PARIS SANTÉ FEMMES 2021 - 13 janvier 2021 Téléexpertise et Téléconsultation après la - Syngof

PARIS SANTÉ FEMMES
           2021
               13 janvier 2021

         Téléexpertise et
     Téléconsultation après la
            Covid-19
                  Dr Erwan du ROUCHET,
  Gynécologue médical et obstétrique à Orléans, membre du
comité scientifique du Collège de Gynécologie du centre Val de
                             Loire

Mes remerciements vont aux Docteurs
Bardon, Paganelli et Roeser pour leur aide
dans la réalisation de cette présentation.

Aucun lien d’intérêt ne me lie aux
plateformes et autres sociétés que je pourrais
citer pour la commodité de la présentation.

Le monde d’avant !

Loi HPST de 07/2009 art 78 crée art L 6316-1 du CSP qui définit la
télémédecine :

"Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs
professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un
professionnel médical et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant
leurs soins aux patients.

Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un
suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis
spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits,
de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une
surveillance de l’état des patients."

                                                    Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

Décret d’application 19 octobre 2010 (n°2010-1229) détermine les différents
actes sous-tendus par le terme « télémédecine » et précise les obligations
réglementaires

§ Consentement libre et éclairé du patient, donc son information sur les
  modalités de l’acte
§ Respect du secret professionnel, notamment d’autres professionnels
§ Sécurisation des échanges de données avec traçabilité et archivage
§ Obligation du CR de l’acte et des prescriptions intégrés au dossier médical
  du patient
§ Authentification du ou des Professionnel de Santé et du patient
§ Information du CDOM et de l’Assurance en RCP
§ Rôle de pilotage de l’ARS +++, avec convention entre les parties

                                                    Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

Dr Parvine BARDON – 13 janvier 2021

Nombreuses expérimentations, recommandations, et rapports pendant
presque 10 ans : HAS, CNOM, Cahier des charges, ARS

§ Avenant 6 à la convention médicale de 06/2018 (décret 09/2018)

§ Ouverture de la TC à tous les médecins
§ La TC se fait par vidéotransmission par l’intermédiaire d’une
  plateforme logistique
§ Inscription de l’acte de TC à la NGAP avec remboursement dans le
  cadre du parcours de soins

§ Les plateformes ont des obligations de sécurisation des données
  (cryptage) et des échanges, et doivent être agrées en tant qu’hébergeur
  de données de santé

§ De même la TE est codifiée et facturée selon le niveau de complexité

§ L’obligation de conventionnement ne persiste qu’avec des
  établissements
                                              Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

Mais apparait un acteur imprévu : le SARS-Cov-2 !
• Les chiffres
          Début mars 2020 : env 10.000 TC par semaine // De mars à avril 2020 : 5,5 M de TC facturées
          Pratique de la TC par MG : avt 03/2020 : 5 % en 05/2020 : 80% (DREES 09/2020)
• Evaluation à la mi-mai 2020 sur un panel de MG
         74% n’ont pas eu de difficultés (âge < 50 ans, femmes)
         A la 1° semaine de déconfinement, 70% utilise la TC dont 81% pour moins d’1/4 de leur activité

         Facteurs favorisants : âge / sexe / exercice en groupe / utilisation des autres outils numériques /
         intensité de l’épidémie
         Problèmes cités : difficultés techniques (connexion, échange) pour 40% des répondeurs,
         importance considérée au présentiel. Avec un effet habitude pour le numérique et un effet
         apprentissage.
         Aucun problème concernant la facturation.
         Au total : 32% restent peu ou pas satisfait // 25% très ou tout à fait satisfait (le même profil)

                                               DREES n° 1162 de 09/2020

                                                                          Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

« L’essor de la télémédecine …. »                      Extrait du rapport CNAM 07/2020

-   Profil des médecins :

82% MG / 6,4% psychiatres / 1,2% gynécologues, la ½ ont moins de 50 ans (classe d’âge représente
37% des MG)

-   Profil des patients :

