NOTICE POUR REMPLIR LE DOSSIER MDMPH - Maison Départementale - Métropolitaine des Personnes Handicapées
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NOTICE
POUR REMPLIR
LE DOSSIER MDMPH
enfant - adulte
Maison Départementale -
Métropolitaine des
Personnes Handicapées
À conserver par le demandeur
www.grandlyon.comSommaire Notice d’utilisation du formulaire CERFA........................................ 5 Présentation des aides et glossaire................................................ 21 Pièces justificatives à joindre à votre demande..............................26 Liste des associations conventionnées avec la MDMPH................30
Notice d’utilisation du CERFA
Informations à connaître avant de transmettre votre dossier
À quel moment déposer une demande de compensation du handicap ?
Vous pouvez déposer une demande de compensation du handicap à l’occasion d’une première
demande ou d’un réexamen (si votre situation a évolué) ou d’un renouvellement (6 mois avant
l’échéance afin d’éviter une rupture de droits).
Qui doit remplir et signer ce dossier ?
La demande de compensation du handicap doit être signée par la personne concernée ou par son
représentant légal (tuteur si l’adulte est sous tutelle).
N’oubliez donc pas la signature et la date à la page 4 du formulaire.
Où transmettre le dossier complet ?
Le formulaire de demande dûment rempli et signé, accompagné des pièces justificatives, est à
envoyer ou déposer à votre Maison de la Métropole pour les demandes adultes ou enfants et à la
MDMPH pour les demandes enfants.
Comment est traitée la demande de compensation du handicap ?
Une équipe de professionnels (gestionnaire administratif, médecin, travailleur social, …)
de la Maison de la Métropole ou la MDMPH examine la demande et évalue les besoins.
Puis la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) prend sa
décision et la transmet au bénéficiaire (ou à son représentant légal) et aux organismes chargés de sa
mise en oeuvre (organismes payeurs, établissement médicosocial…).
LES DÉCISIONS SONT À CONSERVER SANS LIMITATION DE DURÉE
Notice dossier MDMPH / adulte - enfant 5> Circuit d’une demande
DÉLAI APPROXIMATIF
DE TRAITEMENT
ÉTAPE 1
Dépôt du dossier
à la Maison de la Dossier recevable
Métropole (MDM)
15 jours à
ou à la MDMPH (si
1 mois pour
demande enfant). Votre dossier a bien été reçu avec les pièces obligatoires. recevoir un
Des pièces complémentaires pourront vous être demandées pour mieux traiter votre accusé de
ÉTAPE 2
dossier. réception
L’équipe L’instruction se fait généralement dans un délai de 4 mois jusqu’à la décision de la
pluridisciplinaire Commission des Droits et de l’Autonomie (CDAPH).
examine la demande
et évalue les
besoins.
Proposition de l’équipe pluridisciplinaire
ÉTAPE 3
Vous recevez par
courrier un Plan
L’équipe pluridisciplinaire qui étudie votre dossier est composée de professionnels de
Personnalisé de
la MDMPH et de partenaires. Ses propositions seront soumises pour la décision à la
Compensation
Commission des Droits et de l’Autonomie (CDAPH).
si la proposition
de l’équipe 4 mois
pluridisciplinaire
ne correspond pas Présentation à la Commission des Droits et de l’Autonomie
à votre demande
initiale. Vous avez
15 jours pour La Commission des Droits et de l’Autonomie (CDAPH) est une commission
répondre. L’absence décisionnaire composée de 23 membres représentant différentes institutions et
de réponse vaut associations. C’est elle qui prend les décisions concernant votre dossier.
accord.
ÉTAPE 4
La CDAPH prend la Décision de la Commission des Droits et de l’Autonomie
décision. 15 jours à
1 mois pour
ÉTAPE 5 recevoir la
La notification de décision de la Commission des Droits et de l’Autonomie vous notification
La décision est sera adressée sous 1 mois environ par courrier postal. Avec cette notification, vous
envoyée au de décision
recevrez des indications pour formuler vos éventuelles contestations.
bénéficiaire et aux
organismes chargés
de sa mise en
oeuvre.
Au-delà de ces délais, vous pouvez contacter le service instructeur de votre MDM
(pour les demandes adultes) ou la MDMPH (pour les demandes enfants).
Vous pouvez suivre l’avancement de votre dossier de
compensation du handicap via toodego.com :
la plateforme web de vos services, démarches et
informations sur le territoire de la Métropole de Lyon
Notice dossier MDMPH / adulte - enfant 6> Les différentes rubriques du formulaire
p. 2 à 4
A Votre identité Renseignements obligatoires Enfant et adulte
Obligatoire
A1 Identité de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande
Sexe : Homme Femme
Nom de naissance : Nom d’époux/se ou d’usage :
Prénoms :
Date de
naissance : / / p. 5 à 8
Nationalité : Française Espace ÉconomiqueRenseignements
Européen ou Suisse obligatoires Autre Enfant et adulte
B Votre vie quotidienne
Commune de naissance : sauf renouvellement
Département : avec Obligatoire
situation inchangée
Pays de naissance : France Autre, préciser : Sauf renouvellement avec
Si vous avez résidé à l’étranger, précisez votre date d’arrivée en France : / / situation inchangée
B1 Votre vie quotidienne
Complément d’adresse (si besoin précisez le nom de la personne qui vous héberge) :
Vous vivez
Adresse :
(numéro et rue) : Seul(e) En couple Avec vos parents Avec vos enfants
(ou l’un d’entre eux) (ou l’un d’entre eux)
Code postal : Commune : Pays :
Autre situation, préciser :
Téléphone :
Où vivez-vous ?
