                                                                                                  liées à l’âge
                                                                                                d’autorité        :
                                                                                                            parentale   ou de tutelle, joindre une               p. 19 à 20
                         Retraite   pour    inaptitude   dans   la fonction           ou retraite  anticipéededepuis              /
                                                                                                                       le : parentale       /
                         Vous avezphotocopie
                                       moins de 20    duans
                                                         jugement
                                                              :       attestant des modalités  d’exercice        l’autorité
                        Il est trop  jeune                                                QuellesIl sont
                                                                                                    est sans
                                                                                                         les  solution d’accueil
                                                                                                             difficultés            en établissement
                                                                                                                          liées à votre  handicap ?              Pour les proches
                  F
                                                                                            % un de ses compléments
                   Taux Allocation
                          d’IPP (Incapacité    Permanente
                                       d’éducation         l’enfant:handicapé (AEEH) voire
                                                        de Partielle)                                 Si vous
                                                                                                 scolaire,          souhaitez
                                                                                                            universitaire           exprimer des
                                                                                                                             ou médico-social
                 2/20      Vie de votre aidant familial
                        Stagiaire
                         Prestation
                   À partir         dede
                             de quand
                                          Nom
                                         la      :
                                             formation
                                            compensation
                                            sera-t-il    professionnelle
                                                               du ?handicap (PCH)
                                                       scolarisé                            Préciser besoins
                                                                                                       :
                                                                                                          Prénom:
                                                                                                                    en tant qu’aidant familial                   Aidants des
                      Carte mobilité
                      Rémunéré     :    inclusion
                                            Oui     - Mention
                                                       Non invalidité                                                                                            enfants ou des
                      (le cas Justificatif
                              échéant avecd’attribution
                                            mention besoind’une              ou besoin d’accompagnement cécité) ou priorité
                                                                 pension d’invalidité
                                                           d’accompagnement
               Ce feuillet
                     Préciserest facultatif.
                                le
                              Copienomde  la    Il s’adresse
                                             décision  de rente  à l’aidant
                                                                  d’accidentfamilial
                                                                              du travaildeoula personne
                                                                                             maladie       en situation de handicap.
                                                                                                     professionnelle                                             adultes
                      Carte
                      Autre,   mobilité
                              préciser :inclusion   - Mention   Stationnement
                     de   l’organisme
4 Mois         L’aidant   familial,   c’est  une    personne     de   l’entourage    qui   aide
                      Affiliation gratuite à l’assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF)
                       Pension de
                     Travailleur     retraite
                                  indépendant.      Régime :
                                                                                                la personne
                                                                                Vous êtes retraité(e) depuis le :
               au quotidien. Si plusieurs aidants familiaux souhaitent exprimer leurs besoins, remplissez une
                                                                                                                 en situation de handicap
                                                                                                                            /   /
                       Vous avez
                       Vous    êtes bénéficiaire   de l’ASPA
                                      plus de 20 ans   :         (Allocation de Solidarité pour les Personnes Agées)
               feuille pour    chacun.       Vous pouvez       expliquer à la MDPH l’aide que vous apportez actuellement à la
                       Vous avez aux
                       Allocation     demandé    une
                                           adultes    pension de
                                                   handicapés           retraite
               personne     en situation
                  Si vous êtes    étudiant oude enhandicap
                                                   apprentissage  et(AAH).
                                                                       vous
                                                                        :     Dans
                                                                               pouvezce cas,   compléter
                                                                                           exprimer
                                                                                               Nomdede
                       La loi prévoit que la MDPH évalue le droit à la reconnaissance de la qualité
                                                                                                         vos  également
                                                                                                                 attentes
                                                                                                           l’établissement
                                                                                                        travailleur
                                                                                                                           laetpartie
                                                                                                                                 vos D.
                                                                                                                                      besoins.
                                                                                                                    handicapé :(RQTH) et à l’orientation
                        Vous êtes bénéficiaire de l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie)
                   Typeprofessionnelle
                   Vous  d’études
                         bénéficiez
                        20 ans.)
                                   : oulorsqu’une demande d’AAH est formulée. (Sous certaines conditions, le droit à l’AAH peut être ouvert avant l’âge de
                                          avez bénéficié d’un accompagnement pour conserver votre emploi :
                  F1 Par
                       Situation
                      Complément
                      Nom                et besoins
                         un: service de santé
                                        ressources
                                              au travail deParl’aidant       familial
                                                                le Service d’appui
                                                                              Rue :au maintien dans l’emploi des travailleurs 5/20
                                                                           Prénom:
                                                                    handicapés (SAMETH)
                        Orientation vers un établissement ou service médico-social (ESMS) pour adultes
                   Diplôme(s)  obtenu(s)
                      Nom deFiche
                                l’aidant : :
                                      d’aptitude ou  d’inaptitude  du médecin de(ESMS)
                        Maintien en établissement ou service médico-social        santé au autravail  oul’amendement
                                                                                               titre de   dernière fiche de visite médicale
                                                                                                                         Creton
                                                                                      Ville :              Date de
                               auprès du médecin de santé au travail.                                                        /         /
                   Prénom   de  l’aidant :                                                             naissance  :
                        Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) (en cas de renouvellement ou de révision)
                       Des
                   Adresse   aménagements
                            de  l’aidant
                        Allocation       :     ont été
                                    compensatrice
                   Diplôme(s) préparé(s) :
                                                        réalisés
                                                     pour  frais professionnels     Notice dossier MDMPH / adulte - enfant
                                                                 sur votre poste(ACFP)
                                                                                 de travail.
                                                                                         (en  Préciser
                                                                                              cas   de   lesquels :
                                                                                                        renouvellement   ou  de  révision)                                          7
                        Prestation de compensation du handicap (PCH)
> Aide au remplissage
 Vous pouvez demander des droits et prestations sur la partie E. Si vous ne savez pas quelle aide
 demander, vous pouvez exprimer vos besoins concernant votre vie quotidienne (partie B2), votre
 vie scolaire (partie C2) ou professionnelle (partie D2). Dans tous les cas, L’équipe d’évaluation vous
 proposera les aides adaptées à votre situation. Votre demande sera étudiée en cohérence avec les
 documents médicaux.
 Si l’espace du formulaire n’est pas suffisant, vous pouvez joindre un document complémentaire.
 SiN°15692*01
    l’une de vos demandes a été traitée depuis moins d’un an, vous pouvez formuler votre demande
 sur papier libre et ne pas utiliser le formulaire. Vous devez obligatoirement signer votre demande
      DEMANDE À LA MDPH
 en page 4.
      Article R 146-26 du code de l’action sociale et des familles
      La MDPH, c’est la Maison départementale des personnes handicapées.
      Elle étudie votre situation pour répondre aux besoins liés à votre handicap.
     Dans   le formulaire,
     Ce formulaire   se déploiera la personne sur le territoire national entre le 1
                                  progressivement
     À cette date, il se substituera définitivement au formulaire Cerfa 13788*01 .
                                                                                      er
                                                                                           septembre 2017 et le 1er mai 2019.

