PLAN STRATEGIQUE TRIENNAL - ISOSL 2017-2019 DEUXIÈME ÉVALUATION

ISoSL

PLAN STRATEGIQUE TRIENNAL
         2017-2019
     Deuxième évaluation

INTRODUCTION
Le code de la démocratie locale et de la décentralisation précise en son article L 1523-13 §4
alinéa 2 que « L’assemblée générale de fin d’année suivant l’année des élections communales
et l’assemblée générale de fin d’année suivant la moitié du terme de la législature communale
ont nécessairement à leur ordre du jour l’approbation d’un plan stratégique pour trois ans,
identifiant chaque secteur d’activité et incluant notamment un rapport permettant de faire le
lien entre les comptes approuvés des trois exercices précédents et les perspectives d’évolution
et de réalisation pour les trois années suivantes, ainsi que les budgets de fonctionnement et
d’investissement par secteur d’activité. »

L’alinéa 5 du même paragraphe dispose que « ce plan est soumis à une évaluation annuelle
lors de cette seconde Assemblée générale ».

En décembre 2016, l’Assemblée générale de l’Intercommunale de Soins Spécialisés de
Liège arrêtait son plan stratégique triennal pour les exercices 2017-2019.

En décembre 2018, l’Assemblée générale d’ISoSL doit donc procéder à une deuxième
évaluation de ce plan.

L’objet social de l’ « Intercommunale de Soins Spécialisés de Liège », en abrégé « ISoSL »
se répartit en trois secteurs d’activité :

« - secteur d’activité A : la construction, l’acquisition et la gestion d’établissements et de
services de soins relevant du domaine de la psychiatrie, nécessaires aux besoins des associés,
tels que hôpitaux psychiatriques, polycliniques, maisons de soins psychiatriques, habitations
protégées, centres de santé mentale, services d’aide et d’hospitalisation psychiatrique à
domicile ainsi que la coordination de la programmation des équipements psychiatriques dans
le secteur public ;
- secteur d’activité B : la construction, l’acquisition et la gestion d’établissements hospitaliers
relevant de la gériatrie, de la psychogériatrie, de la revalidation et des soins palliatifs ,
nécessaires aux besoins des associés tels que hôpitaux généraux, hôpitaux de jour,
polycliniques, services médico-techniques, ainsi que la coordination de la programmation des
équipements hospitaliers destinés aux personnes âgées dans le secteur public ;
- secteur d’activité C : la construction, l’acquisition et la gestion d’établissements d’accueil
et de services pour personnes âgées répondant aux besoins des associés, tels que maisons de
repos, maisons de repos et de soins, centres d’accueil et de soins de jour et de nuit,
résidences-services, centres de court séjour, appartements encadrés, services d’aide au
maintien à domicile ainsi que la coordination de la programmation des établissements
d’accueil pour personnes âgées dans le secteur public. »

Précisons que l’organisation d’ISoSL est basée sur ces trois secteurs, mais également sur une
structure transversale et des départements communs (finances, ressources humaines,
technique, informatique, hôtellerie).

Dans la suite du présent document, figurent donc une évaluation et une actualisation des
objectifs et projets par secteur d’activité pour la période 2017-2019, une approche transversale
et les budgets de fonctionnement et d’investissement de l’intercommunale pour l’exercice
2019 détaillés par secteur d’activité.

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SECTEUR A
                               SANTE MENTALE
Fin 2018, le secteur A Liège, c’est :

   •     440 lits sur ses 3 sites hospitaliers PETIT BOURGOGNE (PB), AGORA et HILLIER,
         dont 30 lits T sont gelés dans le processus du projet "Psy 107" ;
   •     2 Maisons de Soins Psychiatriques « Les Charmilles », 48 lits et les « Cèdres », 41
         lits ;
   •     2 services de santé mentale ;
   •     1 circuit pédopsychiatrique "For K" regroupant 16 lits for K, 3 lits de crise, une
         participation à l’équipe mobile Mobilea et à la coordination de circuit pour le réseau
         REALiSM de la Province de Liège ;
   •     77 places d'initiatives d'habitations protégées (IHP) ;
   •     5 équipes mobiles (SPADI, ETAC, CONCERTO Spad, LILLAS de Dédale double
         diagnostic assuétude/psychose, Parall’aile pour double diagnostic handicap
         mental/troubles mentaux) ;
   •     3 centres d'accueil pour toxicomanes, Start, Mass et Clean ;
   •     1 centre de prévention santé La LICORNE dont la clinique du Stress et du travail,
         CITES et la clinique de l’adolescent, Transition;
   •     3 policliniques situées sur chaque site hospitalier.

    1.    Notre stratégie de participation :

La participation de nombreux collègues du département des soins infirmiers et paramédicaux
ainsi que les psychologues et assistants sociaux se poursuit dans les divers réseaux (comités
de réseaux, comités stratégiques, groupes de travail et autres) des divers réseaux locaux:
Fusion Liège (psy107), REALiSM (NPSMEA), Trajet de Soins Internés, RELiA (assuétudes),
RELiAN (soins intégrés pour malades chroniques). Le staff social a déterminé des relais par
missions (facturation, logement, personnes âgées, administration des biens et des personnes,
stagiaires, précarité et santé mentale/sans papiers, Défense sociale, petite enfance,
pédopsychiatrie, réhabilitation/réinsertion sociale, législation sociale, Dossier Patient
Informatisé), qui ont eu l'occasion par la spécialité investie d'incarner le rôle de personne de
référence tant au bénéfice de l'institution, du réseau que du patient. Ces relais ont assuré des
représentations extérieures auprès des divers réseaux (107, Réalism, Relais Social,
Chronicare, Plan de Cohésion Sociale de la Ville de Liège…) et peuvent à tout moment être
interpellés en leur qualité "d'experts".
Le secteur Santé Mentale Liège, après avoir obtenu en 2017 la gestion d’une équipe mobile
double diagnostic handicap/troubles mentaux de 2 ETP « Parall’aile » intégrée à un réseau
double diagnostic qu’il a co-construit, obtient aujourd’hui du SPF la gestion d’une antenne
liégeoise basée sur le site du Petit Bourgogne, qui renforcera le Trajet de Soins Internés grâce
à une équipe mobile spécifique (ESTIM Liège) de 5 ETP, portant à 13 ETP l’équipe ESTIM
sur le territoire de la cour d’appel de Liège (trois provinces).

