PATIENT SAFETY REPORT - TOWARD EXCELLENCE IN HEALTHCARE - COVID 19 - Anesthesia Safety Network

 
PATIENT SAFETY REPORT - TOWARD EXCELLENCE IN HEALTHCARE - COVID 19 - Anesthesia Safety Network
PATIENT SAFETY
    REPORT
             RAPPORT TRIMESTRIEL
             Newsletter #015 - avril 2020

  EDITION                                   COVID 19
  SPÉCIALE

 TOWARD EXCELLENCE
   IN HEALTHCARE
PATIENT SAFETY REPORT - TOWARD EXCELLENCE IN HEALTHCARE - COVID 19 - Anesthesia Safety Network
INTRODUCTION                                                                Patient Safety Report
                                                                                                                                   Newsletter #015 - avril 2020

                          La crise sanitaire occasionnée par la pandémie COVID 19 est sans précédent. Elle mobilise
                          tous les acteurs du système de santé et au-delà. Cette pandémie a conduit de nombreux
                          soignants à travailler en dehors de leur “zone de confort”, souvent au sein d’équipes
                          recomposées et dans des environnements inhabituels.
                          Cette pandémie a sans aucun doute renforcé les échanges entre les soignants et les
                          personnels administratifs, rassemblés autour d’un objectif commun :
                          soigner un afflux massif et prolongé de patients graves malgré un environnement dégradé,
                          et soigner avant tout.

                          Pour nous tous, cette pandémie occasionne un stress majeur.

                          Afin de pallier la complexité de ces nouvelles activités, de nombreux acteurs ont été force
                          de propositions et de multiples solutions ont ainsi émergé en un temps record.
                          La communauté soignante au sens large a fait preuve d’une résilience et d’une créativité
                          inédites aux plans matériel, technologique mais également organisationnel.
                          Cette adaptation organisationnelle a conduit à repenser certaines procédures et identifier
                          ce qui est nécessaire et suffisant - pas plus pas moins - ce qui a mené inévitablement à un
                          dépouillement salvateur: quel est l’objectif et quelle est la philosophie générale de notre
                          système de santé ? Soigner les patients !

                          Bien que la mission soit complexe, cette situation nous contraint à rester simple et
                          rechercher les solutions pragmatiques.

Patient Safety Report
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Newsletter #015 - avril 2020

    KISS : KEEP IT SIMPLE AND STUPID !
    Dans cette newsletter, nous avons fait le choix de partager les retours d’expérience liés
    au COVID 19. Ces retours d’expérience proviennent de soignants (infirmiers, chirurgiens,
    anesthésistes-réanimateurs, pharmaciens...) et de personnels administratifs.

                                                                     SOIGNER AVANT TOUT
    L’essence du retour d’expérience est de conserver des traces et de créer du lien entre les
    différents corps de métier des établissements de santé, managers et acteurs de première
    ligne en particulier.

    Nous présentons quelques initiatives ou expériences qui ont eu l’objectif de répondre à un
    besoin : rassembler des recommandations à jour en un endroit facilement accessible et
    dans un format opérationnel, tester une procédure en simulation et en proposer des points
    d’amélioration, mettre de nouveau en avant les outils de phraséologie afin de limiter les
    erreurs de communication, etc.

    Le Clinical Human Factors Group (CHFG) de Martin Bromiley nous a également sollicité
    pour traduire leur aide mémoire sur les points essentiels à renforcer afin de travailler en
    équipe de manière efficace et sûre. Nous avons choisi d’illustrer des retours d’expérience
    qui nous ont été faits avec certaines parties de cet aide mémoire, que vous trouverez dans
    son intégralité à la fin de cette newsletter.

    Après avoir lu cette newsletter, n’hésitez pas à nous partager votre point de vue.

    ● Comment ont évolué les rapports entre les différents acteurs ?
    ● Quels sont les succès rencontrés et les points qu’il faudra améliorer ?
    ● Que retiendrez-vous de cette crise ?

    Merci à vous tous pour vos partages et votre engagement. De cette expérience collective,
    gardons ensemble les traces de ce qui pourra améliorer demain notre système de santé.

                                                                                             Bonne lecture !
                                                                            Frédéric Martin & François Jaulin

                                                                                                                               Patient Safety Report
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Patient
Anesthesia
        Safety
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                   Network

                “INCLURE LES COMPÉTENCES DE TOUS“ AU COURS D’UN BRIEFING
                  REX D’UN MÉDECIN ANESTHÉSISTE-RÉANIMATEUR

                  Plan Blanc activé. En quelques heures, nous transformons notre SSPI en réanimation éphémère. Organisation
                  des nouveaux postes, recherche d’une ergonomie optimisée, nous devons composer avec des équipes de
                  soignants constitués hâtivement. Depuis 3 jours, nous attendons le premier patient. L’envie d’en découdre est
                  là mais également le stress. Serons-nous à la hauteur ? Nous recevons un appel du SAMU pour une première
                  admission. C’est parti ! Afin de “briser la glace” et préparer l’équipe, j’organise un briefing. Les regards sont
                  fuyants et les visages masqués laissent deviner l’angoisse. Je verbalise que nous sommes stressés, hors de
                  notre zone de confort. Chacun se présente et partage ses expériences passées en réanimation soulignant les
                  compétences des aides soignantes et les encourageant à partager avec nous leur savoir. Nous définissons
                  l’organisation de l’accueil du premier patient COVID en donnant les objectifs de cette “mission”. Nous verbalisons
                  les risques (extubation du patient, chute, arrachage de voies veineuses, pertes d’information). Nous inscrivons
                  sur nos blouses avec un sparadrap notre prénom, notre poste. Un soignant est désigné comme responsable de
                  la surveillance de cette admission. Le patient arrive.

