Orientation Diagnostique devant : Troubles aigus de la parole. Dysphonie (337)
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Faculté de Médecine de Marseille
Orientation Diagnostique devant : Troubles aigus
de la parole. Dysphonie (337)
Professeur Antoine Giovanni
Juin 2005
1. Troubles de la voix
Les dysphonies ou enrouements comprennent toutes les altérations du son laryngé, intermittentes
ou permanentes, portant sur une ou plusieurs des caractéristiques physiques de la voix : intensité,
hauteur, timbre. Le diagnostic étiologique repose principalement sur l'examen des cordes vocales
(laryngoscopie) et chez l'adulte l'étiologie la plus redoutée est le cancer du larynx.
2. La voix
Trois mécanismes synergiques concourrent à l'émission de la voix : la soufflerie pulmonaire, le
vibrateur laryngé, les résonateurs supra-laryngés. Le mécanisme respiratoire fournit l'énergie
indispensable à la vibration des cordes vocales, tandis que les cavités supra-laryngées et
pharyngobuccales jouent le rôle de résonateurs. Les cordes vocales transforment donc l'énergie
pulmonaire en son "laryngé". Puis les résonateurs interviennent pour filtrer ce son et le
transformer suivant le filtrage utilisé en son voisé du langage comme les voyelles ou certaines
consonnes "voisées". Le contrôle de l'intensité et de la hauteur de la voix est central. Les
afférences sont sensitives et plus particulièrement proprioceptives mais aussi auditives (boucle
audio-phonatoire). Les efférences contrôlent la motricité des différents systèmes musculaires
thoraco-abdominal, thoraco-laryngé et vélo-pharyngé.
2.1. La soufflerie pulmonaire
La voix est une expiration sonorisée. Elle dépend donc de l'action des muscles thoraciques et
abdominaux, de la qualité du parenchyme pulmonaire, de la liberté des voies aériennes
inférieures (bronches et trachée). Le souffle phonatoire se distingue du souffle respiratoire
simple par le fait que l'expiration y est active. Lors de la respiration, destinée à l'hématose, seule
l'inspiration subordonnée à l'action du diaphragme, des scalènes et des intercostaux externes et
moyens est active ; l'expiration est passive : en raison de leur élasticité, les structures thoraciques
reviennent à leur position de repos dès que les forces inspiratoires cessent.
Lors de la phonation, l'expiration active fait appel à 2 groupes musculaires : les intercostaux
internes et les abdominaux (essentiellement muscles obliques et transverses de l'abdomen). Ces 2
groupes musculaires produisent des souffles différents, adaptés à l'intensité des sons à émettre.
Ainsi le souffle thoracique supérieur, lié à l'action des intercostaux internes, permet "l'expression
simple" (diffusion d'un message qui ne prétend pas s'imposer à l'interlocuteur). Le souffle
abdominal, lié à l'action des muscles abdominaux, permet la "voix projetée" (la voix est un
instrument d'action utilisé délibérément pour atteindre l'interlocuteur). La flexion du rachis
améliore l'effort expiratoire. Elle est éventuellement exploitée dans l'émission de sons intenses.
Le rôle des muscles inspiratoires et plus particulièrement celui du diaphragme est essentiel à la
phonation. Non seulement ils permettent d'emmagasiner l'air, mais encore, en restant contractés,
ils régulent la pression et la vitesse de propulsion du souffle expiratoire dont dépendent les
qualités de la voix.
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2.2. Le vibateur laryngé
Le larynx est l'organe principal de la voix. Il oppose une résistance à l'air expiré et émet un son
primaire dont les caractères sont fonction du système musculo-ligamentaire, de la muqueuse des
cordes vocales et des articulations crico-aryténoïdiennes et crico-thyroïdienne.
2.2.1. Rappel anatomique
Les cordes vocales, ou glotte, sont tendues sagittalement entre l'angle rentrant du cartilage
thyroïde en avant et l'apophyse vocale de chacun des 2 cartilages aryténoïdes en arrière.
Recouvertes d'une muqueuse à épithélium pavimenteux stratifié, elles contiennent outre le
muscle vocal, le ligament vocal qui lui confère son élasticité et sa solidité. La mise en jeu des
cordes vocales est assurée par les muscles intra-laryngés qui, en mobilisant les articulations
crico-aryténoïdiennes et thyrocricoïdienne, tendent ou relâchent, écartent ou rapprochent les
cordes vocales.