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2.   La stratégie de culture institutionnelle

La journée des cadres du secteur A d’avril 2018, associant les départements transversaux,
s’est tenue au sein de l’Ecole d’Hôtellerie de la Ville de Liège. Chacun était invité à concocter
un repas de chefs, sous la supervision bienveillante des professeurs et des étudiants. Des
ateliers dynamiques ont ensuite permis de décanter au mieux le vécu de la matinée sous l’angle
du manager. La convivialité de cette journée a permis à chacun de rencontrer son collègue
sous un angle différent tout en se questionnant sur sa pratique professionnelle.
La cible des valeurs, abordée en 2017, valeurs qui animent chacun confronté aux valeurs
institutionnelles, se prolonge dans divers modules de réflexions pour les cadres. La
restructuration de la cellule formation a mis en stand by les rencontres d’été qui font lien entre
hiérarchie (direction de secteur, direction de département infirmer/paramédical, responsable
médical, infirmier chef ou coordinateur et cadres intermédiaires), projet thérapeutique des
services de soins et attendus de formation, complémentaires aux autres besoins. L’axe des
formations reste néanmoins de soutenir les demandes en lien avec les projets spécifiques de
chaque service.
La journée d’étude 2018 est programmée le 18 novembre, emmenée par le Dr Heydi Allegaert,
sur le thème de la parentalité : «L’attention aux relations précoces est vitale dans les situations
fragilisées par la souffrance psychique ». Les 500 ans de Volière sont en perspective pour fin
2019 : à l’heure de la réforme des soins de santé mentale, quelles évolutions notoires dans le
champ de la santé mentale sous les angles sociologique, psychiatrique, philosophique,
historique ?
Notre partenariat avec l’Université de Liège se poursuit. Le nombre d’assistants passe à 3 dès
cette rentrée 2018. L’engagement de 3 psychiatres pour diverses missions est en recherche de
candidats.
L’inclusion des familles poursuit ses belles initiatives : les groupes pro-familles en partenariat
avec Similes sont complétés par la mise sur place d’un groupe multi-familles (toutes
problématiques de santé mentale) « Dialogues et vous » sur le site d’Agora et une rencontre
mensuelle pour les familles de patients alcooliques au Centre Louis Hillier tandis que le
Balancier poursuit ses invitations ciblées aux familles des bipolaires sur le site PB et
développe un projet Qualité visant spécifiquement les jeunes patients bipolaires. Les
invitations trimestrielles systématisées des représentants Similes et Psytoyens au comité
directeur du secteur assurent la continuité à un dialogue nécessaire.
Les rencontres entre professionnels valorisées au travers du projet immersion restent moteur
en termes de connaissance des uns et des autres. 35 immersions se sont ainsi concrétisées
et ventilées comme suit : 9 extérieures vers nos services, 16 personnes vers le réseau et 10
immersions internes.

La politique de déstigmatisation reprend la route du théâtre : un spectacle des résidents de
MSP « Marcelo » et une expo « Traces » invitent le tout public à la Courte échelle en octobre
tandis que 3 spectacles sont programmés au Petit Bourgogne invitant les résidents de Cointe
à passer la porte de l’hôpital psychiatrique.

L’ouverture aux notions de rétablissement et d’empowerment du patient, aux outils
collaboratifs du travail en réseau fait l’objet d’une stratégie d’intégration, où la pair-aidance
la sous-tend. Un premier stagiaire contribue à élaborer cette stratégie. Un programme
d’accueil de stagiaires pair-aidants s’intensifiera en 2019.

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Une étude longitudinale observationnelle sur deux ans sera menée par notre cellule recherche,
elle étudie la prise en charge des dépressions résistantes.

    3.   La stratégie d’informatisation des services se poursuit.

Des PC mobiles disponibles dans toutes les unités depuis août 2017 favorisent l’accès
pluridisciplinaire au Dossier Patient Informatisé (DPI) pour en améliorer sa tenue. L’agenda
patient est déployé. Le monitoring de son bon développement doit viser à réduire le papier.
Un contrat early adopter et la participation au groupe de travail sur le langage Bmuc vont faire
coïncider notre outil développé en interne avec des standards attendus au niveau fédéral.
L’édition de données sur le RSW a démarré par la feuille de traitement des patients
consentants, le rapport de sortie devrait la rejoindre fin 2018. Le processus d’édition doit
s’améliorer et intégrer un processus de contrôle d’édition.

Des écrans d’information aux usagers sont prévus dans les salles d’attente pour renseigner
tant sur les services d’ISoSL, les offres de santé mentale que sur le réseau santé wallon ou
encore les associations de familles et patients…

Le Dossier Patient Informatisé pour les services extra-hospitaliers et ambulatoires est
accompagné par une gestion de projet Prince 2. Start-Mass a le bénéfice de démarrer le test
d’un nouvel outil « Jade », outil géré par une plate-forme collaborative, en phase d’évolution
vers une forme « Topaze ». Ses modularités devraient rencontrer les besoins des autres
services ambulatoires. La prescription informatisée s’y intègre.

