Pour une approche conservatrice de la revascularisation pluri tronculaire après l'IAMEST - Robert De Larochellière, md, FRCPC
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Pour une approche conservatrice de la
revascularisation
pluri tronculaire après l’IAMEST
Robert De Larochellière, md, FRCPC
ICP primaire comme stratégie de choix lorsque disponible dans le temps nécessaire (
Impact de atteinte multi-vaisseaux sur le pronostic post angioplastie
primaire pour IAMEST
Sorajja, Eur Heart J. 2007;28(14):1709-1716
IAMEST & MCAS multi vaisseaux
ICP ICP primaire ICP multi Vx
artère coupable Multi Vx Différée
ICP ICP ICP
Procédure artère coupable artère coupable artère coupable
initiale
ICP
autre artère
ICP autres artères: ICP
Deuxième - Ischémie spontanée
- Stratification risque
autre artère
procédure Interm./élevé
• Diminue besoin • Diminue besoin ICP future • Temps pour évaluer
contraste • Diminue séjour hosp. Vs ICP risque/bénéfice
POUR • Diminue complications différée • Connaissance facteurs
ICP • Diminue $ vs ICP différée patients
• Augmente besoin • Durée ICP prolongée • Risque accès vasc.
future ICP • Augmente contraste supplémentaire
CONTRE • Possible diminution • Augmente risque procédure • Augmente $
récupération FeVG • ICP de sténoses non significatives
fonctionnellement
Adapté de Curr Opin Cardiol 2017,32:755-760
Results Four prospective and 14 retrospective studies involving 40,280
patients were included. Pairwise meta-analyses demonstrated that staged
PCI was associated with lower short- and long-term mortality as compared
with culprit PCI and MV-PCI and that MV-PCI was associated with highest
mortality rates at both short- and long-term follow-up. In network
analyses, staged PCI was also consistently associated with lower mortality.
J Am Coll Cardiol 2011;58:692–703
2015 ACC/AHA/SCAI Focused Update on Primary PCI for Patients
with STEMI: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline
for Percutaneous Coronary Intervention and the 2013 ACCF/AHA
Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial
Infarction
Culprit Artery – Only Versus Multivessel PCI
COR LOE Recommendation
PCI of a noninfarct artery may be considered in
selected patients with STEMI and multivessel
disease who are hemodynamically stable, either
IIb B-R at the time of primary PCI or as a planned staged
procedure.1
1. Modified recommendation from 2013 Guideline (changed class from III: Harm to IIb and expanded time
frame in which multivessel PCI could be performed).
…COURAGE...!
COURAGE Boden, N Eng J Med 2007;356:1503-16
Défis spécifiques de l’angioplastie des vaisseaux non coupable: Risque accru morbidité et mortalité de l’ICP primaire • Instabilité des plaques, micro embolie, phénomène non reperfusion • Milieu pro thrombotique et pro inflammatoire (thrombose et resténose) • Évaluation angiographique plus difficile (vasospasme, flot ralenti) • Diminution de la perfusion myocardique • Diminution de la contractilité • Arythmie • Compromis potentiel d’un deuxième lit coronarien • Absorption irrégulère des antagonistes P2Y12 Facteurs spécifiques du patient méconnus/sous évalués • Fonction rénale (néphropathie contraste= RR décès x9) • Co morbidité (chirurgie non cardiaque, risque hémorragique, tolérance DAPT) • Adhésion thérapeutique • Diabète non connu
PRAMI: Courbe Kaplan–Meier Curves pour le paramètre primaire
(décès cardiaque, infarctus non fatal, angine réfractaire).
(((
• Le recrutement était fait chez les patients
sélectionnés selon la coronarographie après ICP de
l’artère coupable.
• Seulement 30% des patients du groupe contrôle ont
eu un examen de stratification.
• La différence dans le paramètre primaire a été
dominée par l’admission pour angine réfractaire.
• La puissance statistique est faible et l’essai cessé
prématurément.
