LE TROUBLE PANIQUE ETAT ANXIEUX: ETAT DES LIEUX - Pierre Sindelar

ETAT ANXIEUX: ETAT DES LIEUX

  LE TROUBLE PANIQUE

Présentation Prangins 2012

                              DEFINITION
Ò   L’attaque de panique est définie comme une crise d’angoisse majeure et
     soudaine (maxima intensité en 5 à 1 minutes) au cours de laquelle de
     nombreux symptômes surviennent comme palpitations, impression d’étouffer,
     des sensations d’étranglement

Ò   Ces symptômes donnent l’impression à la personne qui les perçoit d’une perte
     de contrôle de soi pouvant aller de la peur de s’évanouir, ou encore de devenir
     fou, de faire des actes inconsidérés (provoquer un accident se jeter par la
     fenêtre, etc.

Ò   L’état d’angoisse évoque l’imminence d’un danger majeur (la peur de mourir),
     ainsi la crainte anticipatoire de la récidive fait le lit de la chronicisation avec
     passage a un trouble panique.

Ò   La durée de la crise est de quelques minutes à deux heures.

Présentation Prangins 2012

SYMPTOMES LES PLUS FREQUENTS

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  DE L’ATTAQUE DE PANIQUE AU TROUBLE PANIQUE

 Trouble panique: se sont des attaques récurrentes d’anxiété sévère (au moins 4 su 4 semaines)
ne survenant pas uniquement dans une situation particulière (phobie sévère).

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DU TROUBLE PANIQUE A L’AGORAPHOBIE

Présentation Prangins 2012

         DU TROUBLE PANIQUE A L’AGORAPHOBIE

Ò   C’est la complication la plus fréquente et immédiate: les patients évitent les
     lieux qu’il craignent de ne pas pouvoir quitter rapidement en cas d’attaque
     de panique

Ò   Contrairement aux phobies et aux agoraphobies primaires, la raison de
     l’évitement est qu’ils pourraient y connaitre une attaque et ne pas pouvoir
     fuir, craignant d’être exposés alors a un comportement humiliant ou de ne
     pas pouvoir être secouru.

Ò   On estime qu’un tiers des patients souffrant de trouble panique
     développent une agoraphobie.il est assez fréquent que les attaques de
     panique disparaissent et la symptomatologie se réduit aux simples
     manifestations d’agoraphobie.

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                         EPIDEMIOLOGIE
Ò   DSM-IV TR     entre 1 et 5% prévalence/vie
                  entre 0,5 et 1,5% prévalence sur 1 an
Ò   En augmentation ?
Ò   Début : adolescence       début trentaine
Ò   Co-morbidité      entre 50-60% dépression, anxiété généralisée, phobie sociale

Présentation Prangins 2012

       PLUS FREQUENT C/O FEMMES

Ò Trouble panique sans agoraphobie : 2 X
Ò Trouble panique avec agoraphobie : 3 X

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             MODELE BIOLOGIQUE
Ò  Théorie de la suffocation (Klein 1993)
  - modèle qui repose sur l’existence d’un centre de la
    « suffocation » sensible au CO2 et au lactate
                              hypersensibilité du centre
Ò Dysfonctionnement du SN végétatif

Présentation Prangins 2012

              MODELE      BIOLOGIQUE
Ò   Circuit de la peur         rôle central de l’Amygdale

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 MODELE COMPORTEMENTAL ET COGNITIF:
Ò   Modèle comportemental:
Conditionnement « intéroceptif pavlovien » = les sensations corporelles perçues
   deviennent des stimulis conditionnels qui facilitent l’activation de l’attaque de
   panique. La personne développe une hypervigilance corporelle
  (Goldstein & Chambles, 1978)

 Hypervigilance              Sensations physiques                      Attaque de panique

Ò   Modèle cognitif:
C’est l’interprétation catastrophique des sensations corporelles qui conduit à
   l’attaque de panique. Le traitement de l’information est perturbé avec des biais
   de l’attention (hypervigilance et attention focalisée sur le négatif) menant à une
   association systématique entre excitation physiologique et danger (Clark 1989,
   Mollard 1988, Salkovkis 1989)

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MODELE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL

Présentation Prangins 2012

          MEILLEURES PRATIQUES
Ò   La médication et la thérapie cognitive-
     comportementale (TCC) sont les traitements de choix
     (métananlyse de Swinson et al,2007)
                 - ISRS/IRSN de 1 à 2 ans
                  - TCC: 12-16 séances sur 3 à 4 mois

Ò   La TCC favorise un meilleur maintien des gains à long
     terme

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                 LA VOIE « SIMPLE »

Inconvénient du traitement médicamenteux (?) : il enlèverait le « mérite » de la réussite
au patient, mais à ce jour aucune étude mets en évidence une diminution de l’impact
de la TCC si celle-ci est associée aux médicaments (Marks 2008)

