Prévention de l'hémorragie digestive haute de stress en réanimation - DESC réanimation médicale Périgueux 12/2009
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Prévention de l’hémorragie digestive
haute de stress en réanimation
DESC réanimation médicale Périgueux 12/2009
Virginie Merlet et Corine Vuillaume
Toulouse
Epidémiologie • Incidence lésions de stress: – 21,7% à l’admission, 88,9% à J3 sans prévention Eddleston JM et al CCM, 1994 • Incidence hémorragie: – A nettement diminuée ces 10 dernières années – De 0,2 à 2% selon les études • SURMORTALITE: – 48,5% VS 9,1% gravité équivalente Cook DJ et al NEJM, 1994
Caractéristiques des lésions de stress
• Localisation:
– GASTRIQUE: 50-75%
• Lésions superficielles et peu inflammatoires
– Pétéchies, érosions puis ulcérations
– Au niveau du fundus et du corps de l’estomac
– Présentes dès les premiers jours
• Souvent ASYMPTOMATIQUE
• Gravité liée à la présence d’un saignement
– Occulte
– Cliniquement évident
– Cliniquement important (retentissement hémodynamique,
nécessité d’une transfusion)
Ben Menachen, Ann Int Med 1994Laine L et al Gastroenterology 2008
Stress-related mucosal disease
Gastrite aigue érosive
Stollman N et al JCC 2003Déterminer les FDR permettant de définir
les populations à haut risque
hémorragiqueRisk Factors for Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill
Patients
• 2252 patients inclus sur 1an, monocentrique
• 674 ont reçu une prophylaxie
Cook D et al, NEJM 1994Risk Factors for Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill
Patients
Cook D et al, NEJM 1994Risk factors for clinically important upper gastrointestinal
bleeding in patients requiring mechanical ventilation
• 16 ICU, 1077 patients en VM > 48h
• randomisés ranitidine IV et sucralfate dans SNG
Cook D et al, CCM 1999• FDR majeurs
– Ventilation mécanique > 48h
– Coagulopathie
• FDR mineurs
– PAS < 80 mmHg
– IRA, IHC
– TC, trauma médullaire, brûlures > 35% SC
– Corticothérapie à haute dose
Farrell C et al, Journal Critical Care 2009TTT PREVENTIF MEDICAMENTEUX
1. ANTISECRETOIRES
2. ANTIACIDES
F SUCRAFALTE
ANTIH2 - F
-
ANTIACIDES
-
IPP Pg
+
+
prostaglandineEfficacité sur la prévention des HD
de stress
Cook,JAMA. 1996;275: Stress Ulcer Prophylaxis in Critically III Patients
Resolving Discordant Meta-analyses
63 études - randomisées
- adultes de réanimation
- critères « relevant clinic »COOK , New England Journal of Medicine 1998 - 792
A comparaison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper
gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation
Groupe Groupe
ranitidine Sucralfate
Multicentrique
n = 596 (16), nn==1200
604
Randomisée, double blind
Taux HD Critères d’HD bien définis RR = 0,44
importantes 10 (1,7%) 23 (3,8%)* IC [0,21;0,92]
p = 0,02
RR = 1,03
Mortalité 140 (23,5%) 138 (22,8%) IC[0.84;1.26]
p = 0,79
Durée de séjour 9 [5.15] 9 [5. 17] p = 0,27MESSORI, British Medical Journal 2000, 321
Bleeding and pneumonia in intensive care patients given ranitidine and sucralfate
for prevention of stress ulcer:
meta-analysis of randomised controlled trialsFAUT - IL TRAITER ?
Etude observationnelle.
Fagon, Intensive Care Medecine 2003 : Prophylaxie vs non prophylaxie sur 2 périodes
Etude monocentrique contrôlée vs placebo
Kantorova, Hepatogastroenterology 2004 : n = 287 avec 4 bras
Patients sous VM ou avec coagulopathie
Oméprazole Famotidine Sucralfate Control
n = 72 n = 71 n = 69 n = 75
HD 1 (1%) 2 (3%) 3 (4%) 1 (1%) ns
importanteLES EFFETS SECONDAIRES DU TTT PREVENTIF : PNP?