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Newsletter #015 - avril 2020

    REX D’UNE TRANSMISSION

    L’équipe du samu arrive en salle de réveil et relèvent les étiquettes sur les blouses trouvant cette technique
    intéressante. Ils envisagent alors de l’utiliser également car leurs surblouses dissimulent leur poste respectif.
    L’IDE désignée pour surveiller le transfert est au bord du lit. Elle se retrouve sollicitée pour faire des actions.
    Elle quitte alors inconsciemment la surveillance du scope et des différents tuyaux. Nous le remarquons ensemble
    et corrigeons ce problème. Malgré tous les efforts, les tubulures et tuyaux sont emmêlés. Je demande à l’équipe
    de tout mettre au clair en les aidant et en spécifiant que cela permet de localiser facilement la voie veineuse
    pour injecter un médicament en cas d’urgence. Nous remarquons qu’habituellement les transmissions avec le
    SAMU peuvent être “tendues”. En cette période, la bienveillance et la cohésion des soignants rend cet échange
    constructif et moins angoissant.

     Il existe des outils (aides cognitives) qui permettent de fiabiliser les transmissions entre soignants.
                  Nous avons développé sur MAX by MEDAE une aide dynamique COVID-19 :
                            transmission entre soignants (https://www.medae.co/fr/)

                                                                  Qui est qui ? Qui fait quoi ?

                                                                  Sous les équipements de protection, il n’est pas tou-
                                                                  jours facile d’identifier les membres de votre équipe.
                                                                  Pour la communication, la répartition des tâches, sa-
                                                                  voir “qui est qui” et “qui peut faire quoi” peut être très
                                                                  utile. Une solution relativement simple et bon marché
                                                                  existe pour pallier à ce problème : identifier votre
                                                                  fonction et votre prénom par lequel on vous appelle à
                                                                  l’aide d’un marqueur…

                                                                  Crédit : Ciara Mc Kenna
                                                                  https://twitter.com/paramedicciaran/sta-
                                                                  tus/1243123637777043456?s=20
                                                                  Some learning from the first few @NISTAR_HSC #CO-
                                                                  VID19 critical care transfers - recognising colleagues
                                                                  & communicating with them can be difficult. The
                                                                  team now write their name & role on aprons at their
                                                                  briefing prior to completing the transfer

                                                                                                                                     Patient Safety Report
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Patient
           Anesthesia
                   Safety
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                          Report
                              Network

Credit : Chanikarn Thongsupa

                            REX D’UN DÉBRIEFING ET D’UNE TRANSMISSION
                            ENTRE 2 ÉQUIPES DÉCOUVRANT UNE ACTIVITÉ DE RÉANIMATION

                            Première relève entre soignants après l’arrivée du premier patient. Je demande à l’équipe “sortante” de
                            transmettre les informations à l’équipe “entrante” ainsi que leur retour d’expérience. Cela permet de valoriser
                            les actions de chacun et de réfléchir collectivement à ce qui pouvait être amélioré. Ce temps a été très apprécié
                            et a permis de mettre en confiance les nouveaux intervenants renforçant la cohésion du groupe et l’esprit
                            bienveillant. L’accueil du patient suivant a été plus fluide avec une aide soignante qui s’est mis en retrait et
                            a verbalisé les problèmes. La responsabilité qui lui a été donnée, a nivelé vers le bas le gradient hiérarchique
                            et a servi d’exemple pour encourager chacun des membres à verbaliser ses préoccupations. De même, les
                            demandes de prélèvements ont été plus rapidement exécutées car anticipées et comprises. Une des aide-
                            soignantes très en retrait au début de sa vacation est devenue force de proposition car valorisée par le temps de
                            présentation individuel (expérience en réanimation il y a 2 ans). Elle a ainsi contribué au partage de connaissance
                            en terme de nursing et de soins.

           Patient Safety Report
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Newsletter #015 - avril 2020

    REX D’UNE IDE DE SALLE DE RÉVEIL TRANSFORMÉE EN RÉANIMATION
    A peine après avoir achevé les transmissions jour/nuit, le 2ème patient arrive. Les filles de jour avaient préalablement fait
    une feuille de point d’amélioration. Elles nous avaient prévenu des «couacs» ce qui nous a permis de ne pas faire les mêmes
    erreurs. J’ai personnellement bien vécu ma 1ère entrée. Le SAMU a été compréhensif sur notre manque de compétences. Un
    grand merci à eux et surtout au médecin « réanimateur éphémère ». Il s’est mis à notre niveau, nous a bien expliqué, pas jugé.
    Du coup aucun stress. Et ça c’était très important. Les conditions difficiles du travail (ne pas boire, ne pas aller aux toilettes, le
    masque qui fait mal) prennent pour l’instant le dessus sur la difficulté de la prise en charge d’un malade de réanimation. Il faut
    aussi s’adapter au personnel soignant nouveau. Apprendre à se connaître, prendre le temps de les former. L’équipe de salle
    de réveil connaît les locaux, où se trouve le matériel. Ce n’est pas le cas de tout le monde. C’est aussi ne pas oublier que ses
    collègues sont parfois perdus contrairement à nous. Il faut de nouveau apprendre à avoir confiance en des personnes qu’on ne
    connaît parfois même pas. Cela ajoute une autre difficulté. Il y a la fatigue physique, mais aussi mentale.

    Les points positifs notés sont une bonne organisation, une bonne anticipation. Nous avons oublié que le patient était infecté
    par le COVID. L’équipe nouvellement constituée avait une bonne cohésion. On a eu le temps de chouchouter les patients, les
    masser, leurs parler. Cela a été très important car on sait qu’en cas de décès, la famille ne verra pas le corps, et que le patient
    partira seul.... (Cela peut paraître secondaire dans cette crise, mais tant que c’est encore possible, je trouve que c’est important
    de continuer de prendre soin du patient et de garder le côté humain). Je pense aussi, que de chouchouter au maximum le
    patient, nous aidera psychologiquement à affronter le pire.

    Concernant ce que nous pourrions améliorer, j’ai relevé les précautions des gestes barrières. Il est très compliqué de penser à
    tout. Nous n’avons pas encore le réflexe du changement de gants, de mettre un tablier entre chaque patient. On fait beaucoup
    d’erreurs... Le côté protection a été pour moi le plus compliqué à gérer. C’est réfléchir tout le temps, c’est penser à tous ses
    moindres gestes. Travailler avec un nouveau matériel a été également difficile. Par exemple, pour les prélèvements sur cathéter
    artériel, on ne connaissait pas ce type de cathéter. Chaque établissement a ses dispositifs. En plus de s’adapter à un nouveau
    métier, à une nouvelle organisation, à de nouvelles conditions de travail, il faut aussi s’adapter aux nouveaux matériels, à
    différents respirateurs. C’est une gymnastique intellectuelle épuisante. Pas assez de bras pour faire la toilette aux patients,
    pour la prévention anti-escarre du sacrum.

