Des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées - La complémentaire santé des salariés - Chorum

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Des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées - La complémentaire santé des salariés - Chorum
La complémentaire santé des salariés
des établissements et services pour
personnes inadaptées et handicapées
Des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées - La complémentaire santé des salariés - Chorum
Une complémentaire santé obligatoire
pour les salariés de la CCN 1966

L’avenant 328 du 1er septembre 2014 agréé le 30   MUTEX-l’alliance mutualiste est l’un des
décembre 2014 (complété par les avenants 334,     organismes recommandés par les
338 et 342) instaure un régime frais de santé.    partenaires sociaux pour assurer le régime,
                                                  au travers de l’offre Chorum.

                                                  Avec ses 9 millions de personnes
                                                  protégées sur l’ensemble du territoire,
                                                  MUTEX-l’alliance mutualiste est le
Ainsi, les établissements et services             1er acteur national de santé.
doivent souscrire au régime frais de santé
conventionnel pour l’ensemble des salariés :      Les mutuelles membres de MUTEX-l’alliance
   quel que soit leur état de santé,              mutualiste, Adréa Mutuelle, Apréva, Chorum,
   dès le 1er jour d’embauche,                    Eovi-MCD Mutuelle, Harmonie Mutuelle et
   dans le strict respect des dispositions        Mutuelle Ociane, mettent leur expertise et
   de la Convention collective.                   leurs atouts au service de votre association.
Des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées - La complémentaire santé des salariés - Chorum
Base
  Garanties frais de santé                                                                            conventionnelle
                                                                                                                                                         Base + Option 1                                  BASE + Option 2

                                                                                                           Remboursement total dans la limite des Frais Réels inclus le
                                                                                                             remboursement Sécurité sociale (sauf pour les forfaits)
                                                        FRAIS D’HOSPITALISATION MÉDICALE, CHIRURGICALE ET MATERNITÉ
 Frais de séjour                                                                                                200% BR                                            200% BR                                            200% BR
 Honoraires (signataires OPTAM*/OPTAM CO*)
 Actes de chirurgie (ADC)
 Actes d'anesthésie (ADA)
                                                                                                                220% BR                                            220% BR                                            300% BR
 Acte d'obstétrique (ACO)
 Actes techniques médicaux (ATM)
 Honoraires (Non signataires OPTAM*/OPTAM CO*)
 Actes de chirurgie (ADC)
 Actes d'anesthésie (ADA)
                                                                                                                 200%BR                                            200%BR                                             200%BR
 Acte d'obstétrique (ACO)
 Actes techniques médicaux (ATM)
                                                                                                    100% FR (limité au forfait                         100% FR (limité au forfait                          100% FR (limité au forfait
 Forfait Hospitalier
                                                                                                    règlementaire en vigueur)                          règlementaire en vigueur)                           règlementaire en vigueur)
 Forfait actes lourds                                                                                        100% FR                                           100% FR                                            100% FR
 Chambre particulière par jour :                                                                            100% FR                                            100% FR                                            100% FR
 Conventionné                                                                                          limité à 2% PMSS                                   limité à 2% PMSS                                   limité à 3% PMSS
 Personne accompagnante :                                                                                   100% FR                                            100% FR                                            100% FR
 Conventionné                                                                                        limité à 1,5% PMSS                                 limité à 1,5% PMSS                                   limité à 3% PMSS

