Troubles de l'humeur Dr FORESTIER Nathalie CCA psychiatrie - IFSI DIJON

Troubles de l’humeur
       Dr FORESTIER Nathalie CCA psychiatrie

Définition de l’humeur

« L’humeur est cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les
instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme
une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du
plaisir et de la douleur. » Jean Delay
L’humeur en psychiatrie intéresse donc tout ce qui est ressenti intérieurement
par l’individu, sur le plan émotionnel et affectif, au fil des expériences vécues.
C’est un état dynamique dont les variations sont physiologiques.
Plusieurs termes sont sensiblement synonymes:
-   On parle de moral dans le langage populaire (« avoir le moral à zéro)
-   On parle de thymie ou d’affect en psychiatrie

Les troubles de l’humeur: généralités

La pathologie de l’humeur peut être grossièrement définie par la fixation de
l’humeur dans un état extrême:
-   Etat persistant de tristesse et de douleur morale: la dépression
-   Etat persistant d’euphorie: la manie
Ces troubles peuvent être aigus ou chroniques et, lorsqu’ils sont chroniques,
peuvent être continus ou intermittents.
Le trouble bipolaire (ancienne psychose maniaco dépressive) est un trouble
chronique de l’humeur caractérisé par l’alternance de dépression et de manie

Les troubles de l’humeur: généralités

L’humeur    est   notamment      intriquée    à   de    nombreux     paramètres
psychophysiologiques, de sorte que les troubles de l’humeur vont, sur le plan de
la symptomatologie, très largement dépasser le cadre du « bon » ou du
« mauvais »moral, pour intéresser:
-   La sthénie: état de forme
-   Le contenu des pensées qui peut être altéré jusqu’au délire
-   La psychomotricité
-   Les conduites instinctuelles: sommeil, appétit, libido…
-   L’anxiété
Enfin, ces troubles s’accompagneront d’une altération de la dynamique
émotionnelle, avec soit une aréactivité émotionnelle (fréquente dans la
dépression), soit une grande labilité émotionnelle (dans les états maniaques).

Le trouble dépressif: généralités

Pour parler d’humeur dépressive, il faut qu’elle réalise une franche
perturbation dans le sens négatif, et cela de façon suffisamment intense et
durable pour entrainer des conséquences objectivables : le syndrome dépressif.
Ce dernier se définit par un certain nombre de symptômes, présents toute la
journée et presque tous les jours, non influencés par les circonstances et durant
au moins deux semaines.

Le trouble dépressif: épidémiologie et
prévalence
Pathologie psychiatrique la plus fréquente au monde et en France, c’est aussi la
première cause de handicap dans le monde et la quatrième maladie en matière de
coût.
Sa prévalence peut aller jusqu’à 25/100 sur la vie entière. Elle touche 2 femmes pour
1 homme. La prévalence est indépendante des critères ethniques, culturels, religieux
et géographiques.
Le mariage semble jouer un rôle protecteur, tout comme la profession, aussi bien
chez les femmes que chez les hommes.
L’âge concerne surtout les pics de grande fréquence de survenue (avant 35 ans chez la
femme ; entre 55 et 70 ans chez l’homme)
Les sujets veufs, divorcés ou séparés présentent un risque dépressif supérieur à celui
des sujets mariés ou célibataires de même âge
Il existe une corrélation positive entre un niveau socio-économique et la prévalence
de la dépression

Les causes de la dépression

Il faut distinguer:
-   les dépressions « secondaires » d’origine organique, induites par une
    substance, ou venant compliquer une autre pathologie psychiatrique
-   les dépressions « primitives »ne pouvant être expliquées par aucune autre
    pathologie

Les signes cliniques de l’épisode
dépressif majeur
       Trouble dépressif majeur (unipolaire):

       Episode dépressif majeur (EDM)

    4 symptômes sur 2 semaines en rupture avec l’état antérieur en plus de la tristesse de l’humeur et de l’anhédonie

-       Troubles de fonctions intellectuelles:

       Bradypsychie

       Bradyphémie(élocution)

       Hypoprosexie(attention)

    -Troubles de l’estime de soi

       Dévalorisation

       Culpabilité

-       Troubles des conduites instinctuelles:

       Asthénie

       Alimentation

       Sommeil

       Sexualité

    - Pensées morbides à idées suicidaires

Les signes cliniques de l’épisode
dépressif majeur
   Episode dépressif majeur
-   Différent d’un épisode mixte
-   Pas d’épisode maniaque ou mixte auparavant
-   Différent d’un épisode psychotique
-   Souffrance et altération du fonctionnement social ou professionnel
-   Non dû à une affection médicale générale
-   Pas de deuil dans les deux mois précédents

Les signes cliniques de l’épisode
dépressif majeur
- L’humeur dépressive (domaine affectif)
Le passé douloureux refait surface et devient envahissant. L’avenir apparait sans perspective. Des
idées de mort ou de suicide sont presque toujours présentes à un moment donné, souvent
exprimées spontanément ou après une question, les concernant. Elles peuvent être parfois niées,
en particulier dans la mélancolie.
- Idées de mort et de suicide (domaine cognitif)
La dépression est la première cause de suicide : 70 % des personnes qui décèdent par suicide
souffraient d’une dépression, le plus souvent non diagnostiquée ou non traitée.
Entre 15 et 20 % des personnes souffrant de trouble dépressif caractérisé commettent un suicide.
Le taux annuel de suicide est 4 fois plus élevé chez les personnes souffrant de trouble dépressif
que chez les personnes atteintes d’un autre trouble psychique et 30 fois plus élevé que dans la
population générale.
Les personnes suicidaires ne veulent pas nécessairement mourir, mais souhaitent surtout mettre
fin à une souffrance devenue insupportable.

