Prise en charge des pathologies de l'aorte thoracique - Philippe Demers, MD, MSc, FRCSC Départment de chirurgie Université de Montréal, Institut ...
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Prise en charge des pathologies
de l’aorte thoracique
••••••
Philippe Demers, MD, MSc, FRCSC
Départment de chirurgie
Université de Montréal, Institut de Cardiologie de
Montréal
Prise en charge des pathologies de l’aorte
thoracique
• Conflit d’intérêt : Aucun
2
Question 1
• Quels patients devraient être référés à un centre
d’expertise en pathologie aortique pour une
évaluation et une possible intervention?
• A. Une patiente de 32 ans avec le syndrome de Marfan, une racine
aortique de 42 mm et un désir de grossesse.
• B. Un patient de 65 ans avec une histoire familiale positive de
dissection aortique et un anévrisme de l’aorte ascendante de 48 mm
• C. Une patiente de 80 ans avec un anévrisme de la crosse aortique
de 55 mm
• D. Un patient de 50 ans ayant un anévrisme de la racine aortique de
52 mm 5 ans suite à une réparation de dissection aortique type A
• E. Toutes les réponses précédentes
3
3
Question 2
• Quelle intervention pourrait être considérée chez un
patient de 80 ans avec un anévrisme de la crosse aortique
de 5.5 cm et de l’aorte descendante proximale de 6 cm?
• A. Un remplacement de la crosse aortique par sternotomie avec la
technique elephant trunk suivi d’un remplacement de l’aorte
descendante par thoracotomie G
• B. Un debranching de la crosse aortique par sternotomie suivi d’une
intervention endovasculaire
• C. Un remplacement de la crosse aortique et de l’aorte descendante par
sternotomie avec la technique frozen elephant trunk
• D. Une intervention endovasculaire avec une endoprothèse multi-
branche
• E. Toutes ces options sont à considérer
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4
Messages importants
• Large consensus dans les critères d’intervention proposés par les
différents guides de pratique récents
– Les anomalies génétiques du tissu conjonctif et les maladies
familiales doivent être identifiées
– Des nouveaux outils visent à aider les cliniciens à identifier les
patients qui vont bénéficier d’une intervention
• Multiples stratégies d’intervention pour maladies de l’aorte
thoracique
– La valve aortique devrait être préservée autant que possible lors
d’intervention au niveau de l’aorte ascendante
– Chez les patients à haut risque, les interventions endovasculaires et
hybrides sont de plus en plus utilisées
• Rôle important des équipes dédiés et des cliniques spécialisés
pour une prise en charge intégrée
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Histoire naturelle
Kouchoukos NT, et al. NEJM 1997
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Taux de complications par année
Elefteriades JA, et al. JACC 2010
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Messages importants
• Large consensus dans les critères d’intervention proposés par les
différents guides de pratique récents
– Les anomalies génétiques du tissu conjonctif et les maladies
familiales doivent être identifiées
– Des nouveaux outils visent à aider les cliniciens à identifier les
patients qui vont bénéficier d’une intervention
• Multiples stratégies d’intervention pour maladies de l’aorte
thoracique
– La valve aortique devrait être préservée autant que possible lors
d’intervention au niveau de l’aorte ascendante
– Chez les patients à haut risque, les interventions endovasculaires et
hybrides sont de plus en plus utilisées
• Rôle important des équipes dédiés et des cliniques spécialisés
pour une prise en charge intégrée
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European Heart Journal Advance Access published August 29, 2014
European Heart Journal ESC GUIDELINES
doi:10.1093/eurheartj/ehu281
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and
t reatment of aortic diseases
Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic
and abdominal aorta of the adult
The Task Fo rce for the Diagnosis and Tr eatment of Aortic Diseases
of the European Society of Cardiology (ESC)
Authors/Task Force members: Raimund Erbel* (Chairperson) (Germany),
Victor Aboyans* (Chairperson) (France), Catherine Boileau (France),
Eduardo Bossone (Italy), Roberto D i Bartolomeo (Italy), Holger Eggebrecht
(Germany), A r t u ro Evangelista (Spain), Volkmar Falk (Switzerland), Herbert Frank
(Austria), Oliver Gaemperli (Switzerland), Martin G rabenwöger (Austria),
Downloaded from by guest on October 15, 2014
Axel Haverich (Germany), Bernard Iung (France), Athanasios John Manolis (Greece),
Folker t Meijboom (Netherlands), Christoph A. Nienaber (Germany), Marco Rof fi
(Switzerland), Hervé Rousseau (France), Udo Sechtem (Germany), Per Anton Sirnes
(Norway), Regula S. von Allmen (Switzerland), Christiaan J.M. Vrints (Belgium).
ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Jose Luis Zamorano (Chairperson) (Spain), Stephan Achenbach
(Germany), Helmut Baumgartner (Germany), Jeroen J. Bax (Netherlands), Héctor Bueno (Spain), Veronica Dean
(France), Christi Deaton (UK), Çetin Erol (Turkey), Robert Fagard (Belgium), Roberto Ferrari (Italy), David Hasdai
(Israel), Arno Hoes (The Netherlands), Paulus Kirchhof (Germany/UK), Juhani Knuuti (Finland), Philippe Kolh
* Corresponding authors: Raimund Erbel, Department of Cardiology, West-German Heart Centre Essen, University Duisburg-Essen, Hufelandstrasse 55, DE-45122 Essen, Germany.
Tel: + 49 201 723 4801; Fax: + 49 201 723 5401; Email: erbel@uk-essen.de.
Victor Aboyans, Department of Cardiology, CHRU Dupuytren Limoges, 2 Avenue Martin Luther King, 87042 Limoges, France. Tel: + 33 5 55 05 63 10; Fax: + 33 5 55 05 63 84; 11
Email: vaboyans@live.fr12
Morbidité et mortalité reliées aux
interventions aortiques
Clouse WM, et al. JAMA 1998
13CCS Position Statement 2014
14ESC Guidelines 2014
15Seuils chirurgicaux pour les anévrismes
aortiques asymptomatiques
(mm) Racine Ascendante Crosse Descendante
Dégénératif 55 55 552-60 TEVAR 552
Chir 602
Bicuspidie 55 50 à 55 55 55
50 si FdR2*
Marfan 50 50 55 55
Marfan pré- 41-45
grossesse
Loeys-Dietz1 40 42-45 (?) 45-50
Turner2 27.5 mm/m2
Aortopathie familiale 45-50 45-50 55-60 55-60
Chirurgiefamiliale,
*Histoire cardiaque 45-50 progression
HTA, coarctation, 45 > 3 mm/an
Boodwahni M et al. Can J Cardiol 2014 30: 577.
1MacCarrick G et al. Genet Med. 2014.
16
2Erbel et al. 2014 ESC Guidelines. EHJ.Application Aortic Surgery Guidelines
• Développement en 2014 à
l’ICM par Drs. Yoan
Lamarche, Ismaïl El-
Hamamsy et Philippe
Demers
• Disponible pour appareils
iOS ou Android et en ligne:
• www.aorticsurgeryguidelines.com
17Application Aortic Surgery Guidelines
18Messages importants
• Large consensus dans les critères d’intervention proposés par les
différents guides de pratique récents
– Les anomalies génétiques du tissu conjonctif et les maladies
familiales doivent être identifiées
– Des nouveaux outils visent à aider les cliniciens à identifier les
patients qui vont bénéficier d’une intervention
• Multiples stratégies d’intervention pour maladies de l’aorte
thoracique
– La valve aortique devrait être préservée autant que possible lors
d’intervention au niveau de l’aorte ascendante
– Chez les patients à haut risque, les interventions endovasculaires et
hybrides sont de plus en plus utilisées
• Rôle important des équipes dédiés et des cliniques spécialisés
pour une prise en charge intégrée
19Interventions pour l’aorte ascendante
• Sternotomie médiane
• Avec ou sans arrêt
circulatoire
• Techniques
– Aorte ascendante
– Aorte ascendante + hémi-
crosse
– Racine aortique
• Conduit valvé mécanique
ou biologique
• Préservation valvulaire
20Remplacement de la racine aortique avec
un conduit valvé: Bentall
21Valve-sparing Aortic Root Replacement –
Remodeling vs reimplantation
22Reconstruction de la racine aortique avec
préservation valvulaire – Tirone David
23Préservation de la valve aortique:
résultats à long terme
David TE Nat. Rev. Cardiol. 2013
24Préservation de la valve aortique:
résultats à long terme
David TE JACC 2015
25Interventions pour la
crosse aortique: Elephant
trunk
• Sternotomie médiane
• Arrêt circulatoire avec
perfusion cérébrale
antégrade
• Technique développée
pour permettre
anastomose sécuritaire
dans la crosse et pour
faciliter intervention
subséquente
26Arrêt circulatoire et cannulation axillaire
27Interventions pour l’aorte descendante
• Thoracotomie gauche
• Support circulatoire et
arrêt circulatoire
• Drainage LCR
• Réimplantation des
intercostales critiques
28Intervention endovasculaire: concept
29M. D. Dake, D. C. Miller, C. P. Semba, R. S. Mitchell, P. J.