Adresse e-mail :
Vous êtes hébergé(e) au domicile p. 9 à 12
C Sinom
votre
(pensez à indiquer son et sondemande concerne
adresse dans le bloc A1) :
Appel
Vie scolaire ou étudiante
Vous avez
Si besoin, comment un logementêtre
souhaitez-vous indépendant
contacté par et la MDPH ? E-mail
la
De vos parents téléphonique De vos
scolarité ou la
SMS
vie enfants
Courrier
étudiante
Pour les enfants
vous êtes : propriétaire locataire
Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme
(ou l’un d’entre eux) (ou l’un d’entre eux)
et les étudiants
Dans
(association, centre un établissement
d’hébergement médico
ou d’action social
sociale), précisez son nom : D’un(e) ami(e) D’un autre membre
ou de soin (préciser le nom, le type et le lieu) de votre famille
C1 Situation scolaire
Organisme payeur de
prestations familiales/RSA :
CAF MSA Autre N° d’allocataire :
D’une famille d’accueil
Organisme d’assurance
Autre situation, CPAM MSA RSI Autre (préciser) :
maladiepréciser
: :
Si l’enfant est actuellement scolarisé, est-ce :
Votre numéro de Sécurité Sociale :
Avez-vous déjà eu ? Un accident causé par un tiers Un accident du travail
En enfant
Si c’est votre milieuqui
ordinaire
est concerné par la demande,
Au sein de quel(s) établissement(s) ?
Un autre accident, préciser :
indiquer son numéro de sécurité sociale :
p. 13 à 16
D
A2
Votre situation
Autorité
À domicile professionnelle
parentale, délégation d’autorité parentale ou tutelle
Suite à cet accident y a-t-il une demande d’indemnisation en cours ou ayant
Si votre demande concerne
votre
aboutiprojet
? professionnel
Oui Non A partir de 16 ans
(pour
Avec les mineurs)
accompagnement par un
Si oui, auprès
service de soinde ouquel organisme : médico-social
un établissement
Qui exerce l’autorité parentale : Parent 1 ou représentant légal 1 Parent 2 ou représentant légal 2
D1 Votre situation
En temps partagé entre l’établissement
médico-socialNom et le: milieu ordinaire ouAide financière et ressources
domicile
En temps partagé entre le service de soin et le
Vous recevez Prénom
les aides, : ressources et/ou prestations suivantes : Depuis le : / /
milieu ordinaire
Vous avez un emploi depuis le : / /
Date de naissance : Revenu de solidarité active (RSA)
Allocation aux adultes
En formation supérieure
handicapés (AAH)
p. 17 à 18
EnAllocation
milieu
Adresse chômage
et rue) : versée
ordinaire
(numéro En par Pôle Emploi
entreprise adaptée Votre emploi :
Allocation de solidarité
Document spécifique (ASS)
de travail v.0.4 Enfant et adulte
E
Dans les
Autre,
En 12 mois
préciser
milieu précédant
protégé votre demande, avez-vous perçu :
: (Établissements Temps complet
Complément d’adresse :
Expression des demandes de droits et prestations
etUn
services
revenud’aide par le travail – ESAT)
d’activité Temps partiel
Des indemnités journalières Non obligatoire
Code postal :
Votre Un
typerevenu issu: d’une activité en ESAT
d’emploi Du : / Au :
Si temps partiel, fournir une copie du
mais informations
Commune :
Si l’enfant
Pension est placé
CDI d’invalidité
CDD :
en internat,
1 re ses frais
catégorie Contrat
Interim
de séjour sont-ils
2e catégorie
aidé
contrat
intégralement prisde travail
3e catégorie depuis le : Oui / /
Non
essentielles
E1 Demandes relatives à la vie quotidienne
Pays :
en charge par l’assurance maladie, l’État ou l’aide sociale ?
Autres
Votre employeurpensions
: de ce type : (pension des deux tiers, Est-il adapté
d’incapacité, etc…) à votre handicap ? Oui
Téléphone :
Majoration
Nom : tierce personne Allocation supplémentaire d’invalidité Non, préciser :
Adresse e-mail :
Les
Rente droits et les prestations
d’accident ou maladiedélivrés par la commission
professionnelle des droits
Prestation et de l’autonomie
complémentaire des personnes
de recours à tierce personne
Adresse :
handicapées
Si l’enfant n’est
sontde
Enactuellement
cas soumis à certaines
séparation conditions,
des parents,
pas scolarisé
notamment
de délégation
: publique
liées à l’âge
d’autorité :
parentale ou de tutelle, joindre une p. 19 à 20
Retraite pour inaptitude dans la fonction ou retraite anticipéededepuis /
le : parentale /
Vous avezphotocopie
moins de 20 duans
jugement
: attestant des modalités d’exercice l’autorité
Il est trop jeune QuellesIl sont
est sans
les solution d’accueil
difficultés en établissement
liées à votre handicap ? Pour les proches
F
% un de ses compléments
Taux Allocation
d’IPP (Incapacité Permanente
d’éducation l’enfant:handicapé (AEEH) voire
de Partielle) Si vous
scolaire, souhaitez
universitaire exprimer des
ou médico-social
2/20 Vie de votre aidant familial
Stagiaire
Prestation
À partir dede
de quand
Nom
la :
formation
compensation
sera-t-il professionnelle
du ?handicap (PCH)
scolarisé Préciser besoins
:
Prénom:
en tant qu’aidant familial Aidants des
Carte mobilité
Rémunéré : inclusion
Oui - Mention
Non invalidité enfants ou des
(le cas Justificatif
échéant avecd’attribution
mention besoind’une ou besoin d’accompagnement cécité) ou priorité
pension d’invalidité
d’accompagnement
Ce feuillet
Préciserest facultatif.
le
Copienomde la Il s’adresse
décision de rente à l’aidant
d’accidentfamilial
du travaildeoula personne
maladie en situation de handicap.
professionnelle adultes
Carte
Autre, mobilité
préciser :inclusion - Mention Stationnement
de l’organisme
4 Mois L’aidant familial, c’est une personne de l’entourage qui aide
Affiliation gratuite à l’assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF)
Pension de
Travailleur retraite
indépendant. Régime :
la personne
Vous êtes retraité(e) depuis le :
au quotidien. Si plusieurs aidants familiaux souhaitent exprimer leurs besoins, remplissez une
en situation de handicap
/ /
Vous avez
Vous êtes bénéficiaire de l’ASPA
plus de 20 ans : (Allocation de Solidarité pour les Personnes Agées)
feuille pour chacun. Vous pouvez expliquer à la MDPH l’aide que vous apportez actuellement à la
Vous avez aux
Allocation demandé une
adultes pension de
handicapés retraite
personne en situation
Si vous êtes étudiant oude enhandicap
apprentissage et(AAH).
vous
: Dans
pouvezce cas, compléter
exprimer
Nomdede
La loi prévoit que la MDPH évalue le droit à la reconnaissance de la qualité
vos également
attentes
l’établissement
travailleur
laetpartie
vos D.
besoins.
handicapé :(RQTH) et à l’orientation
Vous êtes bénéficiaire de l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie)
Typeprofessionnelle
Vous d’études
bénéficiez
20 ans.)