    En salle de réveil, quand je rentre chez moi, je ne ramène pas le travail avec moi. En réanimation, étant donné qu’il y a une
    équipe de nuit et de jour, des transmissions, j’ai remarqué que j’avais ramené le boulot chez moi (Ai-je bien transmis cela ?
    Ai-je bien fait cela ?). Pour finir, j’ai bien vécu cette nuit, très formateur. On a donné le meilleur de nous-même. Pourvu que ça dure.”

                                                                                                                                                  Patient Safety Report
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Patient Safety Report

        REX D’UN CHIRURGIEN CARDIO-THORACIQUE BRITANNIQUE DEVENU
        INFIRMIER DE SOINS INTENSIFS

        Jusqu’à il y a deux semaines, j’étais chirurgien thoracique à l’hôpital universitaire James Cook, mais au moment où j’écris ces lignes,
        je commence un service de nuit en soins infirmiers, dans une unité de soins intensifs cardiologiques prenant en charge des patients
        ventilés. Je suis loin d’être un infirmier diplômé en soins intensifs, bien qu’ayant une expérience lointaine en tant qu’interne dans notre
        unité de soins intensifs jusqu’en 2012, date à laquelle j’ai pratiquement cessé de passer du temps ici. Comment ai-je donc été formé
        à cette tâche ?

        Le 19 mars, pendant une garde de 12 heures, je me suis associé à l’infirmier responsable de la formation dans cette unité de soins
        intensifs et j’ai fait exactement ce qu’il m’a dit. J’ai observé la routine, comme la réalisation des gaz du sang, la préparation du propofol
        et du fentanyl, le retournement du patient toutes les 4 heures, les soins bucco-dentaires, l’administration de médicaments via la
        sonde nasogastrique, et bien sûr, la gestion du ventilateur et la sonde d’intubation oro-trachéale. J’ai été plus gênant qu’utile ce jour-
        là... et Jim, mon formateur, ne dira pas le contraire !

        Le 23 mars, j’ai fait une autre garde de 12 heures avec le second formateur. Cette fois-ci, je me suis senti beaucoup plus confiant.
        Je dirais que je pouvais faire 60% du travail nécessaire pour m’occuper du patient ventilé en toute sécurité... bien que j’admette avoir
        saboté les soins avec quelques mauvaises erreurs !

        Puis, le 24 mars, en raison du manque de personnel, j’ai cessé d’être surnuméraire et j’ai intégré l’équipe afin de garder les lits ouverts
        avec Jim qui s’est occupé du patient à côté de moi, et cela s’est plutôt bien passé. Puis hier, j’ai fait une garde en solo complet pour
        m’occuper d’un patient sous ventilation assistée par CPAP en commençant à le sevrer. J’ai eu l’impression que cela s’était bien
        passé aussi. Ce soir, ce sera ma troisième garde d’infirmier. Ils ont besoin d’une garde de nuit de 12 heures, car nous avons quelques
        infirmières infectées par le coronavirus en arrêt maladie. Je vais faire une semaine de nuits la semaine prochaine.

        La NHS prévoit d’augmenter le nombre de lits de patients ventilés et l’équipe d’infirmières de l’unité de soins intensifs travaillant 24
        heures sur 24 pour créer une «armée de réserve» de personnes pouvant être mobilisées pour s’occuper en toute sécurité de ces
        patients ventilés. Notre équipe des soins intensifs dispense désormais une formation quotidienne aux infirmières du bloc opératoire,
        aux aides opératoires, aux infirmières qui ne travaillent pas en soins intensifs. Tout le monde est le bienvenu, en particulier les cliniciens
        de tous types qui sont moins occupés que d’habitude en raison de l’arrêt de leur activité spécifique.

                                                                      J’ai été très heureux d’être accueilli aussi chaleureusement dans cette unité de
                                                                      soins intensifs. Je continue d’apprendre mais je ne serai jamais aussi compétent
                                                                      que nos infirmières à plein temps. Je me sens maintenant prêt à travailler en
                                                                      équipe sans trop déranger notre personnel à plein temps avec des questions !
                                                                      J’ai appris à quel point c’est un travail difficile et j’ai aussi appris l’énorme quantité
                                                                      de soins qu’ils prodiguent pour assurer la sécurité d’un patient sous ventilation
                                                                      mécanique. C’est vraiment un travail à plein temps que de s’occuper d’un patient
                                                                      ventilé (mobilisations toutes les 4 heures, hygiène du patient, soins buccaux,
                                                                      nutrition, soins des cathéters, vérification de la pression du ballonnet de la sonde
                                                                      d’intubation, gestion des bilans sanguins et gaz du sang, administration sûre de
                                                                      médicaments en IV).

                                                                      Ce sera vraiment un grand défi de maintenir le ratio d’une infirmière pour un patient
                                                                      pendant cette crise COVID. J’espère qu’avec de nombreux autres «réservistes»,
                                                                      nous pourrons fournir des soins aussi fiables qu’en temps normal ! Bravo à tous
                                                                      ceux qui se mettent à la hauteur au sein de la NHS en ces temps difficiles.

        Joel Dunning
        Consultant Thoracic Surgeon
        Department of Cardiothoracic Surgery
        James Cook University Hospital
        Marton Road
        Middlesbrough
        www.joeldunning.co.uk
        Surgeon turned Nurse - Joel Dunning @joeldunning

Patient Safety Report
Mail : fjaulin@anesthesiasafetynetwork.com / fmartin@anesthesiasafetynetwork.com // Site : http://www.patientsafetydatabase.com/                                   8
PATIENT SAFETY REPORT - TOWARD EXCELLENCE IN HEALTHCARE - COVID 19 - Anesthesia Safety Network
Newsletter #015 - avril 2020

    QUELLE SITUATION SINGULIÈRE D’ÊTRE
    CHIRURGIEN AU COURS D’UNE PANDÉMIE
    VIRALE !
    Nous, chirurgiens, sommes des médecins dont la singularité est de réaliser des
    actes invasifs qui peuvent avoir des conséquences sur la qualité de vie voire la vie
    elle-même de nos patients. Cette singularité fait que nous avons, d’autant plus avec
    l’expérience, une position particulière dans nos relations avec le corps paramédical
    et médical. Nous menons les débats, nous mettons en place les stratégies
    diagnostiques et thérapeutiques, nous décidons, nous ordonnons etc... Bref nous
    sommes les Leaders !

