Des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées - La complémentaire santé des salariés - Chorum
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La complémentaire santé des salariés des établissements et services pour personnes inadaptées et handicapées
Une complémentaire santé obligatoire
pour les salariés de la CCN 1966
L’avenant 328 du 1er septembre 2014 agréé le 30 MUTEX-l’alliance mutualiste est l’un des
décembre 2014 (complété par les avenants 334, organismes recommandés par les
338 et 342) instaure un régime frais de santé. partenaires sociaux pour assurer le régime,
au travers de l’offre Chorum.
Avec ses 9 millions de personnes
protégées sur l’ensemble du territoire,
MUTEX-l’alliance mutualiste est le
Ainsi, les établissements et services 1er acteur national de santé.
doivent souscrire au régime frais de santé
conventionnel pour l’ensemble des salariés : Les mutuelles membres de MUTEX-l’alliance
quel que soit leur état de santé, mutualiste, Adréa Mutuelle, Apréva, Chorum,
dès le 1er jour d’embauche, Eovi-MCD Mutuelle, Harmonie Mutuelle et
dans le strict respect des dispositions Mutuelle Ociane, mettent leur expertise et
de la Convention collective. leurs atouts au service de votre association.
Base
Garanties frais de santé conventionnelle
Base + Option 1 BASE + Option 2
Remboursement total dans la limite des Frais Réels inclus le
remboursement Sécurité sociale (sauf pour les forfaits)
FRAIS D’HOSPITALISATION MÉDICALE, CHIRURGICALE ET MATERNITÉ
Frais de séjour 200% BR 200% BR 200% BR
Honoraires (signataires OPTAM*/OPTAM CO*)
Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
220% BR 220% BR 300% BR
Acte d'obstétrique (ACO)
Actes techniques médicaux (ATM)
Honoraires (Non signataires OPTAM*/OPTAM CO*)
Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
200%BR 200%BR 200%BR
Acte d'obstétrique (ACO)
Actes techniques médicaux (ATM)
100% FR (limité au forfait 100% FR (limité au forfait 100% FR (limité au forfait
Forfait Hospitalier
règlementaire en vigueur) règlementaire en vigueur) règlementaire en vigueur)
Forfait actes lourds 100% FR 100% FR 100% FR
Chambre particulière par jour : 100% FR 100% FR 100% FR
Conventionné limité à 2% PMSS limité à 2% PMSS limité à 3% PMSS
Personne accompagnante : 100% FR 100% FR 100% FR
Conventionné limité à 1,5% PMSS limité à 1,5% PMSS limité à 3% PMSS
FRAIS MÉDICAUX
Consultation - visites : Généralistes signataires ou non de l'OPTAM* 100% BR 100% BR 100% BR
Consultation - visites : Spécialistes signataires de l'OPTAM*/OPTAM CO* 200% BR 200% BR 220% BR
Consultation - visites : Spécialistes Non signataires de l'OPTAM*/OPTAM CO* 180%BR 180%BR 200%BR
Médecine douce (acupunture, osthéopathie, chiropractie, psychomotricien, 25€/séance dans la limite 25€/séance dans la limite
diététicien) aucun de 4 séances par année civile/ de 4 séances par année civile/
bénéficiaire bénéficiaire
Pharmacie remboursée Ss 100% BR 100% BR 100% BR
Analyses et examens de biologie 100% BR 100% BR 100% BR
Auxiliaires médicaux 100% BR 100% BR 100% BR
Actes de petite chirurgie (ADC) et Actes techniques médicaux (ATM)
signataires de l'OPTAM* / OPTAM CO* 170% BR 170% BR 170% BR
Actes de petite chirurgie (ADC) et Actes techniques médicaux (ATM) non
signataires de l'OPTAM* / OPTAM CO* 150% BR 150% BR 150% BR
Radiologie, Actes d'imagerie médicale (ADI) et actes d'échographie (ADE)
signataires de l'OPTAM* / OPTAM CO* 145%BR 145%BR 170%BR
Radiologie, Actes d'imagerie médicale (ADI) et actes d'échographie (ADE)
non signataires de l'OPTAM* / OPTAM CO* 125%BR 125%BR 150%BR
Orthopédie et autres prothèses 200% BR 200% BR 200% BR
20% PMSS limité à 2 actes 20% PMSS limité à 2 actes 45% PMSS limité à 2 actes
Prothèses auditives par année civile (au minimum par année civile (au minimum par année civile (au minimum
100% de la BR) 100% de la BR) 100% de la BR)
Transport accepté par la Ss 100% BR 100% BR 100% BR
DENTAIRE
Soins dentaires 100% BR 100% BR 100% BR
Orthodontie
Acceptée par la Ss 300%BR 300%BR 350% BR
Refusée par la Ss 250% BR 250% BR 250% BR
Prothèses dentaires
Dans la limite de 900€ / an et par bénéficiaire ** Dans la limite de 1050€ / an et par bénéficiaire** Dans la limite de 1450€ / an et par bénéficiaire**
Prothèses dentaires :
250%BR 325% BR 450% BR
▪ Remboursées par la Ss : dents du sourire(incisives, canines, prémolaires)
▪ Remboursées par la Ss : dents de fond de bouche 220%BR 250% BR 350% BR
150% BR 200% BR 200% BR)
▪ Inlays-core et inlay à clavettes
Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale Crédit de 7% du PMSS Crédit de 7% du PMSS Crédit de 10% du PMSS
par année civile par année civile par année civile
Implantologie Crédit de 20% du PMSS Crédit de 22% du PMSS Crédit de 25% du PMSS
par année civile par année civile par année civile
OPTIQUE
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, le remboursement du renouvellement d’un équipement optique, composé de deux verres et d’une monture, n’est possible qu’au-delà
d’un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes (sauf en cas d’évolution de la vue médicalement constatée pour les adultes où la période est réduite à 12 mois *) et ce, suivant
l’acquisitiondu précédent équipement. Pour l’appréciationde la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d’acquisitiond’un équipement optique .