: oulorsqu’une demande d’AAH est formulée. (Sous certaines conditions, le droit à l’AAH peut être ouvert avant l’âge de
avez bénéficié d’un accompagnement pour conserver votre emploi :
F1 Par
Situation
Complément
Nom et besoins
un: service de santé
ressources
au travail deParl’aidant familial
le Service d’appui
Rue :au maintien dans l’emploi des travailleurs 5/20
Prénom:
handicapés (SAMETH)
Orientation vers un établissement ou service médico-social (ESMS) pour adultes
Diplôme(s) obtenu(s)
Nom deFiche
l’aidant : :
d’aptitude ou d’inaptitude du médecin de(ESMS)
Maintien en établissement ou service médico-social santé au autravail oul’amendement
titre de dernière fiche de visite médicale
Creton
Ville : Date de
auprès du médecin de santé au travail. / /
Prénom de l’aidant : naissance :
Allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) (en cas de renouvellement ou de révision)
Des
Adresse aménagements
de l’aidant
Allocation : ont été
compensatrice
Diplôme(s) préparé(s) :
réalisés
pour frais professionnels Notice dossier MDMPH / adulte - enfant
sur votre poste(ACFP)
de travail.
(en Préciser
cas de lesquels :
renouvellement ou de révision) 7
Prestation de compensation du handicap (PCH)> Aide au remplissage
Vous pouvez demander des droits et prestations sur la partie E. Si vous ne savez pas quelle aide
demander, vous pouvez exprimer vos besoins concernant votre vie quotidienne (partie B2), votre
vie scolaire (partie C2) ou professionnelle (partie D2). Dans tous les cas, L’équipe d’évaluation vous
proposera les aides adaptées à votre situation. Votre demande sera étudiée en cohérence avec les
documents médicaux.
Si l’espace du formulaire n’est pas suffisant, vous pouvez joindre un document complémentaire.
SiN°15692*01
l’une de vos demandes a été traitée depuis moins d’un an, vous pouvez formuler votre demande
sur papier libre et ne pas utiliser le formulaire. Vous devez obligatoirement signer votre demande
DEMANDE À LA MDPH
en page 4.
Article R 146-26 du code de l’action sociale et des familles
La MDPH, c’est la Maison départementale des personnes handicapées.
Elle étudie votre situation pour répondre aux besoins liés à votre handicap.
Dans le formulaire,
Ce formulaire se déploiera la personne sur le territoire national entre le 1
progressivement
À cette date, il se substituera définitivement au formulaire Cerfa 13788*01 .
er
septembre 2017 et le 1er mai 2019.
en situation de handicap sera
dénommée le « demandeur »
À qui s’adresse ce formulaire ?
Ce formulaire s’adresse à la personne présentant un handicap.
Si la personne
PAGE 1 concernée a moins de 18 ans, ses parents sont invités à répondre pour elle.
Si la personne de plus de 18 ans a une mesure de protection, son tuteur répond avec elle ou son
curateur l’accompagne dans sa demande.
L’ensemble desl’aide
Pour obtenir de aides indiquées
pour remplir cedans le formulaire
formulaire, sontvous
vous pouvez expliquées
adresserdans le glossaire
à l’accueil (p.20)
de la MDPH.
Vous allez expliquer à la MDPH votre situation, vos besoins, vos projets et vos attentes.
En fonction des conditions prévues par la réglementation, vous pourrez peut-être
bénéficier des droits suivants :
Allocation d’éducation de l’enfant handicapé Renouvellement d’allocation compensatrice
(AEEH) voire un de ses compléments (ACTP ou ACFP)
Allocation aux adultes handicapés (AAH) Projet personnalisé de scolarisation –
voire un de ses compléments parcours et aides à la scolarisation
Carte mobilité inclusion (anciennes cartes d’invalidité, Orientation professionnelle et/ou formation
de priorité et de stationnement pour personnes handicapées) professionnelle
Orientation vers un établissement ou service Reconnaissance de la qualité de travailleur
médico-social (ESMS) enfants/adultes handicapé (RQTH)
Prestation de compensation du handicap Affiliation gratuite à l’assurance vieillesse des
(PCH) parents au foyer (AVPF)
Que dois-je remplir ?
Remplissez tout le formulaire
Il n’y
C’est maa première
aucune aide à cocheràà la
demande ceMDPH
niveau pour exprimer l’ensemble
Ma Les aides seront
situation à cocher
médicale, p.17
administrative, familiale ou mon de vos besoins. Vous avez
projet a changé aussi la possibilité de préciser
les droits et prestations que
Je souhaite une réévaluation de ma situation et/ou une vous souhaitez demander en
révision de mes droits remplissant la partie E
Notice dossier MDMPH / adulte - enfant 8En fonction des conditions prévues par la réglementation, vous pourrez peut-être
bénéficier
Prestation des droits
de compensation dusuivants
handicap: Affiliation gratuite à l’assurance vieillesse des
(PCH) parents au foyer (AVPF)
Allocation d’éducation de l’enfant handicapé Renouvellement d’allocation compensatrice
Que dois-je remplir ?
