P-L Prise en charge d 'un très jeune enfant dysphasique D Garnier-Lasek

P-L

Prise en charge d ’un très jeune
      enfant dysphasique
       D Garnier-Lasek

Anamnèse

• Naissance normale à terme
• Hospitalisation mère-enfant à 8 jours pour
  une phlébite de la mère
• Bébé décrit comme calme lors de la première
  année
• N ’aurait pas babillé
• Marche acquise vers 13 mois
• Propreté acquise de jour comme de nuit à
  2ans et demi

Anamnèse (suite)
• Premiers mots (papa -maman ) vers 2 ans et
  demi
• Otites séreuses (dès la première année) avec
  pose de drains (de 2 ans et demi à 3 ans)
• Adressé par l ’orthophoniste du service ORL
  inquiète devant l ’absence de langage de PL
• 3 ans 5 : Consultations et bilans dans notre
  unité

Bilan psychologique et
         psychométrique
• Enfant qui ne dit que quelques mots
• Difficultés de compréhension ?
• Fait de nombreuses colères
• Supporte difficilement la frustration
• La WPPSIR révèle une intelligence normale
  (QIP=91)
• Impossibilité de faire passer un QIV

Bilan orthophonique
                        à 3 ans et demi

• Bilan classique impossible à réaliser (aucune
  batterie de tests ne convient -trop difficile)
• Il possède un lexique actif d ’une dizaine de
  mots (appartenant au vocabulaire du premier âge et
  impossible à évaluer dans une tâche de dénomination)
• Enfant jargonnant et présentant une bonne
  appétence à la communication
• De grosses difficultés de compréhension
  contextuelle (impossibilité à exécuter les ordres
  simples)

Devant l ’impossibilité à réaliser
un bilan orthophonique classique

      Une approche clinique
            s ’impose

Bilan orthophonique (suite)
• Une tâche de désignation avec les images du sub-
  test « dénomination » de la BEPL (5/15 bonnes
  désignations)
• Impossibilité de passation du 0-52 (P-L ne semble
  pas comprendre la consigne)
• Demande d’exécution d ’ordres simples
• Enregistrement d ’une séquence de jeu filmée
  (examen psycholinguistique de MTLN)
• Nécessité d ’une évaluation des praxies bucco-
  faciales

Et si c’était une dysphasie ?

Devant ce tableau si déficitaire sur les
    plans expressif et réceptif le
 diagnostic de dysphasie est évoqué

La rééducation orthophonique
       débute aussitôt

 A raison d ’une fois par semaine dans
  un premier temps ( 1 mois) avec une
forte guidance parentale puis deux fois
              par semaine

La guidance parentale
    afin de réduire les comportements négatifs
• Développer les aptitudes d ’observation et
  d ’interprétation
• Réduire les interventions dirigistes qui ne
  favorisent pas les échanges verbaux
• Ajuster les attentes de la famille aux possibilités
  réelle de leur enfant
• Eliminer les comportements clairement négatifs
• Améliorer l ’ajustement du langage des parents à
  leur enfant
• Développer la capacité de stimuler l’interaction

Mettre un moyen augmentatif à la
communication= les gestes du français signé
                 (ou Makaton)
• Deux buts sont visés :
     • « casser la chaîne sonore » en unités
       signifiantes : on signe les mots »pleins » au
       fur et à mesure du discours. On espère
       améliorer la compréhension.
     • Proposer à P-L d ’utiliser les gestes pour
       se faire comprendre dans la vie quotidienne
       et pallier le manque d ’intelligibilité

Reprise du babil canonique
• Pourquoi ? Importance du babil canonique
  comme moule précurseur au langage oral
• But ? Créer une sorte de syllabaire oral sur
  lequel il puisse s ’appuyer pour produire des mots
• Moyens ? A l ’aide de jetons, on propose la
  productions d ’enchaînements syllabiques de
  difficulté et de longueur croissantes puis des
  tâches de décomposition syllabique de mots

