Nouveautés dans la prise en charge de l'état de mal épileptique - Stéphane Auvin CHU Robert-Debré & INSERM U1141 Université Paris-Diderot Paris - JPP
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Nouveautés dans la prise en
charge de l’état de mal
épileptique
Stéphane Auvin
CHU Robert-Debré & INSERM U1141
Université Paris-Diderot
Paris
Paris, 6 Octobre 2017
Stéphane Auvin - Disclosures Advice/Expertise: Eisai, GW Pharma, Novartis, Nutricia, Shire, Servier, UCB, Ultragenyx, Zogenyx Lectures: Advicenne Pharma, Biocodex, Eisai, GW Pharma, Novartis, Nutricia, Shire, UCB Preclinical/Clinical trials: Advicenne Pharma, Eisai, UCB pharma, Ultragenyx, Zogenyx
Nouveautés dans la prise en charge
de l’état de mal épileptique
• Définition EME ILAE
• EME ce qui est clair en 2017
• Pubmed 2016-2017
Nouveautés dans la prise en charge
de l’état de mal épileptique
• Définition EME ILAE
• EME ce qui est clair en 2017
• Pubmed 2016-2017
A definition and classification of status epilepticus
Report of the ILAE Task Force on Classification of
Status Epilepticus Trinka et al. 2015
Status epilepticus is a condition resulting either from the failure of the mechanisms
responsible for seizure termination or from the initiation of mechanisms, which lead
to abnormally, prolonged seizures (after time point t1). It is a condition, which can
have long-term consequences (after time point t2), including neuronal death, neuronal
injury, and alteration of neuronal networks, depending on the type and duration of
seizures
2 Temps qui ont une valeur opérationnelle
T1: activité épileptique continue traitement
T2: risque de conséquences long terme
4 axes définition: Sémiologie; Etiologie; Correlation EEG; AgeA definition and classification of status epilepticus
Report of the ILAE Task Force on Classification of
Status Epilepticus Trinka et al. 2015
Operational dimension 1 Operational dimension 2
Time (t1) Time (t2)
Tonic–clonic SE 5 min 30 min
Focal SE 10 min >60 min
Absence SE 10-15 min UnknownA definition and classification of status epilepticus
Report of the ILAE Task Force on Classification of
Status Epilepticus Trinka et al. 2015
Axe 1 Axe 2 Axe 3 Axe 4
Sémiologie Etiologie Aspect EEG Age
Moteur prédominant Identifié - Localisation - Nouveau-né
Convulsif Acute - Pattern EEG - Nourrisson
Myoclonique Remote (post- - Morphologie - Enfant
Focal motor encephalitis) - Correlation temporelle - Adolescent
… Progressif - Modulation stimulus- (>12) et adulte
Moteur non-prédomiant Sd electroclinique induced vs. - Sujet >60
Non-Conv avec coma Non-identifié Spontaneous
Non-Conv sans coma - Effect of intervention
Generalisé (medication) on EEG.
FocalNouveautés dans la prise en charge
de l’état de mal épileptique
• Définition EME ILAE
• EME ce qui est clair en 2017
• Pubmed 2016-2017Les enfants ne sont pas des mini-adultes
EME réfractaire > 120 min malgré Ttt Mortalité
EME super-réfractaire > 24h ou récurrence arret anesthésique Séquelles
DeLorenzo et al. 2009Les enfants ne sont pas des mini-adultes
Hussain et al. 2006Τ1: 3,6 min τ2:31 min Τ1 Τ2
Perforant Path stimulation model of SE
Mazarati AM Brain Res 1998
Control SE
Synaptophysin GABAA-R Naylor D J Neurosci 2005Nouveautés dans la prise en charge
de l’état de mal épileptique
• Définition EME ILAE
• EME ce qui est clair en 2017
• Pubmed 2016-2017Pubmed 2016-2017: ‘Status Epileticus’ AND ‘Children’ • Investigations • Guidelines US – Evidence Based • Kétamine • Régime cétogène
Utilité de la ponction lombaire dans EME?