                                                                                        FRAIS MÉDICAUX
 Consultation - visites : Généralistes signataires ou non de l'OPTAM*                                            100% BR                                            100% BR                                            100% BR
 Consultation - visites : Spécialistes signataires de l'OPTAM*/OPTAM CO*                                        200% BR                                             200% BR                                            220% BR
 Consultation - visites : Spécialistes Non signataires de l'OPTAM*/OPTAM CO*                                     180%BR                                      180%BR                                             200%BR
 Médecine douce (acupunture, osthéopathie, chiropractie, psychomotricien,                                                                             25€/séance dans la limite                          25€/séance dans la limite
 diététicien)                                                                                                      aucun                             de 4 séances par année civile/                     de 4 séances par année civile/
                                                                                                                                                             bénéficiaire                                       bénéficiaire
 Pharmacie remboursée Ss                                                                                         100% BR                                            100% BR                                            100% BR
 Analyses et examens de biologie                                                                                 100% BR                                            100% BR                                            100% BR
 Auxiliaires médicaux                                                                                            100% BR                                            100% BR                                            100% BR
 Actes de petite chirurgie (ADC) et Actes techniques médicaux (ATM)
 signataires de l'OPTAM* / OPTAM CO*                                                                             170% BR                                            170% BR                                             170% BR
 Actes de petite chirurgie (ADC) et Actes techniques médicaux (ATM) non
 signataires de l'OPTAM* / OPTAM CO*                                                                             150% BR                                            150% BR                                            150% BR
 Radiologie, Actes d'imagerie médicale (ADI) et actes d'échographie (ADE)
 signataires de l'OPTAM* / OPTAM CO*                                                                              145%BR                                             145%BR                                             170%BR
 Radiologie, Actes d'imagerie médicale (ADI) et actes d'échographie (ADE)
 non signataires de l'OPTAM* / OPTAM CO*                                                                          125%BR                                             125%BR                                             150%BR
 Orthopédie et autres prothèses                                                                                 200% BR                                             200% BR                                            200% BR
                                                                                                   20% PMSS limité à 2 actes                         20% PMSS limité à 2 actes 45% PMSS limité à 2 actes
 Prothèses auditives                                                                              par année civile (au minimum                      par année civile (au minimum par année civile (au minimum
                                                                                                        100% de la BR)                                    100% de la BR)               100% de la BR)
 Transport accepté par la Ss                                                                                     100% BR                                            100% BR                                            100% BR

                                                                                             DENTAIRE
 Soins dentaires                                                                                                100% BR                                            100% BR                                            100% BR
 Orthodontie
 Acceptée par la Ss                                                                                             300%BR                                              300%BR                                             350% BR
 Refusée par la Ss                                                                                               250% BR                                            250% BR                                            250% BR
 Prothèses dentaires
                                                                                                Dans la limite de 900€ / an et par bénéficiaire ** Dans la limite de 1050€ / an et par bénéficiaire** Dans la limite de 1450€ / an et par bénéficiaire**
 Prothèses dentaires :
                                                                                                                250%BR                                              325% BR                                            450% BR
  ▪ Remboursées par la Ss : dents du sourire(incisives, canines, prémolaires)
   ▪ Remboursées par la Ss : dents de fond de bouche                                                            220%BR                                             250% BR                                             350% BR
                                                                                                                150% BR                                            200% BR                                             200% BR)
   ▪ Inlays-core et inlay à clavettes
 Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale                                      Crédit de 7% du PMSS                                Crédit de 7% du PMSS                              Crédit de 10% du PMSS
                                                                                                            par année civile                                   par année civile                                   par année civile

 Implantologie                                                                                    Crédit de 20% du PMSS                             Crédit de 22% du PMSS                               Crédit de 25% du PMSS
                                                                                                            par année civile                                   par année civile                                   par année civile

                                                                                            OPTIQUE
 Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, le remboursement du renouvellement d’un équipement optique, composé de deux verres et d’une monture, n’est possible qu’au-delà
 d’un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes (sauf en cas d’évolution de la vue médicalement constatée pour les adultes où la période est réduite à 12 mois *) et ce, suivant
 l’acquisitiondu précédent équipement. Pour l’appréciationde la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d’acquisitiond’un équipement optique .
 * La période de renouvellement de l’équipement pour les adultes est réduite à 12 mois en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l’évolution de la vue se
                                                                                                                                                                                                                                                           BR : base de remboursement de la Ss

 fonde soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions
 portées par l’opticien en application de l’art. R.165 – 1 du code SS. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par l’assureur.
                                                                                                                                                                                                                                                           PMSS : plafond mensuel de la Ss

 Verres / monture adulte / monture enfant                                                                 Grille optique 1                               Grille optique 1            Grille optique 2
                                                                                                       100% BR (si acceptées Ss)                     100% BR (si acceptées Ss ) 100% BR (si acceptées Ss) +
 Lentilles prescrites (acceptées, refusées, jetables)                                                  + crédit de 3% PMSS                           + crédit de 3% PMSS par    crédit de 6,5% PMSS par
                                                                                                                                                                                                                                                           TM : ticket modérateur

                                                                                                              par année civile                                   année civile                                       année civile
                                                                                                          crédit de 22% du                          crédit de 22% du PMSS crédit de 25% du PMSS par
 Chirurgie réfractive
                                                                                                         PMSS par année civile                               par année civile                                       année civile
                                                                                                                                                                                                                                                           FR : frais réels

 ACTES DE PREVENTION (visés par l’arrêté du 08/06/2006)
 Prise en charge des actes de prévention                                                                           100% BR                                        100% BR                                            100% BR
 Actes divers
 Cures thermales acceptées par la Ss                                                                               100% BR                                        100% BR                                            100% BR
Dans le cadre du contrat responsable, pour les honoraires des praticiens non conventionnés, le ticket modérateur est systématiquement couvert.