Les résultats après quelques mois
       de prise en charge
• Un accroissement du lexique actif avec une sorte
  d ’explosion lexicale
• Les productions sont plus proches du mot-cible
  avec un respect de la structure syllabique du mot
  (amélioration de l ’intelligibilité)
• Le langage reste jargonnant mais des unités
  lexicales saillantes et intelligibles apparaissent +
  quelques synthèmes figés
• La compréhension situationnelle s ’améliore
  (traitement de mots « pleins »)

Devant l ’évolution certes
 satisfaisante mais lente

  Nous confirmons le
diagnostic de dysphasie

La prise en charge s ’intensifie
  (trois puis quatre fois par
           semaine)

  P-L est à mi-temps dans
  notre unité et à mi-temps
   en moyenne section de
         maternelle

Rééducation orthophonique
                 (étape 2)
• Travail sur l ’encodage
  morphosyntaxique = travail couplé gestes
  + pictogrammes
• Travail de d ’analyse morphosyntaxique
  (exécution d ’ordres simples avec du
  matériel)
• Travail métaphonologique sur la syllabe
• Travail sur des petites comptines mimées

Le travail couplé
        pictogrammes + gestes
• Il est indispensable lorsqu ’on veut travailler sur
  l ’encodage morphosyntaxique

• Manipulation des unités paradigmatiques et
  syntagmatiques ( travail sur les axes
  paradigmatiques et syntagmatiques du langage)

• Proposition des couleurs pour les paradigmes
  grammaticaux dans les pictogrammes

Travail d ’analyse
           morphosyntaxique
• P-L doit exécuter des ordres simples avec du
  matériel limité
• Ordres de complexité et de longueur croissants
• Pas de compréhension lexicale ( du matériel
  simple dont tous les mots sont connus)
• Travail inverse : P-L donne des ordres et
  s ’assure qu ’ils sont bien exécutés

Travail métaphonologique sur
           la syllabe
• Exercices de comptage syllabique
• Exercices d ’inversion syllabique pour des
  mots de deux syllabes
• Exercices de soustraction syllabique (sur
  des mots de trois syllabes)
• Exercices d ’ajout syllabique ( le parler-
  martien)
• Exercices de fluence syllabique

Travail sur des petites
        comptines mimées
• But ? Continuer à améliorer la
  compréhension et favoriser l ’émergence de
  la phrase

• Moyens ? Des petites chansons enfantines
  où nous avons ralenti le débit et introduit
  des gestes et des pictogrammes

P-L entre en grande section de
          maternelle

 Il est toujours dans l ’unité
   à mi-temps et en grande
 section de maternelle à mi-
             temps

Rééducation orthophonique
                   (étape 3)
• Poursuite du travail pictos + gestes ( avec des
  phrases plus longues et plus complexes)
• Poursuite du travail de conscience
  syllabique
• Démarrage de l ’apprentissage de la
  lecture avec la méthode d ’imprégnation
  syllabique

Apprentissage de la lecture
• Il se fait aisément et rapidement
• Une reprise des différentes syllabes
  introduites est faite à la maison par la
  maman
• La conversion phonographémique s ’installe
  aisément sur la base de la syllabe ( pas de
  difficulté de discrimination auditive- dans la moyenne à
  l ’EDP 4-8)

Pourquoi démarrer la lecture
     dès la grande section?
        2 buts sont visés

• rééduquer la phonologie ( malgré le travail de
  conscience syllabique qui a permis une amélioration de la
  phonologie les altérations phonologiques restent
  nombreuses sans toutefois entraver l’intelligibilité)
• poser les bases de la voie d ’assemblage
  avant le CP ( notamment pouvoir lire des syllabes
  simples CV)

Comment démarrer
  l ’apprentissage de la lecture ?
• Sous une forme très ludique
• Avec des jeux de lotos, de mémory
  contenant des syllabes
• Avec la lecture du tableau d’amorce (en
  lecture indirecte dans un premier temps)
• Avec la constitution de mots à l ’aide de
  syllabes mobiles

Nous restons à la lecture de
  mots durant cette année de
 grande section mais les mots
   travaillés avec les syllabes
  mobiles sont réintroduits à
l ’oral dans des phrases avec
       des pictogrammes

  NB Les mots fonctionnels sont introduits
 globalement dans les phrases avec les pictos

