Prise en charge des commotions cérébrales - Congrès 25e anniversaire du département de chiropratique 29 septembre 2018 - Ordre des chiropraticiens ...

Prise en charge des commotions
                                     cérébrales

                                Dre Caroline Poulin D.C., M.Sc., FRCCSS(C)
                                Chiropraticienne
                                Professeure département chiropratique, UQTR

Congrès 25e anniversaire du département de chiropratique
29 septembre 2018

Préambule

•   Présentation
•   Public cible
•   Présentation fondée sur les données probantes
•   Pourquoi les chiropraticiens devraient-ils être formés?

Plan de présentation

1. Introduction, définition, présentation des outils
2. Évaluation clinique
3. Gestion des cas simples
     • repos
     • retour aux activités intellectuelles
     • retour au sport
     • gestion chiropratique
4. Gestion des symptômes persistants, 3 causes possibles:
     • physiologique
     • occulo-vestibulaire
     • cervicale

Introduction

• Évolution très rapide des connaissances 10 ans
• Importance détection et intervention rapide
   • Fragilité après 1er impact
   • Conséquences sérieuses
• Évaluation spécifique
• Gestion spécifique
• Rôle du chiropraticien

Commotion cérébrale ou TCCL?

Traumatisme cranio-cérébral léger (TCCL)

                                 Source: Le MD du Québec,
                                 01-2016

Spectre des tableaux cliniques associés aux TCC

       ???             TCCL              TCCM              TCCS

                                            2 construits différents, même
     CC                                          problème de santé.

                                            Le TCCL est utilisé surtout en milieu
CC sans critère de     CC avec critère         hospitalier alors que le terme
      TCCL                de TCCL          commotion cérébrale est utilisé dans
(majorité des cas)                              le milieu sportif et au MEES

Manifestations les plus fréquentes des CCs:

                                       Adapté de Castile et al. BJSM 2012; 46: 603-10

 Manifestation                                           Fréquence

 Mal de tête ou « pression dans la tête »                      88 %

 Étourdissement (problème d’équilibre)                         65 %

 Problème de concentration                                     45 %               Les 3 éléments
 Confusion / désorientation                                    34 %               utilisés pour la
                                                                                   classification
 Intolérance au bruit / à la lumière                           31 %                   des TCC
 Nausées                                                       25 %
 Problème de mémoire                                           20 %
 Perte de conscience                                            5%

Commotion cérébrale

• Résulte en des Sx cliniques impliquant ou non une perte de conscience
• Imagerie standard habituellement normale
• L’absence de Sx ne garantit pas l’absence du dx
    • 20% des cas les Sx surviennent 24h-48h après le choc
• 1 athlète sur 2 ne révèlera pas ses Sx pour ne pas être retiré du jeu
•Perte de privilèges « je ne ferai plus partie de l’équipe partante », « Je
 vais passer pour un faible », « Le coach va rire de moi »

• DONC: retirer l’athlète du jeu dès qu’il y a un coup à la tête et le
  garder sous observation 48h

   • AUCUN RETOUR AU JEU LE JOUR MÊME

Prévention? éducation

• Éduquer pour faire en sorte que les joueurs parlent de
  leurs symptômes
• Etablir un protocole avec les entraineurs/dirigeants
  AVANT LE DÉBUT DE LA SAISON
• Retrait du jeu immédiat (adrénaline)
• Parents…
• Communication

                       (INESSS, 2018)

Prévention? Législation

• Obligations:
   • Donner de l’information
   • Retirer l’athlète du jeu dès qu’un CC est suspectée
   • Suivi strict du protocole de retour au jeu

•   tous les états Américains ont une loi
•   Ontario: Rowan’s Law depuis mars 2018
•   https://www.ontario.ca/laws/statute/S18001
•   France: carton bleu

Incidence

• 1,6-3,8M cas/année É.-U (Zuckerman, 2015). sous-estimé
• Épidémie silencieuse: 80% des CC ne seraient pas
  diagnostiquées (Ellemberg)
• Pour chaque TCCL chez les pros, 5650 chez les jeunes
• Au Canada, en 1998, 70,4% des joueurs de football et
  62,7% des joueurs de soccer universitaires présentent des Sx
  au cours de la saison