•   Avt le confinement : sur-représentation des 30-40 ans (32%) et diminution régulière (> 70 ans :
    8%)
•   Pdt le confinement : dim. des plus jeunes (17%) et augm. des plus âgés (20%)
•   Après le confinement : persistance de cette proportion des plus âgés
•   Quelle que soit la période : % moindre des titulaires CMU et ALD
•   A noter que 80% des patients avaient déjà rencontré le médecin en présentiel

-   Selon les territoires :

La disparité existait avant l’épidémie :
Paris : 320.000 / Bourgogne-Franche Comté : 229.000 / Centre VdL : 121.000

                                                           (analyse de 09/2019 à 04/2020)

                                                             Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

13/01/21   Congrès Santé-Femmes / SYNGOF   9

La téléexpertise n’a pas été modifiée…au
début…
C’est une formalisation de « l’avis téléphonique » entre deux professionnel médicaux
(médecin, sage-femme, chirurgien-dentiste) : le requérant et le requis
Respect des fondamentaux du décret de 2010
Les points clés de la procédure
§ information de la patiente sur la procédure
§ le requérant établit sa demande : données administratives et médicales,
   questionnement, photos, résultats d’imagerie, de laboratoires etc ….
§ le requis est libre ou non d’accepter la demande. Il peut demander une Cs présentielle.
§ L’avis rendu peut exiger des éléments complémentaires avec un suivi éventuel.
§ Validation de la signature et archivage du dossier ++++
         Possibilité de transmettre l’avis à la patiente voire sur son DMP.
         Information du médecin traitant et/autre professionnel si accord de la patiente

Facturation
§ conditions strictes , pas de dépassement autorisé
§ le requis établit une FSE dégradée à partir des données administratives en TP
§ selon la complexité : TE1 : 12€ ou TE2 : 20€ avec un maximum par an
§ le requérant est rémunéré au forfait : 5 ou 10€ par demande (max 500€ /an)
                                                          Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

Avantages et inconvénients
        Requérant                                    Requis
• Avantages                               • Avantages
    • qualité                                 • précision de la demande
    • réponse écrite                          • gestion du temps et du planning
    • adapté à la démographie                 • échanges interdisciplinaires

• Inconvénients                           • Inconvénients
    • difficulté de trouver des experts       • formation au logiciel
    • formation au logiciel                   • temps passé ?
    • rémunération

Précision / Sécurité et Qualité / Relations interprofessionnelles

                                                  Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

Conséquences de la Covid-19
• Dès le 1er confinement s’est posé le problème de l’accès aux spécialistes …
Ex de la CPTS’O qui a établi un annuaire, y compris chir-dent, avec une adresse mail
dédiée

• Tout récemment pour les patientes atteint de la Covid-19, le Ministère …
    § Elargissement de la TE à d’autres professionnels de santé non médicaux
    § Demande aux ARS d’établir un annuaire d’experts dans les domaines
      concernés pneumologie / maladies infectieuses / gériatrie / réadaptation /
      soins palliatifs
    § Même le téléphone est autorisé pour donner l’avis d’expert mais avec une
      traçabilité de l’échange par création d’un dossier médical
    § Les dérogations à la facturation sont maintenues, notamment l’absence de
      limite au nombre d’avis sollicités.

                                                      Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

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La téléconsultation a été complètement
bouleversée…
• Il s’agit d’une Cs à distance avec un patient / qui nécessite une vidéotransmission /
  avec parfois un autre professionnel de santé aidant / voire des outils connectés.

• Avant                                                                    Guide HAS mai 2019
   • initiative du médecin qui devait avoir vu la patiente dans l’année précédente (sauf exceptions
     notamment accès direct donc la primo-TC est admise )
   • consentement libre et éclairé de la patiente est requis avec une information sur le déroulement
   • utilisation d’une plateforme répondant aux critères règlementaires de sécurité et traçabilité +++
   • pertinence de la TC doit être évaluée avant et pendant sa réalisation
   • assistance possible de la patiente par un autre professionnel de santé, y compris psychologue
   • tenue du dossier de la patiente avec traçabilité de l’entretien