Formes cliniques de l’épisode dépressif
majeur
   Mélancolie
-   Forme la plus grave et la plus sévère de dépression
-   Amimie, incurie, mutisme, ton monocorde
-   Douleur morale
-   Inhibition psychomotrice
-   Anesthésie     affective,   dévalorisation,   autodépréciation,   culpabilité,
    incurabilité, ruine
-   Perte de l’appétit, troubles du sommeil (insomnie avec réveil précoce
    matinal)
-   Risque suicidaire (raptus anxieux ou projet prémédité

Formes cliniques de l’épisode dépressif
majeur
    Il existe 3 présentations cliniques de la mélancolie:
-     Forme stuporeuse (inhibition psychomotrice)
-     Forme agitée
-     Forme délirante avec idées délirantes à thème de persécution, de ruine, de
      culpabilité, d’autoaccusation, de damnation, de syndrome de Cotard
      (négation d’organe comme quand le patient dit « je n’ai plus d’intestin » ou
      « mon foie est en train de pourrir ». C’est une indication à la sismothérapie.)

Formes cliniques de l’épisode dépressif
majeur
Autres formes cliniques d’épisodes dépressifs majeurs:
   Dépression récurrente: répétition d’au moins deux épisodes dépressifs
    caractérisés. Ils sont considérés comme distincts car ils sont séparés par une
    période d’au moins deux mois consécutifs sans épisode clinique franc. Il n’y a
    jamais eu de trouble schizophrénique, ni d’épisode maniaque ou hypomaniaque ou
    mixte.
   Dépression bipolaire: Dans le cadre d’un trouble bipolaire.
   Dépression masquée: Tableau dépressif avec des plaintes somatiques au premier
    plan chez un sujet âgé.
   Double dépression: Patient ayant une dysthymie, depuis plus de 2 ans, présentant
    des épisodes dépressifs majeurs ou caractérisés.
   Trouble dysphorique prémenstruel: Symptômes dépressifs avec une anxiété
    marquée, une humeur labile, une baisse de l’intérêt retrouvés dans la majorité
    des cycles menstruels de l’année passée, de survenue régulière lors de la phase
    lutéale active.

Formes cliniques de l’épisode dépressif
majeur
   Rémission: Période de temps pendant laquelle est observée une amélioration
    de la symptomatologie suffisante. Présence de symptômes résiduels: troubles
    du sommeil, alimentation, sexualité, anxiété, pessimisme, fatigue, baisse de
    l’estime de soi, manque de motivation…
   Guérison: Présence chez les patients d’une rémission d’au moins 4 mois.
   Rechute: Réactivation symptomatique dans une période inférieure à 6 mois
    après la rémission d’un épisode dépressif isolé.
   Récidive: Caractéristique de l’évolution de l’EDM. Apparition d’un nouvel
    épisode chez un patient préalablement considéré comme guéri, après une
    période de 6 mois. Risque de récidive après un épisode dépressif: 50/100 à 2
    ans et 90/100 à 10 ans.

Formes cliniques de l’épisode dépressif
majeur
   Chronicité: Symptômes chroniques persistant continuellement pendant au
    moins 2 ans. Les améliorations pouvant être constatées durent moins de 2
    mois. Facteurs favorisants: âge de début précoce, sexe féminin, répétition
    des accès, sévérité des symptômes, longueur du début, existence d’une
    comorbidité.
   Résistance: Quand il y a échec de 2 ttt antidépresseurs de famille différente,
    à doses suffisantes, d’une durée suffisante d’au moins 1 mois, avec une
    surveillance correcte de l’observance.

Diagnostics différentiels de l’épisode
dépressif majeur
L’anxiété est un sentiment d’attente d’un danger à venir alors que la dépression
est tournée vers le passé.
Dans la pratique, l’anxiété et ses troubles d’allure organique ne doivent pas être
confondus avec les troubles somatiques ni avec l’anxiété de la dépression, car le
traitement uniquement anxiolytique serait insuffisant, d’où la valeur de la perte
récente des intérêts, du rendement et des plaisirs.
Le fait d’avoir des « idées noires », de se sentir triste ou de présenter des
difficultés à dormir ne suffit pas à poser un diagnostic de trouble dépressif. Il en
est de même des symptômes dépressifs au cours ou au décours d’un évènement
de vie douloureux, tel un deuil, un divorce ou une situation de chômage.

Evolution et pronostic de l’épisode
dépressif majeur
L’évolution des syndromes dépressifs est dominée par le risque des conduites
suicidaires. Elle dépend de la cause, de la personnalité du sujet, de l’importance et
de l’ancienneté des troubles, de la qualité et de la précocité du traitement, de
l’attitude de l’entourage.
L’évolution peut se faire vers une rechute : réapparition des troubles à la suite d’une
période de rémission inférieure à 6 mois, la guérison (hâtée par le traitement) ou la
récidive : survenue d’un nouvel épisode après un intervalle de 6 mois.
La rémission peut n’être que partielle avec persistance de symptômes tels que :
troubles du sommeil et de l’appétit, troubles sexuels, asthénie, anxiété.
La dépression est dite chronique lorsque l’épisode dépressif caractérisé évolue
pendant une durée de plus de deux ans.
Le pronostic se confond avec les éléments de l’évolution. Il dépend aussi de la bonne
observance du traitement et d’une relation médecin-malade de bonne qualité.