Présentation Prangins 2012

         L’APPROCHE TCC EN 10 MINUTES
Ò   Identification des problèmes puis entrainement à:

1)éliminer l’angoisse et les sensations physiques
  d’anxiété

2)retrouver un sens de maîtrise et de compétence face
  aux situations craintes/évitées

3) éliminer la « peur de la peur »

Présentation Prangins 2012

     INTERVENTION PSYCHOEDUCATIVE
LE DEFI: « AIDER LE PATIENT A CHOISIR LE RENFORCEMENT A
     LONG TERME ET PAS CELUI A COURT TERME »

Ò   Fournir et expliquer le modèle TCC du trouble panique
Ò   Fournir et exercer des techniques de contrôle des réactions
     physiologiques
Ò   Fournir une information sur les facteurs de maintien,
     notamment le rôle des pensées catastrophistes
Ò   Donner une information et des instructions concernant
     l’exposition (imaginaire/in vivo) aux situations évitées

Présentation Prangins 2012

MODELE DU CERCLE VICIEUX
 Utiliser shémas (didactique) ou décortiquer une attaque de panique vécue
 en donnant au patient des explications (Socratique)…

Présentation Prangins 2012

     MAITRISER L’EMOTION : CONTRÔLE RESPIRATOIRE

ÒL’attaque de panique est une simple réponse physiologique à
  une hyperventilation auto-produite (réattribution)
Preuve    générer une attaque dans le cabinet (cf exposition)

Ò   Puis apprentissage de techniques respiratoires              tâche à
     domicile

Ò   Provoquer une attaque de panique et apprendre au patient a
     contrôler celle-ci en utilisant la respiration (au cabinet, autre
     lieux également)

Présentation Prangins

         LA PRATIQUE DES EXERCICES RESPIRATOIRES

                    PLUS LENTEMENT JE RESPIRE; PLUS JE SUIS CALME
                L’oxygène étant un carburant la réduction de sa disponibilité réduit
                                    l’activité du métabolisme

                           Composé de trois étapes simples:

         1. Expirer un peu d’air sans effort, comme un ballon qui se dégonfle

         2. Reprendre un peu d’air en inspirant, compter un…deux…trois

        3. Expirer sans forcer, comme un ballon qui se dégonfle.

     Répétez et persistez sans effort jusqu’à ce que le ralentissement soit bien net !
Concentrez vous bien sur chaque expiration, sentez la sensation de relâchement qui s’opère

Présentation Prangins 2012

TECHNIQUES DE RELAXATION

Toutes les techniques de relaxations sont valables (Schulz, Jacobson, etc.)
L’idéal c’est d’enregistrer une séance de relaxation au cabinet avec le patient.

Présentation Prangins 2012

        TRAVAIL SUR LE COMPORTEMENT : LES EXPOSITIONS

                              « FAIRE FACE A LA PEUR »
Problème: l’attitude d’évitement de la situation phobogène entraîne chez tous les
   patients un sentiment d’échec et une appréhension croissante à l’idée d’être
   confronté à la situation redoutée, tant le sentiment d’impuissance s’installe.

Principe: aider le patient à affronter la situation phobogène, via l’expérimentation
    de la décroissance de la réponse anxieuse (habituation).

                                   EN IMAGINAIRE

         EXPOSITION

                                   IN VIVO Note: la baisse de la médication est
                                        aussi une forme d’exposition!

Prangins 2012

TECHNIQUES D’EXPOSITION REMARQUES IMPORTANTES

 Ò   Conditions « préparatoires »:
      - avoir une excellente relation thérapeutique = engagement du
      patient
      - avoir et donner confiance dans le processus thérapeutique

       Efficacité sur :

      - diminution de la réactivation des symptômes sensoriels « in
        situ »
      - diminution des comportements d’évitement
      - diminution des cognitions eronées ou catastrophistes

                                                                      22

Prangins 2012

THERAPIE COMPORTEMENTALE : PRINCIPE D’UNE EXPOSITION A SUCCES

  Ò   Trois formes       :                  - en imagination (avec/sans hyperventilation)
                                             - aux situations évitées
                                             - aux interoceptions
  Ò   En imagination:

       Récit : au présent / détaillé / répété / émotion (exposition dite cognitive)
       Buts : activer le réseau d’anxiété, comme si l’événement se déroulait
               ici / maintenant.

  Ò   Doit être         : a) prolongée ( > 45 minutes)
                           b) répétée ( 10-20 séances)
                           c) progressive (par étapes)
                           d) sans prise de médication (!)