• Les principes
   • la territorialité +++
   • le rôle des organisations (CPTS, MSP, ESP… ) avec un pilotage de l’ARS et CPAM
   • le parcours de soins coordonné
                                                                   Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

Dès le 19 mars 2020, le pragmatique prend
la place …
• Pour les patientes suspectes ou atteintes de COVID 19, mais aussi les autres :
    •   suppression de la connaissance préalable, y compris le MT
    •   tout est possible : Facetime, Whatsapp, Skype jusqu’au téléphone …..
    •   adressage des ordonnances et AdT par messagerie simple
    •   aucune limite de nombre d’actes de TC ou TE
    •   remboursement à 100% avec TP pour toutes les patientes
    •   possibilité de réaliser des Cs APC et Cs complexes, des EPN, la préparation à la naissance, la 1° Cs d’IVG
        …
• Nombreux guides et autres « fiches rapides » publiées tant par le Ministère que l’HAS,
  les CPAM
• Forte sollicitation pour que d’autres professionnels de santé s’équipent notamment les
  IDEL pour le Télésoin
• Développement extraordinaire des plateformes dont beaucoup s’adresseront
  directement aux patientes qui doivent naviguer dans les méandres de la prise en
  charge…...            voir Récapitulatif des solutions numériques de téléconsultation (Ministère de la Santé)

• Après le déconfinement, la plupart des dérogations seront maintenues jusqu’au
  31/12/20
                                                                         Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

Rappel des principes d’une bonne
téléconsultation
• Se préparer AVANT
    •   Organisation du planning : respect de l’horaire / plage dédiée ? / pas interruption !
    •   Avoir connaissance des documents : courrier du MT / résultats éventuels
    •   Préparer les documents à transférer : fiches d’information / ordonnances / résultats
    •   Patiente informée à l’avance (avantage d’une secrétaire formée) et lui conseiller de tester sa connexion
        (avantage d’une hotline de qualité +++)

• PENDANT l’entretien
    • Vérifier la bonne connexion audio et vidéo
    • Se préoccuper de la confidentialité : autre professionnel (identification) mais aussi visiteur imprévu à coté de
      la patiente !
    • Regarder la webcam et prendre les notes dans le même temps !
    • Transférer les documents sur le dossier hébergé du patient permet la sécurisation vs la messagerie classique

    • Evaluer en permanence la pertinence de la TC : pb de connexion / compréhension / nécessité d’un examen
      physique et donc savoir l’interrompre

• APRES l’entretien
    • Réaliser un CR qui est archivé dans le dossier médical, éventuellement dans le DMP
    • Information du correspondant
    • Etablir la FSE et le paiement
                                                                            Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

• Facturation
    • FSE dégradée est le plus simple (interrogation ADRI si besoin) ou feuille papier adressée à la patiente

    • TC + MPC + MCS : 23 +2+5 : 30€ pour S1 et OPTAM (23€ pour S2 non OPTAM)
        majoration 20% pour DROM
        majoration S2 comme en présentiel

    • Jusqu’au 30/12/20 APC et Cs complexes sont autorisées
        1° CS et Cs contrôle IVG sont autorisées (IC ou ICS)

    • Les Sages-femmes cotent TCG (23€) / actes prepas à la naissance / Cs IVG
• Remboursement
    • 100% pour Covid19 / ALD / > 70 ans / femmes enceintes et autres dérogations avenant
    • Habituellement 70% AMO et reste en complémentaire

• Paiement
    • TP à favoriser surtout si rembrst 100% AMO
    • paiement en ligne via la plateforme (penser à la commission !) , ou chèque

• Ordonnance
    • via la plateforme car sécurisation ou sur la messagerie du pharmacien ou postal
• AdT
    • via Ameli-pro mais volet 3 à adresser à la patiente ou cerfa par la poste

                                                                                   Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

Cas d’usage en gynécologie-obstétrique
(GdT FNCGM, sondage Doctolib mai 2020)