• Etude Retrospective cross-sectional - 1995-2012
• 1 mois à 21 ans
• Analyse sur les ponction lombaire réalisée
• 126 PL pour EME
– 8 (6%) pleocytose
– 5 traité par antibiotique avant la PL
– 1 avait une méningite bacterienne (0.8%; IC95%: 0%-6%)
– 2 méningites à enterovirus (2/13 tested, 15%; IC95%: 3%-51%)
– 1 HSV (1/47, 2%; IC95%: 0%-15%)
• Reste peu fréquent et guidé +++ pas la clinique
Michelson et al. 2017Glauser et al. 2016
Utilisation de la Kétamine dans l’EME
réfractaire
• Ketamine NMDA
• Augmentation risques mortalité et sequelles avec EME refractraire
• Etude prospective de Novembre 2009 à Juin 2011
• Patients consecutifs
• 9 enfants traités pour EME refractaire - Kétamine IV
• Efficace chez 6
• Pas d’effet secondaire majeur
• Pour les 3 répondeurs: n=2 chirurgie pour dysplasie corticale
• EME persiste plus de 24h avec une médiane de 6 jours (moyen: 8.5 ± 7.5; range 2-26 jours)
• Anesthetiques avant kétamine: midazolam (n=9); thiopental (n=5) et propofol (n=4)
• Dose médiane de kétamine: continuous IV infusion 40 gamma(μg)/kg/min (moyenne 36.5 ±
18.6 gamma[μg]/kg/min; Range 10-60 gamma[μg]/kg/min)
• Midazolam co-administré
Rosati et al. Neurology 2012Efficacy of ketamine in refractory convulsive status epilepticus in
children: a protocol for a sequential design, multicentre,
randomised, controlled,open-label, non-profit trial (KETASER01)
Rosati et al. BMJ Open 2016Increasing Ketamine Use for Refractory Status
Epilepticus in US Pediatric Hospitals
• Utilisation de la kétamine de 2010 to 2014 dans 45 centres US
• Pediatric Hospital Inpatient System database
• Comparaison avec traitement par pentobarbital
• 48 enfants traités par ketamine et pentobarbital pour EME réfractaire
• 630 enfants traité par pentobarbital pour EME refractaire
• Groupe Pentobarbital
– Age médian 3 [Q1-Q3: 0-10]
– Nbre de jours hospitalisation: 30 [Q1-Q3: 18-52]
– Dont soin intensif: 17 [Q1-Q3: 9-28]
– Mortalité 17%
• Groupe Ketamine + Pentobarbital
– Age médian 7 [Q1-Q3: 2-11]
– Nbre de jours hospitalisation: 51 [Q1-Q3: 30-93]
– Dont soin intensif: 29 [Q1-Q3: 20-56]
– Mortalité 29%
• 71%, ketamine ≥1 jours after pentobarbital
• Augmentation de l’utilisation au cours du temps
Keros et al. 201710 enfants EME super-réfractaire – 2-16 ans 4/10 immune, 6/10 épilepsie pharamcoR 4/10 focal, 6/10 généralisé Médiane de 3 AE 18 jours en médiane avant le début du RC 9/10 résolution avec médiane de 7 jours après le début du RC 8/9 arrêt anesthésique dans les 15 jours du RC 1/10 effets secondaires
9 enfants EME super-réfractaire – age médian 5,4 ans 7/9 immune, 2/9 épilepsie pharamcoR Médiane de 4 AE 13 jours en médiane avant le début du RC 9 arrêt anesthésique dans les 7 jours du RC Triglycerides 2; Pas d’hypoglycémie
CONCLUSION
• Pas trop tôt – Pas trop tard
• Risque dans EME réfractaire – super-réfractaire
H0 : mesures de protection, Vérifier « l’ABC »
DEMARCHE ETIOLOGIQUE ET TRAITEMENT
5 Minutes : benzodiazépine 1
10 Minutes : benzodiazépine 2, si possible IV
20-30 Minutes : Antiépileptique (Phénytoine / PB)
1 h: Etat de mal réfractaire: Transfert en réa, EEG
Midazolam IV continue ou Propofol ou thiopental
Peut se discuter : kétamine ou régime cétogèneCONCLUSION • Besoin en recherche clinique +++ • Effort collaboratif – Phase 2 Régime cétogène fait chez l’adulte • Bientôt – Recommandations Françaises – Recommandations Régime cétogène Parentérale
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