    Cette pandémie du Coronavirus change totalement les rapports au sein des groupes
    professionnels (paramédicaux et médicaux). Nous nous trouvons confrontés à
    une affection d’une sévérité incroyable pour laquelle la qualité de chirurgien est
    complètement inutile pour aider les patients. Le chirurgien dont la position est
    souvent celui du «sauveur», devient un simple pion. C’est à ce moment là, que le
    sentiment qui nous a poussé à devenir médecin avant d’être chirurgien ressurgit,
    l’envie d’aider son prochain et de soulager sa souffrance. Ceci quelle que soit la
    position occupée dans le dispositif d’urgence mise en place.
    Spontanément nous sommes donc passés de Leader habituel, «naturel», à
    Suiveurs, des exécutants au gré des besoins et de l’évolution de la crise. Plusieurs
    paliers : limiter au maximum, voir arrêter, notre activité chirurgicale ; fermer des
    unités de chirurgie pour mobiliser les ressources (humaines et matérielles) vers
    d’autres secteurs, se former aux règles d’hygiènes, se former aux éléments clés de
    la surveillance et du diagnostic de ces patients, se mettre sur les tableaux de gardes
    des urgences pour l’orientation (triage), mais aussi être mobilisable pour renforcer le
    pool de nos brancardiers, aide-soignantes ou infirmières.

    Cette position inhabituelle, très en retrait, permet aussi d’avoir une autre vision sur le
    fonctionnement du groupe des «nouveaux» leaders de cette crise. Assister en tant
    que suiveur aux différentes réunions de crises permet de toucher du doigt certains
    côtés négatifs : manque de pragmatisme, défaut de communication («ils se parlent
    mais ne s’écoutent pas»), effet «tunnel» des différents leader en fonction de leur
    spécialité, influence du contexte sur les relations, etc...

    Nous sommes unis dans un but commun : lutter contre ce fléau quel que soit notre
    position. Cependant nous ne pouvons pas oublier nos malades habituels qui ne
    doivent avoir de perte de chance liée à cette situation exceptionnelle.

    Fabrice Muscari
    Professeur de Chirurgie Digestive
    CHU Rangueil, Toulouse

                                                                                                                                                Credit : Karolina / Kaboompics

                                                                                                                                              Patient Safety Report
9                                   Mail : fjaulin@anesthesiasafetynetwork.com / fmartin@anesthesiasafetynetwork.com // Site : http://www.patientsafetydatabase.com/
PATIENT SAFETY REPORT - TOWARD EXCELLENCE IN HEALTHCARE - COVID 19 - Anesthesia Safety Network
Patient Safety Report

                  REX D’UNE PHARMACIENNE HOSPITALIÈRE

                  Il a fallu faire preuve d’une grande réactivité et d’une grande adaptabilité pour subvenir aux besoins des
                  soignants dans un contexte de réorganisation des unités de soins, à multiples reprises. Avec d’une part une
                  augmentation des besoins courants ou exceptionnels et d’autre part de nouveaux besoins en médicaments
                  et dispositifs médicaux, notamment en soins critiques ou palliatifs, ou pour des traitements spécifiques du
                  COVID, souvent en cours d’expérimentation. Le plus difficile, mais aussi le plus intéressant, est de rationaliser
                  ces besoins dans un souci à la fois d’harmonisation des pratiques et d’optimisation pour faire face aux pénuries
                  existantes ou à venir. Une fois les besoins définis, il a fallu justement s’approvisionner, avec un suivi quotidien
                  des stocks, en lien avec les fournisseurs. Malgré le contexte chaotique, notre rôle est de veiller aussi à maintenir
                  un niveau de sécurité maximal, en s’assurant par exemple que les modifications apportées dans les dotations
                  des services étaient maîtrisées par les équipes, avec un niveau d’information et d’identification adéquats.
                  Tout ceci s’est fait en lien avec les professionnels concernés, sur la base des informations partagées chaque
                  jour en cellule de crise et/ou en groupes de travail. La qualité de la coordination a permis jusqu’à présent des
                  échanges multidisciplinaires permettant à chacun d’anticiper ou de réagir sur les besoins et les évolutions à
                  prendre en compte, tant sur le plan organisationnel que technique, sans oublier les facteurs humains.
                  La place transversale du pharmacien est ainsi une richesse pour apprécier une vue globale de l’organisation sur
                  l’ensemble de l’établissement et s’adapter au fur et à mesure, tout en contribuant à la fluidité des circuits. Par
                  ailleurs, face à la vision parfois individualiste ou partielle de certains, le pharmacien est souvent à l’initiative de
                  réflexions collégiales pour suivre au mieux les recommandations.
                  Notre activité est complètement modifiée, même s’il faut poursuivre chacune de nos missions. Cette période
                  est ainsi l’occasion de découvrir d’autres facettes des professionnels dans tous les métiers et tous les services :
                  on se rend compte de ceux qui mènent, ceux sur lesquels on peut s’appuyer, ceux qui se découvrent de nouvelles
                  compétences, ceux qu’il faut rassurer, ceux qui ne comprennent pas les enjeux, ceux qui fuient. Il faut en tenir
                  compte pour avancer et maintenir la cohésion, facteur clé pour tenir tout au long de la crise et en sortir plus fort.