Consensus statement on concussion in sport- the 5th international
conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016.
(McCrory et al., British journal of Sports medicine, 2017)

Évolution des lignes directrices cliniques

Définition actuelle (Berlin 2016)

  • La commotion cérébrale est un traumatisme crânien induit par des
    forces biomécaniques
  • Plusieurs caractéristique communes peuvent être utilisées pour en
    définir la nature clinique:
      • Peut être causé par un impact direct à la tête, au visage au cou
        ou indirect transmettant une force à la tête
      • Est habituellement le résultat d’une altérations rapide des
        fonctions neurologiques, de courte durée, résolution spontanée.
      • Les conséquences peuvent mener à des changements
        neuropathologiques.
      • Les SSX aigus reflètent davantage une perturbation fonctionnelle
        qu’une lésion structurelle.
      • Provoque une cascade neuro-métabolique
      • Crise énergétique

Syndrome du 2e impact

• Pathophysiologie: environnement métabolique précaire
  du cerveau, perte de capacité d’autorégulation pression
  de perfusion intra-crânienne et cérébrale
• Oedème cérébral suivi d’une hernie
• perte de conscience puis décès en 2-5 min
• relativement rare
• taux de mortalité 100%

Évaluation d’une commotion
         cérébrale

Évaluation d’une CC

Gestion sur le terrain

• La vie ou sécurité du patient est-elle en danger?
• Étapes 1-4 du SCAT5

• Etape 1: drapeaux rouges:
            ✓ douleur cervicale
            ✓ vision double
            ✓ faiblesse/paresthésies jambes/bras
                                                           • immobiliser
            ✓ maux de tête sévère, s’aggravent
                                                           • transport urgences
            ✓ convulsions
            ✓ perte de conscience
            ✓ état de conscience se détériore
            ✓ vomissements
            ✓ agitation/combativité croissante

quoi ne pas faire quand le monde entier vous regarde???
https://www.youtube.com/watch?v=xVDbw1TJpg0&feature=youtu.be

Étape 2: signes observables

• étendu immobile sur la surface
  de jeu
• équilibre, démarche, coordination
  motrice lente ou erratique
• désorienté, confusion, incapable
  de répondre aux questions
• regard absent
• blessure tête/faciale

Étape 3: mémoire questionnaire Maddocks

•   Dans quel stade sommes-nous?
•   A quelle demie?
•   Qui a marqué le dernier?
•   Contre quelle équipe avez-vous joué la semaine dernière?
•   Votre équipe a-t-elle gagné son dernier match?

Étape 4

• Évaluation de la colonne cervicale
   • douleur au repos? oui/non
   • si pas de douleur au repos, ADM active normale? oui/non
   • sensibilité et motricité normale membres? oui/non

Évaluation hors terrain ou clinique. Etapes
1 et 2

                              laisser le patient
                              remplir lui même

                              Antécédent CC?
                              est-ce que l’athlète a déjà été:

                              • Hospitalisé pour une blessure à la tête?
                              • Dx ou traitement de céphalées ou migraines?
                              • Dx de TDA ou TDAH
                              • Dx de dépression, anxiété ou autre trouble
                                psychiatrique?
                              • Médication:

Recommandation INESSS (2018)

Étape 3: Cognitif , mémoire

                              • 3 essais, peu importe résultat
                              • si trop facile liste de 10 mots
                              • rythme: 1 mot/seconde

Étape 3: concentration

répéter les séries de nombres à l’envers

Étape 4: dépistage neurologique et équilibre

                           calculer le nombre d’erreur pendant 20 sec.

Étape 6: Décision

 • Le diagnostic est basé sur le jugement clinique d’un professionnel de la santé
 • Le SCAT 5 ne devrait pas être utilisé seul, et ne peut permettre d’exclure une CC
 • Les symptômes peuvent évoluer dans le temps. Répéter l’évaluation
 • Si aucun symptômes, attendre 48 hrs avant d’ exclure possibilité d’une CC

Évaluation du rachis cervical

• Dès la 1ère consultation
• relation évidente entre la tête et le cou
• Plusieurs lésions du rachis cervical peuvent créer des symptômes que l’on peut
  attribuer à tort à la commotion
• Donc les maux de tête et étourdissement fréquemment associés à la CC pourraient en
  fait être le résultat de l’entorse cervicale survenue au même moment (Marshall 2015)