* La période de renouvellement de l’équipement pour les adultes est réduite à 12 mois en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l’évolution de la vue se
BR : base de remboursement de la Ss
fonde soit sur la présentation d’une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions
portées par l’opticien en application de l’art. R.165 – 1 du code SS. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l’objet d’un remboursement par l’assureur.
PMSS : plafond mensuel de la Ss
Verres / monture adulte / monture enfant Grille optique 1 Grille optique 1 Grille optique 2
100% BR (si acceptées Ss) 100% BR (si acceptées Ss ) 100% BR (si acceptées Ss) +
Lentilles prescrites (acceptées, refusées, jetables) + crédit de 3% PMSS + crédit de 3% PMSS par crédit de 6,5% PMSS par
TM : ticket modérateur
par année civile année civile année civile
crédit de 22% du crédit de 22% du PMSS crédit de 25% du PMSS par
Chirurgie réfractive
PMSS par année civile par année civile année civile
FR : frais réels
ACTES DE PREVENTION (visés par l’arrêté du 08/06/2006)
Prise en charge des actes de prévention 100% BR 100% BR 100% BR
Actes divers
Cures thermales acceptées par la Ss 100% BR 100% BR 100% BR
Dans le cadre du contrat responsable, pour les honoraires des praticiens non conventionnés, le ticket modérateur est systématiquement couvert.
OPTAM / OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée/ Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie Obstétrique. Elles remplacent, à compter du 1er janvier 2017, le
Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Les garanties concernées visent toutefois l’ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée mentionnées à l’article L.871-1 du code
de la sécurité sociale, y compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l’OPTAM / l’OPTAM-CO.
** Au-delà du forfait annuel, la garantie qui s'applique est de 125% de la BR pour chaque acte conformément au décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014.Grilles Optiques
Grille optique n° 1 Grille optique n° 2
Remboursement de l’assureur par verre. Enfants Adultes Enfants Adultes
Type de Verre selon correction < 18 ans < 18 ans
Pour les verres simple Foyer, Sphérique de 55 € de 75 € de 60 € de 90 €
à 95 € à 125 € à 100 € à 130 €
Pour les verres Simple Foyer, Sphéro-cylindriques de 65 € de 85 € de 70 € de 100 €
à 125 € à 150 € à 130 € à 160 €
Pour les verres Multi-focaux ou Progressifs Sphériques de 115 € de 160 € de 120 € de 180 €
à 135 € à 175 € à 140 € à 200 €
Pour les verres Multi-focaux ou Progressifs Sphéro de 145 € de 180 € de 150 € de 210 €
cylindriques à 165 € à 200 € à 170 € à 230 €
Monture 90 € 130 € 100 € 150 €
Taux de cotisation des actifs (En % du PMSS - Plafond Mensuel de la Sécurité sociale)
L’employeur doit souscrire la base conventionnelle obligatoire, il peut aussi choisir de renforcer les garanties
par l’adhésion à une option pour l’ensemble des salariés.
Le salarié a la possibilité d’étendre à ses ayants droit et/ou renforcer sa garantie selon le choix fait par l’employeur.