  Ò   Effet cognitif    : maîtrise du stimulus
  Ò   Objectifs         : - habituation aux réponses neuro-végétatives anxieuses
                          - contre – conditionnement
                          - extinction du comportement d’évitement

                                                                                             23

Dr Pierre Sindelar / cours FCU-
ASPCo version 2010

                                  24

Présentation Prangins 2012

           EXPOSITION AUX INTEROCEPTIONS
Objectif:
- préparer les patients aux sensations craintes in vivo, puis les normaliser en
   les aidant à s’habituer à celles-ci.
- idéalement il est souhaitable de commencer par cette exposition avant les
   autres
- cette forme d’exposition vise à induire les sensations de manière répétée

Ò   Induire la sensation (cf feuille)

Ò   Aider le patient a ne pas fuir/éviter la sensation et lui demander de se focaliser
     dessus

Ò   Discuter du déroulement de l’exposition

Ò   Donner l’exposition comme devoir à domicile ( à faire partout!)

Présentation Prangins 2012

HIERARCHISATION DES EXPOSITIONS

                                                      Niveau
                        Situations                              1       Évitement
                                                    d'anxiété

       Etre seule dans un embouteillage en
                                                   100          1          Oui
       voiture

       Aller au cinéma seule                       100          1          Oui

       Aller au restaurant dans le cadre du
                                                    90          1          Oui
       travail

       Passer une soirée en discothèque             90              1      Oui

       Assister à une réunion de travail
                                              1     85              1      Oui
       dans une pièce close

       Aller au cinéma avec son               1     80              1      Oui

       compagnon

       faire des courses seule dans une
                                                    80                    Non
       grande surface

       Aller au restaurant avec des amis            50                     Oui

       Prendre l'ascenseur                          45                    Non

       .Faire un repas chez des amis                35                    Non

       Faire un repas de famille avec
                                              1     20              1     Non
       beaucoup de monde

Prangins 2012

HIERARCHISATION DES EXPOSITION (IN VIVO)

                                               27

Présentation Prangins 2012

     TRAVAIL « ANTICIPTOIRE « SUR LES SITUATIONS CRAINTES

Ò   Le patient doit participer à un repas de travail qu’il ne peut se permettre de manquer

Ò  Préparation par exposition en imaginaire
1)Relaxation                                                                  5 min
2)Exposition en imagination à la scène du repas SUD 7/10                      10 min
3) Hyperventilation (symptômes physiques)                                     5 min
4)Contrôle respiratoire anxiété         SUD 3/10                              5min

4)Discussion                                                              10 min
« L’évocation de la scène m’angoisse, je trouve cela ridicule…j’arrive pas à faire autrement »
« J’ai peur de pas y arriver »
« Si j’y arrive pas tout le monde va savoir que je suis fragile et malade »
« On ne vas pas me faire confiance et je ne ferai jamais carrière… »

Ò   Renforcement par thérapeute: vous avez réussi à affronter d’autres problèmes dans votre vie

Présentation Prangins 2012

        TRAVAIL SUR LES COGNITIONS
Ò   Interprétation catastrophiste des sensations corporelles (= inférence arbitraire ou un
     conclusion négative anticipatoire sans preuve)

Ò   Distorsions cognitives centrales:
                               Surestimation du danger
                               Croyances négatives à propos de ses compétences
                               Croyances a propos des conséquences de l’attaque de panique

Mon cœur bat trop vite = je risque un infarctus

Hyperventilation + Sensations d’anxiété + Interprétation catastrophistes sont à
    l’origine:
1) Attaque de panique
2) Anxiété anticipatoire
3) Source de comportements d’évitement

Présentation Prangins 2012

     LES BIAIS COGNITIFS DU DANGER
Ò Les biais cognitifs les plus fréquents biais touchent 3 domaines:
a) Peur mort ou du handicap
Je vais avoir un infarctus
Je vais avoir une attaque cérébrale
Je vais étouffer
Je suis un poids pour les autres

b) Peur de devenir fou ou de perdre le contrôle

c) Peur de l’humiliation et de de la honte
Les gens vont penser que je suis pas normal
Je vais perdre connaissance devant tout le monde
Je suis un poids pour les autres

Présentation Prangins

LA RESTRUCTURATION COGNITIVE: UN MODE D’EMPLOI

Ò   En gros composée de 5 étapes:
1.   Prise de conscience tandem pensée-émotion
2.   Questionner la validité de sa pensée
3.   Identifier les distorsions cognitives (futur)
4.   Tenter identifier une pensée alternative plus
     fonctionnelle
5.   Eventuellement aller aux croyances
     fondamentales
                                                             31

RESTRUCTURATION COGNITIVE : ETAPE 1
Ò   Utilisation de la grille : « Situation-émotion-pensée » (ou 3
     colonnes de Beck)

Ò   Habiletés en jeu pour le patient : identifier ses pensées
     automatiques négatives et ses émotions
Obstacles:
  - alexithimie
  - rationalisation
  - évitement

Ò   Croyances erronées cibles:
         1) Evaluation subjective du danger
         2) Interprétation catastrophiste des symptômes physiques

                                                                     32

Prangins 2012

     RESTRUCTURATION COGNITIVE ETAPE 2

Ò   Chaque cognition identifiée est à considérer
     comme une « hypothèse » = il faut tester leur
     validité

Ò   Questionnement « Socratique »
a)   Quels sont les preuves pour ou contre ma pensée?
b)   Pourrait il y avoir une autre manière d’interpréter les faits?
c)   Et si cela était vrai, quelles seraient les conséquences?