                  Stéphanie Le Poole
                  Centre Hospitalier Rives de Seine

Patient Safety Report
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Newsletter #015 - avril 2020

              REX D’UNE DIRECTRICE ADJOINTE TERRITORIALE

              La situation actuelle au sein du GHT Saône et Loire Bresse Morvan (Bourgogne) m’a brusquement fait penser
              à Usain Bolt. Quel rapport me direz vous ?
              Et bien souvenons-nous de son record du monde sur 200m à Berlin en 2009. 19 s et 19 ms !
              Incroyable. Imaginerions nous que l’athlète puisse reproduire sa performance le jour d’après et encore
              le jour suivant, puis encore le jour suivant ?
              Pourtant, c’est exactement ce que nous (collectivement,
              socialement) demandons à l’ensemble des soignants et
              des hospitaliers, particulièrement en ce moment mais plus
              globalement depuis plus de 20 ans.
              Nous leur demandons d’être des champions du sprint et du
              marathon : assurer des actions rapides, efficaces, nombreuses,
              techniques, précises, chirurgicales si j’osais dire, mais aussi de
              tenir dans la durée, sans vision d’ailleurs de celle-ci... comme un
              marathon dont on ne connaîtrait pas la distance au départ de la
              course.
              Le plus déstabilisant est notre aveuglement collectif :
              pour filer la métaphore sportive, nous sommes capables de nous
              émouvoir du calendrier très serré de compétition d’un footballeur
              professionnel et de ne pas voir cette situation à l’hôpital.
              Pour ma part, je porterai ce message avec force dans les mois
              à venir en espérant qu’une fois la compétition passée, nous ne
              retombions pas dans la crise quotidienne, un peu comme des
              mauvais jeux olympiques dont il faudrait éponger les dettes.
                                                                                                 Credit : Ashkan Forouzani
              Isabelle GAUME, Directrice Adjointe Territoriale,
              GHT Saône et Loire Bresse Morvan

                                                                                           RÉCUPÉRATION   D’UNE
                                                                                           ERREUR DE DIAGNOSTIC

                                                                                  Voici l’histoire d’un patient de 44 ans, fumeur
                                                                                  sans autre antécédents, sans notion de
                                                                                  contact si ce n’est une épouse médecin
                                                                                  généraliste qui a traité des patients suspects
                                                                                  COVID mais qui elle, est asymptomatique.
                                                                                  Il présente toux et fièvre depuis 3 jours. Son
                                                                                  épouse le trouvant dyspnéique va chercher
                                                                                  son saturomètre: il a 88% de saturation.
                                                                                  Il est donc conduit aux urgences en soirée pour
                                                                                  suspicion COVID, mis sous oxygénothérapie
     Credit : Karolina / Kaboompics
                                                                                  et prélevé. Le lendemain, le résultat revient
                                      négatif: il est renvoyé à domicile, sans explication, sans oxygène, sans arrêt de travail
                                      et sans consigne! Son épouse lui prescrit des antibiotique devant la suspicion d’une
                                      pneumopathie bactérienne hypoxémiante et le patient récupère en quelques jours.
                                      En temps d’épidémie il faut garder en tête la possibilité des faux négatifs et ne pas oublier
                                      de traiter les pneumopathies infectieuses non COVID…

                                                                                                                                                   Patient Safety Report

11                                       Mail : fjaulin@anesthesiasafetynetwork.com / fmartin@anesthesiasafetynetwork.com // Site : http://www.patientsafetydatabase.com/
Patient Safety
Anesthesia     Report
            Safety Network

                              Quand faire confiance à notre intuition ?
                              Il est des situations dans lesquelles la solution nous vient automatiquement. Notre sixième
                              sens nous guide alors dans nos décisions. Mais le résultat n’est pas toujours à la hauteur de
                              nos attentes. Qu’est-ce qui fait que notre intuition est plus ou moins performante ?
                              Afin de déterminer dans quelles situations nous pouvons nous fier à notre intuition,
                              intéressons-nous aux travaux de deux psychologues, Gary Klein et Daniel Kahneman.
                              Le premier nous dit que « Des experts en situation dynamique prennent des décisions intuitives
                              efficaces », alors que le second nous dit : « Méfiez-vous du fonctionnement automatique de
                              votre cerveau, notamment en matière de prise de décision, car il est entaché de nombreux
                              biais ! »
                              Dès lors, qui croire ? Klein et son modèle du Recognition-Primed Decision (RPD), ou Kahneman
                              et sa théorie des Biais et Heuristique ? Bonne nouvelle : ces deux spécialistes de la prise de
                              décision ont accordé leurs violons dans une publication commune d’octobre 2009 intitulée
                              « Les conditions d’une intuition experte ; Comment nous n’avons pas réussi à rester en
                              désaccord. »

                              Ils listent les trois conditions nécessaires nous permettant de nous appuyer sur notre intuition :
                                           · un environnement suffisamment régulier pour être prévisible ;
                                           · la possibilité d’apprendre de ces régularités grâce à une pratique durable ;
                                           · un feedback rapide et clair suite à l’implémentation de la décision.

                              Ils font donc référence à des situations rencontrées souvent, et qui nous ont fourni un retour
                              clair et rapide quant à nos succès et nos échecs, de manière à nous permettre de nous adapter
                              pour les occurrences futures.
                              Si ces conditions ne sont pas réunies, notre intuition pourra nous jouer des tours.
                              Dès lors, dans un environnement incertain ou une situation inédite, si une idée intuitive
                              nous vient à l’esprit, il est utile de la valider en ayant une réflexion du type :

                                          ·   « Qu’est-ce que ça pourrait être d’autre ? »
                                          ·   « Quel est notre objectif ? »
                                          ·   « Quelles sont nos options et les risques associés ? »
                                          ·   « Le résultat est-il conforme à nos attentes ? »
                              Enfin, se poser 5 fois d’affilée la question « Pourquoi ? » est un bon moyen d’explorer nos
                              certitudes, afin de les confirmer ou de les invalider.
                              En cette période plus que particulière, rappelons-nous que notre expertise peut être mise
                              à mal, et apprenons à nous méfier de nos intuitions.