Examen
•   Sx reproduits lors mouvement cou
•   Douleur mise sous tension tissus
•   Diminution ADM ou mobilité articulaire

Défi diagnostic: Brain or Strain?
(Merrick 2010)

•   Commotion                                          Whiplash
•   Mal de tête
                                       •   Douleur/raideur au cou
                                       •   Mal de tête
•   Étourdissement                     •   Étourdissement
•   Sensibilité lumière et bruit       •   problème d’équilibre
•   Problème d’équilibre               •   Fatigue
•   Fatigue                            •   Trouble de concentration
•   Trouble de concentration
                                       •   Perte de mémoire
                                       •   Stress post-traumatique
•   Perte de mémoire
•   Irritabilité, tristesse, anxiété

Vertige cervicogénique

•   Dysfonction cervicale causant:
•   Céphalée
•   vertiges/étourdissements
•   Troubles de l’équilibre
•   Nausées
•   Troubles visuels ou auditifs
•   Peut mimer atteinte occulo-vestibulaire

DDX Céphalées

  céphalées cervicogénique
                             points gâchettes

Diagnostic médical

• Le dx et la décision du retour au jeu doivent être faits par un Md
• Certaines organisations: protocole multidisciplinaires approuvée par md
• Situations de référence:
    • drapeaux rouges
    • Balise INESSS:
       • Diminution évidente des SSX 14 jours et disparition 1mois
    • Sx persistants (BERLIN): (10-14 jours adulte, 4 semaines enfant)

                                                     Editorial:
                                                     BJSM, Aug 2016

Gestion d’une
commotion cérébrale

3 phases clés gestion CC

1. repos initial
2. retour aux activités intellectuelles
3. retour au au sport

80-90% cas, évolution favorable en 7-10 jours

1- Phase de repos initial

   • Respecter une période de repos initial d’au moins 48hrs
   • Pendant cette période il est suggéré de:
       • Limiter les activités intellectuelles (travail, activités scolaires,
         cognitives)
       • Éviter l’exposition aux écrans (télé, iphone…)
       • Environnement calme
       • Ne pas pratiquer de sports ou activités physiques
       • Limiter les activités aux nécessités quotidiennes
       • Respecter les besoins d’alimentation, d’hydratation et de sommeil
       • Eviter le repos complet au lit
       • Pas de drogue, alcool, boissons stimulantes
       • Pas de médicaments qui favorisent le sommeil
       • Limiter conduite automobile

      éviter l’exacerbation des SSX                       (INESSS, 2018)

Phase 2: retour aux activités intellectuelles

                                                    (INESSS, 2018)

      • Pour les étapes 1-3, les symptômes légers sont acceptables
      • Si exacerbation ou récidive des Sx, 1 jour repos strict
      • Le patient doit être asymptomatique pour passer à l’étape 4

Ajustements scolaires temporaires

 périodes de 20 minutes (lecture,
 tx, ordi…)
 si pas de sx poursuivre protocole.
 Sinon repos
 6 périodes de 20 minutes
 puis période de 45 min.
 Si va bien débuter protocole de
 retour à l’école et aux activités
 sportives: étape 2

Etape 3: Retour au sport

                           (INESSS, 2018)

Etape 3: Retour au sport

•   Minimum de 24 heures entre chaque étape
•   Seuil d’exacerbation pour les étapes 1-3
•   Si exacerbation ou récidive, reprendre à l’étape précédente
•   Le patient doit être asymptomatique pour passer à l’étape 4
•   L’entrainement en résistance peut être débuté à l’étape 3 ou 4
•   Évaluation médicale pour passer à l’étape 5

Gestion des symptômes
      persistants

Comme nous l’avons vu précédemment:

• Majorité des cas (80-85%) de CC démontre résolution favorable
  7-10 jours.(McCrory, 2013)
• La gestion demeure controversée et mal comprise.
• Certaines auteurs suggèrent(aient) le repos cognitif et physique
  jusqu’à la résolution, d’autres non…
• Jusqu’à tout récemment ces patients étaient traités comme un
  groupe uniforme