(AEEH) voire un de ses compléments (ACTP ou ACFP)
Allocation aux adultes handicapés (AAH) Projet personnalisé de scolarisation –
voire un de ses compléments parcours et aides à la scolarisation
Remplissez tout le formulaire
C’est mamobilité
Carte première demande
inclusion à lacartes
(anciennes MDPH d’invalidité, Orientation professionnelle et/ou l’ensemble
formation
pour exprimer
de priorité et de stationnement pour personnes handicapées) professionnelle
Ma situation médicale, administrative, familiale ou mon de vos besoins. Vous avez
Orientation
projet a changévers un établissement ou service Reconnaissance aussi
de lala possibilité
qualité de préciser
de travailleur
médico-social (ESMS) enfants/adultes handicapé (RQTH) les droits et prestations que
Je souhaite une réévaluation de ma situation et/ou une vous souhaitez demander en
Prestation
révision de compensation
de mes droits du handicap Affiliation gratuite à l’assurance
remplissant lavieillesse
partie Edes
(PCH) parents au foyer (AVPF)
Que dois-je
Je souhaite remplir
le renouvellement de mes ?
droits à l’identique car
j’estime que ma situation n’a pas changé
Remplissez les parties A et E.
Vous avez aussi la possibilité de
remplir tout le formulaire
Remplissez tout le formulaire
C’est ma première demande à la MDPH
pour exprimer l’ensemble
VotreMa
aidant familial (la personne qui s’occupe de vous au
situation médicale, administrative, familiale ou mon deVotre aidant familial
vos besoins. Vous avezpeut
quotidien)
projet a changé exprimer sa situation et ses besoins
souhaite remplir
aussi la partiede
la possibilité F préciser
les droits et prestations que
Je souhaite une réévaluation de ma situation et/ou une vous souhaitez demander en
Vous avez déjà un dossier à la MDPH ?
révision de mes droits remplissant la partie E
Je souhaite le renouvellement de mes droits à l’identique car Remplissez les parties A et E.
OuiVousj’estime
pouvez
Danscochermaplusieurs
quel
que situationcases
départementn’a pas: changé N° de dossierVous
: avez aussi la possibilité de
Nom : Prénom: remplir tout le formulaire 1/20
Votre aidant familial (la personne qui s’occupe de vous au Votre aidant familial peut
quotidien) souhaite exprimer sa situation et ses besoins remplir la partie F
Vous avez déjà un dossier à la MDPH ?
Oui Dans quel département : N° de dossier :
Nom : Prénom: 1/20
Cocher oui si :
› il s’agit d’un renouvellement
› vous avez un dossier dans un autre
département (Dans ce cas, vous devez
demander le transfert de votre dossier vers la
nouvelle MDMPH)
Notice dossier MDMPH / adulte - enfant 9PAGE 2
A Votre identité Renseignements obligatoires
A Votre identité Renseignements obligatoires
A1 Identité de l’enfant ou de l’adulte concerné par la demande
A3 Vous Sexe
êtes : aidé(e)
Homme dans vos démarches auprès de la MDPH
Femme
NomVous acceptez
de naissance :
que nous contactions ces personnes afin de
Nom d’époux/se ou mieux
d’usageévaluer
: votre situation
Date de
Prénoms : Un proche Une naissance
association: / Autre
/
Nationalité : Française Espace Économique Européen ou Suisse Autre
Nom de l’association (si pertinent) :
Commune de naissance : Département :
Nom et prénom de la personne :
Pays de naissance : France Autre, préciser :
N° et rue :
Si vous avez résidé à l’étranger, précisez votre date d’arrivée en France : / /
Complément d’adresse :
Complément d’adresse (si besoin précisez le nom de la personne qui vous héberge) :
Code postal :
Adresse (numéro et rue) :
Commune :
Code postal : Commune : Adresse e-mail : Pays :
Téléphone :
Téléphone : Adresse e-mail :
A4 Vous bénéficiez d’une mesure de protection
Appel
Si besoin, comment souhaitez-vous être contacté par la MDPH ? E-mail téléphonique SMS Courrier
Représentant légal 1 Représentant légal 2 (le cas échéant)
Type deSimesure
vous avez élu domicile auprès d’un organisme
de protection
(association,
(tutelle,centre d’hébergement
curatelle, ou d’action sociale), précisez son nom :
curatelle renforcée,
habilitation familiale) : E-mail obligatoire pour Échanges par SMS
Organisme
Nom depayeur de
l’organisme CAF MSA Autre
une demande de CMI N° d’allocataire :
impossibles à ce jour
prestations familiales/RSA :
(si pertinent) :
Organisme
Nom d’assurance
de la personne :
CPAM MSA RSI Autre (préciser) :
maladie :
Date de naissance :
Votre numéro de Sécurité Sociale :
N° et rue :
Si c’est votre enfant qui est concerné par la demande,
indiquer son numéro de sécurité sociale :
Complément d’adresse :
PAGE 3
A2 Autorité
Leparentale,
circuit
Code postal : délégation
de votre dossier, d’autorité
tout en restant le parentale ou tutelle
Concerne uniquement le
(pour les mineurs)
même peut être accéléré si la situation de
Commune :
demandeur. La personne «aidante»
handicap
Qui exerce l’autorité parentale :
Téléphone :
le justifie
Parent 1 ou représentant légal 1 indiquera
Parent 2 ou sa situation p.
représentant 20,2dans la
légal
Nom : :
rubrique «autres renseignements»
Adresse e-mail
A5 Vous pensez être dans une situation nécessitant
Prénom :
un traitement rapide de votre demande
Date de naissance :
Merci de cocher si vous pensez être dans une des situations suivantes :
Adresse (numéro et rue) :
Vous n’arrivez plus à vivre chez vous ou vous Vous risquez rapidement de perdre votre
risquez
Complément de ne plus
d’adresse : arriver à vivre chez vous travail
Votre école ne peut plus vous accueillir ou votre Vous venez de trouver un emploi ou vous
Code
école postal
risque de:ne plus pouvoir vous accueillir commencez bientôt une nouvelle formation
Vous sortez d’hospitalisation et vous ne pouvez pas
Commune
retourner :
chez vous ou dans votre établissement Date d’entrée prévue : / /
Expliquer la difficulté
Pays : :
Téléphone :
Adresse e-mail :
Vous arrivez dans moins de 2 mois à la fin de vos droits (ex : AEEH, AAH, PCH, RQTH, etc…)
En cas de séparation des parents, de délégation d’autorité parentale ou de tutelle, joindre une
Indiquez le(s) droit(s) concerné(s)
photocopie du jugementetattestant
la ou lesdes
date(s) d’échéance
modalités :
d’exercice de l’autorité parentale
2/20 Nom : Prénom:
Nom : Prénom: 3/20
Notice dossier MDMPH / adulte - enfant 10Document de travail v.0.4
Pour une demande concernant un enfant, l’un
Documents à joindre
A PAGE 4
Comprenant le cachet
obligatoirement à votre demande
Renseignements
des parents ou le représentantobligatoires
légal autre doit
du médecin transmettre son propre justificatif d’identité.