                                                        Guillaume Tirtiaux, Auteur de Mieux Réussir Ensemble

Patient Safety Report
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Newsletter #015 - avril 2020

     HISTOIRE D’UN SITE 					  HISTOIRE D’UN SITE
                        HTTPS://COVID.COM-SCAPE.FR/

                                                        Le 20 Mars, un collègue de réanimation (Dr Guilbart)
                                                        me contacte pour me demander s’il est possible de
                                                        mettre sur mobile, les protocoles de leur service pour
                                                        que toute leur équipe puisse y accéder. Je commence
                                                        donc par mettre leurs outils en ligne puis me vient une
                                                        idée…

                                                        Pourquoi ne pas aller piocher pluri quotidiennement
                                                        toutes les recommandations de sociétés savantes
                                                        publiées et les mettre également sur l’application ?
                                                        Il faut alors être efficace et opérationnel rapidement :
                                                        Je contacte mon ami de longue date et associé (Morgan
                                                        Demilly) et nous décidons d’héberger la page sur notre
                                                        site COM-SCAPE.
                                                        En 48h, 65 000 connexions se font depuis la France
                                                        mais aussi la Belgique, le Luxembourg, le Canada, la
                                                        Tunisie, le Maroc etc… 10 000 utilisateurs s’inscrivent
                                                        aux notifications.
                                                        Les premiers mails de remerciement arrivent et le
                                                        constat est souvent le même : la crise a été tellement
                                                        rapide, que personne n’a eu le temps de se préparer, et
                                                        notamment d’établir des protocoles. Alors la plateforme
                                                        devient un endroit où les médecins se retrouvent pour
                                                        aller piocher dans les dernières recommandations et
                                                        établir leurs protocoles.

     Notre force première a été, comme le veut notre société, la communication : le support et son
     côté synthétique est souvent complimenté par les utilisateurs. En temps de crise, pas le temps de
     lire les articles en long, en large et en travers : nous avons créé un outil de crise. On s’y connecte
     quelques minutes, on y recherche une information précise puis on se déconnecte (à noter que
     toutes les sources sont citées et les articles / recommandations disponibles dans leur version
     complète)
     Aujourd’hui, l’outil est quasi autonome puisque les soignants de tout bord se sont appropriés
     l’application et nous font remonter les recommandations via le formulaire de contact. L’outils est
     devenu un travail collaboratif, un peu comme Wikipédia.. Nous mettons les contenus à jour grâce à
     l’ensemble des utilisateurs. Cette crise est une occasion supplémentaire de montrer la puissance
     du collectif.
     A savoir : COM-SCAPE est une société de formation aux compétences non techniques, à la
     communication basée à Amiens, utilisant l’escape game comme outil pédagogique. Si vous avez
     testé et aimé notre application, après la crise que nous traversons tous, n’hésitez pas à nous
     contacter pour découvrir nos formations.

     Benjamin Terrasi - Anesthésiste-Réanimateur CHU Amiens - Président COM-SCAPE

                                                                                                                                  Patient Safety Report
13                      Mail : fjaulin@anesthesiasafetynetwork.com / fmartin@anesthesiasafetynetwork.com // Site : http://www.patientsafetydatabase.com/
Patient Safety
Anesthesia     Report
            Safety Network

                        SIMULER POUR DÉVELOPPER, PERFECTIONNER ET S’ENTRAÎNER
                        À UNE PROCÉDURE D’INTUBATION SPÉCIFIQUE COVID19.
                        REX D’UNE ÉQUIPE D’INTUBATION COVID19

                        Comment se préparer pour être opérationnel en un temps bref pour une nouvelle procédure à haut risque
                        pleine d’incertitudes ? Une situation exceptionnelle implique une approche novatrice. Compte-tenu des
                        enjeux de sécurité pour les soignants, le patient, et de la contrainte de temps, il fallait disposer rapidement
                        d’une procédure robuste dont l’efficacité était éprouvée. Il n’était pas raisonnable d’apprendre par l’expé-
                        rience clinique car les erreurs pouvaient être lourdes de conséquences.
                        Une équipe de 5 MAR et 6 IADE a travaillé intensément au centre de simulation en deux étapes :
                                   1 . conception des procédures et checklists (P&CL) nécessaires pour une équipe d’intubation dédiée
                                       Covid19 (2 jours) ;
                                   2 . entraînement en simulation (2 jours).

                        Lors de la 1ère étape, les P&CL ont été rédigées et testées en simulation procédurale avec le matériel puis
                        modifiées selon les retours. La 2nde étape de test en simulation haute-fidélité a permis de s’approprier et
                        d’intégrer les P&CL, et, de mieux cerner l’articulation et l’importance des différents rôles des membres de
                        l’équipe. Les simulations répétées, observées et débriefées ont permis de simplifier et de réécrire les P&CL
                        afin de les rendre plus opérationnelles. Que s’est-il passé ? Simultanément, les membres de l’équipe se
                        sont appropriés ce qu’ils avaient développé en l’améliorant au fur et à mesure tout en acquérant une expé-
                        rience technique et non technique. Au cours des séances, nous avons observé une diminution significative
                        du temps entre le début du briefing et l’intubation ; une excellente maîtrise des règles d’hygiène et de
                        sécurité ; des compétences non techniques de très bon niveau avec une attention particulière à la commu-
                        nication en boucle fermée, au monitorage croisé et à la conscience situationnelle. Les membres de l’équipe
                        ressentaient leur stress comme très contrôlé et étaient confiant pour leur sécurité et leur efficacité lors de la
                        mise en pratique clinique. Tous ont fait part de leur très grande satisfaction quant au processus d’élabora-
                        tion et au résultat qui a renforcé un sentiment d’appartenance positif à l’équipe constituée.

                        Dr. Clément Buléon (Anesthésiste-réanimateur) pour l’équipe d’intubation Covid19, NorSimS, Université et
                        CHU de Caen, Normandie

Patient Safety Report
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Newsletter #015 - avril 2020