Le règlement général de protection des données (RGPD) est entré en vigueur ce 25 mai 2018
nous stimulant à répondre à cette nouvelle exigence par le biais d’un comité de pilotage au
sein duquel participent des référents du secteur A pour sensibilisation de l’ensemble de nos
services et mise en conformité graduelle.

    4.   La stratégie de maintenance et rénovation de ses bâtiments

La rénovation du pavillon des Coquelicots qui a démarré début mai 2017 aboutit à la mise en
service d’une nouvelle unité au rez-de-chaussée: Les ALIZES tandis qu’au premier étage,
PORTAIL se déploie sur une seule aile, attendant clôture des travaux en 2019 pour son
déploiement complet. Caktus, unité pédopsychiatrique ForK (forensic) en transit provisoire,
bénéficiera d’une rénovation partielle et réintègrera son espace endéans la fin de l’année 2018.
La fermeture d’un service qui accueillait des personnes psychotiques sous protection de la
personne malade mentale génère une dispersion dans les diverses unités, entrainant la
cohabitation de personnes aux diagnostics très différents. La réouverture d’une unité pour ce
public cible est envisagée début 2019 et sera bienvenue.

Un plan d’aménagement quinquennal lancé par l’AVIQ permet d’envisager la perspective de
nouveaux travaux de rénovation pour les autres pavillons du Petit Bourgogne, les Bleuets et
les Genêts, ce qui rendra cette situation nécessaire au long cours.

Les MSP poursuivent leur coup de fraîcheur grâce à deux peintres qui s’y activent et à des
électriciens qui veillent à leur adaptation aux nouvelles normes.

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Le parc des habitations protégées bénéficie de l’intégration de l’immeuble des Hauteurs où
une maison communautaire de 8 places jouxtera 7 places individuelles ainsi qu’un espace de
réhabilitation pour tous les candidats, ce, dans le cadre des 77 places de notre agrément. La
passation avec le secteur C se poursuit graduellement depuis le 1° octobre 2017 (5 places)
pour arriver à 7 places communautaires en octobre 2018.

    5.   La stratégie de mise en adéquation de notre offre thérapeutique

La reconversion de nos indices de lits hospitaliers obtenue fin 2016, pour coller au plus près
de la demande a permis la création d’un hôpital de jour (HJ) de 10 lits, spécifique en
assuétudes au Centre Louis Hillier, ainsi qu’un accueil de jour (8 lits) pour patients borderline
dans l’unité Alizés ainsi que 10 lits à Pléiades. Ces nouveaux projets peuvent enfin capter les
publics pour lesquels ils sont conçus. L’HJ Ressources sur le site Agora intensifie les suivis
et met une limite de 6 mois, tandis que le CAP augmente ses places à 15 pour une patientèle
plus chronique. Cette reconversion nous permet de conserver actuellement les lits
d’hospitalisation complète pour compenser la fermeture liée aux travaux.

Le travail de réconciliation médicamenteuse par nos pharmaciens se poursuit afin d’améliorer
la continuité des traitements pharmacologiques et se conjuguera avec l’effort des médecins
d’adapter les traitements de sortie pour respecter cette continuité en communiquant le
traitement de sortie aux médecins traitants de façon systématique.

La pharmacie hospitalière est prête pour la prescription informatique. L’implémentation d’un
système de prescription compatible Recip-E (ambulatoire) est réalisé depuis le 1/6/2018. Il
nécessitera des adaptations prochaines pour satisfaire à la prescription en DCI.

Le système de distribution des médicaments évolue : depuis début octobre, la production de
formes Unit Doses est assurée pour les 3 pharmacies d’ISoSL par le secteur A Liège. Elle
concerne les médicaments conditionnés en flacons ainsi que certaines magistrales. Elle a été
développée en collaboration avec le CHR de la Citadelle de Liège (prêt du matériel et des
locaux) pour un an. Fin 2019, nous envisagerons la reconduction de la convention ou
l’acquisition du matériel par ISoSL.
Une solution pour le scannage obligatoire des médicaments entrant à la pharmacie n’a pas
encore été trouvée. Elle doit idéalement être mise en place pour mi-2019 et être couplée à une
gestion de stock (Carad ou autre logiciel). Une prospection est en cours.
Les Services de Santé Mentale Accolade s’ancrent dans leur nouvel environnement et
maximisent le potentiel des équipes grâce à leur rapprochement sur un site. La perspective
d’un nouveau décret prôné par l’attachée de cabinet au Ministre de la Santé régionale mobilise
les directions pour préserver les moyens de fonctionnement et les enjeux thérapeutiques
(missions de prévention secondaire, intervention précoce, tous publics).

L’offre médico-légale amènera la création de Centres de Psychiatrie Légale, dont un sur le
site de Paifve pour lequel un appel d’offres sera ouvert. Le comité directeur s’y prépare.
L’arrivée d’une antenne liégeoise d’équipe mobile du TSI nous est par contre confirmée.

   6.    La stratégie d’optimisation du fonctionnement interne revoit en continu
l’organigramme, les procédures et les zones de responsabilité du personnel de cadre de tous
les départements du secteur, ce, dans le respect du cadre institutionnel.

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Le nouveau responsable administratif de l’hôpital psychiatrique est dans une réorganisation
des missions : les admissions sont mises en liaison hiérarchique avec le département financier
la facturation en particulier et en liaison fonctionnelle avec le chef de division. Le staff social
modifie son organisation pour régulariser au plus vite les dossiers socio-administratifs
complexes et assister les entretiens de pré-admissions pour contribuer à ces régularisations.
Comme explicité supra, le processus d’admissions est mis sous la liaison entre administration
du secteur et facturation.