Complications de l’épisode dépressif
majeur
Le risque suicidaire est majeur dans l’accès mélancolique avec un suicide
prémédité et bien préparé ou au contraire effectué au cours d’un raptus.
La récidive est toujours possible.
La chronicisation des formes mal traitées peut survenir avec difficultés
familiales, professionnelles et sociales.

Prendre soin des personnes dépressives

Si l'un de nos proches est dépressif, il faut s’assurer que notre santé et notre
moral soient assez solides avant de commencer à l'aider. Nous ne soulageons en
rien la personne concernée si nous nous effondrons sous la pression et si nous ne
nous sentons finalement pas le courage d'aider cette personne.
En plus de faire attention à nous, il y a deux autres façons d'aider une personne
dépressive: fournir un soutien affectif et l'aider à suivre son traitement.

Prendre soin des personnes dépressives

                                        Les conseils à suivre pour aider une personne dépressive
Renseignez-vous sur la dépression             Renseignez-vous sur les symptômes, les causes et les traitements de la maladie. Il vous faut d'abord
                                              comprendre à quoi vous avez à faire avant de pouvoir aider dans les meilleures conditions. Lire les
                                              pages de ce site web est un bon début.
Soyez compréhensif                            Ne sous-estimez pas le caractère sérieux de la dépression. La dépression peut réduire à zéro le
                                              niveau d'énergie du malade ainsi que son optimisme et sa motivation. La situation ne peut pas
                                              s'arranger du jour au lendemain, c'est une course de fond.
Restez zen, ne prenez rien contre vous-même   L'irritabilité et la nervosité sont des symptômes classiques de dépression. Il arrive souvent qu'une
                                              personne dépressive tienne des paroles et des propos difficiles qu'elle ne pense pas tout simplement
                                              parce qu'elle est submergée par la tristesse ou la colère. Souvenez-vous que ce sont juste les effets
                                              de la dépression qui s'expriment, pas la personne que vous aimez, alors ne prenez pas ces paroles
                                              trop à cœur.
Soyez patient                                 Vous pouvez vous sentir frustré si les progrès pour sortir de la dépression nerveuse sont lents et
                                              prennent du temps. Avoir de la patience dans ces cas-là est donc important. Même avec un
                                              traitement adapté, la guérison de la dépression ne se produit pas du jour au lendemain, cela prendra
                                              plusieurs mois.
Délimitez votre zone d'action                 Ne cherchez pas à sauver à tout prix la personne que vous aimez de la dépression. Ce n'est pas à vous
                                              de résoudre tous ses problèmes. La guérison de la dépression est une démarche personnelle qui est
                                              entre les mains de la personne malade.

Prendre soin des personnes dépressives

Faire preuve de soutien implique de montrer des signes d'encouragements et d'espoir. Très souvent, il suffit de
choisir les bons mots pour arriver à redonner confiance à une personne dépressive.
Voici une liste de choses à dire à un dépressif pour lui montrer notre soutien :
   "Ne pense jamais que tu es tout seul pour combattre cette maladie, je suis là pour t'aider"
   "S'il te plaît dis-moi ce que je peux faire pour toi, là, maintenant"
   "Je sais que je ne peux pas comprendre ce que tu ressens, mais je suis là pour toi si tu as besoin de parler"
   "Je ne peux pas imaginer à quel point ça doit être difficile"
   Ce qu’il ne faut pas dire à une personne dépressive :
Parfois, il est même encore plus important de savoir ce qu'il ne faut pas dire à quelqu'un qui souffre de
dépression. Vous devriez éviter de dire des choses telles que :
   "Tout ça c'est dans ta tête que ça se passe"
   "Je ne peux rien y faire"
   "Arrête d'agir bêtement"
   "Tu ne devrais pas commencer à te sentir mieux depuis le temps que ça dure? "

Prise en soin des personnes dépressives

Interrogatoire:
- Affirmation du diagnostic: recueil complet de la sémiologie dépressive
-   Définir le contexte: ttt en cours, ATCD perso et familial d’épisode dépressif ou
    bipolaire…
-   Evaluer les facteurs pronostics: risque suicidaire, risque de résistance au ttt,
    risque de passage à la chronicité
-   Evaluer le retentissement: bilan des incapacités fonctionnelles
Bilan étiologique et pré-thérapeutique:
-   Rechercher une cause organique: examen clinique complet, bilan biologique et en
    cas de caractéristique psychotique discuter l’imagerie cérébrale et un bilan
    sensoriel d’hallucination
-   ECG pour les antidépresseurs imipramique
-   Bilan pré-sismothérapie si cette dernière est envisagée

Critères d’hospitalisation

-   Mélancolie
-   Dépression sévère avec risque suicidaire élevé
-   Troubles somatiques associés
-   Milieu de vie entretenant les troubles

Hospitalisation libre le plus souvent mais hospitalisation à la demande d’un tiers
ou en péril imminent en cas de mélancolie stuporeuse ou délirante

Traitement pharmacologique

Il repose sur les antidépresseurs. Le ttt d’attaque vise à obtenir la rémission
complète. Le ttt de consolidation est systématique pour une durée de 4 à 9 mois.
Le ttt de maintenance est poursuivi plusieurs années dans certains cas précis.
MÉDICAMENTS EXISTANTS
On peut classer les   antidépresseurs selon plusieurs critères, tout en sachant
qu’aucun n’étant à     ce jour vraiment satisfaisant. Tout d’abord selon leur
structure chimique    (antidépresseurs imipraminiques ; antidépresseurs non
imipraminiques, non   inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) et enfin les
IMAOs).