     en situation de handicap sera
     dénommée le « demandeur »
À qui s’adresse ce formulaire ?
Ce formulaire s’adresse à la personne présentant un handicap.
Si la personne
       PAGE 1 concernée a moins de 18 ans, ses parents sont invités à répondre pour elle.
Si la personne de plus de 18 ans a une mesure de protection, son tuteur répond avec elle ou son
curateur l’accompagne dans sa demande.
L’ensemble   desl’aide
Pour obtenir de    aides indiquées
                       pour remplir cedans le formulaire
                                       formulaire,        sontvous
                                                   vous pouvez expliquées
                                                                   adresserdans   le glossaire
                                                                            à l’accueil         (p.20)
                                                                                        de la MDPH.

     Vous allez expliquer à la MDPH votre situation, vos besoins, vos projets et vos attentes.
     En fonction des conditions prévues par la réglementation, vous pourrez peut-être
     bénéficier des droits suivants :

   Allocation d’éducation de l’enfant handicapé                               Renouvellement d’allocation compensatrice
   (AEEH) voire un de ses compléments                                         (ACTP ou ACFP)

   Allocation aux adultes handicapés (AAH)                                    Projet personnalisé de scolarisation –
   voire un de ses compléments                                                parcours et aides à la scolarisation

   Carte mobilité inclusion (anciennes cartes d’invalidité,                   Orientation professionnelle et/ou formation
   de priorité et de stationnement pour personnes handicapées)                professionnelle

   Orientation vers un établissement ou service                               Reconnaissance de la qualité de travailleur
   médico-social (ESMS) enfants/adultes                                       handicapé (RQTH)

   Prestation de compensation du handicap                                     Affiliation gratuite à l’assurance vieillesse des
   (PCH)                                                                      parents au foyer (AVPF)

Que dois-je remplir ?
                                                                                                    Remplissez tout le formulaire
        Il n’y
     C’est  maa première
                aucune aide à cocheràà la
                         demande        ceMDPH
                                          niveau                                                    pour exprimer l’ensemble
     Ma Les aides seront
        situation        à cocher
                   médicale,      p.17
                              administrative, familiale ou mon                                      de vos besoins. Vous avez
     projet a changé                                                                                aussi la possibilité de préciser
                                                                                                    les droits et prestations que
     Je souhaite une réévaluation de ma situation et/ou une                                         vous souhaitez demander en
     révision de mes droits                                                                         remplissant la partie E
                                                Notice dossier MDMPH / adulte - enfant                                            8
En fonction des conditions prévues par la réglementation, vous pourrez peut-être
        bénéficier
 Prestation        des droits
            de compensation dusuivants
                               handicap:                                Affiliation gratuite à l’assurance vieillesse des
 (PCH)                                                                  parents au foyer (AVPF)
      Allocation d’éducation de l’enfant handicapé                     Renouvellement d’allocation compensatrice

Que dois-je remplir ?
      (AEEH) voire un de ses compléments                               (ACTP ou ACFP)

      Allocation aux adultes handicapés (AAH)                          Projet personnalisé de scolarisation –
      voire un de ses compléments                                      parcours et aides à la scolarisation
                                                                                         Remplissez tout le formulaire
   C’est mamobilité
      Carte première     demande
                    inclusion        à lacartes
                              (anciennes   MDPH d’invalidité,          Orientation professionnelle et/ou l’ensemble
                                                                                                          formation
                                                                                       pour exprimer
      de priorité et de stationnement pour personnes handicapées)      professionnelle
   Ma situation médicale, administrative, familiale ou mon                de vos besoins. Vous avez
      Orientation
   projet a changévers un établissement ou service       Reconnaissance   aussi
                                                                             de lala  possibilité
                                                                                    qualité          de préciser
                                                                                             de travailleur
      médico-social (ESMS) enfants/adultes               handicapé (RQTH) les droits et prestations que
   Je souhaite une réévaluation de ma situation et/ou une                 vous souhaitez demander en
      Prestation
   révision      de compensation
             de mes    droits      du handicap           Affiliation gratuite à l’assurance
                                                                          remplissant       lavieillesse
                                                                                               partie Edes
      (PCH)                                                            parents au foyer (AVPF)

  Que       dois-je
  Je souhaite             remplir
              le renouvellement  de mes ?
                                        droits à l’identique car
  j’estime que ma situation n’a pas changé
                                                                                         Remplissez les parties A et E.
                                                                                         Vous avez aussi la possibilité de
                                                                                         remplir tout le formulaire
                                                                                       Remplissez tout le formulaire
         C’est ma première demande à la MDPH
                                                                                       pour exprimer l’ensemble
   VotreMa
         aidant  familial (la personne qui s’occupe de vous au
           situation médicale, administrative, familiale ou mon                        deVotre  aidant familial
                                                                                          vos besoins.  Vous avezpeut
   quotidien)
        projet a changé exprimer sa situation et ses besoins
               souhaite                                                                  remplir
                                                                                       aussi       la partiede
                                                                                             la possibilité  F préciser
                                                                                       les droits et prestations que
         Je souhaite une réévaluation de ma situation et/ou une                        vous souhaitez demander en