                                                                      33

Présentation Prangins 2012

                PASSER AU CRIBLE SOCRATIQUE
Ò   P: durant l’attaque je me sens bizarre et j’ai une douleur dans la poitrine, a chaque fois
     j’ai peur d’avoir un infarctus
Ò   T: environ combien d’attaques de panique avez vous eu cette année
Ò   P: deux à trois par semaine
Ò   T: cela fait au minimum 110 attaques par an…avez-vous eu un infarctus lors d’une
     d’entre elles?
Ò   P: euh non…
Ò   T: avec plus de 100 attaques vécues vous êtes donc devenu un expert…que diriez vous si
     l’on vous demandait quel risque y a-t-il vraiment de faire un infarctus?
Ò   P: je dirais qu’il est sûr qu’on a peur d’avoir une attaque mais que celle-ci ne se produit
     pas
Ò   T: et malgré le fait que vous êtes un spécialiste qui a eu plus de 100 attaques de
     panique, vous allez quand même vous dire lors de la prochaine crise « je vais avoir une
     attaque »
Ò   P: c’est probable…ça vient automatiquement…
Ò   T : je vous propose d’écrire cette pensée qui vous rends si misérable et vous préparer
     ainsi pour la prochaine attaque…je vous demande de la dire à haute voix plusieurs fois
     en vous rappelant les dernières crises vécues…

Présentation Prangins 2012

                     EXEMPLE
Situation            Emotion                        Pensée

Je me rends dans     anxiété 6/10                    ils me regardent
le grand magasin                                      bizarrement, ils
ou je travaille                                    pensent que je suis folle

Je dois aller au      anxiété 8/10                    si je me sens mal je
au restaurant avec                                    ne pourrais pas partir
                                                      je vais jamais y arriver et
mes collègues et
des clients                                           je vais perdre le
                                                         contrôle

Présentation Prangins 2012

        MODIFICATION DE LA PENSEE : FICHE « POUR OU CONTRE »

Ò
Ò

Ò                               croyance avant 95%
Ò

Ò         arguments pour                                  arguments contre
Ò

Ò
     - Je ne suis pas contente de moi.                  -J'ai fait de nombreuses expositions, et ça
Ò   - Je suis fatiguée.                                 s’est toujours bien passé.
Ò   - Je n'ai pas de solution miracle.                 -J'occupe un nouveau poste il mon tra-
Ò   - Je me sens toujours fragile.                     vail, et il est normal que je me sente stressée
Ò   - L'angoisse est toujours là au début.
Ò   même après plusieurs expositions,                - La plupart de mes collègues, ainsi que
Ò   - J'ai toujours besoin des autres                  mes patrons, sont satisfaits de mon travail.
Ò
Ò                                  Croyance après: 40 %
Ò

Présentation Prangins 2012

            PREVENTION ET RECHUTE ET MAINTENANCE

Ò   Très souvent le travail sur les pensées, mettent en évidence des shémas/croyances
     inadaptés en général de type anxieux-dépendant (je sui nul, les gens vont me rejeter,
     je vais me retrouver seule, je dois me faire apprécier par tous en toute circonstance,
     seul je suis impuissant et je dois être aidé, etc.)

Ò   Cela veut alors dire que la stabilité ne sera vraiment acquise qu’au bout de quelques
     mois au cours de laquelle il s’agira de travailler sur les shémas.

Ò   Il est souvent utile d’améliorer la tolérance à l’anxiété ou au pensées anxieuses (être
     avec         mindfulness)

Ò   Prévention= pratiquer les techniques TCC apprises

Présentation Prangins 2012

         TRAITEMENTS ET LEUR EFFICACITE
Ò   En 2012 le sujet reste source de polémique….

 Benzodiazépines (alprazolam)= SSRI (durée 6 mois…un an)
TCC plus efficace que liste d’attente/psychothérapie psychodynamique
TCC = médication
TCC + médication = gain? (probable)

Efficacité médication: 70%
Efficacité TCC: de 65 à 90%

Mais rechute: 30 à 40% à 5 ans…. (moins de rechutes avec TCC)

Présentation Prangins 2012

FIN