Traitement pharmacologique

Une autre classification basée selon leur modulation de la transmission monoaminergique est aussi
largement utilisée. La première catégorie comprend les antidépresseurs qui augmentent la transmission
sérotoninergique:
- inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine (IRS) : fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline,
citalopram, escitalopram
La seconde catégorie regroupe les antidépresseurs qui augmentent principalement la transmission
noradrénergique:
- inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline (IRNA). Ces médicaments ne sont pas commercialisés en
France.
La troisième regroupe les antidépresseurs qui augmentent de manière mixte les transmissions
sérotoninergique et noradrénergique:
- imipraminiques : imipramine, amitriptyline, clomipramine, dosulépine, doxépine
- antagonistes alpha 2 : mirtazapine, miansérine
- inhibiteurs de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline (IRSNA): venlafaxine, milnacipran,
duloxétine
- mécanismes atypiques agissant indirectement en augmentant les transmissions monoaminergiques :
tianeptine, agomelatine
La quatrième groupe, le plus ancien, inhibe la dégradation des monoamines:
- inhibiteurs de la Monoamine Oxydase (IMAOs) : moclobémide ("sélectif"), iproniazide ("non sélectif").

Traitement pharmacologique

MÉCANISMES D’ACTION DES DIFFÉRENTES MOLÉCULES
Le mécanisme d'action des antidépresseurs les plus fréquemment retrouvés est
essentiellement l'inhibition de la recapture des monoamines, qu'il s'agisse de la
noradrénaline, de la sérotonine, ou encore de la dopamine (imipraminiques, IRS,
IRSNA).On observe également pour la plupart d'entre eux une diminution de la
dégradation de ces amines (IMAOs), un blocage du rétrocontrôle inhibiteur, une action
au niveau du second messager (probablement l'action commune de beaucoup
d'antidépresseurs), ainsi qu'une action post-synaptique.
Actuellement d’autres médicaments commercialisées, mettent en avant d'autres
mécanismes d’action. Ces médicaments peuvent être non seulement des ISRS mais
aussi agissent sur différents sous types de récepteurs (antagoniste 5-HT2C) ou bien
encore des antagonistes des récepteurs alpha 2 telle la mirtazapine.
Si ces mécanismes d'action modifient la libération des neuromédiateurs, ils ne
peuvent pas expliquer complétement l'effet pharmacodynamique des antidépresseurs
en clinique.

Traitement pharmacologique

EFFETS UTILES EN CLINIQUE
La prise en charge par antidépresseur nécessite une posologie optimale et une durée
de traitement suffisante (6 mois pour le premier épisode, 12 mois pour le second et
24 mois et plus au-delà). Il existe un délai pour l’apparition de l’effet thérapeutique
(2 à 4 semaines). On ne peut donc pas juger de l’efficacité d’un antidépresseur, à une
posologie donnée, avant 3 semaines. La notion d'antidépresseur a évolué
progressivement dans la mesure où ces médicaments sont utilisées pour la prise en
charge de la douleur ou d'autres pathologies mentales que la dépression (Phobies
sociale, trouble Anxieux Généralisés, trouble panique, état de Stress post-
traumatique, troubles obsessionnels compulsifs). La fréquence de prescription des
antidépresseurs, dans le traitement des syndromes douloureux, est loin d'être
négligeable. Cependant leur prescription obéit à une certaine hiérarchisation. Ils sont
prescrits en priorité dans le cas de neuropathies périphériques, d'étiologies
traumatique, métabolique, infectieux, toxique ou invasive, puis viennent les
indications dans les douleurs centrales, puis les céphalées et les migraines.

Traitement pharmacologique

EFFETS UTILES EN CLINIQUE
La clomipramine a fait la preuve la première d'une activité dans la prise en charge du
trouble obsessionnel compulsif (TOC). En fait, son métabolite, la desmethyl-
clomipramine est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine mais aussi de la
noradrénaline. Les résultats combinés de la clomipramine et de la
desmethylclomipramine sur l'inhibition du recaptage de la sérotonine sont beaucoup
plus importants que ceux des autres imipraminiques. D'autres inhibiteurs du recaptage
de la sérotonine, tels que la fluoxétine, la fluvoxamine, la sertraline et la paroxetine
se sont, eux aussi, avérés efficaces dans le traitement du TOC. Les IMAOs présentent
une efficacité particulièrement intéressante dans le traitement des phobies sociales.
L'imipramine était efficace dans le traitement des phobies avec attaques de panique
mais non efficaces dans les phobies pures. Ces observations ont conduit à traiter dans
un but préventif les sujets présentant des attaques de panique par des doses faibles
d'imipramine. La venlafaxine et la paroxetine ont désormais l’AMM dans le traitement
de l'anxiété généralisée.

Traitement pharmacologique

Choix d’un traitement antidépresseur:
Il est recommandé de choisir l’antidépresseur le mieux toléré, le moins toxique
en cas de surdosage, et le plus simple à prescrire, à dose efficace. En raison de
leur meilleure tolérance, il est recommandé de prescrire en première intention
pour un épisode dépressif modéré à sévère : un ISRS, un IRSN, ou un médicament
de la classe des « autres antidépresseurs », à l’exception de la tianeptine et de
l’agomélatine. Les antidépresseurs imipraminiques (tricycliques) sont
recommandés en deuxième intention en raison de leur risque de toxicité cardio-
vasculaire. La tianeptine et l’agomélatine sont recommandées en troisième
intention, en raison respectivement du risque d’abus et de dépendance de la
tianeptine et de la toxicité hépatique de l’agomélatine. Les IMAO ne sont
recommandés qu'en dernier recours, après échec des autres alternatives
thérapeutiques, en prescription spécialisée du fait de leurs nombreux effets
indésirables et interactions médicamenteuses.