Un certificat médical de moins de 6 mois prévu pour les demandes MDPH
Une photocopie recto verso d’un justificatif d’identité de la personne
handicapée et, le cas échéant, de son représentant légal
(Pièce d’identité en vigueur ou titre de séjour en cours de validité ou tout autre document
d’autorisation de séjour en France)
Une photocopie d’un justificatif de domicile
(Pour les enfants, joindre le justificatif de domicile du représentant légal ; pour les
personnes hébergées par un tiers : justificatif de domicile et attestation sur l’honneur de
l’hébergeant)
Une attestation de jugement en protection juridique (le cas échéant)
J’ai rencontré des difficultés pour faire remplir mon certificat médical par le médecin. Préciser :
› Si vous avez déjà déposé une demande et que votre situation familiale et administrative est identique, vous ne
devez fournir que le formulaire et le certificat médical
› Si l’une de vos demandes a été traitée depuis moins d’un an, vous pouvez formuler Document de travail
vos demandes v.0.4 libre
sur papier
Documents à joindre
A
et ne pas utiliser le formulaire. Vous devez joindre un certificat médical.Renseignements obligatoires
obligatoirement à votre demande
Le : de l’un des/justificatifs,
› En l’absence
/ Signature
votre demande sera rejetée. La:date butoir vous sera indiquée par courrier.
Signature : Document de travail v.0.4
De la personne concernée
Documents à joindre
A
› Pour permettre à l’équipe
obligatoirement
Un certificat légal
représentant
Une à
médical
De sonpluridisciplinaire de mieux
votre
photocopie
decomprendre
moins de 6vos
demande
recto verso d’un
mois Renseignements
prévu joindre
besoins,
justificatif d’identité de la
obligatoires
pour leségalement
demandes lesMDPH
pièces
personne
justificatives indiquées
Des dans
deuxlaparents
notice.(pour les mineurs)
handicapée et, le cas échéant, de son représentant légal
› L’équipe d’évaluation pourra(Pièce
vous d’identité
réclamerendes pièces
vigueur complémentaires
ou titre de séjour en coursultérieurement
de validité ou toutpour
autreévaluer
documentau mieux vos
J’accepte, que la MDPH, pour mieux connaître
d’autorisation de séjour en France) Je n’accepte pas que la MDPH échange avec les
besoins. Un certificat médical de moins de 6 mois prévu pour les demandes MDPH
ma situation et mes besoins, Une échange avec d’un justificatif deprofessionnels
photocopie domicile qui m’accompagnent, et je m’engage
les professionnels qui Une photocopie
m’accompagnent, en recto verso
ou d’un justificatif
à répondre d’identité
à toute de la personne
information
› Si vous ne les transmettez pas dans le délai qui vous sera indiqué par courrier, votrelégal
(Pour les enfants, joindre le justificatif de domicile du représentant demande
; pour seracomplémentaire
les étudiée, mais
handicapée
personnes
application de l’article L241-10 du code de et,
hébergées le cas
par un échéant,
tiers : de
justificatif son représentant légal
nécessaire à la MDPH. l’honneur de
de domicile et attestation sur
pourra faire l’objet d’un rejet(Pièce
ou d’une évaluation
d’identité
l’hébergeant)
l’action sociale et des familles.
en vigueur partielle.
ou titre deSi vousennecours
séjour pouvez pas les
de validité ou transmettre
tout autre documentdans les délais,
d’autorisation
Une de séjour
attestation de en France)
jugement en protection juridique
contactez votre gestionnaire (le cas échéant)
Une photocopie
En cochant cette case, je certifie d’un
sur l’honneur justificatifdes
l’exactitude de informations
domicile déclarées ci-dessus.
› Vous J’ai
pouvez transmettre
rencontré de (Pour
nouvelles
des difficultés pour pièces,
les enfants,
faire y compris
joindre
remplir mon celles
le justificatif
certificat réclamées
demédical
domicile par l’équipe
du représentant
par le médecin. pluridisciplinaire,
légal ; pour:les
Préciser jusqu’à la
personnes hébergées par un tiers : justificatif de domicile et attestation sur l’honneur de
décision de la bénéficier
Je souhaite CDAPH. d’une procédure simplifiée si je suis dans un des cas suivants :
l’hébergeant)
Renouvellement d’unUne
droitattestation de jugement
ou d’une prestation, lorsque en
ma protection juridique
situation n’a pas évolué,(le cas échéant)
Reconnaissance des conditions nécessaires en vue de l’affiliation gratuite à l’assurance vieillesse de l’aidant d’une
J’ai personne
rencontré handicapée,
des difficultés pour faire remplir mon certificat médical par le médecin. Préciser :
Attribution / /
Le : d’une reconnaissance de la qualité de travailleur
Signaturehandicapé
: (RQTH),
Situation d’urgence.
Signature : De la personne concernée
Dans ce cas, je ne pourrai pas être reçu(e) par la CDAPH.
De son représentant légal
Les informations que vous donnez sont confidentielles. Ladonne
La loi vous signature est obligatoire.
le droit d’être reçu par la CDAPH.
Des /deux parents
Le : / (pour les mineurs) Signature :
La CDAPH, c’est la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées. Créée par la loi 2005-102 du 11
Uneunautre signature sera demandée
Signature
février 2005, elle prend:que
J’accepte, les ladécisions d’attribution
De la personne
MDPH, pour concernée
mieux des droits aux personnesJe
connaître avec handicap
n’accepte sur la
pas que la MDPH
base de l’évaluation
échange avecetles
des propositions de la MDPH.
ma situation et mesDe Une évaluation
besoins, échange approfondie
avec à l’aidant
réaliséep.par
va maintenantprofessionnels
être 20m’accompagnent,
qui l’équipe de la MDPH,et je qui vous
m’engage
son représentant légal
recontactera lessi nécessaire. Nous
professionnels vous conseillonsende conserver
qui m’accompagnent, ou une copie de ce formulaire
à répondre .