Chaque hémi-larynx comporte : le muscle tenseur de la corde vocale ou crico-thyroïdien, un
muscle dilatateur ou crico-aryténoïdien postérieur, des muscles constricteurs (crico-aryténoïdien
latéral, muscle vocal ou thyro-aryténoïdien et inter-aryténoïdien). Le tonus de même que la
mobilité des cordes vocales obéit au système nerveux laryngé : nerf laryngé supérieur pour le
muscle crico-thyroïdien et nerf récurrent pour les muscles dilatateurs et constricteurs.
Les muscles extralaryngés, sus ou sous-thyroïdiens, interviennent également, mais plus
accessoirement, dans la phonation. En faisant varier la hauteur de l'espace crico-thyroïdien, ils
modifient la tension des cordes vocales ; en ascensionnant le larynx, ils modifient le volume des
cavités sus-glottiques de résonance.
2.2.2. Physiologie
La phonation associe un mouvement oscillatoire de la corde vocale et un mouvement ondulatoire
de la muqueuse.
Les cordes vocales se comportent comme des oscillateurs dont l'oscillation est entretenue par la
pression d'air sous-glottique. La fréquence des oscillations dépend de la masse et de l'élasticité
des systèmes. Les variations d'impédance de la corde vocale, assujetties aux variations
d'impédance de chacun de ses composants (muscle, ligament vocal et muqueuse), rendent
compte de l'éventail de modulation des sons laryngés. L'impédance du muscle vocal,
conditionnée par l'activité de la musculature intrinsèque et extrinsèque, varie avec son tonus, sa
tension, l'épaisseur de la masse musculaire vibrante, la pression d'accolement. L'impédance de la
muqueuse varie avec son épaisseur, sa souplesse. La muqueuse est effectivement animée d'un
mouvement ondulatoire propre, déclenché par le souffle expiratoire, bien visible à la
stroboscopie.
2.3. Les résonateurs supra-laryngés
Les cavités supralaryngées (pharynx, cavité buccale et fosses nasales) ont une morphologie qui
varie selon les mouvements du voile, du pharynx, de la langue, de la mandibule et des lèvres.
Ces cavités interviennent non seulement comme résonateurs mais également comme
articulateurs de la parole.
Le rôle du vélopharynx est prépondérant. Cette unité anatomique et fonctionnelle, indispensable
tant à la phonation qu'à la déglutition, assure la fermeture de l'isthme vélopharyngé.
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L'occlusion vélo-pharyngée procède d'un double mécanisme : le voile par recul et élévation, sous
l'action des muscles releveurs et azygos, vient s'accoler sur la paroi postérieure du pharynx juste
au-dessus du tubercule de l'atlas, le sphincter vélo-pharyngé, par contraction des constricteurs
supérieurs du pharynx et des palato-pharyngiens, efface les couloirs pharyngés postérieurs et
latéraux. Tous ces muscles, de même que les péristaphylins externes (tenseurs du voile) et les
palato-glosses (piliers antérieurs) sont impliqués dans la phonation.
Le sphincter vélo-pharyngé reste contracté durant toute la phonation de telle sorte que de très
faibles mais très rapides oscillations suffisent pour ouvrir ou fermer le cavum. La rapidité de ces
oscillations est indispensable au rythme de la parole (l'intervalle entre 2 phonèmes est de 1/100e
de seconde).
Les résonateurs et articulateurs supra-laryngés transforment en phonèmes les sons émis par le
larynx. Les phonèmes sont les sons utilisés dans la parole. Leur liste est beaucoup plus
importante que la liste des voyelles et des consonnes, elle comporte par exemple des sons tels
que : ch, ou, an, oi, eu…
La morphologie de ces cavités supra-laryngées, de même que l'état de vibration des cordes
vocales, permet de caractériser les phonèmes : le degré d'occlusion vélo-pharyngée détermine
leur caractère oral ou nasal, la position de la langue : leur type apicodental, palatal ou vélaire, la
position des lèvres : leur caractère labial ou labiodental, l'existence ou non d'une vibration des
cordes vocales permet de distinguer les phonèmes sonores, des phonèmes sourds.
Parmi les consonnes orales nécessitant une occlusion vélopharyngée complète, on distingue les
occlusives et les constrictives. Les occlusives sont produites par la libération brutale d'air bloqué
dans la cavité buccale, les constrictives résultent d'un frottement de l'air dans les cavités
pharyngo-buccales.
En résumé, le larynx émet un son primaire dont l'énergie est déterminée par la soufflerie
pulmonaire et la qualité par les cavités de résonance.