Traitement pharmacologique

Suivi et arrêt du traitement
 En cas de réponse insuffisante, il est recommandé d’augmenter la posologie de l’antidépresseur
(dose efficace) ou de changer d’antidépresseur. Il est recommandé de surveiller étroitement le
patient par des consultations régulières, plus particulièrement en début de traitement
antidépresseur (notamment au bout de la première semaine puis de la deuxième semaine de
traitement), pour rechercher un comportement suicidaire, une agitation ou un autre facteur
majorant le risque suicidaire (conflit interpersonnel, alcool, etc.), mais également les effets
indésirables somatiques. Les effets indésirables éventuels apparaissent en général avant les
effets bénéfiques, et doivent donc être anticipés et précisés au patient pour améliorer l’adhésion
au traitement. Le patient et son entourage doivent être informés sur le risque suicidaire pour
consulter rapidement en cas de modification de l’humeur. Il est recommandé pour évaluer la dose
minimale efficace des antidépresseurs de prendre en compte notamment l’âge du patient, ses
comorbidités, les traitements concomitants et les effets indésirables attendus de
l’antidépresseur. Un traitement concomitant par benzodiazépine (ou apparenté) peut être
justifié en début de traitement antidépresseur pour une durée de 2 semaines en cas d’anxiété,
d’agitation ou d’insomnie invalidantes.

Traitement pharmacologique

Suivi et arrêt du traitement:
Il est souhaitable que la durée totale du traitement antidépresseur d’un épisode
dépressif caractérisé se situe entre 6 mois et 1 an après rémission dans le but de
prévenir les rechutes. L’arrêt du traitement ne doit pas se faire à l’initiative du
patient ou de sa famille sans accompagnement médical. Il est recommandé
d’arrêter progressivement le traitement antidépresseur, sur plusieurs semaines
ou mois, pour prévenir le risque de rechute. Il apparaît préférable de choisir une
période de stabilité de la vie sociale et affective du patient afin de mieux
apprécier le retentissement et la rechute sans mêler plusieurs variables. En
outre, un syndrome de sevrage peut apparaître en cas d’arrêt brutal ou de
traitement antidépresseur à demi-vie courte. Dans ce cas il est souhaitable de
rassurer le patient sur le caractère temporaire de ce symptôme, et si nécessaire
revenir temporairement à la posologie précédente avant de reprendre un arrêt
plus progressif.

Traitement pharmacologique

SITUATIONS À RISQUE OU DÉCONSEILLÉES
La prescription d’un antidépresseur imipraminique est contre indiquée
- de glaucome par fermeture de l’angle
- d’hypertrophie prostatique
- d’insuffisance cardiaque
- antécédents cardiovasculaires (infarctus, trouble du rythme, coronarité).
L’association d’un IRS/IRSNA avec un médicament pro-sérotoninergique comme la
tramadol, le lithium ou les IMAOA/B expose à un risque de syndrome
sérotoninergique.

Traitement pharmacologiques

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
Dans le cas d’un virage maniaque franc, le traitement par antidépresseur doit
être interrompu. Chez les patients épileptiques ou ayant des antécédents
d’épilepsie, il est prudent de renforcer la surveillance clinique en raison de la
possibilité d’abaissement du seuil épileptogène. La survenue de crises
convulsives impose l’arrêt du traitement.Les imipraminiques doivent être utilisés
avec prudence chez les sujet âgés présentant une plus grande sensibilité à
l’hypotension orthostatique et à la sédation ou une constipation chronique
(risque d’iléus paralytique). En cas de prise d’un IMAO, une alimentation à base
de tyramine (retrouvée dans le fromage, dans la bière et autres aliments), peut
provoquer des effets indésirables (accès hypertensifs).

Traitement pharmacologique

EFFETS INDÉSIRABLES
Les effets indésirables découlent des propriétés pharmacologiques périphériques
des antidépresseurs (Tableau 2). On retrouve ainsi les effets atropiniques
(sécheresse de la bouche, constipation, troubles de l’accommodation,
tachycardie, sueur, trouble de la miction). On retrouve aussi des effets
indésirables liés aux effets centraux (somnolence ou sédation, tremblements,
crises convulsives, états confusionnels transitoires, inversion de l’humeur avec
l’apparition d’épisodes maniaques).

La sismothérapie

La sismothérapie ou électroconvulsivothérapie (ECT) est une technique de
traitement de troubles psychologiques, notamment la dépression sévère
résistante aux traitements médicamenteux ou les mélancolies stuporeuses et
délirantes. L'objectif est de créer artificiellement une crise épileptique à visée
thérapeutique grâce au passage d'un courant électrique à l'intérieur de la boîte
crânienne.
Avant la « cure », le psychiatre détermine la nécessité et les conditions du
traitement et l'anesthésiste vérifie si le patient est apte. Il faut généralement 6
à 12 séances deux à trois fois par semaine pour obtenir des résultats. Des séances
de consolidation peuvent être proposées par la suite. Elles seront alors espacées
progressivement jusqu'à une par mois pendant six mois à un an.