à toute information complémentaire
« Quiconqueapplication
donne, de mauvaise Des
de l’article deux
L241-10
foi, des parents
du code
indications (pourdeles mineurs)
inexactes ou incomplètes nécessaire à la MDPH.
s’expose à desl’action sociale
sanctions et des
pénales familles.
pouvant aller jusqu’à l’emprisonnement. »
du Codeque
J’accepte,
(Article L 114-19 de lalasécurité
MDPH,sociale
pour mieux
- Articleconnaître
441-1 du Code pénal) Je n’accepte pas que la MDPH échange avec les
ma
La loi n° 78-17Endusituation
cochant et
6 janvier cette
1978mes besoins,
case,
modifiée échange
je relative
certifie àsur avec
l’honneur
l’informatique, aux fichiers etdes professionnels
l’exactitude qui m’accompagnent,
informations déclarées ci-dessus. et je m’engage
les professionnels
aux libertés s’applique aux réponses qui faites
m’accompagnent,
sur ce formulaire. ouun droit à répondre à toute information complémentaire
enElle garantit
d’accès et deapplication
rectification
Je souhaite de
pour l’article L241-10
les données
bénéficier d’unevousdu code desimplifiée
concernant
procédure auprès de lasi Maison
Vousà la
je suis nécessaire
dans un des
recevrez
MDPH.
cas
par courrier
suivants :
départementale des personnes
l’action sociale et handicapées
des familles..Les données issues de ce formulaire
Renouvellement d’un droit ou d’une prestation, lorsque ma situation n’a pas évolué, une réponse à votre
seront traitées par voie informatique et seront communicables dans le respect des
textes réglementaires Reconnaissance
en
En cochant cette case, des
vigueur. conditions nécessaires en vue de l’affiliation gratuite demande
je certifie
personne handicapée,
sur l’honneur l’exactitude des informationsà déclarées
dans environ
l’assurance vieillesse
ci-dessus.de l’aidant d’une 4 Mois
Vous
Je devez choisir
Attribution
souhaite l’une reconnaissance
d’une
bénéficier des
d’unedeux propositions.
procédurede la qualitéLes échanges
de travailleur
simplifiée entreun
si je suishandicapé
dans
MDPH les(RQTH),
professionnels
des cas suivantsdu: soin et médico-
Situation d’urgence.
M.D.P.H. social qui Renouvellement
vous accompagnent etoulad’une
d’un droit MDMPH permettent
prestation,
Dans ce cas, je ne pourrai pas être reçu(e) par la CDAPH.
lorsque madesituation
mieux connaître votre situation.
n’a pas évolué,
Reconnaissance des conditions nécessaires en vue de l’affiliation gratuite à l’assurance vieillesse de l’aidant d’une
personne handicapée, Accueil physique :
Formulaire de
Les informationsdemande
que vous donnez sont confidentielles. La loi vous donne le droit d’être reçu par la CDAPH.
Attribution d’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH),
La CDAPH, c’est la Commission des DroitsNoticeet de l’Autonomie des Personnes
dossier MDMPH / adulteHandicapées.
- enfant Créée par la loi 2005-102 du 11 11
février 2005, elle prend les
Situation décisions d’attribution des droits aux personnesAccueil
d’urgence. avec un téléphonique
handicap sur la :base de l’évaluation et
4/20l’action sociale et des familles.
En cochant cette case, je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations déclarées ci-dessus.
Je souhaite bénéficier d’une procédure simplifiée si je suis dans un des cas suivants :
Renouvellement d’un droit ou d’une prestation, lorsque ma situation n’a pas évolué,
Reconnaissance des conditions nécessaires en vue de l’affiliation gratuite à l’assurance vieillesse de l’aidant d’une
personne handicapée,
Attribution d’une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH),
Situation d’urgence.
Dans ce cas, je ne pourrai pas être reçu(e) par la CDAPH.
Les informations que vous donnez sont confidentielles. La loi vous donne le droit d’être reçu par la CDAPH.
La CDAPH, c’est la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées. Créée par la loi 2005-102 du 11
février 2005, elle prend les décisions d’attribution des droits aux personnes avec un handicap sur la base de l’évaluation et
Cette case est inutile à cocher, tous les dossiers suivent le même circuit.
des propositions de la MDPH. Une évaluation approfondie va maintenant être réalisée par l’équipe de la MDPH, qui vous
recontactera si nécessaire. Nous vous conseillons de conserver une copie de ce formulaire.
La procédure simplifiée n’existe pas à la Métropole de Lyon. Avant la décision de la CDAPH vous recevez
« Quiconque donne, de mauvaise foi, des indications inexactes ou incomplètes
une s’expose
proposition de Planpénales
à des sanctions Personnalisé dejusqu’à
pouvant aller Compensation (PPC)» de l’équipe pluridisciplinaire de la MDMPH avec un
l’emprisonnement.
(Article L 114-19 du Code de la sécurité sociale - Article 441-1 du Code pénal)
coupon
La loiréponse.
n° 78-17 duSi cette1978
6 janvier proposition de Plan
modifiée relative Personnalisé
à l’informatique, de Compensation
aux fichiers et ne vous convient pas, retournez le
aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
coupon réponse
d’accès à votre pour
et de rectification interlocuteur. Ce concernant
les données vous Plan Personnalisé
auprès de la de
Vous vous
Compensation
Maison
recevrez par courrier
informera également de la date
départementale des personnes handicapées .Les données issues de ce formulaire
de passage de par
votre une réponse à votre
voiedemande
informatiqueen CDAPH.
seront traitées
textes réglementaires en vigueur.
et seront communicables dans le respect des
demande
Vous pourrez demander à être reçu par la commission préparatoire de la CDAPH. Un rendez-vous vous sera proposé.
dans environ 4 Mois
Pour information, la date de rendez-vous peut rallonger les délais.MDPH
M.D.P.H.