P-L rentre en CP à mi-temps
dans l ’unité et à mi-temps dans
       une école ordinaire
• Il a acquis la combinatoire de la lecture et lit
  des syllabes simples
• Il a acquis une morphosyntaxe élémentaire
  (on note encore quelques éléments dyssyntaxiques)
• Il conserve des difficultés phonologiques
  modérées qui n ’entravent pas
  l ’intelligibilité
• Il a un niveau de compréhension
  morphosyntaxique inférieur à son âge

Rééducation orthophonique
             (étape 4)
• L ’accent est mis sur le langage écrit
• L ’imprégnation syllabique est utilisée en
  orthophonie
• En classe, l ’instituteur utilise une approche
  plus analytique mais présente les textes en
  couleurs
• Lecture et transcription écrite sont
  travaillées simultanément (difficultés graphiques)

Mais des difficultés persistent
 dans les mécanismes de haut
            niveau
• La compréhension de certaines phrases et la
  compréhension de textes est difficile
• Le rappel de récit est laborieux (des
  difficultés phonologiques et morphosyntaxiques surgissent
  dans ce type de tâche - double tâche)
• on observe des difficultés de mémoire
  sémantique (P-L ne parvient pas à mémoriser du
  vocabulaire nouveau)

En Juin 2001
                6;7 ans
• Il est lecteur et obtient les résultats dans la
  moyenne des élèves de fin de CP à l ’Alouette

• Sur le plan de l ’encodage morphosyntaxique, il
  obtient des résultats dans la moyenne des enfants
  de 4 ans au TCG

• Il a acquis les bases de la transcription
  phonographémique

En CE1, il est toujours à mi-
  temps dans notre unité et à mi-
  temps dans une école ordinaire
• Passage à la lecture silencieuse
• Travail sur les mécanismes de haut niveau
  en lecture
• Mise en place de l ’orthographe lexicale
• Mise en place de l ’orthographe
  grammaticale (à l ’aide de la méthode des
 jetons)

A 7 ans, en situation de langage
 spontané, P-L a « normalisé »
       son langage oral
on n ’observe plus de difficultés
phonologiques, ni de difficultés
      morphosyntaxiques

En CE2, à plein-temps dans une
        école ordinaire
• Les résultats scolaires sont satisfaisants
• On n ’observe quelques aménagements dans
  le cadre du Projet d ’Intégration Scolaire
  (pas d ’apprentissage des poésies, possibilité de
  garder ses fiches de grammaire et ses tables de
  multiplication en classe)
• La rééducation orthophonique se fait en
  libéral à un rythme de deux fois par semaine

Le dernier bilan orthophonique
             révèle :
• Alouette : moyenne des enfants de Août
  CE2
• Dictée BATELEM: -0.4 grammaire
                     moy. Orth d ’usage
                     moy orth phonétique
• Ecosse: médiane des enfants de 6 ans et
  demi - 7 ans
• TCG : moyenne des enfants de 5;9 ans

Poursuite de la Rééducation
             en libéral
• 3 fois par semaine dont deux sur temps
  scolaire
• Partenariat avec l’école, participation aux
  réunions
• Poursuite de l’axe principal de travail:
  amélioration de la compréhension

Amélioration de la
           compréhension
• Travail à partir de l’écrit : recherche de
  mots clés, vocabulaire, restitution orale de
  textes de plus en plus longs et complexes
• Utilisation d’un répertoire pour le
  vocabulaire ; travail dans les deux sens:
  définir un mot ou identifier le terme qui
  correspond à la définition

Amélioration de la
        compréhension (suite)
• Lexique: stratégies définitoires, notion de
  synonymie, de catégorisation, recherche
  d’exemples variés pour l’aider à généraliser
• Syntaxe: jugement de phrases
  (impossibilité liée au temps par exemple),
  reformulation

Sur le plan expressif
• Travail parallèle du lexique:
  – évocation à partir des définitions du répertoire
    PL doit retrouver le terme exact
  – réemploi des mots vus en exercices de
    concaténation ou complétude de phrases
  – devinettes
  – fluence