Traitement psychothérapeutique

La psychothérapie est un traitement à part entière de la dépression. De nombreuses études ont permis
d’en prouver l’efficacité et d’en préciser les indications.
Pendant un épisode dépressif, la psychothérapie permet de mieux gérer la maladie, de réduire ses
symptômes et leurs conséquences, de donner du sens à ce que l’on vit et de pouvoir envisager de
nouveaux projets. Ses premiers effets (un soulagement lié à une écoute adaptée) peuvent se faire sentir
immédiatement, les changements durables interviennent au bout de quelques semaines.
Après la guérison d’un épisode dépressif, la psychothérapie sert aussi à prévenir la réapparition des
symptômes.
Il existe différentes méthodes de psychothérapie privilégiant des formes particulières d’intervention.
Mais quelle que soit la méthode utilisée, la psychothérapie est avant tout fondée sur un échange de
personne à personne qui s’instaure grâce à l’écoute, la bienveillance, l’absence de jugement et la
compréhension du praticien. Celui-ci est par ailleurs tenu au secret professionnel. La qualité de la
relation, le sentiment d’être accueilli et compris dans ce que l’on vit et ressent, sont des éléments
déterminants de toute psychothérapie.
La psychothérapie s’appuie dans la plupart des cas sur un échange verbal, mais pas n’importe lequel. Il
ne s’agit pas d’une « discussion » du type de celles que l’on a dans la vie de tous les jours. Il s’agit
d’une relation particulière où un professionnel formé à l’écoute et à la compréhension des problèmes
psychologiques propose, dans un cadre conçu pour cela, d’aborder ces problèmes d’une manière
spécifique, différente de la nôtre et de celle que nos proches peuvent nous proposer.

Traitement psychothérapeutique

Une des règles essentielles de cette relation est de permettre l’expression de ce que nous vivons,
ressentons et pensons en toute liberté, sans craindre d’être jugé ou critiqué. On pourra par exemple
aborder des situations ou des émotions qui nous effraient, se pencher sur nos « zones d’ombre » et
parler de choses qu’il est très difficile d’aborder, même avec nos proches.
Le praticien est là pour entendre la souffrance, les difficultés, les doutes ; il favorise l’expression de ce
qui est réellement ressenti et nous aide à mettre des mots sur notre vécu en utilisant différentes
techniques : questions ouvertes, reformulation des problèmes, exercices de mise en situation, espaces
de silence. Le praticien nous propose donc un face-à-face avec nous-mêmes en toute confiance, dans un
cadre sécurisant. Tout est fait pour aller au-delà d’où nous avons l’habitude d’aller ; nous pouvons alors
nous regarder d’une autre façon, prendre conscience de nouvelles choses, aborder nos problèmes
d’une façon différente, trouver de nouvelles réponses et des solutions efficaces.
Pour favoriser ce changement, le praticien peut aussi intervenir de façon plus active ; il peut nous
inviter à parler d’un sujet particulier, nous transmettre sa compréhension du problème ou nous donner
certaines explications, nous faire des recommandations, nous inviter à faire certains exercices (dans son
cabinet, chez nous ou à l’extérieur)… Selon le praticien et la situation de la personne, différents modes
d’intervention pourront être mis en œuvre. Ces modes d’intervention sont en effet adaptés à la
personne qui consulte (à sa personnalité, à ses problèmes, à son type de dépression) et à la singularité
de chaque situation de soin ; ils peuvent également évoluer en fonction des moments de la
psychothérapie.

Eléments de surveillance IDE

Objectifs du soin
   Diminuer l’anxiété du patient
   Permettre au patient d’exprimer sa souffrance et douleur morale afin de retrouver
    une sécurité intérieure
   Sécuriser l’environnement du patient afin de diminuer les risques de passage à
    l’acte
L’écoute
   L’écoute a pour but de diminuer l’anxiété et le risque suicidaire. Les temps
    d’écoute permettent une observation des modifications de l’humeur, du
    comportement.
   Favoriser la parole par une posture soignante empathique et aidante.
   Accorder du temps, formalisé ou non, pour permettre au patient de se sentir pris
    en charge et écouté.

Eléments de surveillance IDE

Surveillance du patient
   La surveillance doit être efficace et discrète en évitant d’adopter une attitude
    trop intrusive puisque cela risquerait d’augmenter l’anxiété.
   Etre attentif aux désirs du patient tout en respectant le cadre de soins.
   Assurer une surveillance lors des soins d’hygiène si utilisation de rasoirs ou
    d’objets coupants.
   A noter que la surveillance à juste distance est rassurante pour le patient
    présentant un risque suicidaire.
   Evaluer cliniquement la thymie du patient et la tracer dans le dossier patient
    informatisé en étant attentif à une possible levée d’inhibition (risque de passage à
    l’acte suicidaire qui apparaît quelques jours après le début du traitement
    antidépresseur, le patient a encore des symptômes dépressifs et a retrouvé une
    force physique suffisante pour passer à l’acte). Cela peut se manifester par une
    brusque inversion de l’humeur.

Eléments de surveillance IDE

    L’évaluation d’un risque suicidaire par l’équipe soignante, ouvrir la cible risque suicidaire et y inscrire de manière objective les
     éléments observés ainsi que les actions mises en places.
Surveillance de l’environnement du patient
    Installer le patient dans une chambre si possible proche du PC infirmier pour qu’il soit réassuré par la présence des soignants à
     proximité et dans un même temps favoriser la surveillance.
    Vérifier que dans la chambre les fenêtres ne peuvent être entièrement ouvertes.
    Lors de l’admission du patient, lui demander de remettre tous les objets présentant un risque pour lui-même (rasoirs, ciseaux,
     sèche-cheveux, ceintures…) en les notant dans le dossier de soins informatisé.
    Surveiller la bonne fermeture de l’armoire à pharmacie dans l’unité et l’impossibilité d’accès aux traitements par le patient.
    Surveillance de l’observance du traitement
    S’assurer que l’éventuelle prescription de suivi psychiatrique par le médecin du service d’accueil soit mise en place.
    Veiller à ce que le patient prenne son traitement. En cas de refus, le stipuler sur le dossier de soins informatisé.
    Ne pas laisser à disposition du patient ses traitements personnels ni de traitement si besoin.