Vous avez déjà un dossier à la MDPH ?
         révision de mes droits                                                        remplissant la partie E

         Je souhaite le renouvellement de mes droits à l’identique car                 Remplissez les parties A et E.
 OuiVousj’estime
         pouvez
           Danscochermaplusieurs
                  quel
                 que    situationcases
                       départementn’a pas: changé                   N° de dossierVous
                                                                                  : avez aussi la possibilité de
    Nom :                                                            Prénom:           remplir tout le formulaire              1/20

         Votre aidant familial (la personne qui s’occupe de vous au                    Votre aidant familial peut
         quotidien) souhaite exprimer sa situation et ses besoins                      remplir la partie F

  Vous avez déjà un dossier à la MDPH ?
      Oui         Dans quel département :                           N° de dossier :
          Nom :                                                     Prénom:                                             1/20

          Cocher oui si :
          › il s’agit d’un renouvellement
          › vous avez un dossier dans un autre
            département (Dans ce cas, vous devez
            demander le transfert de votre dossier vers la
            nouvelle MDMPH)

                                              Notice dossier MDMPH / adulte - enfant                                       9
PAGE 2
         A         Votre identité                                                               Renseignements obligatoires
         A         Votre identité                                                               Renseignements obligatoires

         A1 Identité de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande
         A3 Vous Sexe
                 êtes : aidé(e)
                           Homme dans vos  démarches auprès de la MDPH
                                       Femme
            NomVous  acceptez
                de naissance :
                                          que nous contactions ces personnes afin de
                                                                    Nom d’époux/se ou mieux
                                                                                      d’usageévaluer
                                                                                              :      votre situation
                                                                                                  Date de
                          Prénoms :                                Un proche                  Une naissance
                                                                                                  association:            /       Autre
                                                                                                                                   /

                Nationalité :          Française              Espace Économique Européen ou Suisse                                Autre
 Nom de l’association (si pertinent) :
    Commune de naissance :                                                         Département :
  Nom et prénom de la personne :
         Pays de naissance :           France                 Autre, préciser :
                       N° et rue :
                Si vous avez résidé à l’étranger, précisez votre date d’arrivée en France :          /                             /
         Complément d’adresse :
Complément d’adresse (si besoin précisez le nom de la personne qui vous héberge) :
                    Code postal :
      Adresse (numéro et rue) :
                     Commune :
               Code postal :                                  Commune : Adresse e-mail :           Pays :
                     Téléphone :
                       Téléphone :                                                 Adresse e-mail :
         A4 Vous bénéficiez d’une mesure de protection
                                                 Appel
Si besoin, comment souhaitez-vous être contacté par la MDPH ?       E-mail                            téléphonique      SMS          Courrier
                                               Représentant légal 1                                     Représentant légal 2 (le cas échéant)
     Type deSimesure
               vous avez élu domicile auprès d’un organisme
                     de protection
(association,
      (tutelle,centre d’hébergement
                curatelle,              ou d’action sociale), précisez son nom :
                           curatelle renforcée,
                        habilitation familiale) :               E-mail obligatoire pour              Échanges par SMS
         Organisme
                Nom depayeur    de
                         l’organisme              CAF              MSA          Autre
                                                                une demande de CMI    N° d’allocataire :
                                                                                                     impossibles à ce jour
   prestations familiales/RSA       :
                          (si pertinent) :
        Organisme
              Nom d’assurance
                   de la personne :
                                      CPAM                          MSA            RSI        Autre (préciser) :
                      maladie :
               Date de naissance :
               Votre numéro de Sécurité Sociale :
                         N° et rue :
      Si c’est votre enfant qui est concerné par la demande,
                    indiquer son numéro de sécurité sociale :
             Complément d’adresse :
        PAGE 3
         A2 Autorité
                     Leparentale,
                        circuit
               Code postal :              délégation
                                de votre dossier,            d’autorité
                                                  tout en restant le    parentale     ou tutelle
                                                                        Concerne uniquement le
              (pour les     mineurs)
                             même peut être accéléré si la situation de
                        Commune :
                                                                                                          demandeur. La personne «aidante»
                             handicap
Qui exerce l’autorité parentale :
                        Téléphone :
                                      le justifie
                                         Parent 1 ou représentant légal 1                                 indiquera
                                                                                                         Parent 2 ou sa situation p.
                                                                                                                     représentant    20,2dans la
                                                                                                                                  légal

                              Nom  : :
                                                                                                          rubrique «autres renseignements»
                        Adresse e-mail

         A5 Vous pensez être dans une situation nécessitant
                Prénom :

                  un traitement rapide de votre demande
               Date de naissance :
                  Merci de cocher si vous pensez être dans une des situations suivantes :
          Adresse (numéro et rue) :
                Vous n’arrivez plus à vivre chez vous ou vous                            Vous risquez rapidement de perdre votre
                risquez
         Complément      de ne plus
                     d’adresse    : arriver à vivre chez vous                            travail
                Votre école ne peut plus vous accueillir ou votre                        Vous venez de trouver un emploi ou vous
                   Code
                école     postal
                      risque  de:ne plus pouvoir vous accueillir                         commencez bientôt une nouvelle formation
                Vous sortez d’hospitalisation et vous ne pouvez pas
                     Commune
                retourner         :
                           chez vous  ou dans votre établissement                        Date d’entrée prévue :       /       /
           Expliquer la difficulté
                           Pays :   :

                         Téléphone :

                  Adresse e-mail :
                  Vous arrivez dans moins de 2 mois à la fin de vos droits (ex : AEEH, AAH, PCH, RQTH, etc…)
                         En cas de séparation des parents, de délégation d’autorité parentale ou de tutelle, joindre une
             Indiquez le(s) droit(s) concerné(s)
                         photocopie   du jugementetattestant
                                                    la ou lesdes
                                                             date(s) d’échéance
                                                                 modalités       :
                                                                           d’exercice de l’autorité parentale

        2/20                    Nom :                                                            Prénom:

                Nom :                                                               Prénom:                                               3/20

                                                        Notice dossier MDMPH / adulte - enfant                                              10
Document de travail v.0.4
                                                                                                 Pour une demande concernant un enfant, l’un
     Documents   à joindre
  A PAGE 4
                    Comprenant le cachet
     obligatoirement à votre demande
                                                                                                     Renseignements
                                                                                                 des parents ou le représentantobligatoires
                                                                                                                                 légal autre doit
                                                 du médecin                                      transmettre son propre justificatif d’identité.