2.4. Sémiologie
Les troubles de la voix se présentent sous deux aspects acoustiques différents faciles à
reconnaître à l'oreille. On parle d'aphonie lorsqu'il y a disparition du son laryngé. Seule la voix
chuchotée est possible. On parle de dysphonie lorsque la voix est altérée sur un de ses paramètres
sans disparaître complètement. Il peut s'agir d'altération de l'intensité (trop faible ou trop forte),
d'altération de la hauteur (trop aiguë, trop grave), d'altération du timbre (voix rauque, soufflée,
bitonale, etc.). Le patient présente aussi souvent des sensations subjectives désagréables en
rapport avec l'émission sonore. Il peut s'agir de picotements, de brûlures au niveau de la gorge,
parfois au niveau du cou. Ces dysesthésies entraînent souvent un tic de raclement que le patient
met sur le compte de "mucosités" qu'il cherche à rejeter. Il existe fréquemment une fatigabilité à
l'effort vocal et des troubles respiratoires allant parfois jusqu'à une sensation de dyspnée
modérée.
Il convient de distinguer :
• Les troubles de la phonation : troubles de la voix proprement dite, dysphonies ou
enrouements
• Les troubles de la résonance : rhinolalie ouverte ou fermée (hypernasalité ou
hyponasalité)
• Les troubles de l'articulation de la parole, plus fréquents chez l'enfant. Chez l'adulte il
s'agit de dysarthries qui doivent faire rechercher une étiologie neurologique
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• Le bégaiement qui est un trouble du rythme de la parole. On en rapproche la dysphonie
spasmodique (voir plus loin)
• Les troubles du langage : aphasies et dysphasie
• Les troubles de l'audition avec diminution ou perte du contrôle auditif de l'expression
vocale
3. Troubles vocaux aigus
Il s'agit souvent d'un début brutal avec une aphonie qui en l'espace de quelques jours se
transforme en dysphonie plus ou moins importante.
3.1. Etiologies
Toutes les étiologies chroniques doivent être de principe évoquées et, même à l'occasion d'un
début brutal, toutes les dysphonies traînantes doivent être l'objet d'un examen attentif des cordes
vocales.
3.1.1. Les laryngites aiguës
Elles sont l'étiologie la plus fréquente. La laryngite aiguë apparaît le plus souvent en période
hivernale à l'occasion d'un "froid". Elle est parfois déclenchée par un épisode important de
surmenage vocal et survient plus volontiers chez la femme en période pré-menstruelle. Les
signes d'accompagnement sont le plus souvent discrets: catarrhe rhino-pharyngé, légère
température, toux d'irritation. C'est l'examen laryngé, en laryngoscopie indirecte, qui permet
d'affirmer le diagnostic d'inflammation et de préciser la nature de la laryngite :
• La laryngite catarrhale, la plus simple, avec au départ une muqueuse laryngée rosée et
quelques vaisseaux dilatés puis secondairement des sécrétions muqueuses abondantes.
• La laryngite oedémateuse, plus sévère, avec oedème de la muqueuse laryngée expliquant
l'aphonie souvent complète.
• La laryngite croûteuse se caractérise par une muqueuse laryngée épaissie de façon
diffuse, inflammatoire, recouverte d'un enduit pultacé avec parfois de véritables croûtes
verdâtres, particulièrement au niveau de la commissure postérieure.
• Le coup de fouet laryngé est une forme qui doit être individualisée. Il apparaît
brutalement souvent au décours d'un effort vocal intense ou prolongé. A l'examen on
retrouve un hématome sous-muqueux unilatéral.
3.1.2. La paralysie récurentielle brutale
Son début est analogue sur le plan symptomatique à celui de la laryngite aiguë. Il s'agit souvent
d'une aphonie, parfois accompagnée de quelques fausses routes alimentaires. La laryngoscopie
retrouve l'immobilité d'une des deux cordes vocales. La recherche étiologique doit être
exactement la même que dans les autres formes de début de la paralysie récurrentielle.
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3.1.3. L'aphonie psychogène
Elle survient le plus souvent mais pas exclusivement chez la femme et débute brutalement
souvent le matin au réveil. Il n'y a pas de contexte douloureux ou infectieux. La particularité est
que cette aphonie ne se transforme pas progressivement en dysphonie mais qu'elle persiste
souvent pendant plusieurs semaines ou même mois sous la forme d'une aphonie totale. La notion
d'un traumatisme psychologique et le comportement du patient orientent parfois le diagnostic.
Dans ces cas, il est classique de retrouver une toux sonore contrastant avec l'aphonie et
démontrant la normalité du vibrateur laryngé. A l'examen, les cordes vocales ne sont pas
inflammatoires. En phonation, elles ne viennent pas au contact malgré une mobilité parfaitement
conservée. Dans certains cas, il existe une hypertonie plus ou moins importante des bandes
ventriculaires.