Le trouble bipolaire: généralités

Le trouble bipolaire est un trouble de l’humeur appelé auparavant psychose
maniaco-dépressive qui se caractérise par une variation anormale de l’humeur :
alternance de périodes d’excitation (manie ou hypomanie) et de dépression,
voire de mélancolie profonde, entrecoupées de périodes de stabilité. Le terme «
bipolaire » évoque les deux pôles manie et dépression, entre lesquels l’humeur
oscille.

Le trouble bipolaire: épidémiologie et
prévalence
Les troubles bipolaires sévères touchent 1 à 2 % de la population.
Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), ils comptent parmi les dix
maladies les plus invalidantes.
Le diagnostic est souvent fait tardivement (8 à 10 ans d’évolution), ce qui peut
aggraver le pronostic. Une personne bipolaire non traitée aurait une espérance
de vie inférieure de 20 ans à celle de la population générale.
On estime que 20 % des personnes ayant un trouble bipolaire décèdent par
suicide avec comme facteurs de risque la sévérité de l’épisode, l’association
d’autres troubles psychiques (alcoolisme, trouble de la personnalité) et certains
symptômes dépressifs (réveil précoce, désespoir, perte de plaisir ou d’intérêt).

Les signes cliniques du trouble bipolaire

Deux principaux types de trouble bipolaire sont distingués:
-   Le trouble bipolaire de type I est caractérisé par au moins un épisode de manie.
-   Le trouble bipolaire de type II est caractérisé par au moins un épisode de
    dépression et au moins un épisode d'hypomanie.
Manie: Une période nettement délimitée d'au moins 1 semaine (ou n'importe quelle
durée si une hospitalisation est nécessaire) d'humeur anormalement élevée, expansive
ou irritable et d'augmentation anormale de l'activité ou de l'énergie dirigée vers un
but, de façon persistante, la plus grande partie de la journée, presque tous les jours.
Hypomanie: Une période nettement délimitée, d'au moins 4 jours consécutifs,
d'humeur anormalement élevée, expansive ou irritable, et d'augmentation anormale
de l'activité ou de l'énergie, de façon persistante, la plus grande partie de la journée,
presque tous les jours. La sévérité de l'épisode n'est pas suffisante pour entraîner
une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social, ou pour
nécessiter une hospitalisation. S'il y a des caractéristiques psychotiques, l'épisode
est, par définition, maniaque (et non hypomaniaque).

Les signes cliniques du trouble bipolaire

       Episode (ou syndrome) maniaque:

       Hypomanie (s’intégrant dans le trouble bipolaire type II)

    Persistance depuis au moins 4 jours de 3 symptômes:

-       intellectuel:

       Accélération: tachypsychie, tachyphémie, fuite des idées, hypoprosexie

       Désinhibition: communicabilité, ludisme

       Imagination riche et exaltée

       Augmentation de l’estime de soi, idée de grandeur

-       Affect (humeur):

       Exaltation: euphorie expansive, élation

       Labilité thymique

       Irritabilité, agressivité

-       Comportemental:

       Troubles des conduites instinctuelles

       Tachykinésie

       Engagement excessif vers un but avec des conséquences médico-légales ou socio-professionnelles

Formes cliniques du trouble bipolaire

   Trouble bipolaire de type I
EDM avec épisode maniaque ou épisode maniaque isolé après avoir éliminé une cause
organique, addictologique, iatrogène ou état mixte
   Trouble bipolaire de type II
Alternance d’EDM avec des épisodes hypomaniaques. Dépressions sévères et risque
suicidaire élevé.
   Trouble bipolaire de type III
Trouble de l’humeur de type maniaque ou hypomaniaque induit par des médicaments
(antidépresseurs le plus souvent) et en cas d’épisodes dépressifs récurrents avec
ATCD familiaux de troubles bipolaires et tempéraments hyperthymiques.
   Cycles rapides
Au moins 4 épisodes de troubles de l’humeur (dépressifs, maniaques, hypomaniaques
ou mixtes) pendant l’année précédente.

Formes cliniques du trouble bipolaire

   Manie délirante
Peut faire penser à une bouffée délirante aigue chez le sujet jeune avec
symptomatologie maniaque (euphorie remplacée par agressivité ou irritabilité),
trouble du contenu de la pensée, tableau délirant riche au premier plan avec
thèmes mégalomaniaques, mystiques, de persécution… Les idées délirantes sont
congruentes ou non à l’humeur
   Fureur maniaque
Forme clinique rare et grave, hostilité, agitation, violence pour le sujet et son
entourage

Formes cliniques du trouble bipolaire

DSM 5 : l’état mixte:
- Manie ou hypomanie + 3 symptômes: dysphorie importante ou humeur
dépressive ou diminution de l’intérêt ou du plaisir ou ralentissement
psychomoteur ou fatigue ou perte d’énergie ou dévalorisation ou culpabilité
excessive ou pensées de mort récurrentes, idées suicidaires.
- Dépression majeure + 3 symptômes: humeur élevée, expansive ou
augmentation de l’estime de soi, idées de grandeur ou plus grande
communicabilité ou fuite des idées ou augmentation de l’énergie ou de l’activité
ou engagement excessif dans activités à potentiel élevé de conséquences
dommageables ou réduction du besoin de sommeil