Littérature contradictoire
Différence significative Pas de différence significative
- Prod’hom, Ann Intern Med 1994
- Cook JAMA 1996 - Levy, Dig
imputabilité desDis 1997
anti-H2
- Messori, BMJ 2000 - Cook, NEJM 1998
- Gulmez,Arch int med 2007 - Fagon, ICM 2003
- Sarkar, Ann intern Med 2008 - Kantorova,
imputabilité HGE 2004
des IPP
- Herzig, JAMA 2009
Problème constant : diagnostic de certitude de la PAVM
Î DIFFICILE DE TRANCHER MAIS IMPLICATION PROBABLECE QU’ON ATTEND D’UN TRAITEMENT PREVENTIF :
1. EFFICACITE POUR LES CRITERES RECHERCHES :
- Hémorragies digestives
Am J Gastroenterol importantes
2009; supplément
- Réanimation
EFFETS SECONDAIRES DES IPP :
-Interactions médicamenteuses
-Déficit en B12
-Tbl homéostasie du2.calcium
INNOCUITEet Fracture de hanche
-Diarrhée à Clostridium difficile
-PAVM et PNP communautaires
3. COÛT RAISONNABLEAutres thérapeutiques
en réanimation
– Ttt du bas débit1 : perfusion splanchnique
– Éradication Helicobacter pylori : pas d’intérêt
dans le dépistage2 et le ttt3 en réanimation (1%
de prévalence des HD ds le groupe ttt)
– Nutrition entérale4 : absence de NE = FR?5 ; facteur
protecteur?6
Î Pas de preuve de son efficacité: ttt
adjuvant?
1. Duranteau, critical care Medicine 1999 4. Raff, Burns 1997
2. Robert et al, Critical Care 2006 5. Cook NEJM 96
3. Van der Voort, Journal of critical care 2001 6. CCM 1999CONCLUSION • Ulcère de stress # Hémorragies digestives • SELECTION DES PATIENTS : – VM > 48h – Coagulopathie • CONTROVERSE pour le meilleur ttt Î B/R Etudes d’efficacité et innocuité • ALTERNATIVES à envisager : – Surveillance armée des patients avec FR majeur(s) – Nutrition entérale précoce
Prévention non médicamenteuse
• Traitement du bas débit
– Association NAD/dobu préserve mieux la perfusion splanchnique
Duranteau et al, CCM 1999
• Nutrition entérale
– Facteur protecteur indépendant OR=0,3(0,13-0,67)
Cook et al, CCM 1999
– Ne peut remplacer la prophylaxie
• Éradication Helicobacter pylori
– Pas de risque supplémentaire de saignement chez les HP+
Robert et al, CC 2006
– Pas indication au dépistage de HP en réanimationComparison of Omeprazole and Ranitidine
for Stress Ulcer Prophylaxis
LEVY 1997 Digestive Diseases and Sciences,Les études non prospectives
Current surgery 2004
Etude observationnelle
Traumatisés
IPP vs ANTI H2
Evaluation des infections nosocomiales dont PNP
IPP n’augmente pas le risque
ARCH INTERN MED/VOL 167, MAY 14, 2007
Etude cas controles Danemark 2000 2004 n= 7642
Etude de l incidence des PNP nosocomiales
Analyse multivariée : OR = 1,5 pour une introduction d’IPP
= 1,1 pour une introduction d’antiH2
= 1,2 pour une utilisation antérieure d’antiH2
ANNALS int med 2008 JAMA 2009
Etude cas controles R.U 1987 2002 Etude cohorte boston
Etude de l incidence des PNP communautaires à l hopital 20042007
Analyse multivariée : OR = 1,02 pour IPP au long cours Patients non USI
OR = 6,53 2 jours avant OR = 1,3 pr IPP
OR = 3,79 7 jours avant OR = 1,2 pr anti H2Les effets secondaires du ttt
préventif : PNP?
Etude randomisée controlée (n = 244)
Patients sous VM avec SNG
Réa Médicale + Chirurgicale
ANTIACIDE vs
SUCRALF vs
RANITAJGE 2009
La nutrition entérale
• Peu d’études:
– suggestion ds cook 99CCM(cf EMC : pas de
NE: FR ulcère de stress)
– Pas d’études rando
– Qq études animales
– Etude de BURNS 97Kantorova, Hépatogastroenterology, 2004 Stress Ulcer Prophylaxis in Critically Ill patients: a randomized Controlled trial Omeprazole 40 ou FAMOTIDINE 80 ou SUCRALFATE 4G vs placebo ► pas de différence significative de HGDS parmi les TTT (p>0.28) ► plus de HGDS si coagulopathie (p 0.006) ► pH et colonisation bactérienne gastriques significativement plus élevés (p
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