3.1.4. Les traumatismes laryngés
Ils ne posent en général pas de problème étiologique car la notion du traumatisme est au premier
plan. Il peut s'agir d'un traumatisme externe au niveau du larynx et il faut rechercher des signes
de dyspnée ou de rupture de l'axe aérien avec notamment un emphysème sous-cutané cervical. Il
peut aussi s'agir d'un traumatisme interne par intubation laryngo-trachéale. Quelques
phénomènes douloureux peuvent accompagner la dysphonie. La laryngoscopie précise
l'importance de l'atteinte laryngée : hématome d'une corde vocale, éraflure muqueuse, etc…
3.2. Traitement
L'aphonie psychogène pose un problème thérapeutique particulier nécessitant souvent le recours
à un spécialiste. En dehors de ce cas, le traitement médical des accidents vocaux aigus est bien
codifié et permet d'obtenir surtout lorsqu'il est prescrit précocément une amélioration rapide des
symptômes vocaux. Lorsqu'il existe un contexte infectieux ou inflammatoire, la prescription
d'anti-inflammatoires est la règle (le plus souvent stéroides) associé à des mucofluidifiants. Les
aérosols sont trés utiles comme thérapeutique complémentaire.
Le repos vocal doit être conseillé pendant quelques jours accompagnés dans les professions les
plus exposées (enseignants notamment) d'un arrêt de travail. En effet l'usage de la voix dans ce
contexte inflammatoire entretient et aggrave la dysphonie. Beaucoup de dysphonies chroniques
ont commencé comme un banal épisode aigu mais qui est passé à la chronicité parce qu'il a été
mal pris en charge au début.
4. Les troubles vocaux chroniques
Lorsqu'une dysphonie dure plus de quinze à vingt jours, un examen spécialisé est absolument
nécessaire, notamment pour dépister un cancer débutant même s'il ne s'agit pas de la cause la
plus fréquente.
4.1. Le contexte
Le contexte d'apparition de la dysphonie doit être pris en compte. Par exemple, l'évolution à la
chronicité d'une dysphonie aiguë est plutôt suspecte tandis qu'une dysphonie remontant à
l'enfance est plutôt rassurante.
L'abus du tabac depuis de nombreuses années, la consommation excessive d'alcool doivent être
recherchées. On recherchera également la notion de travail ou de vie dans une atmosphère
polluée, notamment par les émanations chimiques.
DCEM 3 – Module Pluridisciplinaire n° 13 5
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Un contexte neurologique (atteinte motrice périphérique, atteinte des nerfs crâniens),
rhumatismal (spondylarthrite ankylosante, polychondrite atrophiante, maladie de système),
allergique ou traumatique (réanimation, anesthésie récente) doivent être recherchés.
La notion de profession à risque vocal doit être connue. En premier lieu, il s'agit des enseignants
surtout dans l'enseignement primaire ou les enseignants d'éducation physique et sportive ou
encore de musique. Il faut citer aussi les représentants, les comédiens, les chanteurs mais plus
généralement tous ceux qui ont à parler beaucoup ou dans un contexte acoustique difficile. On
parle alors de surmenage ou de malmenage vocal.
Le contexte psychologique doit toujours être apprécié (personnalité, traumatismes psychiques,
habitudes vocales personnelles ou familiales) de même que le retentissement sur la personnalité
du trouble de la voix.
4.2. Les moyens d'investigation
L'examen laryngé au miroir laryngé (laryngoscopie indirecte) reste trés utilisé mais peut être
remplacé surtout en cas de réflexe nauséeux prononcé par une fibroscopie souple (le fibroscope
est introduit par le nez et permet d'avoir une vision d'ensemble du vestibule laryngé et du plan
glottique). L'examen peut être complété par une épipharyngoscopie à l'aide d'un tube optique
rigide (il s'agit d'un système optique de miroirs et de loupes qui permet d'obtenir une image
agrandie des cordes vocales, propice à l'utilisation de la lumière stroboscopique ou à
l'enregistrement d'images vidéo).
La stroboscopie est une source de lumière particulière qui délivre des éclairs lumineux très brefs.
Il est ainsi possible d'obtenir une image ralentie de la vibration des cordes vocales et d'apprécier
la souplesse de l'ondulation muqueuse ainsi que la qualité de la fermeture glottique.
La laryngoscopie directe en suspension sous anesthésie générale permet de réaliser un examen
approfondi sous microscope (micro-laryngoscopie directe) ou à l'aide d'optiques grossissantes.
Elle permet également la réalisation de biopsies.
Les examens spécifiques de la voix font partie du bilan phoniatrique spécialisé et ne sont pas
assez de pratique courante en ORL. Citons l'analyse perceptive de la voix à l'aide d'échelles
perceptives, les mesures acoustiques (fréquence, intensité, caractéristiques spectrales), les
mesures aérodynamiques (pression d'air utilisée en phonation, débit d'air), les mesures posturales
et l'analyse du "geste vocal".