                                       Un certificat médical de moins de 6 mois prévu pour les demandes MDPH
                                       Une photocopie recto verso d’un justificatif d’identité de la personne
                                       handicapée et, le cas échéant, de son représentant légal
                                       (Pièce d’identité en vigueur ou titre de séjour en cours de validité ou tout autre document
                                       d’autorisation de séjour en France)
                                       Une photocopie d’un justificatif de domicile
                                       (Pour les enfants, joindre le justificatif de domicile du représentant légal ; pour les
                                       personnes hébergées par un tiers : justificatif de domicile et attestation sur l’honneur de
                                       l’hébergeant)
                                       Une attestation de jugement en protection juridique (le cas échéant)

      J’ai rencontré des difficultés pour faire remplir mon certificat médical par le médecin. Préciser :
  › Si vous avez déjà déposé une demande et que votre situation familiale et administrative est identique, vous ne
    devez fournir que le formulaire et le certificat médical
  › Si l’une de vos demandes a été traitée depuis moins d’un an, vous pouvez formuler   Document    de travail
                                                                                           vos demandes        v.0.4 libre
                                                                                                          sur papier
               Documents             à   joindre
          A
     et ne pas utiliser le formulaire. Vous devez joindre un certificat médical.Renseignements obligatoires
               obligatoirement              à votre demande
             Le : de l’un des/justificatifs,
  › En l’absence
                                        /                        Signature
                                             votre demande sera rejetée.  La:date butoir vous sera indiquée par courrier.
    Signature :                                                                         Document de travail v.0.4
                          De la personne concernée
                   Documents à joindre
          A
  › Pour permettre à l’équipe
               obligatoirement
                                 Un certificat légal
                                représentant
                                 Une      à
                                                médical
                         De sonpluridisciplinaire de mieux
                                              votre
                                       photocopie
                                                          decomprendre
                                                               moins de 6vos
                                                         demande
                                                      recto  verso  d’un
                                                                          mois  Renseignements
                                                                                 prévu joindre
                                                                              besoins,
                                                                         justificatif d’identité de  la
                                                                                                        obligatoires
                                                                                        pour leségalement
                                                                                                 demandes  lesMDPH
                                                                                                              pièces
                                                                                                        personne
    justificatives indiquées
                         Des dans
                             deuxlaparents
                                     notice.(pour les mineurs)
                                           handicapée et, le cas échéant, de son représentant légal
  › L’équipe d’évaluation pourra(Pièce
                                     vous d’identité
                                            réclamerendes     pièces
                                                         vigueur        complémentaires
                                                                   ou titre  de séjour en coursultérieurement
                                                                                                   de validité ou toutpour
                                                                                                                         autreévaluer
                                                                                                                                documentau mieux vos
    J’accepte, que la MDPH, pour         mieux connaître
                                   d’autorisation  de séjour en France)                   Je n’accepte pas que la MDPH échange avec les
    besoins.                       Un   certificat   médical      de   moins      de  6   mois  prévu    pour   les   demandes         MDPH
    ma situation et mes besoins,   Une échange     avec d’un justificatif deprofessionnels
                                           photocopie                                      domicile          qui m’accompagnent, et je m’engage
    les professionnels    qui      Une     photocopie
                              m’accompagnent,          en   recto    verso
                                                                       ou       d’un    justificatif
                                                                                          à répondre  d’identité
                                                                                                        à  toute     de    la personne
                                                                                                                  information
  › Si vous ne les transmettez pas dans le délai qui vous sera indiqué par courrier, votrelégal
                                   (Pour  les enfants, joindre  le justificatif de  domicile  du représentant    demande
                                                                                                                       ; pour    seracomplémentaire
                                                                                                                               les    étudiée, mais
                                   handicapée
                                   personnes
    application de l’article L241-10 du code de       et,
                                               hébergées   le cas
                                                             par  un échéant,
                                                                     tiers :         de
                                                                             justificatif  son  représentant        légal
                                                                                          nécessaire à la MDPH. l’honneur de
                                                                                          de domicile et attestation  sur
    pourra  faire l’objet d’un rejet(Pièce
                                      ou d’une   évaluation
                                           d’identité
                                   l’hébergeant)
    l’action sociale et des familles.
                                                      en vigueur partielle.
                                                                   ou titre deSi   vousennecours
                                                                                 séjour       pouvez   pas les
                                                                                                   de validité ou transmettre
                                                                                                                  tout autre documentdans les délais,
                                   d’autorisation
                                   Une             de séjour
                                           attestation     de en  France)
                                                               jugement          en  protection      juridique
    contactez votre gestionnaire                                                                                   (le  cas  échéant)
                                 Une photocopie
       En cochant cette case, je certifie            d’un
                                          sur l’honneur    justificatifdes
                                                        l’exactitude    de informations
                                                                            domicile déclarées ci-dessus.
  › Vous J’ai
         pouvez   transmettre
              rencontré         de (Pour
                                    nouvelles
                        des difficultés pour    pièces,
                                         les enfants,
                                              faire       y compris
                                                      joindre
                                                    remplir  mon         celles
                                                              le justificatif
                                                                   certificat    réclamées
                                                                              demédical
                                                                                domicile      par l’équipe
                                                                                         du représentant
                                                                                         par le médecin.    pluridisciplinaire,
                                                                                                         légal ; pour:les
                                                                                                           Préciser             jusqu’à la
                                   personnes hébergées par un tiers : justificatif de domicile et attestation sur l’honneur de
    décision  de la bénéficier
     Je souhaite    CDAPH. d’une         procédure simplifiée si je suis dans un des cas suivants :
                                   l’hébergeant)
                  Renouvellement d’unUne