Pour gagner du temps, lorsque l’évaluation de l’équipe pluridisciplinaire correspond exactement à votre demande,
Accueil physique :
vousFormulaire
ne recevez pasde
de demande
plan personnalisé de compensation.
Accueil téléphonique :
4/20
Renseignements obligatoires
B Votre vie quotidienne sauf renouvellement avec
PAGE 5 situation inchangée
Renseignements obligatoires
B Votre vie
B1 vie quotidienne
quotidienne sauf renouvellement avec
situation inchangée
Vous vivez : Seul(e) En couple Avec vos parents Avec vos enfants
(ou l’un d’entre eux) (ou l’un d’entre eux)
B1 Autre
Votre viepréciser
situation, quotidienne
:
Où vivez-vous ? Vous êtes hébergé(e) au domicile
Vous vivez : Seul(e) En couple Avec
(pensez
vos parents
à indiquer
Avec vos enfants
son nom et son adresse dans le bloc A1) :
Indiquez par exemple si vous vivez avec
Vous avez un logement indépendant et une autre personne (ami, frère/soeur...)
(ou l’un d’entre eux) (ou l’un d’entre eux)
De vos parents De vos enfants
Autre situation,
vous êtes : préciser :
propriétaire locataire (ou l’un d’entre eux) (ou l’un d’entre eux)
Dans un établissement
Où vivez-vous ? médico social Vous D’un(e) ami(e) au domicile D’un autre membre
êtes hébergé(e)
ou de soin (préciser le nom, le type et le lieu) (pensez à indiquer son nom et son adressede votre
dans famille
le bloc A1) :
Vous avez un logement indépendant et
De vos parents De vosfamille
D’une enfants d’accueil
vous êtes : propriétaire locataire (ou l’un d’entre eux) (ou l’un d’entre eux)
Autreun
Dans situation, précisermédico
établissement : social D’un(e) ami(e) D’un autre membre
ou de soin (préciser le nom, le type et le lieu) de votre famille
Avez-vous déjà eu ? Un accident causé par un tiers Un accident du travail
D’une famille d’accueil
Un autre accident, préciser :
Autre situation, préciser :
Suite à cet accident y a-t-il une demande d’indemnisation en cours ou ayant abouti ? Oui Non
Avez-vous déjà eu ? Un accident causé par un tiers Un accident du travail
Vous Si oui, auprès
pouvez cocher de quel organisme
plusieurs cases. :
Un autre accident, préciser :
Si vous êtes domicilié dans un CCAS, précisez le en p. 2 (A1 «Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme»)
Aide financière et ressources
Suite à àcet
Adresse accident
indiquer y a-t-il
pour une demande d’indemnisation
les établissements en détention.
médico-sociaux/de cours ou ayant abouti ? Oui Non
Si internat, préciser le nombre de nuitées.
Si recevez
Vous oui, auprès de quel
les aides, organismeet/ou
ressources : prestations suivantes :
Allocation aux adultes handicapés (AAH) Revenu de solidarité active (RSA)
Aide financière et ressources
Allocation chômage versée par Pôle Emploi Allocation de solidarité spécifique (ASS)
Dans les 12 mois
Vous recevez précédant
les aides, votre demande,
ressources Notice
et/ou avez-vous
dossier perçu
MDMPH
prestations : : - enfant
/ adulte
suivantes 12PAGE 6
Renseignements obligatoires
B Votre vie quotidienne sauf renouvellement avec
situation
Cochez et décrivez votre situation actuelle et non pas ce que vous inchangée
demandez
Aménagement Aménagement Aides animalières
Aide technique, de logement de véhicule
matériel ou Aides techniques (préciser) :
ex : barre d’appui, déambulateur…
équipement
Autres :
Renseignements obligatoires
B Votre
Aide vie quotidienne
à la personne
Votre famille Professionnel de soins
sauf renouvellement avec
à domicile
(avec quelqu’un Un accompagnement médico-social situation inchangée
qui aide)
Autres :
Aménagement Aménagement
Présence d’une personne auprès de l’enfant
de logement
Aides animalières
Aide technique, de véhicule
Dupouvez
Vous fait duindiquer
handicap de votre enfant, exercez-vous une activité professionnelle à Par
toutes temps partiel
exemple ou avez-vous dû
SAVS,
matériel Aides techniques (préciser) :
renoncer à votreouemploi ? Par
Oui
exemple TISF, Non
les personnes intervenant
équipement
ex : barre d’appui, déambulateur… Samsah, CAMSP, Sessad...
Si vous recourez à l’emploi rémunéré
accompagnement
d’une tierce
par
personne, motivé par la situation de votre enfant, veuillez
dans votre quotidien et Autres :
préciser le temps de rémunération : un travailleur social...
heures par semaine.
expliquer le contexte
Si l’emploi n’est pas en régulier,
p.8 veuillez Votre
estimer le nombre d’heures par an : heures.
famille Professionnel de soins à domicile
Si vous Aide à la personne
travaillez à temps partiel, veuillez préciser la quotité : %.
(avec quelqu’un Un accompagnement médico-social
Frais liés au handicap et restant à charge
qui aide)
Autres
Indiquez les frais non remboursés ou, le cas: échéant, remboursés partiellement par votre assurance maladie ou
mutuelle complémentaire.
Présence d’une personne auprès de l’enfant
Montant
Frais
Du fait du engagésde votre enfant,
handicap Fréquence
exercez-vous Montant totalprofessionnelle
une activité Précisions
à temps partiel ou avez-vous dû
remboursé
renoncer à votre emploi ? Oui Non
Si vous recourez à l’emploi rémunéré d’une tierce personne, motivé par la situation de votre enfant, veuillez
préciser le temps de rémunération : heures par semaine.
Si l’emploi n’est pas régulier, veuillez estimer le nombre d’heures par an : heures.
Si vous travaillez à temps partiel, veuillez préciser la quotité : %.
B2 Vos besoins dans la vie quotidienne
Frais liés au handicap et restant à charge
Précisez vos besoins de compensation liés à votre handicap ou à celui de votre enfant.
Indiquez les frais non remboursés ou, le cas échéant, remboursés partiellement par votre assurance maladie ou
Plusieurs réponses sont possibles :
mutuelle complémentaire.