Le point des horaires de travail, les plus compatibles avec les besoins des patients, se confronte
toujours à des résistances à tous les échelons de même que la mobilité du personnel, malgré
l’opportunité de la fermeture des Coquelicots, qui ne génère qu’une mobilité contrainte.
Le départ du cadre intermédiaire paramédical est l’occasion de repenser l’intégration de cette
fonction non prévue dans la loi sur les hôpitaux. Son repositionnement et sa définition de
fonction sont à l’étude.
Le nouveau contrat Patient Safety amène un troisième Plan Pluriannuel 2018-2022. Une
version spécifique est dédiée aux seuls hôpitaux psychiatriques qui orienteront leurs travaux
vers des soins axés sur la communauté. Une vision de rétablissement du patient, une plus forte
participation du patient et de la famille dans le projet de soins et une meilleure continuité des
soins en sont les enjeux. Une plus grande collaboration des hôpitaux avec les coordinateurs
de réseau psy107 est recommandée et enfin des stratégies communes entre hôpital et réseau
devraient se mettre en place.

Le projet informatique Prince 2 passe en phase d’implémentation pour optimiser la gestion du
flux des événements indésirables via le DPI. La récolte des évènements indésirables devrait
voir simplifiée la notification, en évitant les doublons d’écritures et en y associant des
partenaires indispensables tels que par exemple le SIPPT. Le suivi pratique des événements
indésirables doit renforcer la qualité de communication entre les patients et les soignants
(création de groupes de paroles au sein des unités).

   7.    La stratégie de spécialisation de notre activité thérapeutique tant intra- qu’extra-
hospitalière/ambulatoire préserve l’ouverture à toutes demandes et évite ainsi l’exclusion de
certains profils. Les médecins chefs de service ont pour mission de soutenir le suivi de
réunions de pôles pluridisciplinaires ainsi que l’organisation d’un cycle de séminaires
cliniques à l’intention des médecins, des psychologues et des équipes soignantes, en attente.
Une formation des médecins à la loi de protection de la personne malade mentale s’est tenue
en juin et une à l’administration de la personne et de ses biens est programmée en novembre.

   7.1. Le pôle pédopsychiatrique coordonne son circuit ForK avec le réseau REALiSM.
La création d’un hôpital de jour pédopsychiatrique (indice k) en partenariat avec le CHU de
Liège est en stand by. « Transition », au sein de La Licorne, lieu non stigmatisant au possible,
bénéficie de consultations de nos pédopsychiatres pour favoriser le dépistage ou l’intervention
précoce de troubles de santé mentale chez les jeunes ainsi qu’une offre de soutien à l’insertion
scolaire ou professionnelle (Ecotone) en Outremeuse. L’attention à la petite enfance et à la
périnatalité est présente tant à l’hôpital qu’au service de santé mentale Accolade. Le pôle est
ouvert et attentif au potentiel d’offres de soins additionnels de REALiSM. Un projet d’accueil

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spécifique pour les parents en souffrance psychique ayant la charge de jeunes enfants (0-6ans)
est en examen.

   7.2. Le pôle troubles de l’humeur et de la personnalité affine ses offres thérapeutiques,
écourtant les séjours pour patients « borderline » au bénéfice de l’HJ mieux adaptée aux
besoins de cette patientèle (Métis), actualisant ses modules de psychoéducation pour les
patients bipolaires et leurs proches. Le nouveau service qui leur est octroyé devrait favoriser
son épanouissement de même que l’apport d’une fonction de garant des projets thérapeutiques
individualisés en voie de constitution.

   7.3. Le pôle assuétudes décline ses projets thérapeutiques tant dans le domaine de
l’alcoologie que des addictions aux substances illicites selon des seuils progressifs. Le Centre
Louis Hillier développe ses consultations de polyclinique pointues et une offre spécifique
d’HJ. Le pôle reste attentif à répondre aux besoins de la population et à contribuer aux projets
stimulés par la Ville et la Province de Liège pour patients toxicomanes. Start Mass accepte de
tenir des permanences dans le nouveau CaSS (Carrefour Santé Social) installé dans l’ancienne
caserne Saint Laurent à Liège et aux missions plus larges.

   7.4. Le pôle psychoses mise sur la détection précoce (Transitions) et la prévention
secondaire par une prise en charge globale intensifiée des patients en première
décompensation psychique (Ecotone) tout en maintenant une offre hospitalière aux
programmes de soins actualisés et de qualité.

   8.    La stratégie de communication :

Notre participation à la semaine de la santé mentale d’octobre 2018 (deux animations-
séminaires, le partenariat au Psyrun, une expo et une pièce de théâtre), l’édition sur le site
internet des actualités et sa mise à jour, nos multiples événements, journées d’études,
formations continuées vers les GLEMS des Médecins Généralistes, vers les prestataires et
intervenants psychosociaux, familles et usagers doivent favoriser une meilleure
compréhension des attendus pour nos services et une meilleure connaissance de notre offre
pour nos partenaires. L’accueil d’un nombre croissant d’assistants (3 en 2018-2019) ainsi
qu’une meilleure visibilité de notre secteur stimulent un recrutement que nous voulons de
qualité.

Fin 2018, le secteur A Lierneux, c’est :

413 lits et places, à savoir :

• 1 hôpital, l’Accueil, de 323 lits agréés (en ce compris 5 lits Tf gelés dans le cadre du
projet « 107 ») ;
• 90 places en famille d’accueil dont 25 gelées dans le cadre de la réforme de la santé
mentale adultes et la participation du CHS au RESME («Réseau Santé Mentale de
l’Est ») ;

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• 1 maison de soins psychiatriques de 60 lits, Le Hameau ;
• 1 hôpital de jour de 30 places ;
• 1 policlinique.