Wald, N Engl J Med 2013;369:1115-1123CvLPRIT
Trial design: Participants with STEMI were randomized to complete revascularization (n = 150) vs.
culprit-only PCI (n = 146).
Results
(p = 0.009) • Death, MI, heart failure, or ischemia-driven
revascularization at 12 months: 10.0% of the
complete revascularization group vs. 21.2% of the
30 culprit-only group (p = 0.009)
L’essai CULPRIT a recruté 296 patients
• sur
All-cause mortality:
respectively
2 ans/7
1.3% vs. 4.1%centres
(p = 0.14),
% avec assignation aléatoire après
21.2
• MI:la1.3%coronarographie
vs. 2.7% (p = 0.39), respectivelyà
15
1)revascularisation complète •(64%Heart procédure
failure: 2.7% vs. 6.2%index) ou
(p = 0.14), respectively
• Repeat revascularization: 4.7% vs. 8.2% (p = 0.2),
avant congé
10.0 vs 2)ICP artère coupable seule.
respectively Une
(7 vs 12 dont 11recherche
tropo. négative)
d’ischémie était faite avant départ.
0
Death, MI, heart failure, or repeat Conclusions
revascularization • Among STEMI patients, complete revascularization
appears beneficial at reducing major adverse cardiac
events
Complete revascularization
• Benefit was primarily due to reduction in repeat
Culprit-only revascularization revascularization procedures
Gershlick, J Am Coll Cardiol. 2015;65:963–72DANAMI -3-PRIMULTI
• La revascularisation a été annulée chez 30% des patients
assignés à revascularisation complète en raison d’un FFR
supérieur à 0,8.
• Le paramètre primaire composé a été atteint par une
différence dans la revascularisation urgente.
Engstrøm, Lancet 2015;386:665-71DANAMI3-PRIMULTI: Individual components of primary endpoint
Composite Revascularisation
Non fatal MI All cause death
Engstrøm, Lancet 2015;386:665-71COMPARE ACUTE. Smits, N Engl J Med 2017;376:1234-1244
COMPARE ACUTE: Kaplan–Meier Event Curves of the Combined
Primary Outcome
50% des lésions jugées angiographiquement
significatives avaient un FFR supérieur à 0,8
Smits, N Engl J Med 2017;376:1234-1244PRAGUE-13
Paramètre primaire composé
Hlinomaz, PCR 2015BC Cardiac Registry Investigators Iqgal, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:11-23
CULPRIT-SHOCK
Primary end point of a composite of death from any cause or severe renal failure leading to renal-replacement therapy
Thiele, N Engl J Med 2017;377:2419-2432CONCLUSION • Les essais randomisés hétérogènes (Revasc. Complète vs Lésion coupable seule) ne montrent pas d’autres avantages significatifs pour le patient que la diminution du recours à une nouvelle procédure de revascularisation. • Plusieurs faiblesses des études randomisées et le nombre restreint de patients étudiés obligent un questionnement sur la pertinence de la revascularisation complète pour tous. • À la lumière des études randomisées disponibles en 2018, est-il perspicace de pratiquer une revascularisation « urgente » chez 100% des patients pour éviter d’avoir à recourir à une nouvelle procédure de revascularisation chez 5 % d’entre eux? • L’angioplastie multi vaisseaux en phase péri infarctus reste une procédure avec des risques spécifiques qui nécessitent une approche prudente et individualisée.
CONCLUSION • A moins de lésion angiographiquement critique, l’angioplastie multi vaisseaux systématique devrait être dirigée par une évaluation par FFR pour en maximiser les potentiels avantages. • Lors d’un infarctus avec choc cardiogénique, la recommandation de procéder à l’angioplastie multivaisseaux lors de la procédure index doit être reconsidérée. • La pratique de l’angioplastie multivaisseaux systématique après un IAMEST mérite d’être évaluée au sein d’un essai clinique robuste.
Vous pouvez aussi lire