A PROPOS DE RÉSILIENCE
Le COVID 19 est un tsunami pour l’huma-
nité et met les systèmes de santé et plus
particulièrement les services de réanimation
au centre de tous les regards. La crise est          Lamborghini, constructeur italien de voitures                                                 Credit : Tai’s Captures
brutale, pour chacun individuellement, mais          de luxe s’est lancé dans la production de
surtout pour nos systèmes de santé (déjà             masques et de visières médicales.
fragilisés en France).                               De nombreuses distilleries, mais aussi des
Le COVID 19 sollicite chaque soignant au             usines Dior du groupe LVMH ont réquisition-
niveau de son identité et de son rapport à           né leurs équipements de production pour                      connaissances et posent les pierres d’un
l’organisation. Dans cette crise, il peut y avoir    faire face à la pénurie de gel hydroalcoolique.              monde hospitalier différent pour demain.
deux types de réponses : une perte des re-
pères, de sens qui peut aller de paire avec          Pour ces entreprises, il ne s’agit pas seule-                Dans la crise, on peut observer aussi l’émer-
une perte d’appartenance, un repli sur soi ou        ment de participer à l’effort de guerre ou de                gence d’une sorte de contrat psychologique
bien l’événement peut prendre toute la place         faire un coup de communication, mais aussi                   qui redéfinit l’investissement et l’engage-
et exploiter la capacité de résilience des indi-     de trouver des raisons de continuer à exis-                  ment de chacun (1). C’est par exemple le cas
vidus et des organisations pour affronter la         ter, et donner du sens à leur marque, leurs                  d’Eric, aide soignant logisticien qui travaille
crise.                                               employés et peut être leurs consommateurs.                   seul pour le service de réa d’Avicenne. De-
Qu’est ce que la résilience ? En physique il                                                                      puis février il a constitué des stocks, organisé
s’agit de la valeur donnée à un matériau en          A titre individuel, dans l’hôpital les cartes                ses réserves. il travaille non-stop depuis 28
métal pour caractériser sa résistance. En            sont également rebattues. Des chirurgiens,                   jours pour permettre aux médecins d’intuber
psychologie individuelle, popularisé par Boris       “au chômage technique”, ont su se fédérer                    les malades et aux infirmiers de les soigner
Cyrulnik, on parle de la capacité d’un indivi-       pour créer une ligne de régulation et organi-                au mieux et en sécurité. Il a anticipé la pé-
du à surmonter un choc traumatique, mais             ser les transferts en SAMU des patients de                   nurie, et fait face à de multiples demandes
la résilience s’entend aussi au niveau d’une         réa selon les disponibilités en Ile de France.               externes auxquelles il tente de rendre service
organisation dans sa capacité à rebondir face        A l’hôpital Avicenne (93), les kinés ont choisi              en préservant les ressources du service.
à un événement imprévu.                              d’être formés pour prêter main forte en réa.
La résilience est donc une porte ouverte à la        Ils aident les équipes à mettre les patients en              La résilience réelle ne sera possible qu’après
reconstruction de l’identité des individus et        DD/DV. Tous les jours on voit arriver des ren-               la sortie de l’épidémie, quand nous devrons
des entreprises. Au-delà des courbes ma-             forts venant d’autres spécialités ou d’autres                tous nous réinterroger sur nos identités de
cabres, j’aimerais souligner quelques initia-        régions.                                                     soignants. Il ne s’agira pas de reprendre le
tives individuelles et collectives qui illustrent    En refusant la fatalité qui aurait voulu qu’ils              fonctionnement pré COVID, mais de bâtir sur
cette capacité.                                      restent de côté, en s’interrogeant sur la                    toutes ces initiatives qui nous laissent entre-
                                                     manière de mettre leurs talents et leurs                     voir un système de santé plus ouvert, plus
Décathlon, marque engagée dans le bien être          ressources au service d’autrui, en enten-                    coopératif et plus humain.
sportif a su se réinventer pour proposer très        dant l’appel à la solidarité, ils développent
rapidement ses masques de plongée «easy-             de nouvelles manières de faire à l’hôpital.                  Anne Rocher, psychologue clinicienne en
breath » : une valve fabriquée par une impri-        Ils développent ou renforcent la coopération                 réanimation & executive coach
mante 3D permet de les adapter en système            entre privé et public, entre services, entre
clos ou d’offrir une protection efficace pour le     régions. En acceptant de sortir de leur zone                 (1) : Guy Konincky et Gilles Teneau -
personnel soignant.                                  de confort, ils acquièrent aussi de nouvelles                Résilience organisationnelle 2010

                                                                                                                                                     Patient Safety Report
15                                         Mail : fjaulin@anesthesiasafetynetwork.com / fmartin@anesthesiasafetynetwork.com // Site : http://www.patientsafetydatabase.com/
Patient Safety
  Anesthesia     Report
              Safety Network

                                                                                                   L’HABILLAGE/
                                                                                                   DÉSHABILLAGE
                                                                                                   SUPERVISÉ OU DEVANT
                                                                                                   UN MIROIR, À GARDER
                                                                                                   POUR LA SUITE ?
                                                                                                   REX D’UN INTERNE D’ANESTHÉSIE-
                                                                                                   RÉANIMATION

                                                                                       Un travail important a été réalisé par les soi-
                                                                                       gnants pour assurer leur sécurité durant les
                                                                                       soins. J’ai été frappé par une phrase dans plu-
                                                                                       sieurs procédures d’habillage : “à réaliser idéale-
                 Credit : Piron Guillaume                                              ment sous supervision ou devant un miroir”.
                              Si la sécurité des soignants est essentielle, celles des patients l’est tout autant et devrait mériter au
                              moins autant d’investissement.
                              Pourquoi ne pas conserver ce type d’attention - miroir ou crosscheck - pour les habillages stériles
                              en général ? Tout soignant réalisant un acte invasif sous hygiène stricte est à risque de faute stérile.
                              Quel chirurgien, quel anesthésiste-réanimateur, quel coronarographiste… n’a-t-il jamais réalisé de
                              telle erreur d’asepsie en réalisant un acte technique invasif ? Les IBODE, les IDE en réanimation et les
                              personnes qui servent l’opérateur ne pourraient-elles pas contrôler la mise des gants ou de la casa-
                              que ? Leur rigueur dans le respect des procédures peut être une force.