Formes cliniques du trouble bipolaire

L’état mixte:
Le patient se plaint des symptômes suivants : anxiété, tension intérieure, tension
musculaire, sentiments d’irritabilité et de rage non provoquée, pensée
encombrée ou accélérée, insomnie d’endormissement ou du milieu de la nuit,
idées et impulsions suicidaires
Le patient présente : une humeur déprimée, une agitation psychique, une
expression faciale pleine de vie, des descriptions poignantes de souffrance,
l’absence de ralentissement, une volubilité, une labilité émotionnelle, des gestes
suicidaires impulsifs, une tension élevée
Le conjoint dit que le patient se plaint continuellement, manifeste parfois de
l’irritabilité, est parfois sexuellement hyperactif

Evolution du trouble bipolaire

Le début de la maladie bipolaire est souvent brusque, pour les premiers épisodes on
identifie souvent des « facteurs déclenchants », évènements de vie qui coïncident
avec l’apparition des symptômes et qui semblent les favoriser.
Un épisode maniaque inaugure le plus souvent les formes typiques de trouble
bipolaire : il annonce dans plus de 80% des cas un trouble bipolaire.
L’évolution d‘un état maniaque comme celle d’un épisode dépressif non traité est en
général de 4 à 8 mois. Le traitement permet de réduire la durée de ces accès.
L’évolution est irrégulière, la cyclicité tend à s’aggraver au cours du temps, les
épisodes se rapprochant.
La durée des épisodes varie en fonction de la rapidité à l’instauration du traitement.
Cette évolution plutôt péjorative peut être enrayée par un traitement adapté
instauré le plus précocement possible.

Evolution du trouble bipolaire

Une personne bipolaire non traitée aurait en moyenne une espérance de vie
inférieure de 20 ans à l’espérance de vie dans la population générale, liée à différents
risques. Certains de ces facteurs défavorables ne sont pas accessibles à la prise en
charge. Mais un traitement précoce, la prise en compte des comorbidités, un suivi
régulier et une bonne relation thérapeutique entre médecin et malade sont autant de
moyens de réduire les complications liées à la maladie bipolaire, et d’en améliorer le
pronostic spontané. Il est donc très important de consulter dès le début des troubles
et de maintenir le suivi au fil du temps
Le risque principal de la maladie bipolaire est le suicide.
On estime que 20% des bipolaires décèdent par suicide. Ce risque est 30 fois
supérieur à celui de la population générale, il est donc considérable. Il est équivalent
entre les sexes alors que dans la population générale il est 3 fois supérieur chez les
hommes. On observe un pic de fréquence des suicides en mai et en octobre.

Prises en soins du trouble bipolaire

Une prévention de ce risque de suicide doit donc être mise en place pour tout malade
bipolaire au moyen d’un traitement médicamenteux et d’un suivi psychothérapique
étroit dans « l’alliance » thérapeutique avec le médecin. L’éducation du patient et de
son entourage à dépister ce risque et les différentes manifestations de la maladie est
également un enjeu très important.
Outre son rôle thymorégulateur le lithium aurait un rôle préventif spécifique
des conduites suicidaires.
Selon certains travaux 59% des bipolaires décédés par suicide ont rencontré un
médecin psychiatre ou généraliste avant leur geste suicidaire. La prévention n’est
donc pas un problème d’accès aux soins mais pose la question du dépistage de
troubles de l’humeur.
Dans certains cas de risque immédiat, une hospitalisation doit être discutée. Les
antécédents de tentative de suicide doivent rendre vigilants médecins et entourage.

Algorithme thérapeutique

Traitement pharmacologique

Les traitements les plus souvent prescrits pour le du trouble bipolaire sont
appelés thymorégulateurs ou régulateurs de l’humeur. Ces traitements
permettent de réduire la fréquence, la durée et l’intensité des épisodes et
d’améliorer la qualité des intervalles libres.
Leur efficacité ne peut être évaluée qu’après au moins 6 mois de traitement.
Pour certains le traitement doit être maintenu à vie. Une interruption de
traitement ne peut en règle générale être envisagée avant une période de
stabilité d’au moins 2 ans et doit être effectuée très progressivement sous
surveillance médicale.

Traitement pharmacologique

Choix de la molécule:
Le plus ancien des thymorégulateurs, le lithium (sels de lithium), reste le
traitement de référence.
D’autres régulateurs de l’humeur ont d’abord été développés comme les
antiépiléptiques mais ont fait la preuve de leur efficacité thymorégulatrice : le
valpromide, le divalproate, la carbamazépine et enfin la lamotrigine de sodium
apparue plus récemment dans l’arsenal thérapeutique du trouble bipolaire.
Les nouveaux « antipsychotiques » dits « atypiques » (olanzapine, risperidone)
ont initialement été proposés dans le traitement de certaines maladies
psychotiques chroniques (schizophrénie) mais ont aussi des propriétés de
régulation de l’humeur et peuvent être prescrits dans ce sens.

Traitement pharmacologique

Choix de la molécule (suite):
Dans certaines formes particulières ou résistantes aux traitements habituels le
spécialiste peut proposer d’autres médicaments qui auraient des effets
thymorégulateurs comme certains autres anti-épileptiques (gabapentine,
topiramate), ou certains traitements antipsychotiques comme la clozapine, voire
même des associations de thymorégulateurs entre eux.
Le choix entre ces trois groupes de médicaments (lithium, antiépiléptiques,
antipsychotiques) dépend de l’histoire de chaque patient, de ses antécédents et
contre-indications, de la situation clinique, des comorbidités, des habitudes et
des choix du prescripteur et du patient. Il est impossible de résumer ici tous ces
paramètres.