OPTAM / OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée/ Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique. Elles remplacent, à compter du 1er janvier 2017, le
Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Les garanties concernées visent toutefois l’ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée mentionnées à l’article L.871-1 du code
de la sécurité sociale, y compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l’OPTAM / l’OPTAM-CO.

** Au-delà du forfait annuel, la garantie qui s'applique est de 125% de la BR pour chaque acte conformément au décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014.
Grilles Optiques

                                                                                              Grille optique n° 1         Grille optique n° 2

                                       Remboursement de l’assureur par verre.                 Enfants       Adultes      Enfants      Adultes
                                          Type de Verre selon correction                      < 18 ans                   < 18 ans
                                 Pour les verres simple Foyer, Sphérique                      de 55 €       de 75 €       de 60 €      de 90 €
                                                                                               à 95 €       à 125 €       à 100 €      à 130 €
                                 Pour les verres Simple Foyer, Sphéro-cylindriques            de 65 €       de 85 €       de 70 €     de 100 €
                                                                                              à 125 €       à 150 €       à 130 €      à 160 €

                                 Pour les verres Multi-focaux ou Progressifs Sphériques       de 115 €      de 160 €     de 120 €     de 180 €
                                                                                               à 135 €       à 175 €      à 140 €     à 200 €
                                 Pour les verres Multi-focaux ou Progressifs Sphéro           de 145 €      de 180 €     de 150 €     de 210 €
                                 cylindriques                                                  à 165 €      à 200 €       à 170 €     à 230 €
                                 Monture                                                       90 €          130 €         100 €        150 €

Taux de cotisation des actifs (En % du PMSS - Plafond Mensuel de la Sécurité sociale)
                   L’employeur doit souscrire la base conventionnelle obligatoire, il peut aussi choisir de renforcer les garanties
                   par l’adhésion à une option pour l’ensemble des salariés.

                   Le salarié a la possibilité d’étendre à ses ayants droit et/ou renforcer sa garantie selon le choix fait par l’employeur.

                                                           Régime général                                  Régime Alsace Moselle

                                               Salarié        Conjoint         Enfant            Salarié         Conjoint            Enfant
           L’employeur souscrit la base                                       gratuité dès                                           gratuité
                                                             et assimilé                                        et assimilé
              conventionnelle seule                                               le 3e                                              dès le 3e

                                                                Extension facultative                                 Extension facultative
                                                                 au choix du salarié                                   au choix du salarié

         Salarié                           1,48 % PMSS     + 1,61 % PMSS + 0,73 % PMSS 1,04 % PMSS             + 1,13 % PMSS + 0,51 % PMSS

         Souscription     + Option 1       + 0,35 % PMSS + 0,35 % PMSS + 0,18 % PMSS + 0,35 % PMSS + 0,35 % PMSS + 0,18 % PMSS
         facultative au
         choix du salarié + Option 2       + 0,74 % PMSS + 0,74 % PMSS + 0,36 % PMSS + 0,74 % PMSS + 0,74 % PMSS + 0,36 % PMSS

                                                           Régime général                                  Régime Alsace Moselle
          L’employeur souscrit la base         Salarié        Conjoint          Enfant           Salarié          Conjoint           Enfant
               conventionnelle                               et assimilé      gratuité dès                       et assimilé        gratuité dès
                                                                                 le 3e                                                  le 3e
                  + option 1
                                                                Extension facultative                                 Extension facultative
                                                                 au choix du salarié                                   au choix du salarié

         Salarié                           1,80 % PMSS     + 1,93 % PMSS + 0,89 % PMSS 1,36 % PMSS             + 1,45 % PMSS + 0,67 % PMSS

         Souscription
         facultative au   + Option 2       + 0,39 % PMSS   + 0,39 % PMSS + 0,18 % PMSS + 0,39 % PMSS + 0,39 % PMSS + 0,18 % PMSS
         choix du salarié

                                                           Régime général                                  Régime Alsace Moselle

          L’employeur souscrit la base        Salarié         Conjoint          Enfant           Salarié          Conjoint           Enfant
               conventionnelle                               et assimilé       gratuité dès                      et assimilé        gratuité dès
                                                                                   le 3e                                                le 3e
                  + option 2
                                                               Extension facultative                                  Extension facultative
                                                                au choix du salarié                                    au choix du salarié