1. Vision du CHSA en 2020 :

Fin 2018, le CHS sera doté d'un plan directeur répondant partiellement au devenir de chaque
bâtiment du site et définissant l'affectation thérapeutique ou logistique de chacun d'eux.

Les travaux du nouvel hôpital de jour de 30 places ont débuté et est prévu l’ouverture de
celui-ci dans le premier trimestre 2019.
Le projet du nouveau DOYARD, pavillon destiné à accueillir la clinique de l'adolescence dans
le cadre du projet "Réalism" et de la convention avec la Province est déposé à l’AVIQ.

La reconstruction d’un hôpital de 160 lits sur le site de Lierneux, sur base de l’avant-projet
déjà déposé, pourrait offrir les garanties de disposer des infrastructures modernisées
indispensables au maintien d’une activité hospitalière spécialisée. Ce projet a également été
redéposé à l’AVIQ en Août.

Le CHS poursuivra par ailleurs, le travail de :
      La prise en charge spécifique et qualifiée en matière de dépendances (alcool,
toxicomanie, jeux,…);
      La prise en charge des patients longs séjours;
      La prise en charge des patients mis en observation et issus de la défense sociale;
      La prise en charge des patients psycho gériatriques

2. Nos objectifs :

2019 sera mis à profit pour poursuivre la réflexion qui permettra de répondre à la question
« Quelles infrastructures pour notre projet institutionnel ? ».

Le comité travaillera sur les besoins qui seront définis dans notre projet institutionnel et qui
devra intégrer les balises des 2 réformes de la santé mentale (adultes et adolescents).
Il sera donc essentiel de poursuivre et terminer :
     1. la rédaction du projet du nouvel hôpital de jour ;
     2. de poursuivre la modernisation de la prise en charge en famille d’accueil :
            a. par la révision de l’arrêté royal du 10/04/1990 par notamment la
                diversification de la prise en charge (thérapeutique 2 ans ( Af), psychosociale
                long court (Tf) ;
            b. par les synergies entre les équipes mobiles.

   3. le projet de la clinique des jeunes adultes ;
   4. le développement de la policlinique : début 01/10/2017 : 2 nouvelles consultations ;

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5. le développement du réseau pour les personnes âgées.

Une attention particulière sera portée sur nos ateliers de réhabilitation.
En effet, les directions médicale, infirmière et paramédicale souhaitent mettre en place un
programme d'évaluation des compétences.

2017 a été consacré à mettre en place une méthodologie pour opérationnaliser le Projet
institutionnel du CHS :
     13 projets regroupés en 3 pôles ont été identifiés par le comité stratégique mis en place.
         Ce dernier se veut multidisciplinaire (directions de site, médicale, nursing, et
         encadrement soins et psychologique)

En 2018, 2 projets ont vu le jour :

    o    Le Projet « Horizon » est devenu « Espace Adagio » et permet une meilleure fluidité
         des patients entre les pavillons en fonction du niveau de prise en charge nécessaire.

    o    Le projet « cafétéria » prévoit un cybercafé de 6 PC, un espace pour enfants, un lieu
         de lecture. Ce projet cible tant les patients que les visiteurs. Il sera pleinement
         opérationnel en novembre 2018

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SECTEUR B

 Établissements hospitaliers relevant de la gériatrie, de
         la psychogériatrie, de la revalidation, de la
        neuropsychiatrie adulte et des soins palliatifs

Fin 2018, le secteur B c’est :
Un hôpital de 486 lits répartis sur deux sites :

   •   Valdor : hospitalisation en gériatrie (128 lits d’indice G), revalidation (31 lits d’indice
       Sp locomoteur), neurologie (62 lits d’indice Sp neurologique) et soins palliatifs (8 lits
       d’indice Sp soins palliatifs), centre d’expertise pour les patients en état neurovégétatif
       chronique, hôpital de jour, policlinique générale (la chirurgie orthopédique et les
       consultations en neurochirurgie), service de physiothérapie avec piscine de
       rééducation, imagerie médicale avec scanner, médecine nucléaire et service
       d’autodialyse.

   •   Pèrî-Agora : hospitalisation en psychogériatrie (141 lits d’indice Sp
       psychogériatrique), en gériatrie (31 lits d’indice G), en neurologie réparatrice (25 lits
       d’indice Sp neurologique) et en neuropsychiatrie adulte (60 lits d’indice T), centre
       d’expertise pour les patients souffrant de la Chorée de Huntington, policlinique
       générale, hôpital de jour.

Reprise du CIMC

Suite à la décision du Conseil d’administration du CHR de la Citadelle de mettre fin à la
convention INAMI du Centre de Revalidation Fonctionnelle pour enfants Infirmes Moteurs
et Cérébraux (CIMC), il a été convenu que cette convention serait cédée par la Citadelle au
secteur B d’ISoSL au 1er juillet 2018.

L’objectif de ce centre est de rendre une vitalité et une autonomie maximale à des enfants
infirmes moteurs cérébraux à partir de 2 ans ½ jusque 15 ans.

La reprise s’est organisée dans une perspective de continuité tant pour les enfants qui y sont
accompagnés que pour les membres personnel qui ont majoritairement signé un nouveau
contrat de travail avec notre Intercommunale.

Le programme thérapeutique et la convention INAMI, datant de 1999, seront actualisés de
manière à permettre d’élargir au mieux les critères d’admission des enfants à cette revalidation
pluridisciplinaire spécialisée. En outre, il sera nécessaire de concevoir et de réaliser la
construction d’un nouvel établissement combinant à la fois le centre de réadaptation
fonctionnelle et les classes d’enseignement de type IV. Ce nouvel établissement devrait voir

                                                                                             11

le jour sur un terrain dont ISoSL est propriétaire derrière la nouvelle MRS « La Plaine », à
Droixhe.