Sur le plan expressif (suite)
• Travail parallèle de la syntaxe:
  – Concaténation de phrases avec impératifs
    variables (temps, monèmes grammaticaux,
    sens…)
  – Lors des restitutions: travail de la reformulation
  – Progressivement: transcription de petits
    paragraphes à partir d’HEI, puis résumés de
    petits textes

De la difficulté de cumuler un
  temps plein scolaire et une RO
              intensive
• Bouderies, opposition, colères à la
  maison…
• La fatigue de PL nous pousse à réduire sa
  RO. Elle passe à deux fois par semaine sur
  temps scolaire.
• Des progrès malgré tout

Son bilan orthophonique montre:
         en fév. 2003 (mi-CE2)
• Alouette : moyenne des enfants de août CE2
• Dictée BATELEM: -0,5 ET en grammaire
                     moyenne en usage
                     moyenne en phonétique
• Ecosse: moyenne inférieure des enfants de 6
  ans et demi; 7 ans
• TCG : moyenne des enfants de 5;9 ans

À 9 ans en CM1, mais…
• À partir de la mi-janvier, il doit retourner en
  CE2
• Malgré les nombreuses concertations avec
  l’école, peu d’adaptations sont réellement
  mises en place , et les difficultés ne sont pas
  comprises par l’enseignante de CM1

Retour en CE2
• Poursuite de la rééducation deux fois par
  semaine
• Retour à un mi-temps scolaire: partage entre
  l’école de quartier et un enseignement à
  domicile par le biais d’une association

Son bilan orthophonique montre en
      mars 2004 (mi-2e CE2)
• Alouette : moyenne des enfants de août CE2
• Dictée L2MA: moyenne en grammaire
                 +1 ET en usage
                 moyenne en phonétique
• Ecosse: -0,7 ET des enfants de son âge
• EVIP: NS = 88
• TCG : moyenne des enfants de 6;9 ans

Passage en CM1 (10 ans)
• On ne change pas une équipe qui gagne:
  toujours à mi-temps entre l’école de quartier
  et l’enseignement spécialisé à domicile.
• Poursuite de la rééducation orthophonique
  deux fois par semaine avec toujours pour
  objectif une meilleure compréhension, mais
  progressivement on s’oriente vers le
  langage élaboré

langage élaboré
• Sur le plan du lexique:
  - Polysémie
  - Expressions métaphoriques, figurées
  - Mots croisés
- Sur le plan de la syntaxe:
  - Travail du récit oral, de l’informativité
  - Expression écrite, résumés de textes,
    explicitation

Passage en CM2 (11 ans)
•   Mi-temps école / enseignement à domicile
•   RO deux fois par semaine
•   Fin de la psychomotricité
•   Début d’une guidance familiale par un
    pédopsychiatre (environ une fois tous les
    deux mois)

Son bilan orthophonique montre
        en février 2006
• Alouette: moyenne des enfants de mars
  CM2
• Dictée L2MA: moyenne en grammaire,
  usage et phonétique
• Ecosse: moyenne des enfants de son âge
• EVIP: NS = 102

Mais alors, plus rien ne cloche?

• Hélas….si!
• D’où l’importance de pouvoir proposer aux
  grands dysphasiques des épreuves de
  langage élaboré afin de mieux mettre en
  évidence leurs défaillances, et faire
  reconnaître leur handicap auprès de l’école

Les résultats
              au TLC petits
• Phrases ambiguës: -1 ET des enfants de 10
  ans
• Compréhension auditive-déduction:
  moyenne des enfants de 10 ans
• Expression orale-génération de phrases: -3,5
  ET des enfants de 10 ans
• Langage figuré: -1 ET des enfants de 10 ans

Partenariat avec l’école
• Il est parmi les premiers de sa classe, mais
  pourtant sa dysphasie lui cause quelques
  problèmes.
• Il est donc indispensable de continuer à expliquer
  les difficultés de PL au quotidien, pour maintenir
  certaines adaptations.
• La poursuite de la RO est légitime, tant pour le
  travail rééducatif en lui-même, que pour le travail
  de guidance parentale et pédagogique