         Salarié                           2,15 %PMSS      + 2,28 % PMSS    + 1,06 % PMSS 1,71 % PMSS + 1,80 % PMSS + 0,84 % PMSS
Les atouts de notre offre mutualiste

Une gestion au plus près                                        Des avantages concrets
des employeurs                                                  pour les salariés

Des interlocuteurs dédiés et proches de votre entreprise      L’accès aux soins pour tous
L’ensemble des mutuelles de MUTEX-l’alliance mutualiste           Un réseau d’opticiens et d’audioprothésistes propose
gère en direct les comptes de leurs adhérents pour un             des équipements à tarifs négociés sans rien céder à
véritable service de proximité.                                   la qualité, grâce au réseau Kalivia.
Plus de 1 500 conseillers répartis sur tout le territoire         Le premier réseau de réalisations sanitaires et
sont à votre disposition.                                         sociales (centres dentaires, établissements et services
                                                                  hospitaliers, centres de soins médicaux et infirmiers
                                                                  etc.) permet de réduire le reste à charge.
Un espace client entreprise pour faciliter la gestion et le
suivi de votre contrat.
Ce service personnalisé et sécurisé vous donne accès,         Le tiers payant généralisé
à tout moment, à de nombreuses fonctionnalités :              Grâce à un accord passé avec des professionnels de
   Consulter les documents du régime                          santé, le tiers payant permet d’éviter l’avance des frais
                                                              de soins de santé sur de nombreux actes :
   Effectuer des actes en gestion (affiliation ou radiation
   d’un salarié...)                                               L’hospitalisation
                                                                  Les actes de radiologie

Une politique de prévention pour aider vos salariés à             Les analyses en laboratoire
préserver leur santé                                              Les frais d’optique
MUTEX-l’alliance mutualiste apporte des réponses                  La prise en charge des transports etc.
concrètes aux questions que se posent les adhérents sur
les maladies, les traitements, les modes de prévention.
                                                              Un service d’analyse des devis
Via internet ou par nos experts, chacun peut trouver
de vraies réponses à ses doutes, des conseils, des            Ce service permet à l’assuré de connaître à l’avance le
programmes pour vivre mieux et en meilleure santé. Des        montant qui lui sera remboursé.
actions d’informations sur les addictions, les troubles
musculo-squelettiques sont organisées en entreprise.
                                                              Un espace salarié personnalisé
Les adhérents et assurés Chorum bénéficient des services
de CIDES et Chorum facilit’.                                  Vos salariés ont accès à un service en ligne qui leur
                                                              permet notamment de :
                                                                  Consulter leurs remboursements
                                                                  Déclarer tout changement de situation personnelle
                                                                  Accéder aux garanties du régime

                                                              Assistance et action sociale pour faire face aux aléas
                                                              de la vie
                                                              Pour faire face à des situations difficiles, des aides
                                                              peuvent être accordées pour financer des soins
                                                              coûteux (appareillages, aménagements liés au
                                                              handicap...).
                                                              Une offre d’assistance est proposée en cas de maladie
                                                              ou d’accident (aide à domicile, garde d’enfants,
                                                              téléassistance, acheminement des médicaments etc.).
Chorum et MUTEX-l’alliance mutualiste, une expertise au
     service des professionnels de l’économie sociale et solidaire

             Le 1er acteur de santé national, et un pôle majeur de protection sociale

             Une exigence de qualité partout et pour tous pour un niveau de services
             irréprochable

             Une implantation territoriale solide et complète pour une véritable
             relation de proximité

             Des dispositifs d’action sociale pour accompagner les plus fragiles

            Des outils pour favoriser la prévention et améliorer la qualité de vie

Chiffres clés

Plus de 9 millions de personnes protégées en santé
2 500 centres de soins et d’accompagnement mutualistes
200 000 accords de conventionnements passés auprès de professionnels de santé
700 agences et 1 500 experts pour un service santé partout en France                      (y compris DOM-TOM)

32 branches professionnelles et plus de 300 000 entreprises adhérentes
5,5 millions d’euros dédiés à l’action sociale Frais de soins de santé

                                                                                                                      17422 - Réalisation BO - 2018 04

Le contrat est coassuré par Mutex, Adréa Mutuelle, Apréva, Chorum, Eovi-Mcd mutuelle, Harmonie Mutuelle et Mutuelle
Ociane. Organismes présentés dans les conditions générales et la notice d’information.
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