L'imagerie radiologique (radiographies, scanner, IRM) n'a presque pas de place dans le domaine
diagnostique mais est trés importante dans le domaine du bilan en particulier des cancers.
L'électromyographie peut être utile dans le bilan de certaines immobilités laryngées.
4.3. Les étiologies
Le principal objectif du spécialiste est de rechercher un cancer ou une lésion précancéreuse
susceptible de se transformer. En cas d'examen impossible du fait d'un réflexe nauséeux trop
important, une laryngoscopie directe sous anesthésie générale avec biopsies doit être
programmée.
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4.3.1. Les lésions bénignes des cordes vocales
Elles sont fréquentes et les moyens d'investigation actuels permettent de les identifier de mieux
en mieux. On distingue les lésions acquises et les lésions congénitales.
4.3.1.1. Les lésions bénignes acquises
Les lésions bénignes acquises surviennent le plus souvent dans un contexte de surmenage vocal,
souvent au décours d'un épisode infectieux rhino-pharyngé et la gêne sociale va devenir de plus
en plus importante, rythmée cependant par l'activité professionnelle du malade :
le nodule est la lésion le plus souvent rencontrée. Il correspond à un épaississement de la
muqueuse de recouvrement de la corde vocale au point de forçage maximal de l'ondulation
muqueuse, c'est-à-dire à l'union tiers antérieur / tiers moyen du bord libre. Il est en général
bilatéral et symétrique, responsable d'un défaut d'accolement des cordes en phonation qui réalise
la classique "glotte en sablier" avec fuite d'air. Les femmes sont presque exclusivement
concernées ;
le polype par contre intéresse plus particulièrement les hommes et sa survenue est souvent
brutale après un effort vocal intense. Il est presque toujours unilatéral, soit muqueux, soit
angiomuqueux, de volume variable en fonction de son ancienneté, en général situé dans le tiers
antérieur de la corde vocale ;
les ectasies capillaires sont plus rares. Elles réalisent un réseau capillaire dilaté dans la muqueuse
de la face supérieure des cordes vocales, se pelotonnant parfois en de véritables micro-angiomes.
A l'effort vocal, ces capillaires se congestionnent et entraînent une dysphonie souvent importante
qui régresse au repos. Les femmes sont le plus souvent intéressées et ce sont parfois des
professionnelles de la voix. Il faudra cependant toujours rechercher en présence de ces ectasies
capillaires une lésion congénitale sous-jacente (kyste épidermique) dont elles peuvent être la
simple conséquence ;
les granulomes sont des formations inflammatoires qui ne donnent vraiment de troubles
dysphoniques que lorsqu'ils sont volumineux et gênent l'occlusion cordale. Le plus souvent ils se
manifestent par une simple sensation de gêne pharyngée et sont découverts par l'examen laryngé
systématique. Néanmoins l'attention du médecin doit être attirée s'il s'agit d'un malade qui a subi
dans les mois précédents une intubation laryngo-trachéale et qu'il a présenté au décours de celle-
ci des douleurs dans la région laryngée et une dysphonie immédiate qui a ensuite régressé. Les
granulomes sont unis ou bilatéraux, en général développés dans la partie postérieure de l'orifice
glottique sur l'apophyse vocale du cartilage aryténoïde. Parfois, il n'y a pas de cause évidente, si
ce n'est le surmenage vocal (camelots) ou un reflux gastro-oesophagien qu'il faudra toujours
soigneusement rechercher.
4.3.1.2. Les lésions bénignes congénitales
Leur découverte est plus récente et leur identification a beaucoup bénéficié du progrès technique
qu'est la laryngoscopie en suspension avec examen des cordes vocales au microscope opératoire.
La notion d'ancienneté de la dysphonie qui remonte souvent à l'enfance et le caractère parfois
familial de celle-ci, doivent orienter vers ce diagnostic. Les kystes intra-cordaux développés dans
le chorion sous-muqueux sont les plus fréquents. Il peut s'agir de kystes épidermiques bilatéraux
dans 50 % des cas. Le diagnostic n'est fréquemment que suspecté, même au décours de l'examen
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spécialisé, et c'est le plus souvent à l'intervention sous microscope que la preuve est apportée
avec confirmation histopathologique
.