Objectifs et projets

Le plan stratégique des Cliniques de soins spécialisés Valdor – Pèrî s’inscrit dans le cadre de
la politique de santé publique, en particulier dans la volonté de mise en place de réseaux de
soins hospitaliers (projet de création de 25 réseaux hospitaliers locorégionaux en Belgique)
ainsi que dans le plan fédéral de soins intégrés en faveur des maladies chroniques.
Nos deux programmes de soins spécialisés (le programme de soins pour le patient
gériatrique et psychogériatrique et le programme de soins pour le patient neurologique et
neuropsychiatrique) incluent plusieurs trajets de soins spécialisés et complémentaires qui
doivent s’intégrer dans le futur réseau de soins liégeois.
C’est dans ce contexte et dans la continuité des plans stratégiques précédents, que le projet
médical se renforce en valorisant les points forts des sites Valdor-Pèrî. L’ambition est de
maintenir et de renforcer un pôle spécialisé de qualité en matière de diagnostic et de traitement
neurologique, gériatrique et psychogériatrique ainsi qu’en revalidation. Un des axes
principaux de ce plan est l’intégration et la collaboration interdisciplinaire (inter-métiers et
inter-spécialités : ceci implique que la gériatrie, la neurologie, la psychiatrie, la
psychogériatrie et la médecine physique collaborent en parfaite intelligence et de manière
concrète au quotidien).
L’ouverture de la maison de repos et de soins « Résidence Les Tournesols » a été une
opportunité de renforcer les trajets de soins entre le secteur hospitalier spécialisé en gériatrie,
en neurologie et en revalidation et les lits de plus long séjour en MRS en vue de permettre une
convalescence en amont ou en aval à une hospitalisation.
Enfin, l’ouverture de la nouvelle unité de soins palliatifs a été l’occasion d’en redéfinir son
projet, sa visibilité, notamment en collaboration avec les hôpitaux aigus de Liège et les soins
palliatifs à domicile.

Le programme de soins pour le patient gériatrique et psychogériatrique se spécialise de
plus en plus. Il est orienté vers les trajets de soins spécifiques suivants : cardio-gériatrie,
insuffisance rénale chronique de sévérité variable, pathologies endocriniennes, pneumo-
gériatrie, infectiologie, pathologies gastro-intestinales, conséquences multi-systèmes de la
consommation excessive d’alcool, onco-gériatrie, ortho-gériatrie (approche transversale,
interdisciplinaire impliquant la collaboration de plusieurs unités de soins). La liaison
gériatrique et la liaison psychogériatrique seront renforcées au bénéfice de l’ensemble des
patients gériatriques hospitalisés dans les unités d’indice Sp et G. Le projet visant à renforcer
l’approche non médicamenteuse des troubles du comportement en psychogériatrie (projet
« GRAAL ») a été élargi progressivement à l’ensemble des services sur le site du Pèrî. Il
concerne l’ensemble des agents du site, tous départements confondus.
Le programme de soins pour le patient neurologique et neuropsychiatrique inclut deux
volets :

   -   d’une part la revalidation neurologique intensive et pluridisciplinaire avec
       spécialisation suivant les trajets de soins suivants : patients victimes d’un AVC en
       phase post-aiguë (salle 330) et en phase de soins continus (salle 230, site Valdor), post-
       neurochirurgie, patients comateux (salle 330), patients atteints de polyneuropathies,
       patients souffrant de la maladie de Parkinson, de polypathologies neurologiques, de
       mouvements anormaux dont la Chorée de Huntington (spécialisation du service 3B),
       patients éthyliques avec complications de polyneuropathies et Korsakoff et les patients

                                                                                              12

adultes avec affection neuropsychiatrique (trajet de soins en collaboration entre la
       neurologie réparatrice, la psychogériatrie et la neuropsychiatrie adulte). Le
       renforcement de l’encadrement médical spécialisé en neurologie a permis d’augmenter
       le recrutement des patients souffrant d’un AVC (en collaboration avec le CHR de la
       Citadelle et le CHU de Liège, principalement) et la mise en place d’une clinique des
       céphalées au départ de laquelle des hospitalisations de courte durée pourront être
       organisées en cas de nécessité. L’utilisation d’outils d’évaluation en matière de
       revalidation est en cours de systématisation. La prise en charge neuropsychologique
       doit encore être développée, aussi bien en hospitalisation qu’en ambulatoire. En outre,
       dans le cadre du trajet de soins pour patients comateux, la fonction de liaison externe
       et la collaboration avec le CHU seront renforcées, notamment en matière de formation
       du personnel et d’échange d’informations (cohérence de celles-ci vis-à-vis des
       familles). Grâce au recrutement d’une éducatrice spécialisée, des activités
       occupationnelles dans le cadre de la prise en charge thérapeutique sont effectivement
       offertes en complément à la revalidation. Enfin, il nous faut poursuivre notre objectif
       d’amélioration de l’accueil du patient et de ses proches (humanité) ;

   -   d’autre part, le programme de soins centré sur les patients neuropsychiatriques
       adultes et stabilisés sur le plan médical s’organise au sein de lits d’indice T spécialisés
       dans l’accompagnement de différents groupes cibles. Les critères et la politique
       d’admission de ces lits ont été redéfinis en visant l’intégration au sein du secteur B,
       notamment pour ce qui concerne les trajets de soins pour patients neurologiques au
       sens large et les patients choréiques plus particulièrement. La liaison neurologique est
       actuellement disponible pour les patients hospitalisés dans ces lits et la couverture
       psychiatrique et somatique sera optimalisée (continuité psychiatrique pendant les
       gardes et collaboration des médecins généralistes).