                                      droitattestation de jugement
                                           ou d’une prestation, lorsque en
                                                                        ma protection    juridique
                                                                           situation n’a pas évolué,(le cas échéant)
                  Reconnaissance des conditions nécessaires en vue de l’affiliation gratuite à l’assurance vieillesse de l’aidant d’une
             J’ai personne
                  rencontré handicapée,
                            des difficultés pour faire remplir mon certificat médical par le médecin. Préciser :
                  Attribution        /      /
                       Le : d’une reconnaissance de la qualité de travailleur
                                                                     Signaturehandicapé
                                                                                :       (RQTH),
                Situation d’urgence.
            Signature   :      De la personne concernée
        Dans ce cas, je ne pourrai pas être reçu(e) par la CDAPH.
                              De son représentant légal
Les informations que vous donnez   sont   confidentielles.             Ladonne
                                                             La loi vous  signature est obligatoire.
                                                                                 le droit d’être reçu par la CDAPH.
                        Des /deux parents
                         Le :       /     (pour les mineurs)                               Signature :
La CDAPH, c’est la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées. Créée par la loi 2005-102 du 11
                                                                                                        Uneunautre   signature    sera demandée
            Signature
février 2005,    elle prend:que
              J’accepte,       les ladécisions     d’attribution
                                        De la personne
                                        MDPH,      pour       concernée
                                                          mieux        des droits aux personnesJe
                                                                     connaître                        avec     handicap
                                                                                                        n’accepte          sur la
                                                                                                                     pas que    la MDPH
                                                                                                                                   base de l’évaluation
                                                                                                                                         échange    avecetles
des propositions       de la MDPH.
              ma situation      et mesDe Une    évaluation
                                           besoins,    échange   approfondie
                                                                       avec                             à l’aidant
                                                                                                            réaliséep.par
                                                                                    va maintenantprofessionnels
                                                                                                      être             20m’accompagnent,
                                                                                                                      qui l’équipe de la MDPH,et je qui vous
                                                                                                                                                    m’engage
                                              son représentant légal
recontactera  lessi  nécessaire. Nous
                   professionnels               vous conseillonsende conserver
                                         qui m’accompagnent,                           ou une copie       de ce formulaire
                                                                                                     à répondre               .
                                                                                                                  à toute information   complémentaire
« Quiconqueapplication
               donne, de mauvaise       Des
                              de l’article     deux
                                               L241-10
                                          foi, des    parents
                                                          du code
                                                   indications     (pourdeles mineurs)
                                                                   inexactes   ou incomplètes        nécessaire à la MDPH.
s’expose à desl’action   sociale
                  sanctions         et des
                              pénales         familles.
                                          pouvant   aller jusqu’à l’emprisonnement. »
                    du Codeque
              J’accepte,
(Article L 114-19             de lalasécurité
                                        MDPH,sociale
                                                   pour mieux
                                                           - Articleconnaître
                                                                       441-1 du Code pénal)          Je n’accepte pas que la MDPH échange avec les
              ma
La loi n° 78-17Endusituation
                    cochant     et
                     6 janvier cette
                                1978mes    besoins,
                                        case,
                                        modifiée       échange
                                                je relative
                                                    certifie àsur      avec
                                                                     l’honneur
                                                               l’informatique,    aux fichiers etdes professionnels
                                                                                 l’exactitude                         qui m’accompagnent,
                                                                                                     informations déclarées      ci-dessus. et je m’engage
              les professionnels
aux libertés s’applique    aux réponses  qui faites
                                               m’accompagnent,
                                                     sur ce formulaire.                ouun droit à répondre à toute information complémentaire
                                                                         enElle garantit
d’accès et deapplication
                rectification
               Je  souhaite   de
                              pour l’article   L241-10
                                      les données
                                 bénéficier      d’unevousdu   code desimplifiée
                                                             concernant
                                                          procédure          auprès de lasi Maison
                                                                                                            Vousà la
                                                                                            je suis nécessaire
                                                                                                     dans un des
                                                                                                                    recevrez
                                                                                                                       MDPH.
                                                                                                                     cas
                                                                                                                                   par courrier
                                                                                                                          suivants :
départementale     des personnes
              l’action   sociale    et handicapées
                                        des   familles..Les données issues de ce formulaire
                          Renouvellement d’un droit ou d’une prestation, lorsque ma situation n’a pas évolué,       une réponse à votre
seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des
textes réglementaires   Reconnaissance
                       en
              En cochant     cette case, des
                           vigueur.           conditions nécessaires en vue de l’affiliation gratuite demande
                                          je certifie
                        personne handicapée,
                                                      sur l’honneur l’exactitude des informationsà déclarées
                                                                                                                    dans environ
                                                                                                       l’assurance vieillesse
                                                                                                                  ci-dessus.de l’aidant d’une              4 Mois
           Vous
             Je devez    choisir
                      Attribution
                souhaite          l’une reconnaissance
                                  d’une
                            bénéficier   des
                                         d’unedeux   propositions.
                                                 procédurede la qualitéLes  échanges
                                                                        de travailleur
                                                               simplifiée                entreun
                                                                             si je suishandicapé
                                                                                        dans
                                                                                       MDPH     les(RQTH),
                                                                                                     professionnels
                                                                                                    des cas suivantsdu: soin et médico-
                      Situation d’urgence.