Le sulcus glottidis s'apparente aux kystes épidermiques. Il est presque toujours bilatéral et c'est
lui qui est responsable de la classique "glotte ovalaire". C'est un sillon plus ou moins large et
déprimé sur le bord de la corde vocale, responsable d'une importante fuite d'air en phonation
entraînant une voix tout à fait caractéristique, soufflée, désonorisée et assez haute, qui permet le
diagnostic "à l'oreille" pour le spécialiste qui en a l'habitude.
Des micro-palmures muqueuses commissurales antérieures sont parfois découvertes aussi en
laryngoscopie en suspension, associées aux nodules dans 20 % des cas.
4.3.2. Les laryngites chroniques
Ce chapitre regroupe des lésions pour lesquelles le spectre de la dégénérescence cancéreuse doit
être toujours présent à l'esprit du clinicien. Il s'agit au départ de phénomènes inflammatoires
chroniques qui ont pour causes isolées ou intriquées, le malmenage vocal, le tabagisme,
l'exposition à des vapeurs toxiques ou des foyers infectieux rhinosinusiens et pharyngés. Leur
surveillance régulière est absolument indispensable et nécessite la plupart du temps un pelage-
biopsie de la corde suspecte pour des examens anatomo-pathologiques sériés qui seuls
permettront de déterminer le degré de gravité de la lésion pour pouvoir choisir une attitude
thérapeutique en conséquence. Trois types principaux de lésions sont rencontrés :
Laryngite chronique hypertrophique pseudo-myxomateuse ou œdème de Reinke, la voix est tout
à fait caractéristique : c'est la voix du "buveur de bière", rocailleuse, grave, peu timbrée, de faible
intensité chez l'homme qui est le plus fréquemment atteint ou bien la femme à qui l'on finira par
dire "monsieur" au téléphone, alors qu'au début la connotation un peu sensuelle de celle-ci
pouvait être plaisante. Les cordes vocales sont distendues par un œdème sous-muqueux
développé sur leur face supérieure. Cet œdème presque toujours bilatéral peut être volumineux,
flottant en drapeau dans la lumière glottique et parfois peut entraîner des accès dyspnéiques
aigus lorsqu'il est aspiré vers la sous-glotte. La dégénérescence maligne de cet œdème de Reinke
est rare, bien que l'influence du tabagisme soit déterminante dans le développement de cette
lésion.
Laryngite chronique hypertrophique diffuse, c'est la forme heureusement la plus banale et la
plus fréquente. La dysphonie chez ce fumeur aux voies aériennes supérieures et inférieures
encombrées, est d'abord épisodique, puis devient constante tout en restant variable. La dysphonie
en général plus marquée au réveil, s'améliore ensuite pour réapparaître en fin de journée. La
muqueuse des cordes vocales est épaissie et hypervascularisée, recouverte de sécrétions
muqueuses responsables d'un hemmage permanent. Sans surveillance et surtout sans traitement
approprié, cette forme de laryngite chronique évoluera fréquemment vers le 3e type de laryngite.
Laryngite chronique dysplasique. C'est dans ce cadre de laryngite où il y a une transformation
des structures histologiques de la muqueuse que le risque de dégénérescence maligne est le plus
grand. Il s'agit toujours de sujets exposés, hommes le plus souvent, avec une voix très couverte,
grave, de faible intensité, ne "portant" pas. Les aspects sont variés allant de la plaque de
leucoplasie à la pachydermie blanche totale, au papillome corné de l'adulte. L'important dans
tous les cas est de faire un pelage-biopsie large pour avoir un examen anatomo-pathologique
sérié qui seul permettra de déterminer avec précision le degré de gravité.
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4.3.3. Les cancers laryngés
C'est la préoccupation constante devant toute dysphonie chronique chez l'adulte de 40 à 50 ans
surtout s'il présente des causes prédisposantes. L'enrouement de plus en plus marqué est le signe
d'appel majeur, il peut s'accompagner d'une otalgie réflexe assez évocatrice. Il ne faut pas
attendre qu'une dyspnée s'installe, qu'il présente une expectoration hémoptoïque, une
adénopathie cervicale ou une baisse importante de l'état général pour consulter le spécialiste.
Malheureusement, c'est souvent le malade qui, par peur de la réalité ou par négligence, attend ce
stade pour le faire.
Les trois étages du larynx sont concernés, isolément au début ou en association par extension
plus tardivement, sus-glottique, glottique ou sous-glottique. Le plus "intéressant" est l'étage
glottique avec le néoplasme de la corde vocale car c'est celui qui donnera les signes vocaux
d'appel les plus précoces et par conséquent permettra d'entreprendre un traitement dans les
meilleures conditions avec de très grandes chances de guérison. Le diagnostic à l'examen en
laryngoscopie indirecte est en général facile, montrant une lésion bourgeonnante et ulcérée
entraînant une rigidité de la corde vocale plus ou moins importante selon son extension en
profondeur et en longueur.