Dans le cadre de l’ouverture de la nouvelle unité de soins palliatifs (sur le site de la Résidence
Les « Tournesols »), nous avons redéfini les objectifs (trajets de soins spécialisés ouverts vers
l’extérieur), la culture palliative et l’organisation de cette unité. Nous avons mieux fait
connaître le nouveau projet palliatif à l’extérieur avec pour objectif sa reconnaissance comme
un pôle d’excellence à part entière. Ceci implique « en amont » une meilleure collaboration
avec les centres référents mais aussi une plus grande rigueur dans la sélection des patients
admis souvent à un stade évolutif trop tardif de leur pathologie, cancéreuse ou autre. En outre,
le renforcement du pôle algologique doit contribuer à optimaliser la gestion de la douleur.

En ce qui concerne l’ambulatoire, les priorités stratégiques sont orientées selon deux axes :
l’innovation et la communication.
En matière d’innovation, les offres de consultations se sont déjà diversifiées mais
l’élargissement doit être poursuivi, notamment en diabétologie, algologie et autohypnose,
urologie, gynécologie, ergo-spirométrie du sport. Les consultations intégrées se développent,
notamment en gériatrie et en neurologie (consultations mixtes associant diverses disciplines
médicales). Les consultations de pneumologie, de nutrition et de plaies (consultations
pluridisciplinaires) seront disponibles sur les deux sites. La population cible sera élargie (âge
et multi -culturalité). L’offre de consultation sera intensifiée de manière à répondre plus
rapidement à la demande d’avis spécialisés. Les prises de rendez-vous sont en cours de
professionnalisation (les rappels SMS sont déjà d’application ainsi que le processus de
« cascade » téléphonique avec répondeur pour les annulations de rendez-vous). L’accueil, la
convivialité et le professionnalisme ont été revus. L’évaluation de la satisfaction des usagers
a été renforcée et une enquête de satisfaction ciblée est en cours. Ce modèle d’organisation va

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être adapté et sera installé en physiothérapie afin d’améliorer l’accueil et la prise des rendez-
vous.

L’axe de la communication a été renforcé et les efforts seront maintenus pour augmenter la
visibilité des policliniques et des hôpitaux de jour. Dans ce cadre, des synergies sont
développées entre secteurs A-B-C d’ISoSL, l’information interne et externe sera renforcée
(par exemple lors de l’engagement de nouveaux médecins) et les contacts avec les médecins
traitants seront intensifiés (ex. envoi rapide des rapports). Enfin, il faudra continuer à
promouvoir l’arrivée de nouveaux médecins et en organiser la visibilité.
Le défi est d’investir un nouvel espace de consultations organisé à la fois pour des
consultations spécialisées et pour la mise en œuvre de consultations multidisciplinaires.
L’opportunité est également de faire de ce centre de consultations une policlinique ouverte à
tous, sans limite d’âge.
L’hôpital de jour gériatrique sera ouvert quotidiennement et sera accessible pour certaines
urgences gériatriques. Une ligne directe (hot line) a été mise en place à l’attention des
médecins généralistes. L’hôpital de jour psycho-gériatrique devrait être spécialisé en deux
pôles (pôle d’investigation et pôle pré- et post-hospitalisation) tout en incluant la psycho-
éducation des familles.
La Clinique de la mémoire (programme de soins en neurologie) sera mise en place
progressivement.
Au vu du vieillissement de la population, et notamment de l’augmentation de l’espérance de
vie en bonne santé, un enjeu sera également de développer le concept du « bien vieillir ».
La réalisation de ce plan stratégique, principalement la mise en place des différents trajets de
soins ne pourra être efficace que si on facilite la continuité et la complémentarité des soins
entre les différentes ressources des trajets de soins. C’est dans ce cadre que le processus
unique d’admission et de sortie standardisé a été finalisé et opérationnalisé. En effet, le
groupe de travail interdisciplinaire (GT « fluidité des trajets de soins ») a redéfini et
communiqué nos critères et nos politiques d’admissions et de transferts de toutes les unités de
soins en cohérence avec nos trajets de soins. En outre, les limites en terme de durées
moyennes de séjour ont été définies (objectif de réduire les journées d’hospitalisation non
fondées sur le plan médical).
Les complémentarités et les collaborations avec le secteur C seront axées autour de trajets de
soins spécialisés.
Les trajets de soins en collaboration avec les médecins généralistes seront intensifiés en
favorisant les admissions directes à la demande des médecins traitants et en renforçant la
communication vers ces médecins (rapports d’admission et de sortie).
Le secteur est et continue à être un acteur moteur du nouveau projet liégeois RéLiAN (Réseau
Liégeois pour une Autonomie Nouvelle).

Le dossier patient informatisé, devra être amélioré pour qu’il délivre un outil de qualité
pluridisciplinaire pour une prise en charge optimale du patient. Depuis juin 2017, toutes les
unités de soins du secteur, utilisent la prescription H+ drug qui permet une meilleure
interaction entre le dossier et la prescription. Ce dossier est adapté puis implémenté en
hospitalisation de jour et en policlinique. Le changement du logiciel de prescription médicale,
préalable à la robotisation de la préparation des médicaments en doses unitaires, est finalisé à
la fois sur le site du Valdor et sur le site du Pèrî. Il s’agit de l’étape préalable à
l’opérationnalisation d’une traçabilité totale du circuit du médicament jusqu’au lit du patient.