M.D.P.H.   social qui Renouvellement
                      vous accompagnent         etoulad’une
                                        d’un droit     MDMPH      permettent
                                                            prestation,
              Dans ce cas, je ne pourrai pas être reçu(e) par la CDAPH.
                                                                         lorsque madesituation
                                                                                       mieux connaître     votre situation.
                                                                                               n’a pas évolué,
                     Reconnaissance des conditions nécessaires en vue de l’affiliation gratuite à l’assurance vieillesse de l’aidant d’une
                     personne handicapée,                                       Accueil physique :
Formulaire   de
   Les informationsdemande
                      que vous donnez sont confidentielles. La loi vous donne le droit d’être reçu par la CDAPH.
               Attribution d’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH),
        La CDAPH, c’est la Commission des DroitsNoticeet de l’Autonomie  des Personnes
                                                              dossier MDMPH     / adulteHandicapées.
                                                                                         - enfant Créée par la loi 2005-102 du 11                     11
        février 2005, elle prend les
                        Situation    décisions d’attribution des droits aux personnesAccueil
                                  d’urgence.                                          avec un téléphonique
                                                                                              handicap sur la :base de l’évaluation et
 4/20
l’action sociale et des familles.

          En cochant cette case, je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations déclarées ci-dessus.

            Je souhaite bénéficier d’une procédure simplifiée si je suis dans un des cas suivants :
                    Renouvellement d’un droit ou d’une prestation, lorsque ma situation n’a pas évolué,
                    Reconnaissance des conditions nécessaires en vue de l’affiliation gratuite à l’assurance vieillesse de l’aidant d’une
                    personne handicapée,
                    Attribution d’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH),
                    Situation d’urgence.
            Dans ce cas, je ne pourrai pas être reçu(e) par la CDAPH.

    Les informations que vous donnez sont confidentielles. La loi vous donne le droit d’être reçu par la CDAPH.
   La CDAPH, c’est la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées. Créée par la loi 2005-102 du 11
   février 2005, elle prend les décisions d’attribution des droits aux personnes avec un handicap sur la base de l’évaluation et
Cette case est inutile à cocher, tous les dossiers suivent le même circuit.
   des propositions de la MDPH. Une évaluation approfondie va maintenant être réalisée par l’équipe de la MDPH, qui vous
   recontactera si nécessaire. Nous vous conseillons de conserver une copie de ce formulaire.
La procédure simplifiée n’existe pas à la Métropole de Lyon. Avant la décision de la CDAPH vous recevez
    « Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes
une s’expose
     proposition      de Planpénales
               à des sanctions     Personnalisé      dejusqu’à
                                          pouvant aller   Compensation          (PPC)» de l’équipe pluridisciplinaire de la MDMPH avec un
                                                                   l’emprisonnement.
    (Article L 114-19 du Code de la sécurité sociale - Article 441-1 du Code pénal)
coupon
    La loiréponse.
           n° 78-17 duSi    cette1978
                        6 janvier    proposition      de Plan
                                         modifiée relative          Personnalisé
                                                           à l’informatique,         de Compensation
                                                                             aux fichiers et            ne vous convient pas, retournez le
    aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
coupon    réponse
    d’accès           à votre pour
              et de rectification  interlocuteur.     Ce concernant
                                       les données vous    Plan Personnalisé
                                                                         auprès de la de
                                                                                                  Vous vous
                                                                                          Compensation
                                                                                       Maison
                                                                                                         recevrez   par courrier
                                                                                                             informera  également de la date
    départementale des personnes handicapées .Les données issues de ce formulaire
de passage       de par
                     votre                                                                               une  réponse   à  votre
                         voiedemande
                               informatiqueen   CDAPH.
    seront traitées
    textes réglementaires en vigueur.
                                            et seront communicables dans le respect des
                                                                                                       demande
Vous pourrez demander à être reçu par la commission préparatoire de la CDAPH. Un rendez-vous vous sera proposé.
                                                                                                                   dans   environ   4      Mois
Pour information, la date de rendez-vous peut rallonger les délais.MDPH
     M.D.P.H.
Pour gagner du temps, lorsque l’évaluation de l’équipe pluridisciplinaire correspond exactement à votre demande,
                                                                   Accueil physique :
vousFormulaire
     ne recevez pasde
                    de demande
                       plan personnalisé de compensation.
                                                                                Accueil téléphonique :
     4/20
                                                                                          Renseignements obligatoires
B       Votre vie quotidienne                                                              sauf renouvellement avec
      PAGE 5                                                                                  situation inchangée
                                                                                          Renseignements obligatoires
B Votre vie
B1      vie quotidienne
            quotidienne                                                                    sauf renouvellement avec
                                                                                              situation inchangée
 Vous vivez :                Seul(e)              En couple                  Avec vos parents                    Avec vos enfants
                                                                             (ou l’un d’entre eux)               (ou l’un d’entre eux)

B1 Autre
    Votre       viepréciser
         situation,  quotidienne
                            :

 Où vivez-vous ?                                            Vous êtes hébergé(e) au domicile
 Vous vivez :            Seul(e)            En couple             Avec
                                                            (pensez
                                                                          vos parents
                                                                    à indiquer
                                                                                                      Avec vos enfants
                                                                                son nom et son adresse dans le bloc A1) :
 Indiquez par exemple   si vous  vivez avec
      Vous avez un logement indépendant et  une autre personne  (ami,   frère/soeur...)
                                                                  (ou l’un d’entre eux)               (ou l’un d’entre eux)
                                                                  De vos parents                       De vos enfants
     Autre situation,
      vous êtes :     préciser  :
                       propriétaire        locataire              (ou l’un d’entre eux)                (ou l’un d’entre eux)

    Dans un établissement
 Où vivez-vous ?               médico social                          Vous D’un(e)    ami(e) au domicile D’un autre membre
                                                                            êtes hébergé(e)
    ou de soin (préciser le nom, le type et le lieu)                  (pensez à indiquer son nom et son adressede votre
                                                                                                               dans       famille
                                                                                                                    le bloc A1) :
     Vous avez un logement indépendant et
                                                                             De vos parents                       De vosfamille
                                                                                                                  D’une     enfants d’accueil
       vous êtes :         propriétaire           locataire                  (ou l’un d’entre eux)                (ou l’un d’entre eux)