Certaines tumeurs de l'hypopharynx peuvent aussi avoir un retentissement vocal par
envahissement du mur laryngé, mais c'est en général à un stade avancé de la lésion et la
dysphagie est prédominante.
4.3.4. Les troubles de la mobilité des cordes vocales
La voix d'une personne présentant une paralysie récurrentielle est assez facile à reconnaître :
elle est de faible intensité, voilée, parfois même franchement soufflée, peu modulée, souvent
bitonale. Du fait de la déperdition d'air, les phrases prononcées sont courtes et le sujet accuse
souvent une dyspnée modérée pendant la conversation. A cette dysphonie, se surajoutent des
troubles de la déglutition, surtout pour les liquides.
L'examen laryngé montre une corde vocale immobile qui ne s'écarte pas à l'inspiration. Les
troubles vocaux sont d'autant plus important que la corde paralysée est fixée dans une position
davantage éloignée de la ligne médiane. Cette corde est habituellement arquée, atrophique et
hypotonique. Pendant la phonation, on observe un défaut d'accolement sur un plan horizontal qui
dépend de la position de la corde vocale paralysée et un défaut d'affrontement sur un plan
vertical qui dépend essentiellement du degré d'hypotonie de la corde. A la stroboscopie, la corde
vocale paralysée présente le plus souvent une vibration passive "en drapeau" expliquant la
bitonalité.
Les étiologies : nous nous contenterons de rappeler que le plus gros contingent est fourni par une
compression ou un traumatisme du nerf récurrent tout au long de son trajet (traumatisme
cervical, chirurgie cervicale, thyroïdienne en particulier, chirurgie thoracique). Il existe aussi des
paralysies dites "a frigore" dont certains évoquent l'étiologie virale et qui souvent récupèrent
spontanément au bout d'un délai qui peut être de plusieurs mois.
Signalons enfin qu'il existe des paralysies récurrentielles bilatérales dont la symptomatologie
respiratoire est au premier plan avec une dyspnée inspiratoire de type bradypnée accompagnée
de tirage (mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires cervicaux avec dépression
inspiratoire sus sternale et sus claviculaire).
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Lorsqu'il existe un blocage de l'articulation crico-aryténoïdienne, après traumatisme laryngé,
exogène ou endogène (en particulier après intubation anesthésique ou pour réanimation), la corde
vocale est fixée, tout comme dans la paralysie récurrentielle, et ne s'écarte pas lors de
l'inspiration. Par contre, elle n'est pas atrophique et la vibration stroboscopique n'est pas ou peu
altérée. Les signes vocaux sont donc beaucoup moins importants que dans la paralysie
récurrentielle et ce sont souvent les phénomènes douloureux qui attirent l'attention du patient. Le
diagnostic différentiel se fait par la stroboscopie et éventuellement par l'électromyographie.
4.3.5. Les dysphonies à cordes vocales normales
Toute dysphonie ne correspond pas nécessairement à une altération de la morphologie laryngée
et un certain nombre d'entre elles ne comportent pas d'altération évidente. Nous nous
contenterons de signaler les principales :
Dysphonies dysfonctionnelles qui apparaissent à la suite d'un surmenage ou d'un malmenage
vocal. A un stade précoce, on n'observe pas de lésion de type nodulaire mais un défaut de
fermeture et parfois une hypotonie des cordes vocales expliquant la tonalité abaissée et le timbre
voilé. Les sujets se plaignent d'une fatigabilité vocale à l'effort, d'une diminution de l'étendue
tonale et d'une difficulté à élever l'intensité.
Dysphonies psychogénes. Deux tableaux cliniques très particuliers méritent d'être signalés : les
séquelles de trouble de la mue qui se caractérisent chez un sujet masculin par la conversation
d'une voix aiguë, parfois même infantile de type voix de fausset alors que la morphologie
laryngée est tout à fait normale. Ces troubles de la mue apparaissent à l'adolescence, persistent
souvent à l'âge adulte et entraînent chez le sujet qui en est porteur des répercussions
psychologiques importantes qui entravent beaucoup la communication.
Les dysphonies spasmodiques qui comportent une altération vocale tout à fait typique avec
apparition de spasmes vocaux pendant la parole. La voix est "coincée", de faible intensité,
parfois chevrotante. Cette dysphonie apparaît à tout âge mais surtout à l'âge adulte. Son étiologie
est discutée, neurogène pour certains, psychogénique pour d'autres. Son pronostic est toujours
assez péjoratif quelle que soit la thérapeutique.