              «En présence de symptômes post-
              commotionnels, un programme de
              réadaptation multidisciplinaire incluant des
              experts du rachis cervical, du système
              occulo-vestibulaire ainsi que de
              neuropsychologie est recommandé.» (Berlin
              2016)

Syndrome post-commotionnel

                     Commotion
                      cérébrale

  Physiologique                            occulo-
                                         vestibulaire
                       Cervicale
                                      Dépistage occulo-
  Test effort,                        vestibulaire (VOMS)
  protocole Balke
                    Examen cervical

Physiologique                 Cervicale                    Occulo-vestibulaire
Céphalée exacerbée par        Céphalée occipitales         Céphalée exacerbée par
exercice                      exacerbées par le            des activités impliquant ce
                              mouvement de la tête         système (ex. lecture)
Nausée, vomissement                                        Nausée
Étourdissement                Étourdissement, tête         Étourdissement, vertige,
                              légère                       tête légère
Difficulté de concentration                                Vision trouble ou
et d’élocution                                             embrouillée, difficulté à
                                                           suivre un objet, mal des
                                                           transports
                              Instabilité posturale        Instabilité démarche et
                                                           postural au repos
Fatigue                       Douleur et raideur au cou,
                              diminution ADM

                                                               Ellis et al. 2014
                                                                                         48

Test à l’effort (protocole de Balke)

• Tapis roulant à 3.3miles/hr 0% pente
• Monitorer FC continu, perception effort (échelle de Borg /20) aux 2
  min
• Après 1 min augmenter pente de 2%
• Ensuite chaque minute augmenter de 1%
• Continuer jusqu’à apparition des Sx, ou jusqu’à épuisement
  (18-20/20 Borg)
• Si apparition des sx, cause physiologique suspectée
• Monitorer FC et PA 1 hre post-test

Occulo-vestibulaire

• Triade de l’équilibre: yeux, vestibulaire, cervical
• Système vestibulaire:
    • Périphérique: organes vestibulaires (20% lésions)
    • Central: connexions nerveuses (80% lésions)

Recommandation réadaptation
     Dépistage occulo-vestibulaire
                  (Berlin)         (VOMS)

•   Poursuite visuelle (tête fixe, yeux mobiles)
•   Saccades (2 cibles)
•   Réflexe occulo-vestibulaire (tête mobile, yeux fixes) 180 bat/min 10x
•   Head thrust
•   Point de convergence (n=6cm)
•   Head shaking
•   BESS
•   tendem
•   Dix-Hallpike

Poursuite visuelle

  • Le Dr tient un objet 25 cm devant le nez du patient
  • Déplacer l’objet horizontalement vers la droite à la limite du champ
    visuel. Le patient doit fixer continuellement l’objet. Déplacer ensuite
    vers la gauche
  • Observer le mouvement des yeux. Nystagmus: saccades, décrochement
  • Faire 10x chaque côté
  • Indique un problème central
  • Si anomalie: tx= le faire à la maison

Réflexe occulo-vestivulaire

  • Tenir un objet 25 cm devant le nez du patient
  • En fixant continuellement l’objet, le patient tourne
    alternativement la tête vers la gauche puis vers la droite
  • Observer le mouvement des yeux. Nystagmus: saccades,
    décrochement
  • Faire 10x chaque côté
  • Indique problème vestibulaire périphérique: canal horizontal
  • Si anomalie: tx= le faire à la maison

3- Head Thrust

  • Le Dr assis devant le patient tient sa tête doigts sur les condyles
    occipitaux
  • Tourner la tête vers la droite, environ 30 degrés.
  • Demander au patient de fixer votre nez
  • Dans un mouvement très rapide (thrust) ramener la tête vers le
    centre.
  • Observer le mouvement des yeux.
  • Si délai problème central
  • Tx: faire 25% - vitesse, 10reps, 3x/jour

A retenir:

• Retirer du jeu au moindre soupçon
• Évaluation: SCAT5 + évaluation cervicale complete
• Gestion simple
   • Repos 48 hrs
   • Retour activités intellectuelles
   • Retour au sport
• Gestion des symptômes persistants
   • Évaluation multidisciplinaire
   • Causes multiples: physiologique, cervicale, occulo-
     vestibulaire

Questions?

             Merci de votre attention!