Walker, and R. P. Liddell:
Transluminal Placement of Endovascular Stent-Grafts for
the Treatment of Descending Thoracic Aortic Aneurysms.
New Engl J Med 331: 1729-1743, 1994
30Intervention endovasculaire: approche
31Intervention endovasculaire pour l’aorte
descendanteInterventions hybrides pour les pathologies
de la crosse aortique ou debranching
33Interventions hybrides pour les
pathologies aortiques complexes
34Frozen elephant trunk : intervention en une
seule étape pour les pathologies complexes
35Interventions endovasculaires avec
endoprothèses multibranches
36Messages importants
• Large consensus dans les critères d’intervention proposés par les
différents guides de pratique récents
– Les anomalies génétiques du tissu conjonctif et les maladies
familiales doivent être identifiées
– Des nouveaux outils visent à aider les cliniciens à identifier les
patients qui vont bénéficier d’une intervention
• Multiples stratégies d’intervention pour maladies de l’aorte
thoracique
– La valve aortique devrait être préservée autant que possible lors
d’intervention au niveau de l’aorte ascendante
– Chez les patients à haut risque, les interventions endovasculaires et
hybrides sont de plus en plus utilisées
• Rôle important des équipes dédiés et des cliniques spécialisés
pour une prise en charge intégrée
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Une nouvelle ère: la clinique
multidisciplinaire dédiée à l’aorte
• La clinique dédiée: • À l’Institut de cardiologie
de Montréal depuis 2012:
– Mise en commun des
expertises médicales, – Clinique de l’aorte
chirurgicales, en – 3 chirurgiens, 1
imagerie et en génétique cardiologue et 1
– Permettre une prise en radiologiste
charge optimale – Clinique ACTC
– Assurer un suivi à long – 1 cardiologue congénital,
terme et dépister 1 généticienne et 2
précocément les chirurgiens
complications à long
terme
44Suivi à long terme
• Interventions ciblées
visant à contrôler les
facteurs de risque (HTA,
lipides)
• Interventions
thérapeutiques pour les
aortopathies génétiques
ou familiales
• Imagerie sériée pour
détection précoce des
problèmes tardifs
• Counseling
45Conclusions
• Référence à centres dédiés
et cliniques spécialisés
pour prise en charge
intégrée avec toutes les
possibilités thérapeutiques
• Progression rapide du rôle
des interventions
endovasculaires et
hybrides pour les patients
à haut risque
• Suivi à long terme est
primordial pour détecter et
traiter les problèmes tardifs
46Question 1
• Quels patients devraient être référés à un centre
d’expertise en pathologie aortique pour une
évaluation et une possible intervention?
• A. Une patiente de 32 ans avec le syndrome de Marfan, une racine
aortique de 42 mm et un désir de grossesse.
• B. Un patient de 65 ans avec une histoire familiale positive de
dissection aortique et un anévrisme de l’aorte ascendante de 48 mm
• C. Une patiente de 80 ans avec un anévrisme de la crosse aortique
de 55 mm
• D. Un patient de 50 ans ayant un anévrisme de la racine aortique de
52 mm 5 ans suite à une réparation de dissection aortique type A
• E. Toutes les réponses précédentes
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47Question 2
• Quelle intervention pourrait être considérée chez un
patient de 80 ans avec un anévrisme de la crosse aortique
de 5.5 cm et de l’aorte descendante proximale de 6 cm?
• A. Un remplacement de la crosse aortique par sternotomie avec la
technique elephant trunk suivi d’un remplacement de l’aorte
descendante par thoracotomie G
• B. Un debranching de la crosse aortique par sternotomie suivi d’une
intervention endovasculaire
• C. Un remplacement de la crosse aortique et de l’aorte descendante par
sternotomie avec la technique frozen elephant trunk
• D. Une intervention endovasculaire avec une endoprothèse multi-
branche
• E. Toutes ces options sont à considérer
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