Régime général Régime Alsace Moselle
Salarié Conjoint Enfant Salarié Conjoint Enfant
L’employeur souscrit la base gratuité dès gratuité
et assimilé et assimilé
conventionnelle seule le 3e dès le 3e
Extension facultative Extension facultative
au choix du salarié au choix du salarié
Salarié 1,48 % PMSS + 1,61 % PMSS + 0,73 % PMSS 1,04 % PMSS + 1,13 % PMSS + 0,51 % PMSS
Souscription + Option 1 + 0,35 % PMSS + 0,35 % PMSS + 0,18 % PMSS + 0,35 % PMSS + 0,35 % PMSS + 0,18 % PMSS
facultative au
choix du salarié + Option 2 + 0,74 % PMSS + 0,74 % PMSS + 0,36 % PMSS + 0,74 % PMSS + 0,74 % PMSS + 0,36 % PMSS
Régime général Régime Alsace Moselle
L’employeur souscrit la base Salarié Conjoint Enfant Salarié Conjoint Enfant
conventionnelle et assimilé gratuité dès et assimilé gratuité dès
le 3e le 3e
+ option 1
Extension facultative Extension facultative
au choix du salarié au choix du salarié
Salarié 1,80 % PMSS + 1,93 % PMSS + 0,89 % PMSS 1,36 % PMSS + 1,45 % PMSS + 0,67 % PMSS
Souscription
facultative au + Option 2 + 0,39 % PMSS + 0,39 % PMSS + 0,18 % PMSS + 0,39 % PMSS + 0,39 % PMSS + 0,18 % PMSS
choix du salarié
Régime général Régime Alsace Moselle
L’employeur souscrit la base Salarié Conjoint Enfant Salarié Conjoint Enfant
conventionnelle et assimilé gratuité dès et assimilé gratuité dès
le 3e le 3e
+ option 2
Extension facultative Extension facultative
au choix du salarié au choix du salarié
Salarié 2,15 %PMSS + 2,28 % PMSS + 1,06 % PMSS 1,71 % PMSS + 1,80 % PMSS + 0,84 % PMSSLes atouts de notre offre mutualiste
Une gestion au plus près Des avantages concrets
des employeurs pour les salariés
Des interlocuteurs dédiés et proches de votre entreprise L’accès aux soins pour tous
L’ensemble des mutuelles de MUTEX-l’alliance mutualiste Un réseau d’opticiens et d’audioprothésistes propose
gère en direct les comptes de leurs adhérents pour un des équipements à tarifs négociés sans rien céder à
véritable service de proximité. la qualité, grâce au réseau Kalivia.
Plus de 1 500 conseillers répartis sur tout le territoire Le premier réseau de réalisations sanitaires et
sont à votre disposition. sociales (centres dentaires, établissements et services
hospitaliers, centres de soins médicaux et infirmiers
etc.) permet de réduire le reste à charge.
Un espace client entreprise pour faciliter la gestion et le
suivi de votre contrat.
Ce service personnalisé et sécurisé vous donne accès, Le tiers payant généralisé
à tout moment, à de nombreuses fonctionnalités : Grâce à un accord passé avec des professionnels de
Consulter les documents du régime santé, le tiers payant permet d’éviter l’avance des frais
de soins de santé sur de nombreux actes :
Effectuer des actes en gestion (affiliation ou radiation
d’un salarié...) L’hospitalisation
Les actes de radiologie
Une politique de prévention pour aider vos salariés à Les analyses en laboratoire
préserver leur santé Les frais d’optique
MUTEX-l’alliance mutualiste apporte des réponses La prise en charge des transports etc.
concrètes aux questions que se posent les adhérents sur
les maladies, les traitements, les modes de prévention.
Un service d’analyse des devis
Via internet ou par nos experts, chacun peut trouver
de vraies réponses à ses doutes, des conseils, des Ce service permet à l’assuré de connaître à l’avance le
programmes pour vivre mieux et en meilleure santé. Des montant qui lui sera remboursé.
actions d’informations sur les addictions, les troubles
musculo-squelettiques sont organisées en entreprise.
Un espace salarié personnalisé
Les adhérents et assurés Chorum bénéficient des services
de CIDES et Chorum facilit’. Vos salariés ont accès à un service en ligne qui leur
permet notamment de :
Consulter leurs remboursements
Déclarer tout changement de situation personnelle
Accéder aux garanties du régime
Assistance et action sociale pour faire face aux aléas
de la vie
Pour faire face à des situations difficiles, des aides
peuvent être accordées pour financer des soins
coûteux (appareillages, aménagements liés au
handicap...).
Une offre d’assistance est proposée en cas de maladie
ou d’accident (aide à domicile, garde d’enfants,
téléassistance, acheminement des médicaments etc.).Chorum et MUTEX-l’alliance mutualiste, une expertise au
service des professionnels de l’économie sociale et solidaire
Le 1er acteur de santé national, et un pôle majeur de protection sociale
Une exigence de qualité partout et pour tous pour un niveau de services
irréprochable
Une implantation territoriale solide et complète pour une véritable
relation de proximité
Des dispositifs d’action sociale pour accompagner les plus fragiles
Des outils pour favoriser la prévention et améliorer la qualité de vie
Chiffres clés
Plus de 9 millions de personnes protégées en santé
2 500 centres de soins et d’accompagnement mutualistes
200 000 accords de conventionnements passés auprès de professionnels de santé
700 agences et 1 500 experts pour un service santé partout en France (y compris DOM-TOM)
32 branches professionnelles et plus de 300 000 entreprises adhérentes
5,5 millions d’euros dédiés à l’action sociale Frais de soins de santé
17422 - Réalisation BO - 2018 04
Le contrat est coassuré par Mutex, Adréa Mutuelle, Apréva, Chorum, Eovi-Mcd mutuelle, Harmonie Mutuelle et Mutuelle
Ociane. Organismes présentés dans les conditions générales et la notice d’information.Vous pouvez aussi lire