• Gynécologie
    •   Résultats pathologiques (biologie, cytologie, histologie, imagerie…)
    •   Adaptation d’un traitement, PEC d’infections simples (cystite, vaginite), Prescr. au partenaire
    •   Suivi d’une « pathologie » chronique (endométriose, ménopause, suivi cancer du sein…)
    •   Evaluation d’une situation d’Urg ?, Préparation à la 1° Cs présentielle ?
• Contraception, IVG
    • Renouvellement entre 2 Cs présentielles, Info sur un pb touchant la sexualité (contr d’Urg…)
    • 1° Cs et Cs contrôle ds le cadre IVG médicale, 1° Cs contraception âge < 25 ans ?
• Infertilité
    • Cs initiale (infos, prescr. bilan), Cs avec le partenaire , Suivi de la patiente
• Obstétrique
    • Cs préconceptionnelle et Cs déclaration de grossesse si absence de pathologie ?
    • Résultats de dépistage sérique Tri 21, PEC de résultats entre 2 Cs, PEC des petits maux
    • Suivi de diabète gestationnel (+- télésurveillance), Prolongation d’AdT

         Chacun se doit de juger de la pertinence de la téléconsultation
                                                                          Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

Quel bilan tirer de cette année 2020 ?
TE et TC deviennent des outils qui doivent s’intégrer dans la pratique
clinique du PdS libéral. Cela va avec le développement du numérique

                                                Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

• Mais en gardant des fondamentaux :
   •   la connaissance préalable du patient est un gage de qualité et de sécurité
   •   l’avantage d’une plateforme qui apporte la sécurité et la logistique
   •   choisir parmi les cas d’usage ce qui correspond à sa pratique
   •   élargir ces outils aux autres PdS pour plus de pluridisciplinarité
   •   les conditions d’accès direct par le patient doivent être discutées

• En se méfiant des dérives, du risque « d’uberisation » et des inégalités

   • importance de la territorialité et de l’authentification des PdS
   • certaines plateformes en accès direct (arretmaladie.fr et autres/Amazon), dans des locaux
     commerciaux peuvent poser problème
   • morcellement de la continuité des soins, alors que la prévention est déjà le parent
     pauvre de notre système
   • problème de la couverture numérique du territoire, de l’accès aux NTIC

                                                                Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

Aller de l’avant…
• Favoriser le développement des plateformes régionales de e-santé :
        Mise à disposition d’outils, de logiciels, couplés à un dossier médical
        permettant les échanges entre PdS entourant un même patient. Rôle
        dans la formation continue des PdS à ces outils

• Plateformes commerciales, répondant aux critères de sécurité
  réglementaires, qui deviendront le collaborateur direct du médecin, mais
  aussi de véritables acteurs de santé à part entière.

• Organiser le Téléconseil dans la même démarche déontologique

• Développement d’un Dossier Personnel Numérique avec outils
  connectés (bracelet !)

• Intégrer l’intelligence artificielle avec les aides à la décision
• Etc …                                             Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

Conclusions
• La téléexpertise et la téléconsultation sont complémentaires de la
  consultation présentielle classique et doivent s’intégrer dans une
  pratique clinique libérale utilisant les outils numériques les plus
  évolués

• Les plateformes logistiques deviendront certes des partenaires, mais
  le professionnel se doit de rester le maître d’œuvre de la relation

• Les fondamentaux établis par les recommandations et aussi par le
  CNOM doivent retrouver leur place, en dehors de la situation
  d’urgence sanitaire que nous vivons qui autorise des dérogations

• Ces deux méthodes doivent s’intégrer dans la relation nouvelle qu’il
  faudra construire irrémédiablement avec nos collègues généralistes et
  également les sages-femmes

                                               Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

Quelques ressources documentaires

Sur le site du Ministère
    • les pages Covid 19 et télémédecine
    • les critères réglementaires sur les outils numériques

Sur le site de l’Agence du Numérique en Santé
    • la rubrique Télémédecine

Sur le site du CNOM,
    • rubrique « télémédecine »

Sur le site de l’HAS,
    • le « guide téléconsultation et téléexpertise » de mai 2019

Sur le site de la CNAM ,
    • le rapport de juillet 2020 « Améliorer la qualité du système de santé et maitriser les dépenses »

                                                                      Dr Erwan du ROUCHET – 13 janvier 2021

Merci !