4.3.5.1. Troubles hormonaux de la voix
En dehors des altérations classiques de la voix dans le myxoedème, rappelons que les androgènes
et les anabolisants entraînent parfois chez la femme une "virilisation vocale" plus ou moins
irréversible se caractérisant par un abaissement de la tonalité et une certaine "raucité" du timbre.
4.3.5.2. Voix du vieillard
Chez certaines personnes âgées dont la voix devient au fil des années faible, éraillée, cassée
avec, à l'examen laryngé, un aspect de glotte ovalaire. Cet aspect serait dû à la fois à l'hypotonie
musculaire et à l'atrophie muqueuse.
5. Moyens thérapeutiques
La lutte contre les facteurs favorisant l'apparition d'une dysphonie chronique de l'adulte et
l'entretenant ensuite, est certainement l'attitude la plus positive que l'on puisse avoir. Faire
prendre conscience au malade des risques qu'il court avec l'abus du tabac, l'aider à s'en passer,
rechercher des conditions de travail à risques (bruit, toxiques) et intervenir à ce niveau, lui faire
comprendre que ce moyen de communication qu'est la voix ne doit pas être surmené et qu'il doit
DCEM 3 – Module Pluridisciplinaire n° 13 10
O.R.L.Faculté de Médecine de Marseille
au besoin se faire aider par l'orthophoniste comme le sportif va chez le kinésithérapeute, sont des
moyens simples auxquels tout médecin doit penser devant ce type de patient.
La recherche aussi de causes locales favorisantes est importante notamment le dépistage et le
traitement des affections chroniques des voies aériennes supérieures, rhino-sinusiennes et
pharyngées, qui jouent souvent un rôle dans l'apparition, l'entretien et l'aggravation des
dysphonies chroniques de l'adulte.
5.1. Les moyens médicaux
Ils sont en général suffisants dans les phénomènes dysphoniques aigus et sont souvent
nécessaires à titre d'appoint, dans les cas chroniques.
Les anti-inflammatoires peuvent être utilisés, principalement les stéroides. La voie veineuse n'est
en général pas indispensable. Des antibiotiques sont nécessaires en cas d'infection surtout ceux
diffusant bien au niveau des muqueuses des voies aériennes supérieures.
Il est également possible de prescrire des fluidifiants et protecteurs des muqueuses respiratoires.
Par voie locale, les mêmes types de médicaments peuvent être prescrits soit sous forme de
pulvérisations ou spray, soit sous forme d'aérosols.
5.2. Les moyens chirurgicaux
5.2.1. Traitement des lésions bénignes
C'est un nouveau concept de chirurgie fonctionnelle, la phonochirurgie, qui a vu le jour ces vingt
dernières années à côté du traitement des lésions cancéreuses qui était la seule préoccupation des
laryngologistes. Le laser CO2 a été l'objet d'un grand engouement lors de son apparition pour le
traitement de ces lésions bénignes, mais s'il a encore quelques adeptes, la majorité des auteurs
reconnaît à présent la supériorité de la microchirurgie instrumentale qui est bien plus précise et
donc mieux adaptée à la taille souvent très petite des lésions à traiter.
5.2.2. Traitement des lésions malignes
Dans ce domaine aussi, les techniques ont beaucoup évolué, leur but étant autant que possible de
préserver une fonction vocale par la chirurgie partielle du larynx ou d'en recréer une autre par
des laryngectomies reconstructives. La voie oesophagienne n'est réservée qu'aux cas où la
laryngectomie totale ne peut être évitée. La radiothérapie a aussi des indications soit comme
traitement isolé d'une lésion cordale non fixée par exemple, soit comme adjuvant d'un traitement
chirurgical quand il s'agit d'une lésion étendue avec envahissement ganglionnaire cervical.
Le laser CO2 enfin trouve ici de meilleures indications que dans les lésions bénignes, soit dans le
traitement des dysphasies suspectes, soit dans la chirurgie de rattrapage des récidives.
5.3. La rééducation vocale
Le but de la rééducation vocale est d'améliorer les troubles vocaux par une thérapeutique
d'exercices. Cette rééducation est pratiquée par le médecin phoniatre ou l'orthophoniste ; sa durée
s'échelonne sur plusieurs mois au rythme d'une à deux fois par semaine. Elle est basée sur des
exercices corporels, respiratoires, vocaux, qui sont réalisés d'abord avec le rééducateur, puis par
le patient seul, de façon à modifier les habitudes vocales. Elle intervient soit seule lorsqu'il n'y a
pas de lésion laryngée ou, lorsqu'on pense que la lésion laryngée est secondaire au surmenage
vocal et par conséquent réversible ; soit en complément des autres thérapeutiques en particulier
après la microchirurgie laryngée.
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