REX D’UN RADIOLOGUE
Les premiers scanners Covid d’Avicenne sont arrivés le 8 mars. Dès les premiers cas, un des deux
scanners du service a été réservé aux patients suspects afin de limiter les contaminations, avec un
itinéraire dédié entre les urgences et le scanner, le second scanner continuant l’activité habituelle du
service. Pendant la première semaine, nous réalisions cinq ou six scanners par jour, puis le 19 mars,
notre activité Covid a connu un bond, passant à 50-60 cas par jour. Cette augmentation soudaine
s’est expliquée par l’augmentation du nombre de cas évidemment, mais également par la publication
d’études montrant une grande sensibilité du scanner à la phase initiale, mettant la radiologie en pre-
mière ligne pour le tri des patients des urgences.
Cette surcharge d’examens aurait rapidement pu mettre sous tension notre équipe, mais des déci-
sions organisationnelles prises en amont nous ont permis d’éviter le pire :
1 - L’activité non essentielle a été dans l’ensemble annulée afin d’éviter la contamination de patients
sains, mais également pour faire face à une éventuelle pénurie du personnel de radiologie en cas de
contamination massive dans le service. Les patients non urgents étaient reprogrammés ou redirigés
vers des structures privées. Ces reports ont été progressifs, mais le soir du 18 mars, plus aucun patient
externe n’était prévu pour le lendemain, nous permettant d’absorber le pic de scanners COVID
2-    Les patients COVID ont été pris en charge sur les deux scanners au lieu d’un seul                                              National Cancer Institute - Unsplash
3-    Un roulement de l’équipe médicale a été mis en place, avec deux équipes se relayant sans se croiser pour éviter les contaminations
4 - Le télétravail a été mis en place, permettant à l’équipe non présente dans le service d’assurer une partie des interprétations
Néanmoins, malgré l’augmentation du nombre de patients COVID, l’activité globale du service a diminué en raison de la fermeture des vacations
d’IRM et d’échographie, et de la diminution des urgences non COVID prises en charge au SAU (moins d’urgences abdominales, traumatiques etc…).
En conséquence, le nombre de médecins radiologues nécessaires à l’activité journalière a diminué, permettant à plusieurs d’entre nous de nous
rendre disponibles pour aider dans d’autre services, notamment à la régulation des appels COVID au SAMU 93, ou dans des services cliniques.

Stéphane Tran Ba
Chef de Clinique - Radiologie - CHU Avicennes - APHP

  Patient Safety Report
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Newsletter #015 - avril 2020

                    CE QUE NOUS GARDERONS

     La crise a été tellement rapide, que personne n’a eu le temps de se préparer,
     et notamment d’établir des protocoles.

                Une situation exceptionnelle implique une approche novatrice.

     Inclure les compétences de tous.
                              L’activité non essentielle a été dans l’ensemble annulée afin d’éviter
                                                                la contamination de patients sains.

     Le côté protection a été pour moi le plus compliqué à gérer.
     C’est réfléchir tout le temps, c’est penser à tous ses moindres gestes.
            Maintenir la cohésion, facteur clé pour tenir tout au long de la crise
                                    et en sortir plus fort.

                  Valoriser les actions de chacun et réfléchir collectivement
                                  à ce qui peut être amélioré.

                                                      Savoir “qui est qui” et “qui peut faire quoi”.

              CETTE PANDÉMIE DU CORONAVIRUS CHANGE TOTALEMENT LES RAPPORTS
              AU SEIN DES GROUPES PROFESSIONNELS (PARAMÉDICAUX ET MÉDICAUX).

     C’est dans ces moments là que le sentiment qui nous a poussé à devenir médecin
     avant d’être chirurgien ressurgit, l’envie d’aider son prochain
     et de soulager sa souffrance.

                C’est important de continuer de prendre soin du patient
        et de garder le côté humain. Chouchouter au maximum le patient
                      nous aidera psychologiquement à affronter le pire.

                    Il ne s’agira pas de reprendre le fonctionnement pré COVID,
                 mais de bâtir sur toutes ces initiatives qui nous laissent entrevoir
                  un système de santé plus ouvert, plus coopératif et plus humain.

                                                                                                                               Patient Safety Report

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Anesthesia     Report
            Safety Network

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         ● Les procédures de la SafeTeam Academy sur Max by MEDAE

               ● Le site web https://covid.com-scape.fr/ rassemble un ensemble de recommandations à jour

         concernant le COVID, pour la médecine de ville ou l’hôpital, mise en forme pour être opérationnelle.

               ● Avec le Covid-19, les soignants font face à une situation inédite :

               ils doivent s’adapter à un nombre inhabituel de patients, à des environnements parfois nouveaux,
               à des collègues qu’ils ne connaissent pas toujours.
               Le travail en équipe devient alors un outil indispensable pour gagner en efficacité et en sécurité.
               Dans le monde de l’aviation, ce travail d’équipe repose sur une communication standardisée aussi
               appelé phraséologie.
               Le livre de Jérôme Cros qui développe le concept de phraséologie médicale en proposant des
               règles simples pour mieux communiquer dans le soin est accessible gratuitement sur internet ac-
               tuellement: https://covid.com-scape.fr/mieux-communiquer-entre-soignants/

               ● Le livre de Guillaume Tirtiaux - Mieux réussir ensemble

               ● Les fiches facteurs humains & COVID du Clinical Human Factor Group

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               Offre de souscription du livre
                «Mieux réussir ensemble»
           Gestion du stress, travail en équipe et autres compétences non techniques :
                       s’inspirer des bonnes pratiques d’un pilote de ligne

                                                                                                     de Guillaume Tirtiaux

                               400
                                    s
                               page
                                                     De nombreux
                                                   exemples tirés du
                                                   monde de la santé      Dans les années 70, les crashes
                                                                          d’avions se succèdent au point
                                                                          que les compagnies font face
                                               à une crise majeure. Une étude de la NASA révèle alors
                                               l’incapacité des pilotes à collaborer en équipe. Face à ce
                                               constat, le Crew Resource Management (CRM) est dé-
                                               veloppé pour apprendre au personnel navigant à mieux
                                               fonctionner ensemble. Et les résultats suivent tout de
                                               suite, rendant ainsi les for-
                                               mations au CRM obligatoires.
                                                                                                         Un ouvrage pratique de
                                               Dans de nombreux secteurs          référence pour tout qui
                                               d’activité autres que l’avia-      doit travailler en équipe
                                               tion civile (médical, énergie,
                                               etc.), les pertes liées à une
                                               communication inefficace ou à un leadership inappro-
     Commandez votre                           prié se chiffrent aussi en vies humaines. Toutefois, quelle
      exemplaire sur                           que soit l’entreprise et même s’ils sont moins flagrants,
                                               de tels dysfonctionnements demeurent tout aussi per-
      www.edipro.info
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                                               nicieux : perte de la performance, dégradation du bien-
                                               être, burnout… ; et in fine très coûteux.

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                                               Sortie officielle : 10 octobre 2019
     GTPRO

                                                                                                                                        Patient Safety Report
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