     Autreun
    Dans   situation, précisermédico
              établissement      :        social                    D’un(e) ami(e)                                D’un autre membre
    ou de soin (préciser le nom, le type et le lieu)                                                              de votre famille
 Avez-vous déjà eu ?                              Un accident causé par un tiers                            Un accident du travail
                                                                                                                D’une famille d’accueil
      Un autre accident, préciser :
      Autre situation, préciser :
 Suite à cet accident y a-t-il une demande d’indemnisation en cours ou ayant abouti ?       Oui           Non
 Avez-vous déjà eu ?                      Un accident causé par un tiers              Un accident du travail
Vous Si oui, auprès
     pouvez   cocher de quel organisme
                     plusieurs  cases. :
     Un autre accident, préciser :
Si vous êtes domicilié dans un CCAS, précisez le en p. 2 (A1 «Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme»)
                                             Aide financière et ressources
 Suite à àcet
Adresse       accident
           indiquer     y a-t-il
                     pour        une demande d’indemnisation
                          les établissements                 en détention.
                                             médico-sociaux/de   cours ou ayant abouti ?         Oui          Non
Si internat, préciser le nombre de nuitées.
     Si recevez
  Vous   oui, auprès de quel
                 les aides,   organismeet/ou
                            ressources   :   prestations suivantes :
       Allocation aux adultes handicapés (AAH)                      Revenu de solidarité active (RSA)
                                          Aide financière et ressources
       Allocation chômage versée par Pôle Emploi                    Allocation de solidarité spécifique (ASS)
 Dans les 12 mois
 Vous recevez     précédant
              les aides,     votre demande,
                         ressources   Notice
                                     et/ou    avez-vous
                                             dossier     perçu
                                                     MDMPH
                                           prestations         : : - enfant
                                                            / adulte
                                                       suivantes                                                                         12
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                                                             Renseignements obligatoires
    B   Votre vie quotidienne                                 sauf renouvellement avec
                                                                  situation
  Cochez et décrivez votre situation actuelle et non pas ce que vous        inchangée
                                                                      demandez

                                             Aménagement                         Aménagement                   Aides animalières
           Aide technique,                   de logement                         de véhicule
           matériel ou                       Aides techniques (préciser) :
                                             ex : barre d’appui, déambulateur…
           équipement
                                             Autres :

                                                                  Renseignements        obligatoires
    B        Votre
           Aide          vie quotidienne
                 à la personne
                                             Votre famille            Professionnel de soins
                                                                    sauf renouvellement avec
                                                                                             à domicile

           (avec quelqu’un          Un accompagnement médico-social    situation inchangée
           qui aide)
                                             Autres :

                            Aménagement                                               Aménagement
   Présence d’une personne auprès  de l’enfant
                            de logement
                                                                                                                   Aides animalières
             Aide   technique,                                                        de véhicule
   Dupouvez
Vous    fait duindiquer
                 handicap     de votre enfant, exercez-vous une activité professionnelle à Par
                           toutes                                                                   temps  partiel
                                                                                                       exemple     ou avez-vous dû
                                                                                                                SAVS,
             matériel                            Aides    techniques    (préciser) :
   renoncer     à votreouemploi ?                 Par
                                                 Oui
                                                       exemple     TISF,   Non
les personnes     intervenant
             équipement
                                                 ex : barre d’appui, déambulateur…                  Samsah, CAMSP, Sessad...
   Si vous    recourez    à l’emploi rémunéré
                                                  accompagnement
                                                  d’une     tierce
                                                                         par
                                                                   personne,   motivé par la situation de votre enfant, veuillez
dans votre quotidien et                         Autres     :
   préciser le temps de rémunération : un travailleur               social...
                                                                  heures  par semaine.
expliquer   le contexte
   Si l’emploi   n’est pas en régulier,
                               p.8      veuillez Votre
                                                 estimer      le nombre d’heures par an :                 heures.
                                                         famille                                Professionnel de soins à domicile
   Si vous Aide     à la personne
              travaillez  à temps partiel, veuillez préciser la quotité :                    %.
             (avec quelqu’un                     Un accompagnement médico-social
  Frais liés   au handicap et restant à charge
        qui aide)
                                      Autres
   Indiquez les frais non remboursés ou, le cas: échéant, remboursés partiellement par votre assurance maladie ou
   mutuelle complémentaire.
   Présence d’une personne auprès de l’enfant
                                                                            Montant
           Frais
   Du fait du    engagésde votre enfant,
              handicap              Fréquence
                                         exercez-vous Montant totalprofessionnelle
                                                      une activité                                 Précisions
                                                                                   à temps partiel ou avez-vous dû
                                                                          remboursé
   renoncer à votre emploi ?             Oui               Non
  Si vous recourez à l’emploi rémunéré d’une tierce personne, motivé par la situation de votre enfant, veuillez
  préciser le temps de rémunération :                  heures par semaine.
  Si l’emploi n’est pas régulier, veuillez estimer le nombre d’heures par an :           heures.
  Si vous travaillez à temps partiel, veuillez préciser la quotité :           %.
    B2 Vos besoins dans la vie quotidienne
  Frais liés  au handicap et restant à charge
          Précisez vos besoins de compensation liés à votre handicap ou à celui de votre enfant.
   Indiquez les frais non remboursés ou, le cas échéant, remboursés partiellement par votre assurance maladie ou
           Plusieurs réponses sont possibles :
   mutuelle complémentaire.
              Adaptez les réponses à l’âge de la personne concernée par la situation de handicap, en faisant
              apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences   avec un enfant du même âge sans
                                                                               Montant
          Frais engagés                Fréquence        Montant total                                 Précisions
              handicap ;                                                     remboursé
              S’il s’agit d’un enfant, précisez seulement ses besoins, et non ceux du/des parent(s) ;
              Le besoin d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité
              verbalement ou à une aide matérielle ou financière ;
              Ce document correspond à l’expression de vos besoins ressentis. Une évaluation approfondie sera
              ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire.
   B2renseignements
   Ces     Vos besoins            dans
                         permettront d’évaluerlavosvie
                                                    droitsquotidienne
                                                 Besoin
           Précisez vos besoins de compensation liés      pour la viehandicap
                                                            à votre   à domicile
                                                                               ou à celui de votre enfant.
   à l’AEEHPlusieurs
            et son complément.   Soyez  le plus
                      réponses sont possibles : précis et
   completPour  régler les
           possible.
              Adaptez   lesdépenses
                            réponses courantes
                                      à l’âge de la personne concernéePour par faire  les courses
                                                                                la situation de handicap, en faisant
           (loyer, énergie, habillement, alimentation…)
               apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans
   Vous pouvez   joindreson
           Pourhandicap
                 gérer      desbudget
                                 éléments   sur papieraux
                                        et répondre    libre si              Pour préparer les repas
                             ;
   l’espaceobligations
            estS’ilinsuffisant  ouenfant,
                                   les expliquer
                     s’agit(démarches
                            d’un                  en seulement
                                           précisez  p. 8
                                         administratives        ses besoins, et non ceux du/des parent(s) ;
           assurances,                                                   Pour prendre les repas
               Le besoinimpôts…)
                           d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité
           Pourverbalement    ou à une aide matérielle ou financière ;
                 l’hygiène corporelle                                    Pour faire le ménage et l’entretien des
           (se laver, aller auxcorrespond
               Ce   document    toilettes) à l’expression de vos besoinsvêtements
                                                                          ressentis. Une évaluation approfondie sera
               ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire.
           Pour s’habiller                                               Pour prendre soin de sa santé
           (mettre et ôter les vêtements, les choisir…)                  (suivre un traitement, aller en consultation …)
                                                  Besoin pour la vie à domicile
          Autre besoin, préciser :
                                          Notice dossier MDMPH / adulte - enfant
           Pour régler les dépenses courantes                                                                                 13
                                                                     Pour faire les courses
Adaptez les réponses à l’âge de la personne concernée par la situation de handicap, en faisant
           apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans
           handicap ;
           S’il s’agit d’un enfant, précisez seulement ses besoins, et non ceux du/des parent(s) ;
           Le besoin d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité
           verbalement ou à une aide matérielle ou financière ;
           Ce document correspond à l’expression de vos besoins ressentis. Une évaluation approfondie sera
           ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire.