Adaptez les réponses à l’âge de la personne concernée par la situation de handicap, en faisant
apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans
Montant
Frais engagés Fréquence Montant total Précisions
handicap ; remboursé
S’il s’agit d’un enfant, précisez seulement ses besoins, et non ceux du/des parent(s) ;
Le besoin d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité
verbalement ou à une aide matérielle ou financière ;
Ce document correspond à l’expression de vos besoins ressentis. Une évaluation approfondie sera
ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire.
B2renseignements
Ces Vos besoins dans
permettront d’évaluerlavosvie
droitsquotidienne
Besoin
Précisez vos besoins de compensation liés pour la viehandicap
à votre à domicile
ou à celui de votre enfant.
à l’AEEHPlusieurs
et son complément. Soyez le plus
réponses sont possibles : précis et
completPour régler les
possible.
Adaptez lesdépenses
réponses courantes
à l’âge de la personne concernéePour par faire les courses
la situation de handicap, en faisant
(loyer, énergie, habillement, alimentation…)
apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans
Vous pouvez joindreson
Pourhandicap
gérer desbudget
éléments sur papieraux
et répondre libre si Pour préparer les repas
;
l’espaceobligations
estS’ilinsuffisant ouenfant,
les expliquer
s’agit(démarches
d’un en seulement
précisez p. 8
administratives ses besoins, et non ceux du/des parent(s) ;
assurances, Pour prendre les repas
Le besoinimpôts…)
d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité
Pourverbalement ou à une aide matérielle ou financière ;
l’hygiène corporelle Pour faire le ménage et l’entretien des
(se laver, aller auxcorrespond
Ce document toilettes) à l’expression de vos besoinsvêtements
ressentis. Une évaluation approfondie sera
ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire.
Pour s’habiller Pour prendre soin de sa santé
(mettre et ôter les vêtements, les choisir…) (suivre un traitement, aller en consultation …)
Besoin pour la vie à domicile
Autre besoin, préciser :
Notice dossier MDMPH / adulte - enfant
Pour régler les dépenses courantes 13
Pour faire les coursesAdaptez les réponses à l’âge de la personne concernée par la situation de handicap, en faisant
apparaitre par exemple pour les enfants les éventuelles différences avec un enfant du même âge sans
handicap ;
S’il s’agit d’un enfant, précisez seulement ses besoins, et non ceux du/des parent(s) ;
Le besoin d’aide correspond à une aide humaine directe ou au besoin d’être stimulé, guidé, incité
verbalement ou à une aide matérielle ou financière ;
Ce document correspond à l’expression de vos besoins ressentis. Une évaluation approfondie sera
ensuite réalisée par l’équipe de la MDPH qui vous rencontrera si nécessaire.
Besoin pour la vie à domicile
Pour régler les dépenses courantes Pour faire les courses
(loyer, énergie, habillement, alimentation…)
Pour gérer son budget et répondre aux Pour préparer les repas
obligations (démarches administratives
assurances, impôts…) Pour prendre les repas
Pour l’hygiène corporelle Pour faire le ménage et l’entretien des
(se laver, aller aux toilettes) vêtements
Pour s’habiller Pour prendre soin de sa santé
(mettre et ôter les vêtements, les choisir…) (suivre un traitement, aller en consultation …)
Autre besoin, préciser :
6/20
Tous ces besoins sont à comparer avec ceux
d’une personne du même âge. Cela peut
concerner une aide physique mais aussi un
besoin de consignes et de surveillance
Renseignements obligatoires
B PAGE
Votre
6 vie quotidienne sauf renouvellement avec
situation inchangée
Vous avez d’autres renseignements importants (situation, attentes, projets) concernant votre vie quotidienne,
indiquez-les ici :
Vous pouvez évoquer tous les aspects de votre vie quotidienne, vos
projets et vos attentes : domicile, travail, scolarité... N’hésitez pas à
donner des exemples, décrire votre journée, l’organisation familiale,
les consignes/surveillance nécessaires, les impacts sur votre vie
professionnelle.
Vous pouvez utiliser un papier libre si besoin.
Notice dossier MDMPH / adulte - enfant 14C PAGE
Vie9 scolaire ou étudiante
École de quartier,
Si votre demande concerne
la scolarité ou la vie étudiante
collège, lycée, Prise en charge d’un
dispositif ULIS SESSAD, SEFFIS, PCPE,
C1 Situation scolaire
C Vie scolaire ou étudiante
Si votre
IME,demande concerne
dispositif Itep...
la scolarité ou la vie étudiante
Si l’enfant est actuellement scolarisé, est-ce :
C1 EnSituation
milieu ordinairescolaire
Au sein de quel(s) établissement(s) ?
À domicile
Si l’enfant est actuellement scolarisé, est-ce :
Avec accompagnement par un
service de soin ou un établissement médico-social
En milieu ordinaire
En temps partagé entre l’établissement Au sein de quel(s) établissement(s) ?
médico-social et le milieu ordinaire ou domicile
À domicile
En temps partagé entre le service de soin et le
Depuis le : / /
milieuaccompagnement
Avec ordinaire par un
service de soin ou un établissement médico-social
En formation supérieure
En temps partagé entre l’établissement
médico-social et le milieu ordinaire ou domicile
Autre, préciser :
En temps partagé entre le service de soin et le
Depuis le : / /
milieu ordinaire
L’enfant passe une
En formation partie de la semaine à
supérieure L’enfant passe une partie de la semaine en
Sil’hôpital, en accueil
l’enfant est placé endeinternat,
jour... etses
unefrais
partie établissement pris
deàséjour sont-ils intégralement médico-socialOui
(IME, Itep) Non
et
Autre, en: charge par l’assurance maladie, l’État ou l’aide sociale ?
préciser
l’école (de quartier ou ULIS) une partie à l’école (de quartier ou ULIS) ou à
domicile
Si l’enfant est placé en internat, ses frais de séjour sont-ils intégralement pris
Si l’enfant n’est actuellement pas scolarisé : Oui Non
>>
en charge par Vous pouvez
l’assurance cocher
maladie, l’État ouplusieurs cases
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