La communication vers l’extérieur (grand public, médecins généralistes et médecins
spécialistes) centrée sur notre projet médical ainsi que la structuration de projets de formations
interdisciplinaires centrés sur nos activités cliniques spécialisées sont des objectifs prioritaires

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qui ont nécessité le renforcement de la cellule communication. Un enjeu important des années
2017 - 2019 est de dynamiser notre ouverture à l’environnement par la mise en place d’un
projet de communication en 3 axes (professionnels de la santé - grand public - personnel) pour
améliorer l’attractivité des Cliniques de soins spécialisés Valdor – Pèrî. La communication
interne sera revue, notamment, la communication entre les trois secteurs d’activités d’ISoSL,
la communication entre les différents départements d’ISoSL et la communication interne au
secteur (par exemple, la communication entre les unités de soins du site Pèrî et la pharmacie).

Notre hôpital a été reconnu comme service de stage en gériatrie, en psychogériatrie et en
médecine générale. En outre, la reconnaissance du médecin chef de service de psychogériatrie
est nécessaire en vue d’intégrer la psychogériatrie dans le programme de formation des futurs
psychiatres.

D’une manière plus spécifique, l’amélioration continue de la qualité des soins sera
poursuivie en mettant principalement l’accent sur les projets suivants :

    - favoriser la participation du personnel par la mise en place de groupes de travail
      thématiques, notamment sur la contention, le secret professionnel, la gestion des
      troubles du comportement et le suicide. Cette participation doit être génératrice
      d’implication et de motivation du personnel. Le groupe de travail « contention » a
      permis de mettre sur pied une nouvelle procédure ainsi que l’achat de matériel plus
      sécurisant pour le patient. Vu l’absentéisme important au sein des unités de soins, un
      groupe de travail uniquement composé des agents de terrain a été mis en place. Des
      pistes de solution sont en cours d’analyse et une réfléxion globale avec les
      représentants des travailleurs va être lancée.
    - développer la culture de la sécurité ;
    - axer la formation permanente sur la transmission du savoir et sur le maintien et le
      renforcement des valeurs propres à l’institution (Humanité, Pluridisciplinarité,
      Rigueur scientifique et Approche globale) ;
    - renforcement de la qualité en matière de nutrition et de dysphagie avec structuration
      renforcée du CLAN (Comité de Liaison Alimentation Nutrition), développement d’un
      logiciel de gestion de l’alimentation (DATA meal) et création de la liaison
      nutritionnelle ;
    - le projet scientifique en collaboration avec l’Université de Liège (lumière modulée : le
      projet « PLUME » - Psychogériatrie, LUMière , Ergothérapie) a été finalisé et la
      diffusion des résultats en interne a été finalisée ;
    - la liaison externe psychogériatrique en collaboration avec le secteur C sera renforcée
      en vue de mieux suivre les patients hébergés en MRS qui doivent bénéficier d’un avis
      psychogériatrique spécialisé, chaque fois que le médecin généraliste en formulera la
      demande. Les formations spécialisées vers l’extérieur sont poursuivies, notamment
      dans le cadre des « référents démence » dans les maisons de repos. Une liaison
      gériatrique sera mise en place en collaboration avec le secteur C dans le but d’apporter
      une expertise complémentaire, notamment, pour le suivi des plaies, de la dénutrition
      et des soins palliatifs ;
   - la mise en place d’un système sécurisé de distribution des médicaments (projet
      qualité « safety ») avec, dans les mois à venir, le déploiement de la préparation
      individualisée des médicaments en doses unitaires d’abord au Valdor, ensuite au Pèrî
      (assistance robotisée de la préparation des médicaments en pharmacie centrale) ;
   - poursuivre notre politique institutionnelle en hygiène hospitalière et en gestion de
      l’antibiothérapie spécifique au secteur.

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La maîtrise de l’équilibre financier du secteur devra passer par une responsabilisation
financière des départements infirmier, médical et administratif en collaboration avec la cellule
de contrôle de gestion.

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SECTEUR C
                 Établissements d’accueil et services
                        pour personnes âgées

Fin 2018, le Secteur C, c’est :

Depuis le 3 avril 2018, date d’ouverture de la nouvelle Résidence La Plaine, le nombre de
places d’hébergement est passé de 961 lits à 1069 lits.

Le secteur C se présente donc comme suit :

1. des établissements d’accueil, d’hébergement et de services pour personnes âgées d’une
   capacité totale de 1069 lits répartis en :
•     434 lits de maisons de repos (dont 36 lits de court séjour) ;
•     635 lits de maisons de repos et de soins ;

auxquels s’ajoutent :
•     75 places d’accueil et de soins de jour ;
•     75 logements en résidence-services ;

2. et un service de maintien à domicile offrant les services suivants :
•          Service d’aide aux familles et aux aînés ;
•          Service de garde à domicile ;
•          Service de distribution des repas à domicile ;
•          Service de soins à domicile et dispensaire de soins ;
•          Service d’aide et soutien psychologique.

Détails des établissements d’accueil, hébergement et services pour personnes âgées :

-   Résidence Les Orchidées à Grivegnée : maison de repos/maison de repos et de soins (99
    lits) ;
-   Résidence Le Chemin de Loncin à Ans : maison de repos/maison de repos et de soins
    (120 lits), centre d’accueil et de soins de jour (10 places), résidence-services (20
    appartements) ;
-   Résidence Les Trois Rois à Visé : maison de repos/maison de repos et de soins (104 lits),
    centre d’accueil et de soins de jour (8 places), résidence-services (9 appartements) ;
-   Résidence Le Doux Séjour à Herstal : maison de repos/maison de repos et de soins (78
    lits), centre d’accueil et de soins de jour (10 places), résidence-services (16 appartements) ;
-   Résidence Le Tilleul d’Edouard à Grivegnée : maison de repos/maison de repos et de
    soins (90 lits, dont 10 lits de court séjour) ;
-   Domaine des Blés Dorés à Awans - Villers-l’Evêque : maison de repos/maison de repos
    et de soins (66 lits), un centre d’accueil de jour (10 places), résidence-services (16
    appartements) ;

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