                                              Besoin pour la vie à domicile

       Pour régler les dépenses courantes                              Pour faire les courses
       (loyer, énergie, habillement, alimentation…)
       Pour gérer son budget et répondre aux                           Pour préparer les repas
       obligations (démarches administratives
       assurances, impôts…)                                            Pour prendre les repas
       Pour l’hygiène corporelle                                       Pour faire le ménage et l’entretien des
       (se laver, aller aux toilettes)                                 vêtements
       Pour s’habiller                                                 Pour prendre soin de sa santé
       (mettre et ôter les vêtements, les choisir…)                    (suivre un traitement, aller en consultation …)

       Autre besoin, préciser :

6/20

             Tous ces besoins sont à comparer avec ceux
             d’une personne du même âge. Cela peut
             concerner une aide physique mais aussi un
             besoin de consignes et de surveillance

                                                                              Renseignements obligatoires
B PAGE
    Votre
       6  vie quotidienne                                                      sauf renouvellement avec
                                                                                  situation inchangée

   Vous avez d’autres renseignements importants (situation, attentes, projets) concernant votre vie quotidienne,
                                              indiquez-les ici :

                Vous pouvez évoquer tous les aspects de votre vie quotidienne, vos
                projets et vos attentes : domicile, travail, scolarité... N’hésitez pas à
                donner des exemples, décrire votre journée, l’organisation familiale,
                les consignes/surveillance nécessaires, les impacts sur votre vie
                professionnelle.
                Vous pouvez utiliser un papier libre si besoin.

                                          Notice dossier MDMPH / adulte - enfant                                  14
C PAGE
    Vie9 scolaire ou étudiante
                           École de quartier,
                                                                                 Si votre demande concerne
                                                                                la scolarité ou la vie étudiante
                                                    collège, lycée,                     Prise en charge d’un
                                                    dispositif ULIS                     SESSAD, SEFFIS, PCPE,
C1 Situation scolaire
C      Vie scolaire ou étudiante
                                                                                   Si votre
                                                                                        IME,demande          concerne
                                                                                              dispositif Itep...
                                                                                la scolarité ou la vie étudiante
 Si l’enfant est actuellement scolarisé, est-ce :

C1 EnSituation
     milieu ordinairescolaire
                                                                      Au sein de quel(s) établissement(s) ?
      À domicile
 Si l’enfant est actuellement scolarisé, est-ce :
      Avec accompagnement par un
      service de soin ou un établissement médico-social
      En milieu ordinaire
      En temps partagé entre l’établissement                          Au sein de quel(s) établissement(s) ?
      médico-social et le milieu ordinaire ou domicile
      À domicile
      En temps partagé entre le service de soin et le
                                                                                   Depuis le :     /        /
      milieuaccompagnement
      Avec   ordinaire         par un
      service de soin ou un établissement médico-social
      En formation supérieure
      En temps partagé entre l’établissement
      médico-social et le milieu ordinaire ou domicile
      Autre, préciser :
      En temps partagé entre le service de soin et le
                                                                                   Depuis le :     /        /
      milieu ordinaire

   L’enfant  passe une
     En formation       partie de la semaine à
                   supérieure                                       L’enfant passe une partie de la semaine en
 Sil’hôpital, en accueil
    l’enfant est placé endeinternat,
                            jour... etses
                                       unefrais
                                           partie                   établissement pris
                                                deàséjour sont-ils intégralement    médico-socialOui
                                                                                                   (IME, Itep) Non
                                                                                                               et
      Autre,        en: charge par l’assurance maladie, l’État ou l’aide sociale ?
             préciser
   l’école (de quartier ou ULIS)                                    une partie à l’école (de quartier ou ULIS) ou à
                                                                    domicile

 Si l’enfant est placé en internat, ses frais de séjour sont-ils intégralement pris
 Si l’enfant n’est actuellement pas scolarisé :                                                 Oui         Non
                                  >>
                      en charge par    Vous pouvez
                                    l’assurance         cocher
                                                 maladie, l’État ouplusieurs      cases
                                                                     l’aide sociale  ?
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